LUẬN văn THẠC sĩ khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh ở phụ nữ có thai tại khoa khám chuyên sâu bệnh viện phụ sản hà nội (10 2019 3 2020)

z  ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐINH THỊ NGỌC ANH KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI KHOA KHÁM CHUYÊN SÂU – BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI (10/2019 – 3/2020) KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC HÀ NỘI – 2020  LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com z ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐINH THỊ NGỌC ANH KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI KHOA KHÁM CHUYÊN SÂU – BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI (10/2019 – 3/2020) KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2015Y Người hướng dẫn: ThS Bùi Thị Xuân ThS.BSCKII Nguyễn Thị Minh Thanh HÀ NỘI – 2020 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ths Bùi Thị Xuân – Giảng viên môn YDCD & YDP – Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội, cô tận tình hướng dẫn, bảo em suốt trình nghiên cứu hồn thành khóa luận Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ThS.BSCKII Nguyễn Thị Minh Thanh, bác sĩ khoa khám bệnh chuyên sâu – Bệnh viện phụ sản Hà Nội giúp đỡ em trình thực nghiên cứu bệnh viện Em xin cảm ơn thầy, cô giáo Bộ môn YDCD & YDP – Đại học Quốc Gia Hà Nội truyền đạt cho em phương pháp nghiên cứu kiến thức chuyên ngành quý báu Em xin gửi lời cảm ơn thầy cô Ban Giám Hiệu thầy cô giáo Khoa Y Dược – Đại học Quốc Gia Hà Nội dạy, giúp đỡ em trình học tập nghiên cứu khoa Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám Đốc, Thầy Cô cán bệnh viện phụ sản Hà Nội cho phép tạo điều kiện tốt để em thực nghiên cứu khóa luận Xin gửi lời cảm ơn tới anh chị cộng tác viên toàn thể thầy tham gia hỗ trợ q trình hồn thiện đề tài Do kiến thức kinh nghiệm hạn chế nên đề tài nhiều thiếu sót Em kính mong nhận thơng cảm đóng góp Thầy Cơ để hồn thiện khóa luận tốt Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 11 tháng năm 2020 Sinh viên Đinh Thị Ngọc Anh LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh ADR Phản ứng có hại chưa biết trước thuốc Adverse Drug Reaction BN Bệnh nhân Patient BV Bệnh viện Hospital DMT Danh mục thuốc FSH Nội tiết tố FSH GTSD Giá trị sử dụng hCG Hormon hướng sinh dục rau thai HDSD Hướng dẫn sử dụng hPL Follicle Stimulating Hormone human Chorionic Gonadotropin human Placental Lactogen KSĐ Kháng sinh đồ LMP Kỳ kinh cuối Last Menstrual Period LH Nội tiết tố LH Luteinizing hormone NVYT Nhân viên y tế NSAIDs Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm khơng Steroid PNCT Phụ nữ có thai STIs Bệnh lây truyền qua đường tình dục TPCN Thực phẩm chức URTI Nhiễm trùng đường hô hấp Upper respiratory tract infection UTI Nhiễm trùng đường tiết niệu Urinary Tract Infection VK Vi khuẩn Non-steroidal AntiInflammatory Drugs Sexually Transmissible Infections LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại kháng sinh theo phổ tác dụng Bảng 1.2 Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học Bảng 1.3 Thay đổi sinh lý tác động đến việc sử dụng kháng sinh Bảng 1.4 Thông tin nguy sử dụng kháng sinh PNCT cho bú 10 Bảng 1.5 Các số sử dụng kháng sinh [8] 12 Bảng 3.1 Tỷ lệ số lượng GTSD kháng sinh so với thuốc khác kê đơn 22 Bảng 3.2 Tỷ lệ số lượng GTSD kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 24 Bảng 3.3 Tỷ lệ số lượng GTSD kháng sinh theo đường dùng 25 Bảng 3.4 Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại 26 Bảng 3.5 Thực thủ tục hành HDSD kháng sinh 27 Bảng 3.6 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 28 Bảng 3.7 Chi phí kháng sinh đơn thuốc ngoại trú 29 Bảng 3.8 Số kháng sinh định đơn thuốc ngoại trú 31 Bảng 3.9 Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng 33 Bảng 3.10 Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm KSĐ ghi nhận ADR 33 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 1.1 Mơ hình tổ chức BV Phụ sản Hà Nội 16 Sơ đồ 1.2 Chức năng, nhiệm vụ bệnh viện 17 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ số lượng GTSD kháng sinh so với nhóm khác DMT 22 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ số lượng GTSD kháng sinh 23 theo nguồn gốc xuất xứ 23 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ số lượng chi phí kháng sinh so với thuốc khác kê đơn 30 Biểu đồ 3.4 Số ngày định sử dụng kháng sinh đơn thuốc ngoại trú 32 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com MỤC LỤC MỞ ĐẦU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan phụ nữ có thai 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Những thay đổi thời kỳ mang thai 1.1.3 Bệnh lý thường gặp thai kỳ 1.2 Sử dụng thuốc kháng sinh PNCT 1.2.1 Định nghĩa phân loại kháng sinh 1.2.2 Nguyên tắc lựa chọn sử dụng kháng sinh cho PNCT 1.2.3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh phụ nữ có thai 1.3 Các phương pháp nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh bệnh viện 11 1.3.1 Phương pháp nghiên cứu số sử dụng kháng sinh 12 1.3.2 Phương pháp phân tích ABC 13 1.4 Thực trạng định sử dụng thuốc kháng sinh năm gần 14 1.4.1 Thực trạng định sử dụng thuốc kháng sinh Việt Nam 14 1.4.1 Thực trạng định sử dụng thuốc kháng sinh giới 14 1.5 Vài nét Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 16 1.5.1 Mơ hình tổ chức 16 1.5.2 Chức năng, nhiệm vụ 16 1.5.3 Mơ hình bệnh tật Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 17 1.5.4 Thực trạng định sử dụng kháng sinh bệnh viện Phụ sản Hà Nội 18 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2.2 Thời gian - Địa điểm nghiên cứu 19 2.3 Phương pháp nghiên cứu 19 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.3.2 Cỡ mẫu 19 2.3.3 Phương pháp chọn mẫu: 20 2.3.4 Nội dung nghiên cứu 20 2.3.5 Phương pháp thu thập số liệu 20 2.3.6 Phương pháp xử lý số liệu 20 2.4 Đạo đức nghiên cứu 21 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22 3.1 Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 22 3.1.1 Tỷ lệ số lượng GTSD kháng sinh so với thuốc khác DMT 22 3.1.2 Tỷ lệ số lượng giá trị sử dụng kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 23 3.1.3 Tỷ lệ số lượng giá trị sử dụng kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 24 3.1.4 Tỷ lệ số lượng giá trị sử dụng kháng sinh theo đường dùng 24 3.1.5 Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại 25 3.2 Phân tích việc kê đơn thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện phụ sản HN từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020 27 3.2.1 Về thực thủ tục hành HDSD kháng sinh đơn 27 3.2.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 28 3.2.3 Chi phí sử dụng kháng sinh 29 3.2.4 Số kháng sinh định đơn thuốc ngoại trú 30 3.2.5 Số ngày định sử dụng KS đơn thuốc ngoại trú 32 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3.2.6 Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng 33 3.2.7 Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ tỷ lệ BN ghi nhận ADR 33 CHƯƠNG BÀN LUẬN 34 4.1 Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 34 4.1.1 Tỷ lệ số lượng giá trị sử dụng kháng sinh so với thuốc khác 34 4.1.2 Tỷ lệ số lượng giá trị sử dụng kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 34 4.1.3 Tỷ lệ số lượng giá trị sử dụng kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần 35 4.1.4 Tỷ lệ số lượng giá trị sử dụng kháng sinh theo đường dùng 35 4.1.5 Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại 36 4.2 Phân tích việc kê đơn thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020 36 4.2.1 Về thực thủ tục hành HDSD kháng sinh đơn 36 4.2.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37 4.2.3 Phân tích chi phí kháng sinh đơn thuốc ngoại trú 38 4.2.4 Số kháng sinh định đơn thuốc ngoại trú 39 4.2.5 Số ngày định sử dụng kháng sinh đơn thuốc ngoại trú 40 4.2.6 Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng 40 4.2.6 Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ tỷ lệ BN ghi nhận ADR 40 4.3 Một số hạn chế đề tài 41 KẾT LUẬN 42 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Mô tả cấu trúc danh mục thuốc kháng sinh sử dụng Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 42 Việc kê đơn thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú Khoa khám chuyên sâu – BV Phụ sản HN (10/2019 - 3/2020) 42 KIẾN NGHỊ 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3.2.6 Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng thể bảng 3.9 Bảng 3.9 Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng STT Nội dung Số liệu Khoản mục Tỷ lệ (%) Uống 40 Đặt 53,33 Bôi 6,67 Khác 0 15 100 Tổng Nhận xét: Trên sở mơ hình bệnh tật chủ yếu viêm âm đạo, niệu đạo, dẫn đến kháng sinh dạng đặt sử dụng nhiều với khoản mục, chiếm tỷ lệ 53,33% Kháng sinh dạng uống bôi chiếm khoản mục khoản mục, cho tỷ lệ 40% 6,67% 3.2.7 Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ tỷ lệ BN ghi nhận ADR Tỷ lệ đơn thuốc có làm KSĐ tỷ lệ BN ghi nhận ADR biểu bảng 3.10 Bảng 3.10 Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm KSĐ ghi nhận ADR Số liệu STT Chỉ tiêu Có làm KSĐ Khơng làm KSĐ Số liệu Đơn thuốc Tỷ lệ (%) Chỉ tiêu Đơn thuốc Tỷ lệ (%) 0 Có ghi nhận ADR 0 387 100 387 100 Không ghi nhận ADR 387 đơn thuốc Tổng Nhận xét: 100% bệnh nhân tham gia nghiên cứu không làm KSĐ, nhiên không ghi nhận trường hợp bệnh nhân có xảy ADR 33 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Mô tả cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 4.1.1 Tỷ lệ số lượng giá trị sử dụng kháng sinh so với thuốc khác Tại thời điểm nghiên cứu, có 27 khoản mục kháng sinh nằm DMT BV, chiếm tỷ lệ 17,2%; có 130 khoản mục nhóm khác DMT, chiếm tỷ lệ 82,8% 130 khoản mục bao gồm nhóm thuốc vitamin chất khống, thuốc dùng ngồi, thuốc NSAIDs, thuốc điều trị ung thư, thuốc tác động tới máu, thuốc tẩy trùng sát khuẩn, hormon thuốc tác động vào hệ nội tiết, huyết globulin miễn dịch, thuốc thúc đẻ, cầm máu, thực phẩm chức Kết nhỏ so với tỷ lệ kháng sinh DMT bệnh viện (34,2 – 34,6%) theo nghiên cứu Ths Lê Thị Kim Thanh 2005 [11] Điều chấp nhận khoảng cách thời gian nghiên cứu tương đối lớn Tính theo đơn vị chia nhỏ GTSD kháng sinh 1.509.040 VNĐ, chiếm tỷ lệ 3,51%, GTSD khoản mục thuốc khác 41.507.092 VNĐ, chiếm 96,49% Sự chênh lệch lớn GTSD số khoản mục thuốc nhóm thuốc điều trị ung thư, nhóm thuốc hormon thuốc tác động hệ thống nội tiết, nhóm huyết globulin miễn dịch có GTSD cao nhiều so với GTSD kháng sinh DMT 4.1.2 Tỷ lệ số lượng giá trị sử dụng kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội bệnh viện chuyên ngành sản phụ Thủ đô, BN chủ yếu sử dụng thuốc chuyên khoa mà ngành dược nước chưa đáp ứng đủ, bệnh viện phải sử dụng thuốc ngoại nhập Tuy nhiên, kháng sinh loại thuốc phổ biến có tổng 27 khoản mục kháng sinh BV xuất xứ nước, điều dẫn đến GTSD kháng sinh nhập lớn khoảng lần so với kháng sinh nước Thực tế BN thường có suy nghĩ thuốc ngoại tốt 34 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com thuốc nội, điều gây lãng phí kinh phí điều trị cho BN số thuốc nội có thành phần cho tác dụng tương đương thuốc ngoại chi phí nhỏ nhiều Bên canh đó, điều gây tình trạng lạm dụng thuốc biệt dược gốc 4.1.3 Tỷ lệ số lượng giá trị sử dụng kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần Thuốc kháng sinh đơn thành phần chiếm 62,96% tổng số 27 khoản mục kháng sinh, GTSD (theo đơn vị chia nhỏ nhất) lại chiếm tới 88,29% Kháng sinh đa thành phần chiếm tổng 37,04%, kháng sinh thành phần chiếm 14,82%, Kháng sinh thành phần chiếm 18,52% kháng sinh thành phần chiếm 3,71% Kết cho thấy kháng sinh đơn thành phần tiền đề cho phác đồ điều trị sử dụng kháng sinh, nhiên số trường hợp, việc sử dụng kháng sinh đa thành phần cần thiết Theo Tổ chức Y tế giới, phối hợp thuốc nên lựa chọn chúng vượt trội hiệu quả, độ an toàn tiện dụng so với thuốc dạng đơn chất [18] Vì vậy, bác sĩ cân nhắc lựa chọn thuốc kháng sinh đa thành phần chứng minh hiệu điều trị độ an toàn để sử dụng đối tượng PNCT 4.1.4 Tỷ lệ số lượng giá trị sử dụng kháng sinh theo đường dùng Sự chênh lệch số lượng tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng liên quan đến đặc điểm mô hình bệnh tật BV Phụ Sản Hà Nội Số kháng sinh đường uống chiếm 55,56%, đường đặt chiếm 40,74%, cịn lại đường bơi chiếm 3,70% khơng có đường dùng khác Đối với bệnh viện khơng có đặc điểm chủ yếu sản phụ khoa kháng sinh dạng đặt chiếm tỷ lệ nhỏ Tuy nhiên với đặc điểm bệnh viện chuyên khoa phụ sản, dạng thuốc đặt dạng thuốc cho tác dụng chỗ tác dụng phụ nên kháng sinh dạng đặt chiếm tỷ lệ tương đối cao GTSD kháng sinh tính theo đơn vị chia nhỏ dựa vào định cho đơn vị thuốc kê đơn Đối với kháng sinh dạng thuốc uống đặt, GTSD tính đơn vị viên; kháng sinh dạng bơi GTSD tính đơn vị tuýp 35 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4.1.5 Tỷ lệ kháng sinh theo phân loại Đối với kháng sinh đơn thành phần, DMT có nhóm kháng sinh Beta-lactam, Macrolid, Quinolon KS chống nấm với tỷ lệ 18,52%; 7,41%; 3,70% 33,33% Nguyên nhân có đánh giá sử dụng kháng sinh PNCT Beta-lactam, Macrolid, KS chống nấm DMT coi tương đối an tồn [25] Kháng sinh nhóm Quinolon có khoản mục Levofloxacin, kháng sinh xếp vào hạng C cần cân nhắc lợi ích so với rủi ro sử dụng cho PNCT [15] Những nhóm kháng sinh khác Aminoglycosid, Tetracycline, Phenyl, Peptid, Lincosamid có khuyến cáo cảnh báo cần cân nhắc sử dụng PNCT, khơng có dạng đơn chất DMT mà thay vào dùng dạng phối hợp để giảm bớt tác hại chúng Năm 2015, Bộ Y tế ban hành hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa, hướng dẫn sử dụng KS [1] Các hướng dẫn đề cập đến nhiễm khuẩn đường sinh dục, với việc tỷ lệ BN đến khám viêm âm đạo, niệu đạo cao lí giải nguyên nhân KS chống nấm chiếm tỷ lệ cao Đối với kháng sinh đa thành phần, kháng sinh chứa thành phần chiếm 14,81%, kháng sinh chứa thành phần chiếm 18,52% kháng sinh chứa thành phần chiếm tỷ lệ 3,70% Những kháng sinh đa thành phần ngoại trừ kết hợp beta-lactam mà phổ biến Augmentin cịn lại kết hợp có chứa kháng sinh chống nấm thuốc Thực tế cho thấy tỷ lệ viên thuốc đặt dạng đa thành phần (phối hợp kháng sinh phối hợp kháng sinh thông thường với KS chống nấm) tương đối lớn Việc phối hợp có mục đích đạt hiệu điều trị tốt cân nhắc nguy 4.2 Phân tích đơn thuốc kháng sinh cho PNCT kê khoa Khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 3/2020 4.2.1 Về thực thủ tục hành HDSD kháng sinh đơn Trong đơn thuốc ngoại trú, tất thông tin BN chẩn đoán định thuốc sử dụng phần mềm kê đơn, điều đảm bảo tên 36 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com thuốc HDSD ghi xác, rõ ràng Việc tuân thủ quy định kê đơn tương đối tốt, 100% đơn thuốc khảo sát có chữ ký bác sĩ Có 304 đơn thuốc bên cạnh định KS cịn có định thêm thuốc rửa âm đạo, viên uống bổ sung chất,…thuộc nhóm TPCN DMT, chiếm tỷ lệ 78,55% Điều vi phạm Khoản 15 Điều Luật Dược thông tư Bộ Y tế Quy định kê đơn [3] HDSD đơn tuân thủ, 100% đơn ghi rõ thời điểm dùng, liều dùng đường dùng Theo quy định, thuốc định cho người bệnh cần đảm bảo yêu cầu: phù hợp chẩn đoán, phù hợp hướng điều trị, khơng lạm dụng… nên việc chẩn đốn HDSD rõ ràng, không viết tắt đảm bảo cho hoạt động giám sát sử dụng thuốc, đặc biệt PNCT Qua nghiên cứu cho thấy có 29 đơn thuốc ghi sai tên thuốc theo nguyên tắc kê đơn, chiếm tỷ lệ 7,49%, trường hợp rơi vào thuốc kháng sinh đơn thành phần định theo tên biệt dược mà theo nguyên tắc phải kê theo tên generic 4.2.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Đối tượng tham gia nghiên cứu PNCT có độ tuổi trung bình 28,1 Tỷ lệ BN đến từ thành phố 70,8%, BN đến từ nông thôn 29,2% Đây số phù hợp BV Phụ Sản Hà Nội bệnh viện chuyên khoa đặt trung tâm Hà Nội Trong số 387 bệnh nhân tham gia khảo sát, tỷ lệ BN mang thai tháng đầu 16,28%, tỷ lệ BN mang thai tháng 23,51% tỷ lệ BN mang thai tháng cuối 60,21% Do khuyến cáo sử dụng thuốc PNCT, hạn chế sử dụng thuốc giai đoạn đầu thai kỳ dẫn đến tỷ lệ BN mang thai tháng đầu thấp Mơ hình bệnh tật BN đến khám khoa Khám bệnh chuyên sâu – BV Phụ Sản Hà Nội chủ yếu viêm âm đạo, niệu đạo, chiếm tỷ lệ 93,02% Tỷ lệ hoàn toàn phù hợp so với cấu kháng sinh theo phân loại phân tích Đây bệnh lý thường xuyên gặp PNCT thay đổi nội tiết Ngoài viêm âm đạo, niệu đạo, tỷ lệ BN mắc viêm tiết niệu viêm đường hô hấp chiếm lượng nhỏ, 1,67% 2,58% Bên cạnh việc BN vừa mắc viêm âm đạo, niệu đạo, vừa mắc viêm tiết niệu viêm đường hô hấp xuất hiện, tỷ lệ 1,03% 37 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 1,70% Đây bệnh phổ biến, hay gặp PNCT nguyên nhân khiến cho tỷ lệ thuốc đặt tỷ lệ kháng sinh chống nấm sử dụng cao so với nhóm thuốc khác 4.2.3 Phân tích chi phí kháng sinh đơn thuốc ngoại trú Nghiên cứu thực 387 đơn thuốc có tổng chi phí điều trị 143.857.180 VNĐ, trung bình đơn thuốc cần chi trả 371.723,98 VNĐ Tính riêng chi phí chi trả cho kháng sinh 84.631.179 VNĐ, chiếm 58,83% so với tổng chi phí điều trị Trong cấu GTSD kháng sinh (theo đơn vị chia nhỏ nhất) chiếm 42,81% so với giá trị sử dụng 33 khoản mục thuốc định Giải thích điều cấu GTSD kháng sinh tính cho 15 khoản mục kháng sinh so với 33 khoản mục thuốc đơn vị chia liều nhỏ nhất, cịn chi phí chi trả cho kháng sinh chi phí tồn kháng sinh chi trả đơn Tổng chi phí kháng sinh đơn thành phần 69.290.020 VNĐ, kháng sinh thành phần 7.232.025 VNĐ, kháng sinh thành phần 504.270 VNĐ kháng sinh thành phần 7.604.864 VNĐ Như phân tích, kháng sinh đơn thành phần ưu tiên lựa chọn có GTSD cao nhất, tổng chi phí kháng sinh đơn thành phần cao nhiều so với kháng sinh đa thành phần khác Mặc dù xét cấu số lần định tỷ lệ kháng sinh thành phần lớn kháng sinh thành phần, nhiên tổng chi phí khoản mục kháng sinh tương đương định số lượng thời gian sử dụng khác Chỉ có đơn thuốc định kháng sinh thành phần, điều dẫn đến chi phí kháng sinh thành phần thấp Chi phí đơn thuốc lớn khảo sát 1.320.160 VNĐ Trong đơn này, chi phí kháng sinh 130.000 VNĐ, chi phí cho dung dịch rửa âm đạo 165.000 VNĐ, chi phí cho thực phẩm chức 1.025.160 VNĐ Chi phí kháng sinh lớn đơn thuốc 540.720 VNĐ không nằm đơn thuốc có chi phí lớn Đơn thuốc có chi phí 130.800 VNĐ Đây đơn thuốc định kháng sinh khơng có thuốc khác đơn Chi phí kháng sinh nhỏ 54.800 VNĐ, kháng sinh bôi, chi phí tính theo đơn vị chia nhỏ khơng nằm đơn thuốc chi phí thấp Điều cho thấy chi phí đơn thuốc 38 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com lớn hay nhỏ bị chi phối số lượng thuốc, số ngày định sử dụng thuốc chi phí loại thuốc đơn 4.2.4 Số kháng sinh định đơn thuốc ngoại trú Trong thời gian nghiên cứu, số đơn thuốc khảo sát 387 đơn Tổng khoản mục thuốc định 33, riêng khoản mục thuốc kháng sinh định 15, chiếm tỷ lệ 45,45% Số khoản mục nhóm khác định 18, chiếm tỷ lệ 54,55%, bao gồm nhóm TPCN, nhóm thuốc bổ sung khống chất vitamin cho PNCT, nhóm hormon thuốc tác động vào hệ thống nội tiết tố Tỷ lệ phù hợp với mơ hình bệnh tật BN tham gia khảo sát chẩn đốn bệnh viêm nhiễm âm đạo, niệu đạo Giá trị sử dụng 15 khoản mục thuốc kháng sinh (tính theo đơn vị chia nhỏ nhất) chiếm 42,81% tổng giá trị sử dụng khoản mục thuốc, cho thấy tương đương tỷ lệ cấu tỷ lệ GTSD kháng sinh so với khoản mục thuốc khác, từ cho thấy GTSD kháng sinh tương đương với khoản mục thuốc khác, dù KS nhóm thuốc điều trị Ngồi việc kết hợp nhiều loại kháng sinh thuốc, việc định nhiều loại thuốc kháng sinh đơn giúp làm tăng hiệu điều trị Trong số 387 đơn thuốc, số đơn có loại kháng sinh chiếm 85,79%, số đơn có loại kháng sinh chiếm 12,92%, cịn lại đơn có loại kháng sinh chiếm 1,29% Tương tự việc kháng sinh thành phần định với tỷ lệ cao việc đơn thuốc chứa kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nguyên tắc ưu tiên sử dụng kháng sinh có hiệu Tuy nhiên, đơn có loại kháng sinh tỷ lệ sử dụng kháng sinh đa thành phần thuốc chiếm đến 14,21% Kết dẫn đến tổng số đơn thuốc chứa nhiều hoạt chất kháng sinh chiếm tỷ lệ lên đến 28,42% Điều giải thích ngun nhân Ngun nhân mơ hình bệnh tật chủ yếu viêm âm đạo, niệu đạo Đối với bệnh này, BN thường định thuốc đặt, thực tế thuốc đặt thường dạng đa thành phần Nguyên nhân thứ viêm âm đạo, niệu đạo, BN cịn có số chẩn đốn khác mắc kèm bệnh khác, việc phối hợp kháng sinh cần thiết 39 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4.2.5 Số ngày định sử dụng kháng sinh đơn thuốc ngoại trú Nghiên cứu thời gian sử dụng kháng sinh PNCT cho thấy trung bình số ngày định sử dụng kháng sinh 5,73 ngày Cụ thể số đơn thuốc định kháng sinh ngày chiếm 17,05%, số đơn thuốc định kháng sinh từ đến ngày chiếm 67,96% số đơn thuốc định kháng sinh từ đến 10 ngày chiếm 14,99% Như vậy, việc định số ngày sử dụng kháng sinh tương đối đảm bảo Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh từ đến ngày cao đánh giá phù hợp với nguyên tắc sử dụng kháng sinh Chênh lệch số ngày sử dụng kháng sinh đơn thuốc phụ thuộc vào chẩn đoán, mức độ bệnh loại kháng sinh định 4.2.6 Tỷ lệ kháng sinh theo đường dùng Trong số 15 khoản mục thuốc kháng sinh định, thuốc đặt cho tỷ lệ lớn 53,33%, kháng sinh dạng uống với tỷ lệ 40%, thấp kháng sinh dạng bôi với tỷ lệ 6,67% Việc BN mắc viêm âm đạo, niệu đạo đến 95,05% ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ cấu kháng sinh theo đường dùng 4.2.6 Tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có làm kháng sinh đồ tỷ lệ BN ghi nhận ADR KSĐ công cụ hàng đầu giúp bác sĩ chọn lựa kháng sinh phù hợp cho BN, giảm tỷ lệ kháng thuốc, tránh phối hợp khơng cần thiết, giảm chi phí thời gian điều trị Trong thời gian nghiên cứu, tất BN khoa Khám chuyên sâu – Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội không làm xét nghiệm Không riêng BV Phụ Sản Hà Nội, xét nghiệm kháng sinh đồ bệnh viện làm được, nơi có điều kiện, phương tiện xét nghiệm chưa trọng Ví dụ theo nghiên cứu Ths Nguyễn Thị Song Hà BV Đa khoa Hà Đông, tỷ lệ BN làm KSĐ 12,5%; theo nghiên cứu Hoàng Thị Kim Dung BV C Thái Nguyên năm 2014 tỷ lệ 0% [8] Theo nguyên tắc, cần làm KSĐ cho BN sử dụng kháng sinh, nhiên việc làm KSĐ gây tốn thời gian tiền bạc nên thường việc xét nghiệm KSĐ làm đối tượng BN nội trú sử dụng kháng sinh nhiều lâu dài BN điều trị kháng sinh không 40 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com khỏi quay lại viện khám Mặc dù việc lựa chọn kháng sinh 100% dựa vào kinh nghiệm bác sĩ tỷ lệ BN ghi nhận ADR 0%, điều cho thấy việc định kháng sinh tương đối phù hợp Ngoài ra, KS định kháng sinh cũ, biết rõ độ an tồn tác dụng khơng mong muốn Dù vậy, bệnh viện cần có thay đổi việc tiến hành xét nghiệm KSĐ, từ tìm phác đồ phù hợp BN 4.3 Một số hạn chế đề tài - Số lượng bệnh nhân bị ảnh hưởng nghiên cứu thực thời gian bệnh dịch - Khóa luận chưa so sánh tỷ lệ đơn có kê kháng sinh với không kê kháng sinh tổng đơn kê,… để thấy tỷ lệ BN sử dụng 41 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com KẾT LUẬN Trên sở nghiên cứu từ 387 đơn thuốc BN PNCT khoa Khám chuyên sâu – BV Phụ Sản Hà Nội từ 10/2019 đến hết tháng 3/2020, đề tài đưa số kết luận sau: Mô tả cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10/2019 đến hết tháng 3/2020 + Cơ cấu kháng sinh DMT 27 khoản mục, chiếm tỷ lệ 17,20%, GTSD kháng sinh chiếm tỷ lệ 3,47% + Theo nguồn gốc xuất xứ, có kháng sinh nước 22 kháng sinh nhập khẩu, chiểm tỷ lệ 18,52% 81,48% + Có 17 kháng sinh đơn thành phần, chiểm tỷ lệ 62,96% cấu 88,29% GTSD kháng sinh thành phần, chiếm tỷ lệ 14,81% cấu 3,39% GTSD kháng sinh thành phần chiếm tỷ lệ 18,52% cấu 5,34% GTSD kháng sinh thành phần chiếm tỷ lệ 3,71% cấu 2,98% GTSD + Có 15 kháng sinh dạng uống chiểm tỷ lệ 55,56% cấu 73,22% GTSD 11 kháng sinh dạng đặt chiểm 40,74% cấu 23,15% GTSD kháng sinh dạng bôi chiếm 3,70% cấu 3,63% GTSD Việc kê đơn thuốc kháng sinh cho PNCT Khoa khám chuyên sâu – BV Phụ sản HN (10/2019 - 3/2020) + 100% đơn thuốc đảm bảo đầy đủ thông tin BN, dễ nhìn, khơng có sai sót tả có đầy đủ chữ kí bác sĩ Chẩn đốn, định, HDSD đầy đủ, rõ ràng, không viết tắt + Có 7,49% đơn thuốc ghi sai tên thuốc theo quy chế kê đơn + Độ tuổi trung bình đối tượng tham gia khảo sát 28,1 Trong BN mang thai tháng đầu 16,28%, tháng 23,51%, tháng cuối 60,21% + BN chẩn đoán viêm âm đạo, niệu đạo chiếm 93,02%, BN viêm tiết niệu chiếm 1,67%, BN viêm đường hô hấp chiếm 2,58% Ngồi cịn số lượng nhỏ BN mắc viêm âm đạo kèm viêm tiết niệu 42 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com viêm âm đạo kèm viêm đường hô hấp với tỷ lệ 1,03% 1,70% + Đơn thuốc có chi phí lớn 1.320.160 VNĐ, đơn thuốc có chi phí thấp 130.800 VNĐ , kháng sinh có chi phí lớn 540.720 VNĐ, kháng sinh có chi phí thấp 54.800 VNĐ + Số ngày sử dụng kháng sinh trung bình BN 5,73 ngày + 100% BN không làm xét nghiệm KSĐ, không ghi nhận ADR bệnh nhân KIẾN NGHỊ Trong q trình làm nghiên cứu nhóm nghiên cứu mong muốn nên: + Làm kháng sinh đồ bệnh nhân tái khám + Tăng định sử dụng kháng sinh nội địa Hướng nghiên cứu tiếp theo: Kéo dài thời gian nghiên cứu mở rộng phạm vi nghiên cứu toàn đối tượng bệnh nhân phụ nữ có thai bệnh viện 43 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, QĐ số 708/QĐ-BYT Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn thực sử dụng kháng sinh bệnh viện, QĐ số 772/QĐ-BYT Bộ Y tế (2017), Quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú, thông tư số 52/2017 TT-BYT Bộ Y tế (2013), Thông tư quy định tổ chức hoạt động hội đồng thuốc điều trị bệnh viện Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (2010), danh mục thuốc bệnh viện Đại học Kỹ thuật y tế Hải Dương (2012), giáo trình Dược lý, chương IV: hóa học trị liệu, NXB Giáo Dục Đại học Y Hà Nội (2015), giáo trình Kí sinh trùng y học, NXB Y Học Võ Châu Quỳnh Anh (2014), giảng Thay đổi giải phẫu sinh lý thai phụ Nguyễn Thị Song Hà (2017), Phân tích sử dụng kháng sinh bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017, ĐH Dược HN 10.Vũ Thị Thu Hương (2010), Đánh giá hoạt động Hội đồng thuốc điều trị xây dựng thực danh mục thuốc số bệnh viện, Đh Dược Hà Nội 11 Nguyễn Anh Phương (2014), Phân tích thực trạng sử dụng thuốc bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014, ĐH Dược HN 12 Lê Thị Kim Thanh (2005), Báo cáo tình hình hoạt động Hội đồng điều trị bệnh viện Phụ sản Hà Nội, BV Phụ Sản Hà Nội 13 Nguyễn Xuân Trung (2017), Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh bệnh viện Quân y 354, ĐH Dược Hà Nội Tiếng Anh: 14 Am J Health Syst Pharm (2015), Antiinfective therapy for pregnant of lactating patients in the emergency department, American Journal of Health-System Pharmacy, Volume 72 (Issue 3), 189–197 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 15 Am J Med Genet (2011), Evolving knowledge of the teratogenicity of medications in human pregnancy, American journal or medical genetics, 182 16 Bland CM, Griffin B, Stover KR, Eiland LS, Mclaughlin M (2015), A review of antibiotic use in Pregnancy, Bookstaver PB, volume 35 (11), 1052-1062 17 Daily Med (2014), United States National Library of Medicine 18 Expert Opin Drug Saf (2014), Safety of antimicrobial treatment during pregnancy: a current review of resistance, immunomodulation and teratogenicity, Expert Opinion on Drug Safety, volume 13 (12), 15691581 19 Heikkila AM (2015), Antibiotics in pregnancy - a prospective cohort study on the policy of antibiotic prescription, Annal of Medicine, volume 25 (5), 467-471 20 Maged M.Costantine (2014), Physiologic and pharmacokinetic changes in pregnancy, Front Pharmacol 5, 65 21 Martin J Blaser (2016), Antibiotic use and its consequences for the normal microbiome, Science, volume 35 (6285), 544-545 22 Medicine LibreTexts (2019), Overview of Pregnancy and Human Development 23 Phabiano Santos MSc, Driss Oraichi PhD (2014), Antibitics prescribed before, during and after pregnancy in the Netherlands, Pharmacoepidemiology & Drug Safety, volume 19 (4), 418-427 24 S.Frederiksen (2001), Physiologic changes in pregnancy and their effect on drug disposition, Science Direct, volume 25 (3), 120-123 25 United States Food and Drug Administation (2013), Labeling and prescription drug advertising: content and format for labeling for human prescription drugs 26 William C.Shiel Jr (2016), Medical Definition of Pregnancy 27 Williams and Wilkins (2014), Drugs in pregnancy and lactation, Baltimore, MD, volume (2), 89 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Phụ lục Đặc điểm đối tượng nghiên cứu STT Đặc điểm chung 1.1 Họ tên 1.2 Tuổi 1.3 Địa 2.1 Câu trả lời Nội dung Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tuổi thai 36 tuần Sau sinh tối đa tháng 2.2 Tình trạng đến khám Đau bụng Có Khơng Ra máu (số ngày) Có Khơng Ra dịch âm đạo Có Khơng Dấu hiệu viêm nhiễm sinh dục (ngứa âm đạo, nốt, xét nghiệm…) Có Khơng Dấu hiệu nhiễm khuẩn tiết niệu (tiểu buốt, tiểu máu, xét nghiệm…) Có Khơng Khác 2.3 Chẩn đốn Viêm âm đạo, niệu đạo Lậu, giang mai Nhiễm trùng sản khoa Hô hấp (viêm phổi, cúm, ho, sốt nhiễm khuẩn ) Tim mạch (thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com khuẩn ) Xương khớp (viêm khớp nhiễm khuẩn, áp xe cơ…) Ngoài da (nhọt, viêm nang lơng, viêm da…) Tiêu hóa (tiêu chảy, nhiễm khuẩn đường mật, HP+…) Chẩn đoán khác 2.4 Bệnh mắc kèm Có (ghi rõ) Khơng 2.5 Làm kháng sinh đồ Có Khơng Đối với bệnh nhân tái khám 3.1 Triệu chứng bệnh Giảm Tăng 3.2 ADR Có Khơng + Chóng mặt + Dị ứng + Giảm thính giác + Dị tật thai nhi + Xảy thai + Khác Chỉ định-liều dùng-HDSD Đơn vị Số lượng LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ... HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ĐINH THỊ NGỌC ANH KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH Ở PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI KHOA KHÁM CHUYÊN SÂU – BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI (10/ 2019 – 3/ 2020) KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP... nâng cao hiệu sử dụng kháng sinh bệnh viện, em thực đề tài ? ?Khảo sát tình trạng sử dụng kháng sinh phụ nữ có thai khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội (10/ 2019 – 3/ 2020)? ?? với mục tiêu:... thuốc kháng sinh sử dụng ngoại trú Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 10 /2019 đến hết tháng 3/ 2020 Phân tích đơn thuốc kháng sinh cho phụ nữ có thai kê khoa khám chuyên sâu - Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội