LUẬN văn THẠC sĩ khảo sát tình trạng đột biến gen BRAF v600e ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại trung tâm y học hạt nhân và ung bướu bệnh viện bạch mai

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân UTTG thể biệt hóa điều trị tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân có kết quả xét nghiệm mô bệnh học là UTTG thể biệt hóa

- Được làm xét nghiệm sinh học phân tử đột biến gen BRAF V600E

- Có đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chi tiết các thông tin giúp cho việc nghiên cứu theo mẫu bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- UTTG thứ phát do di căn từ nơi khác đến

- Không có hồ sơ lưu trữ ghi chi tiết các thông tin cần thiết cho việc nghiên cứu, không có chẩn đoán mô bệnh học.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

Cỡ mẫu trong nghiên cứu được tính toán dựa vào công thức tính cỡ mẫu xác định tỷ lệ:

: mức độ tin cậy p: tỷ lệ đột biến gen BRAF ở ung thư tuyến giáp thể biệt hóa d: mức sai sót cho phép

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Chọn: Z = 1,96 (với mức độ tin cậy 95%) p = 0,865 lấy theo nghiên cứu gần đây [56] d = 0,1

Cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu: n = 45

Thu thập thông tin 76 bệnh nhân

- Lựa chọn bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ung thư tuyến giáp thể biệt hóa được tiến hành làm xét nghiệm đột biến gen BRAF tại Đơn vị trung tâm gen, bệnh viện Bạch Mai

- Thu thập thông tin của bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu từ bệnh án lưu trữ: thông tin hành chính, một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, phương pháp điều trị

- Nhập số liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0

2.2.4 Các nội dung nghiên cứu

- Triệu chứng đầu tiên xuất hiện:

+ Các triệu chứng khác như: nuốt nghẹn, khàn tiếng, khó thở, đau, tình cờ phát hiện, …

Vị trí u: thùy trái, thùy phải, eo, cả 2 thùy

Vị trí hạch cổ: Hạch cùng bên, 2 bên, đối bên với u tuyến giáp + Di căn xa:

2.2.5 Phân loại TNM, giai đoạn bệnh

2.2.6 Khảo sát tình trạng đột biến gen BRAF ở bệnh nhân UTTG thể biệt hóa

Xác định tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E và một số yếu tố liên quan: tuổi, giới, thể mô bệnh học, vị trí u, vị trí hạch, tình trạng di căn xa,…

Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu

Thiết kế, nhập dữ liệu và xử lý số liệu bằng các phương pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 16.0

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phân loại UTTG

Hiện nay, phân loại UTTG có 2 loại: đánh giá TNM theo UICC sửa đổi lần thứ 7 và phân loại theo AJCC 2010

Hình 3.3: Phân loại giai đoạn u tuyến giáp (T)

Có 47/76 bệnh nhân có kích thước khối u nguyên phát > 2cm nhưng không quá 4cm và còn khu trú trong bao tuyến giáp, chiếm 61,8% Có 6,6% số bệnh nhân UTTG có khối u xâm lấn các cơ quan lân cận

Hình 3.4: Phân loại giai đoạn bệnh UTTG theo AJCC 2010 Ở nhóm tuổi ≤ 45 tuổi, phần lớn số bệnh nhân UTTG được nghiên cứu đều ở giai đoạn I (33/35) chiếm 94,3% Chỉ có 2/35 số bệnh nhân ở giai đoạn II, chiếm 5,7% Ở nhóm tuổi > 45 tuổi, có 19,5% số BN ở giai đoạn I, 24,4% ở giai đoạn II, 46,3% ở giai đoạn III, và 9,8% ở giai đoạn IV

Giai đoạn IGiai đoạn IIGiai đoạn IIIGiai đoạn IV

Các phương pháp điều trị

Tỷ lệ của các phương pháp điểu trị ở 76 BN nghiên cứu khác nhau được thể hiện trong Bảng 3.6

Bảng 3.6 Các phương pháp điều trị

Phương pháp điều trị Số BN Tỷ lệ %

Phẫu thuật + Liệu pháp Hormon thay thế 10 13,2 Phẫu thuật + I-131 + Liệu pháp Hormon thay thế 65 85,5 Phẫu thuật + xạ trị + Liệu pháp Hormon thay thế 1 1,3

Phương pháp phẫu thuật kết hợp với điều trị bằng I-131 và Liệu pháp Hormon thay thế chiếm tỷ lệ cao nhất 85,5%; phương pháp phẫu thuật chiếm 13,2%

3.2 TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN BRAF V600E Ở BỆNH NHÂN UTTG BIỆT HÓA

Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E

Hình 3.5: Tình trạng đột biến gen BRAF V600E

Có 59/76 bệnh nhân UTTG có đột biến gen BRAF chiếm 77,6%, và 17/76 bệnh nhân không có đột biến gen BRAF chiếm 22,4%.

Tình trạng đột biến gen BRAF V600E theo tuổi

Sự phân bố tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E giữa nhóm tuổi ≤ 45 tuổi và >

Có đột biến gen Không có đột biến gen

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Bảng 3.7 Tình trạng đột biến gen BRAF V600E ở các nhóm tuổi

Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ %

Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E ở nhóm tuổi ≤ 45 tuổi là 77,1 % và ở nhóm

> 45 tuổi là 78% Tỷ lệ không có đột biến gen BRAF V600E ở nhóm > 45 tuổi là 22% và ở nhóm ≤ 45 tuổi là 22,9%

Như vậy tỷ lệ đột biến và không đột biến ở 2 nhóm tuổi này không có sự khác biệt (p>0,05).

Tình trạng đột biến gen BRAF V600E theo giới

Tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E ở 2 giới thể hiện ở Bảng 3.8

Bảng 3.8 Tình trạng đột biến gen BRAF V600E theo giới

Nhóm BN nữ có tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E là 77,27% và nhóm BN nam có tỷ lệ đột biến gen là 80% Như vậy tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E cao ở cả 2 giới (p>0,05).

Tình trạng đột biến gen BRAF V600E theo mô bệnh học

Sự phân bố đột biến gen BRAF ở các BN UTTG thể nhú và thể nang được thể hiện qua Bảng 3.9

Bảng 3.9 Tình trạng đột biến gen BRAF V600E theo mô bệnh học

Trạng thái đột biến Loại mô bệnh học

Tổng p Thể nhú Thể nang

BN UTTG thể nhú có tỷ lệ đột biến gen BRAF là 80% cao hơn so với nhóm

BN UTTG thể nang có tỷ lệ đột biến gen là 50% nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,186 (kiểm định X 2 có hiệu chỉnh Fish khi tần số 4cm (T3 + T4) là 66,7% Tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Tình trạng đột biến gen theo di căn hạch

Mối liên quan giữa tình trạng di căn hạch và đột biến gen BRAF V600E được trình bày trong Bảng 3.10

Bảng 3.11 Tình trạng đột biến gen BRAF V600E theo tình trạng di căn hạch

Có di căn hạch Không di căn hạch

Tỷ lệ đột biến gen ở nhóm BN di căn hạch là 81,6% không khác biệt nhiều so với đột biến gen ở nhóm không di căn hạch là 73,7% Giữa 2 nhóm này không có sự khác biệt về mặt thống kê (p>0,05).

Tình trạng đột biến gen theo di căn xa

Mối liên quan giữa tình trạng di căn xa và đột biến gen BRAF V600E ở 76

BN UTTG nghiên cứu được trình bày trong Bảng 3.11

Bảng 3.12 Tình trạng đột biến gen BRAF V600E theo tình trạng di căn xa

Trạng thái đột biến Di căn xa

Có di căn xa Không di căn xa

Tổng 6 100 70 100 76 Ở nhóm BN không có di căn xa, tỷ lệ đột biến gen cao hơn so với nhóm BN có di căn xa (80% > 50%) Tuy nhiên sự khác biệt này lại chưa có ý nghĩa thống kê khi p>0,05

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

BÀN LUẬN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

4.1.1 Tuổi, giới của bệnh nhân ung thư tuyến giáp

Các nghiên cứu về UTTG thường thấy tỷ lệ bệnh nhân nữ giới cao hơn nam giới, tỷ lệ nữ/nam khoảng 3/1 [13] Trong Bảng 3.1 cho thấy trong số 76 BN UTTG thể biệt hóa, có 66 BN nữ giới và 10 BN nam giới; tỷ lệ nữ/nam là 6,6/1

Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Quang Trường (2013) với tỷ lệ nữ/nam là 4,7/1; Trần Minh Đức (2002) có tỷ lệ là 3,37/1 hay nghiên cứu của Aldona Kowalska và cộng sự (2017) có tỷ lệ BN nữ/nam là 7,2/1; nghiên cứu của Mingzhao Xing (2015) tỷ lệ này là 3,22/1 [11,25,48,53] Nhìn chung, các nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều cho thấy tỷ lệ BN UTTG ở nữ giới hay gặp hơn nam giới, tỷ lệ nữ/nam dao động trong khoảng 3-7/1, có thể do có sự khác nhau về số BN nghiên cứu và vị trí địa lý nơi thực hiện nghiên cứu

Nghiên cứu của tôi trên 76 BN UTTG biệt hóa cho thấy tuổi mắc bệnh thấp nhất là 16 và tuổi mắc bệnh cao nhất là 76 Tuổi mắc bệnh trung bình ở cả 2 giới là 46,93 ± 12,81 Bệnh hay gặp nhất ở lứa 21-60 tuổi (83,4% ở nữ, 81,6% ở nam), ít gặp BN dưới 20 tuổi (3% ở nữ, 0% ở nam) và trên 60 tuổi (13,6% ở nữ, 15,8% ở nam) Nghiên cứu tại Bệnh viện K và Bệnh viện Ung bướu Hà Nội năm 2013 trên 137 BN UTTG biệt hóa cho thấy tuổi mắc bệnh thấp nhất là 16 và cao nhất là 72, tuổi trung bình là 39,7 ± 12,8, lứa tuổi hay gặp nhất là 21-60 với tỷ lệ mắc bệnh là 90,5% [25] Nghiên cứu khác ở Bệnh viện 103 trên 131

BN UTTG biệt hóa cho thấy tuổi mắc bệnh nhỏ nhất là 13 và lớn nhất là 76, tuổi trung bình là 45,7 ± 15,6 [11] Năm 2008, nghiên cứu trên 152 BN UTTG biệt hóa của Trần Trọng Kiểm cho thấy tuổi trung bình là 40,9 ± 14,1; hay gặp nhất là lứa tuổi từ 31-45 chiếm tỷ lệ 40,1% [18] Theo nghiên cứu của Aldona Kowalska và cộng sự (2017) nghiên cứu trên 723 bệnh nhân UTTG, tuổi trung bình mắc bệnh là 52, thấp nhất là 15 tuổi và cao nhất là 80 tuổi [48]

Tuổi mắc bệnh > 45 tuổi là một yếu tố tiên lượng không tốt đối với các BN UTTG biệt hóa Hình 3.1 cho thấy nhóm các BN > 45 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều hơn với 54% Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Aldona Kowalska năm

Như vậy, bệnh UTTG thể biệt hóa có thể gặp ở mọi lứa tuổi, ít gặp hơn ở trẻ em và người già, hay gặp nhất ở người trẻ, đang trong độ tuổi lao động, do đó việc chẩn đoán và điều trị sớm cho BN UTTG để kéo dài thời gian sống thêm rất quan trọng

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng đầu tiên

UTTG thể biệt hóa tiến triển âm thầm, thường không biểu hiện các triệu chứng rầm rồ và điển hình, do vậy mà BN thường đến viện với các triệu chứng đầu tiên rất khác nhau Đây chính là một trong những lý do của việc phát hiện và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn Trong Hình 3.2 phần lớn BN đến viện khám vì thấy u ở cổ (47,4%) U ở cổ cũng là triệu chứng hay gặp nhất với 70,8% số BN nghiên cứu của Đỗ Quang Trường [25] Trong số 76 BN UTTG có 9,2% đến khám vì phát hiện có hạch cổ (Hình 3.2) Voralu K nghiên cứu trên 178 BN UTTG thể biệt hóa cho thấy có 18,5% BN có hạch cổ [47]

Ngoài ra, có một tỷ lệ thấp hơn các BN đến khám ở giai đoạn muộn với các triệu chứng lâm sàng đầu tiên khi đã có sự xâm lấn sang các cơ quan lân cận như nuốt vướng (6,6%), khó thở (2,6%), khàn tiếng (2,6%) Triệu chứng toàn thân rất ít gặp trong nhóm nghiên cứu, chỉ có 1,3% BN có biểu hiện đầu tiên là sụt cân Tương tự với kết quả này; 1,5 % số BN có nuốt vướng là kết quả nghiên cứu của Đỗ Quang Trường [25] Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Lãng (2008) có kết quả là 11,8% BN có nuốt vướng, 4,1% có khàn tiếng, 4,1% khó thở [19]

Voralu K chỉ ra trong nghiên cứu của mình có 10,1% khó thở, nuốt khó; 10,7% khàn tiếng [47]

BN đến viện khám vì các triệu chứng lâm sàng đầu tiên khá phong phú Hầu hết BN UTTG biệt hóa ở các nghiên cứu đã công bố đều có u tuyến giáp, song tỷ lệ các triệu chứng xâm lấn như nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng, hạch cổ cũng chiếm tỷ lệ khá cao Việc UTTG biệt hóa được phát hiện và chẩn đoán muộn làm cho tỷ lệ phẫu thuật cắt tuyến giáp và vét hạch cổ giảm đáng kể, làm cho hiệu quả điều trị còn hạn chế, tỷ lệ tái phát và di căn xa tăng lên

4.1.3 Đặc điểm u tuyến giáp và hạch cổ

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

U tuyến giáp và hạch cổ là 2 triệu chứng thực thể chính và thường gặp trong bệnh UTTG biệt hóa ở hầu hết các BN, cũng là triệu chứng đầu tiên khiến BN đi khám

Trong Bảng 3.3 cho thấy 100% BN có u tuyến giáp, kết quả này hoàn toàn giống với các nghiên cứu về UTTG biệt hóa đã công bố [20,22,25,62] Trong đó, u ở 1 thùy hay gặp nhất với tỷ lệ 73,7% tương tự với nghiên cứu của Karl Y.B (2007) với 71% u nguyên phát ở 1 thùy [62]

Nghiên cứu của tôi chỉ ra số BN có u ở thùy trái nhiều hơn u ở thùy phải (38,2% > 35,5%); có sự khác biệt với một số nghiên cứu trong nước trước đó cho thấy tỷ lệ u thùy phải nhiều hơn u thùy trái Theo Lê Văn Quảng (2002), 48,5% BN có u thùy phải; 32% u thùy trái [20] Đỗ Quang Trường (2013) cho thấy 51,1% u thùy phải; 27,7% u thùy trái [25] Năm 2015, Đào Anh Tuấn và Trịnh Tuấn Dũng nghiên cứu trên 56 BN UTTG biệt hóa tại Bệnh viện 108 cho thấy có 51,8% u thùy phải; 44,6% u thùy trái [22] Sự khác nhau này có thể là do hạn chế của cỡ mẫu nghiên cứu, tuy nhiên cũng chưa có nghiên cứu nào chỉ ra sự khác nhau về tiến triển và tiên lượng bệnh của nhóm u tuyến giáp ở 2 thùy

Về hạch cổ, trong 76 BN UTTG biệt hóa 50% có hạch cổ, chủ yếu là hạch cổ cùng bên với khối u giáp với tỷ lệ 47,4% Kết quả này khá phù hợp với kết quả của một số nghiên cứu đã công bố trước đây Đỗ Quang Trường (2013) cho thấy có 67/137 (48,9%) BN có hạch cổ; 92,5% có hạch cổ cùng bên với khối u

[25] Theo Lê Văn Quảng (2002) hạch cổ trên lâm sàng chiếm tỷ lệ 62,4% số

BN UTTG; trong đó có 81,7% hạch cổ 1 bên [20] Trong số 56 BN nghiên cứu tại Bệnh viện 108 có 85,7% có di căn hạch cổ với 64,8% hạch cổ ở vị trí cùng bên khối u [22]

Theo các kết quả trên có thể thấy tỷ lệ u tuyến giáp ở BN UTTG biệt hóa là 100%, u ở 1 thùy giáp có tỷ lệ tương đối cao, tiếp theo đó là u ở cả 2 thùy giáp

PHÂN LOẠI UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Trong Hình 3.3 có 47/76 (61,8%) BN có khối u nguyên phát ở T2 kích thước > 2cm nhưng không quá 4cm và còn khu trú trong bao tuyến giáp; có 5/76 (6,6%) số BN có khối u nguyên phát xâm lấn vào các cơ quan lân cận (T4); 50% BN có hạch cổ di căn Theo Bảng 3.5 thì tỷ lệ di căn xa chiếm 7,9%; có 92,1% không có di căn xa Trong số BN di căn xa thì tỷ lệ di căn phổi cao nhất 5/76, sau đó là di căn xương chiếm 1,3%

Nghiên cứu của Đỗ Quang Trường (2013) có 50,4% BN UTTG có khối u ở T2; 29,2% khối u xâm lấn cơ quan lân cận (T4) và 48,9% di căn hạch cổ [25]

Theo Trần Trọng Kiểm (2008) thì 32% BN UTTG có khối u ở T4; 54,1% di căn hạch cổ và tỷ lệ di căn xa là 16,4% [18] Nguyễn Tiến Lãng (2008) nghiên cứu 195 BN UTTG biệt hóa cho thấy khối u T2 và T3 chiếm tỷ lệ 65,1%; khối

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU u T4 chiếm 15,9% xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và tỷ lệ di căn hạch cổ là 59,4%

Theo Hình 3.4: ở nhóm ≤ 45 tuổi, hầu hết các BN đều ở giai đoạn I với tỷ lệ 94,3%; chỉ có 5,7% ở giai đoạn II Kết quả này khá tương đồng với Đỗ Quang Trường khi tỷ lệ BN ở giai đoạn I ở nhóm ≤ 45 tuổi là 100% [25]

Trong nghiên cứu này, nhóm BN > 45 tuổi chủ yếu ở giai đoạn II, III (có tỷ lệ lần lượt là 24,4% và 46,3%) và số BN ở giai đoạn IV ít hơn (9,8%) Kết quả nghiên cứu tương tự với nghiên cứu của Đỗ Quang Trường (2013): BN > 45 tuổi ở giai đoạn II chiếm 43,1%; giai đoạn III chiếm 56,1% [25] Lim L.H và cộng sự (2002) nghiên cứu 169 BN UTTG biệt hóa cho thấy tỷ lệ BN ở giai đoạn IV chỉ chiếm 2% [49]

Như vậy, nếu tính chung phần lớn BN UTTG ở giai đoạn I, tỷ lệ có di căn xa thấp Đây là một yếu tố tiên lượng tốt và ảnh hưởng tích cực đến hiệu quả điều trị UTTG, giảm được tỷ lệ tái phát và tử vong.

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP

Điều trị Iod phóng xạ là phương pháp đưa thuốc phóng xạ (I-131) vào cơ thể để tiêu diệt nốt tổ chức tuyến giáp còn sót lại sau phẫu thuật và những tổn thương vi di căn nhằm tiêu diệt triệt để các tế bào ung thư và hạn chế nguy cơ tái phát, di căn xa Xạ trị ít được sử dụng, thường ở những BN giai đoạn muộn, không có khả năng phẫu thuật, nhằm giảm nhẹ triệu chứng Liệu pháp Hormon thay thế là đưa Hormon tuyến giáp vào cơ thể thay thế Hormon tuyến giáp nội sinh không còn do tuyến giáp đã bị cắt bỏ Việc sử dụng Hormon thay thế có 2 mục đích: một là bù lại cho cơ thể lượng hormone tuyến giáp, hai là theo cơ chế feedback sẽ làm tuyến yên giảm tiết TSH, Hormon cần thiết để kích thích tế bào tuyến giáp và cả tế bào ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phát triển

Trong Bảng 3.6 cho thấy 100% BN UTTG biệt hóa được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, bao gồm cả kết hợp nạo vét hạch cổ Trong nghiên cứu của em, phương pháp phẫu thuật kết hợp với Liệu pháp Hormon thay thế và điều trị I-

131 là phác đồ điều trị chủ yếu của BN UTTG biệt hóa được nghiên cứu tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai với tỷ lệ 85,5%

13,2% số BN được điều trị phẫu thuật và Liệu pháp Hormon; số BN còn lại được kết hợp phẫu thuật và xạ trị

Theo nghiên cứu của Đỗ Quang Trường (2013), tỷ lệ BN phẫu thuật cắt tuyến giáp là 100%, trong đó cắt tuyến giáp toàn bộ chiếm 51,1%; cắt tuyến giáp toàn bộ kết hợp với vét hạch cổ là 48,9% [25] Nghiên cứu của Karl Y.B

(2007) cho thấy 82,9% BN cắt toàn bộ tuyến giáp; 17,1% cắt thùy giáp, khi cắt toàn bộ tuyến giáp tỷ lệ tái phát thấp hơn và hiệu quả điều trị tốt hơn so với cắt thùy giáp khi u ≥ 1cm [62] Kết quả nghiên cứu của Trần Đình Hà, Mai Trọng Khoa (2009): 100% BN sau phẫu thuật còn tổ chức tuyến giáp tập trung I-131 quan sát thấy trên xạ hình, phương pháp này có độ nhạy cao nhất để đánh giá, phát hiện tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật [12] Do đó điều trị phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp với điều trị bằng I-131 và Liệu pháp Hormon thay thế là phương pháp hay gặp nhất trong điều trị UTTG biệt hóa.

TÌNH TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN BRAF V600E Ở BỆNH NHÂN UTTG

Đột biến gen BRAF là một trong những yếu tố tiên lượng việc đáp ứng điều trị và tỷ lệ tái phát ở BN UTTG [48] Hơn nữa, đột biến gen BRAF liên quan đến hướng điều trị đích trong UTTG

Trong Hình 3.5 cho thấy tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E ở BN UTTG là 59/76 (77,6%) Kết quả này gần giống với nghiên cứu được thực hiện cùng địa điểm năm 2016 của Mai Trọng Khoa, Phạm Cẩm Phương và Nguyễn Huy Bình cho thấy tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E là 25/39 (64,1%) [17] Trên thế giới, năm 2012 Rossela Elisei báo cáo có 106/319 (33,2%) BN đột biến gen BRAF

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E ở đối tượng BN UTTG thể nhú hơn Aldona Kowalska và cộng sự (2017) nghiên cứu trên 723 BN UTTG biệt hóa thể nhú cho thấy có 475/723 số BN có đột biến gen BRAF V600E chiếm tỷ lệ 65,7% [48] Nghiên cứu của Zhang Quin và cộng sự (2017) đã công bố: 86,5% BN UTTG thể nhú có đột biến gen BRAF V600E

[56] Tỷ lệ đột biến cao nhất được ghi nhận qua nghiên cứu của Jeong D và cộng sự (2013) tại Hàn Quốc là 90% BN UTTG biệt hóa thể nhú [31] Trong

Bảng 3.9 cho thấy nghiên cứu của tôi cũng có kết quả tương tự các nghiên cứu trên, cụ thể là tỷ lệ đột biến gen BRAF ở nhóm BN UTTG thể nhú là 80% Tỷ lệ này có xu hướng cao hơn so với nhóm BN UTTG thể nang với 50% số BN đột biến gen, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (p>0,05), số lượng BN còn ít cần có nghiên cứu sâu hơn với số lượng BN lớn hơn

Tỷ lệ đột biến gen BRAF ở BN nữ là 80% (Bảng 3.8) và ở nhóm BN > 45 tuổi là 78% (Bảng 3.7) Đây là 2 yếu tố tiên lượng bệnh xấu trong UTTG

Nghiên cứu của Aldona Kowalska cũng báo cáo tỷ lệ đột biến ở nữ là 87,7%; ở nhóm tuổi > 45 là 69,6%; song cho rằng tình trạng đột biến gen BRAF lại không có sự tương quan đáng kể đối với sự đáp ứng điều trị [48]

Kết quả nghiên cứu của Mai Trọng Khoa (2016) cho thấy tỷ lệ đột biến gen

BRAF V600E thấp nhất ở nhóm UTTG không có di căn, và tăng lên dần ở nhóm có di căn hạch và cao nhất là ở nhóm có di căn xa [17] Kết quả nghiên cứu của tôi lại chưa phù hợp với nghiên cứu trên Trong số 76 BN nghiên cứu thì không có sự khác biệt tỷ lệ đột biến gen BRAF V600E giữa nhóm BN có di căn hạch cổ và không di căn hạch cổ với tương ứng tỷ lệ lần lượt là 81,5% và 73,7%

Nhóm di căn xa lại có tỷ lệ đột biến gen là 3/6 (50%) thấp hơn nhóm không có di căn xa (80%) Có sự khác nhau giữa 2 nghiên cứu ở cùng địa điểm là do cả

2 nghiên cứu đều có cỡ mẫu chưa đủ lớn, vì thế nên có một nghiên cứu khác sâu hơn với số lượng BN lớn hơn Mai Trọng Khoa và cộng sự cho rằng đột biến gen BRAF V600E ở BN UTTG thường liên quan chặt chẽ đến mức độ giảm hoặc mất chức năng biểu hiện của các gen mã hóa cho các protein chịu trách nhiệm dung nạp iodure (I − ) vào trong tế bào như NIS (sodium/iodide

Do đó mà ở những BN UTTG có đột biến gen này chỉ dung nạp được 1 phần

I − vào trong các tế bào tuyến giáp, dẫn đến việc đáp ứng kém với điều trị I-131 [16,17,52]

Từ đó, việc xác định đột biến gen BRAF V600E ở BN UTTG biệt hóa có ý nghĩa trong việc lựa chọn phác đồ điều trị đối với những BN kháng trị với I-

131 hoặc tái phát sau điều trị, đó là thuốc điều trị đích Năm 2013, một trong các thuốc ức chế BRAF là Sorafenib đã được Cục quản lý Dược phẩm và Thực phẩm (Food and Drug Administration – FAD) phê chuẩn để chỉ định điều trị cho nhóm BN UTTG biệt hóa tái phát, di căn thất bại với điều trị I-131 [52,61]

Như vậy, đây là một sự lựa chọn điều trị mới trong điều trị UTTG biệt hóa kháng I-131

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU