LUẬN văn THẠC sĩ đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính viêm tụy cấp tại bệnh viện e từ tháng 3 2016 đến tháng 8 2017

TỔNG QUAN

Giải phẫu tụy

1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài của tụy

Tụy là một tạng hình búa dẹt, chạy ngang qua thành sau ổ bụng từ tá tràng đến lách Kích thước tụy khoảng 12 – 15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70 – 80g

Tụy vắt ngang qua cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái, một phần lớn nằm trên mạc treo đại tràng ngang, và một phần nhỏ nằm tầng dưới Tụy gồm bốn phần: đầu, thân, đuôi

- Đầu tụy: dẹt, gần hình vuông, dài 4 cm, cao 7 cm, dày 3 cm, liên quan gần với tá tràng, phần dưới đầu tụy là móc tụy, giữa đầu và thân tụy có khuyết tụy hay còn gọi là cổ tụy

- Thân tụy: từ khuyết tụy chếch lên trên sang trái, dài 10 cm, cao 4 cm, dày 3 cm, có 3 mặt: trước, sau, dưới, có 3 bờ: trên, dưới, trước

- Đuôi tụy: là đoạn tiếp theo của thân tụy, hình dáng, kích thước của đuôi tụy thay đổi, phía trên và trước của đuôi tụy có ĐM lách chạy qua, đuôi tụy có kích thước khác nhau trên từng cá thể, di động trong mạc nối tụy – lách

Hình 1 Hình thể ngoài của tụy [2]

Tụy có hai chức năng nội tiết và ngoại tiết các mao mạch trong tuyến

Ngoại tiết: Các enzyme tiêu hóa của tuyến tụy được bài tiết bởi các nang tuyến tụy, và một thể tích lớn dung dịch Natribicarbonat, được bài tiết bởi các ống lớn và nhỏ dẫn ra từ các nang tuyến Sản phẩm kết hợp của enzyme và Natribicarbonat sau đó sẽ theo ống tụy đến tá tràng qua bóng Vater, được bao quanh bởi cơ thắt Oddi Dịch tụy được bài tiết phần lớn là do đáp ứng với sự có mặt của dịch nhũ chấp tại phần trên của ruột non, và đặc tính của dịch tụy được xác định bởi mức độ có mặt của một số loại thức ăn trong nhũ chấp [18]

- Ống Wirsung bắt đầu từ đuôi tụy, chạy từ trái qua phải dọc theo trục thân tụy, gần mặt sau hơn mặt trước Ống to dần do trên đường đi đã nhận thêm các ống nhỏ từ các tiểu thùy khác Tới đầu tụy, ống bẻ cong xuống dưới, ra sau, sang phải để gặp ống mật chủ Cả hai ống (mật chủ + tụy chính) cùng đổ vào đoạn xuống của tá tràng, hợp lại thành một ống ngắn phình rộng, còn gọi là bóng Vater hay nhú tá tràng lớn

- Ống tụy phụ: là ống tiết của đầu tụy, nhận các ống từ phần dưới đầu tụy, nối tiếp với ống tụy chính, rồi chạy từ dưới lên trên ở trước ống tụy chính đổ vào nhú tá tràng bé

- Vai trò của bóng Vater và cơ vòng Oddi là kiểm soát bài tiết dịch mật tụy Bình thường áp lực ở lòng tá tràng là 0 mmHg thì áp lực ở lòng mật tụy là 16 mmHg và áp lực trong lòng ống mật chủ là 12 mmHg, chính điều này ngăn cản sự trào ngược của dịch tá tràng vào đường mật và đường tụy [18]

1.1.3 Liên quan của tụy và tá tràng:

- Liên quan giữa tá tràng và tụy: đầu tụy liên quan với tá tràng, còn thân và đuôi tụy xa tá tràng tá tràng quây xung quanh đầu tụy

 Phần trên tá tràng: đoạn di động nằm trước tụy,, đoạn cố định xẻ vào đầu tụy thành một rãnh

 Phần xuống: xẻ vào bờ phải đầu tụy thành một rãnh dọc, phần này dính chặt vào đầu tụy bởi các ống tụy chính, phụ từ tụy đổ vào tá tràng

 Phần ngang: ôm lấy mỏm mó nhưng không dính vào nhau

 Phần lên: xa dần đầu tụy

Tụy và tá tràng là các tạng cùng nằm sau phúc mạc, nên khi tụy bị viêm, ổ

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU dịch lớn có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng Khối tá tụy được bọc trong hai lá mạc treo tá – tụy hay mạc dính tá – tụy

- Liên quan với phúc mạc:

 Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc Treitz

 Mặt trước: rễ mạc treo đại tràng ngang hướng chếch lên trên, sang trái, đi dọc bờ dưới thân tụy, dịch hoại tử của tụy có thể lan giữa 2 lá mạc treo đến đại tràng ngang

- Liên quan với các tạng:

 Mặt sau: qua mạc dính tá tụy, liên quan với tuyến thượng thận phải, thận phải, cuống thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, cột sống thắt lưng, động mạch chủ, ống mật chủ và các mạch mát của tá tụy

 Mặt trước: phần ở tren mạc treo đại tràng ngang, liên quan với gan và môn vị của dạ dày, phần ở dưới mạc treo đại tràng ngang có liên quan với rễ mạc treo và quai ruột non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụy tạo thành khuyết tụy

1.1.4 Liên quan của khuyết tụy

- Phía trên: có ĐM thân tạng

- Phía dưới: có ĐM mạc treo tràng trên

- Phía sau: có ĐM chủ bụng, TM cửa

1.1.5 Liên quan của thân tụy

- Phía trước: liên quan với mặt sau của dạ dày

- Phía sau: liên quan với tuyến thượng thận trái

- Phía trên: có ĐM lách đi qua

- Phía dưới: có rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào

1.1.6 Liên quan của đuôi tụy

- Đuôi tụy di động cùng với mạch lách nằm trong 2 lá của mạc nối tụy lách nên dịch viêm trong VTC có thể lan từ tụy đến rốn lách

1.1.7 Mạch máu Động mạch nuôi dưỡng cho khối tá tụy gồm có 2 nguồn từ ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên

- Động mạch thân tạng do hai động mạch vị tá tràng và động mạch lách ĐM sau tá tràng ĐM lách cho các nhánh ĐM tụy lưng, ĐM tụy dưới, ĐM đuôi tụy, ĐM tụy lớn

- ĐM mạc treo tràng trên cho các nhánh ĐM tá tụy dưới, cho tiếp ra các nhánh tá tụy trước dưới và tá tụy sau dưới

Các TM tá tràng dù trực tiếp hay gián tiếp đều đổ ra TM cửa.

Giải phẫu khoang sau phúc mạc

- Khoang sau phúc mạc (retroperitoneum) được giới hạn phía trước bởi phúc mạc thành sau và phía sau bởi cân ngang Nó thường được chia tiếp làm

3 khoang Khoang cạnh thận trước (Anterior Pararenal Space) kéo dài từ phúc mạc thành sau tới cân quanh thận trước (cân Told hay cân Gerota); nó chứa tụy và các nhánh tạng của động mạch chủ bụng ở giữa, phần sau phúc mạc và đại tràng lên cũng như đại tràng xuống ở phía bên

- Khoang quanh thận (Pararenal Space) được giới hạn ở phía trước bởi cân quanh thận trước và ở phía sau bởi cân quanh thận sau (cân Zukerkandl) và chứa thận, tuyến thượng khoang Động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới nằm ở đường giữa và được che phủ bởi phần kéo dài vào trong của các lớp cân quanh thận, nhưng mức độ biến đổi ít hoặc nhiều Khoang quanh thận thường không khép kín ở dưới, cho phép nó thông với khoang dưới phúc mạc (chậu hông)

- Khoang cạnh thận sau (Posterior Pararenal Space) kéo dài từ cân cạnh thận sau tới cân ngang và bình thường chứa mỡ Kích thước thật sự của tất cả các khoang sau phúc mạc được hình thành bởi mô mỡ Hệ thống cơ thành bụng sau (cơ thắt lưng và cơ vuông thắt lưng) được phân tách với khoang sau phúc mạc bởi cân ngang cũng như các lá cân của cơ [16]

Hình 2: Khoang sau phúc mạc [3]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Hình ảnh mô học của tụy

Gồm nhiều đám tuyến nang tạo thành các múi, gắn với nhau bởi tổ chức đệm có chứa mạch máu ống tiết với đám neuron nhỏ đi tới trong các hạch tụy

Túi chế tiết ra dịch tụy, cấu trúc từ ngoài vào trong gồm màng đáy sinh ra bởi dãy Reticulin liên bào tụy hình tháp, ở giữa là lòng túi thay đổi tùy theo giai đoạn của vòng chế tiết Lúc tế bào nghỉ thì lòng tuyến trống, khi tế bào chế tiết thì phình to ra làm lòng tuyến hẹp lại

Tụy nội tiết bao gồm các cấu trúc dọc gọi là tiểu đảo Langerhans, nằm giữa các múi tụy, có chừng 1 – 2 triệu tiểu đảo Langerhans Chúng có vai trò nội tiết chính cảu tụy, mỗi tiểu đảo đường kính khoảng 0,3 mm, có mao mạc bao quanh tiểu đảo, mỗi tiểu đảo chứa 3 loại tế bào chính là tế bào Beta chiếm chủ yếu (60%) nằm ở phần giữa tiểu đảo và chế tiết Insulin Tế bào Alpha (25%) tiết ra Glucagon Tế bào Delta (10%) tiết Somatostatin, còn lại một số ít các tế bào khác được gọi là tế bào PP, chúng tiết ra một hormon chưa rõ chức năng là các Polypeptid của tụy [1,18]

Hình 3: Hình ảnh vi thể tụy bình thường [1]

Sinh lý bệnh

Viêm tụy cấp dù do nguyên nhân gì cũng bao gồm ba giai đoạn diễn tiến bệnh liên tiếp nhau: viêm tại tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ

Giai đoạn đầu tiên chứng kiến sự hoạt hóa tiền men như trypsinogen thành trypsin bởi các yếu tố được cho là nguyên nhân, dẫn đến việc trypsin sẽ hoạt hóa tất cả các tiền men khác như chymotrypsinogen, proelastase, prophospholipase A Các men tiêu đạm làm tiêu tổ chức tụy và xung quanh tụy, bên cạnh đó còn hoạt hóa elastase và phospholipase A gây tiêu hủy màng tế bào tiêu đạm, phù nề, xung huyết kẽ, tổn thương mạch Những chất trung gian như histamin được giải phóng làm tình trạng giãn mạch thêm trầm trọng dẫn đến tăng thẩm thấu và phù nề Do đó dịch thoát ra và giảm thể tích tuần hoàn, gây sốc càng làm nặng thêm tình trạng thiếu khí, thiếu máu, tăng nguy cơ bị hoại tử.

Giải phẫu bệnh

Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm tụy cấp rất đa dạng: phù nề, chảy máu, hoại tử tuyến trong tụy hoặc xung quanh tụy Hiện tượng chảy máu, hoại tử không phải xuất hiện trên mọi bệnh nhân, nên chia tổn thương giải phẫu bệnh làm hai thể: thể phù và thể hoại tử chảy máu

Tụy sưng, căng to, bóng láng và khá mềm Mô kẽ phù nề, thâm nhiễm tế bào viêm chủ yếu là bạch cầu đa nhân Tổn thương mạch máu hạn chế, xung huyết, giãn mao mạch, không có huyết khối, mạch bạch huyết giãn căng Đôi khi có hoại tử và micro áp xe ở vách liên thùy

Viêm tụy cấp thể phù thường khỏi và không để lại di chứng [11]

1.5.2 Thể hoại tử chảy máu

Tụy bị hoại tử một hoặc toàn phần, dịch tụy chảy ra gây phản ứng viêm dữ dội có thể khu trú ở các vị trí khác nhau như khoang sau mạc nối, mạc treo đại tràng ngang, toàn bộ phúc mạc hoặc lan qua cơ hoành gây viêm màng phổi Các ổ hoại tử có sự xâm nhập của tế bào viêm đơn nhân và đại thực bào mỡ Ống tụy có thể bị tổn thương hoặc giãn do nguyên nhân gây bít tắc (sỏi, giun ) Mỡ bị phá hủy hoàn toàn dưới tác dụng các men Các hiện tượng hoại tử mỡ có thể xuất hiện ở màng phổi, trung thất, tổ chức dưới da, tủy xương

- Ổ hoại tử tan đi gây sẹo xơ dính

- Bội nhiễm gây áp xe tụy

- Rò vào các tạng rỗng

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Rất khó phân biệt hai thể này do ranh giới về lâm sàng cũng như cận lâm sàng không rõ để đánh giá Có tác giả cho rằng đây chỉ là giai đoạn tiến triển của bệnh [8]

Hình 4: viêm tụy hoại tử thể chảy máu [3]

Quá trình viêm có thể lan tỏa ra ngoài nhu mô tụy Nơi bị thâm nhiễm đầu tiên là khoang mỡ quanh tụy, các men tụy được hoạt hóa sẽ tiêu hủy tổ chức mỡ canh tụy, các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổ chức hoại tử mỡ quanh tụy theo thời gian sẽ lỏng hóa, tạo nên các ổ tụ dịch khu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc Dịch tụy viêm có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nối, vào khoang thận trước, hay theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràng ngang gây thủng ống tiêu hóa, xa hơn theo khe thực quản tới trung thất Dịch viêm có thể tiêu đi hoặc hình thành giả nang, bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn đường ruột thành VTC hoại tử nhiễm khuẩn hoặc abcess Các me tụy trong dịch hoại tử khi lan tới các mạch máu sẽ ăn mòn thành mạch hình thành giả phồng động mạch hoặc vỡ gây chảy máu, các mạch máu hay bị tổn thương nhất bao gồm động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên Các ổ dịch hoại tử nếu được điều trị tốt có thể tiêu đi hoặc hình thành nang giả tụy[3].

Nguyên nhân viêm tụy cấp

Có hai nguyên nhân chính dẫn đến VTC là cơ học và rượu

Chiếm 20 – 70% nguyên nhân gây VTC [14]

- Sỏi túi mật và đường mật

- Giun chui lên đường mật, ống tụy là một bệnh lý đặc trưng ở Việt Nam và các nước nhiệt đới nói chung [3]

- Tắc mật hoặc ống tụy do u đầu tụy hoặc bóng Vater

1.6.2 Viêm tụy cấp do rượu

- Viêm tụy cấp thường xảy ra ở những người nghiện rượu hoặc đang trong giai đoạn ngộ độc rượu

- Rượu là nguyên nhân chiếm đến 40% số trường hợp VTC ở các nước Tây Âu Hiện nay, số lượng người nghiện rượu ở nước ta cũng đang có xu hướng tăng lên [3]

- Cường giáp trạng và tăng Calci máu

- Rối loạn vận động cơ tròn Oddi

- Sau phẫu thuật: viêm tụy, đường mật, dạ dày, ghép thận

- Sau chụp mật tụy ngược dòng

- Bất thường về giải phẫu: tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm sinh, tụy chia gặp ở

4 – 8% tụy bình thường dẫn đến rối loạn bài tiết dịch tụy

- Đợt cấp viêm tụy mạn

- Viêm tụy cấp do thuốc: Sulfonamide, Furosemide,

- Viêm tụy cấp do nhiễm trùng quai bị, nhiễm xoắn khuẩn

- Ngoài ra một số trường hợp không xác định được nguyên nhân, chiếm khoảng 15 – 20% các trường hợp [14].

Chẩn đoán

Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xuất hiện đột ngột, cường độ dữ dội, diễn biến phức tạp, có thể kèm dấu hiệu ngoại khoa đặc biệt trong thể hoại tử chảy máu

- Đau bụng: là triệu chứng cơ năng quan trọng, xuất hiện trong hầu hết các trường hợp viêm tụy cấp Điển hình là cơn đau bụng xảy ra đột ngột, dữ

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU dội, vùng thượng vị, hạ sườn trái hay quanh rốn Đau lan ra sau lưng, lên ngực, vai trái; xuất hiện sau một bữa ăn nhiều rượu, thịt hoặc có thể tự khởi phát Hãn hữu có trường hợp bệnh nhân không đau Cơn đau có thể dịu đi đôi lúc thường sau 24 – 48 giờ hoặc sau nhiều ngày

- Buồn nôn và nôn: gặp trong 70 – 80% các trường hợp, sau nôn đau không giảm [4]

- Bí trung đại tiện: thường gặp trong trường hợp liệt ruột cơ năng

- Bệnh nhân thường trong tình trạng kích thích, lo âu, nặng có thể ý thức lẫn lộn

- Trong viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu, có thể xuất hiện tình trạng sốc, mất nước, nhịp tim nhanh, huyết áp hạ

- Thường sốt nhẹ, có thể sốt cao trong các trường hợp viêm nhiễm đường mật do giun, sỏi hoặc viêm tụy cấp hoại tử rộng

- Bụng chướng hơi, gặp trong 65 – 80% các trường hợp Giảm hoặc không còn nhu động ruột Điểm sườn lưng ấn đau bên phải, bên trái hoặc cả hai bên Vàng da ít xuất hiện, kèm gan to, túi mật to

- Co cứng thành bụng khu trú vùng thượng vị, có thể xuất hiện ở hạ sườn phải hay lan tỏa khắp bụng

- Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc có thể gặp trong khá nhiều trường hợp

- Dấu hiệu Cullen (vùng xanh tím hay xanh nhạt quanh rốn) biểu hiện mức độ bệnh trầm trọng

- Khám phổi có khi thấy biểu hiện tràn dịch màng phổi

1.7.2 Cận lâm sàng 1.7.2.1 Xét nghiệm sinh hóa

- Amylase máu: tăng sau khi đau 1 – 2 giờ, và tăng cao sau 24 giờ, trở về bình thường sau 2 – 3 ngày Tuy nhiên, 45% các trường hợp viêm tụy cấp không có amylase tăng [9] Amylase có thể bình thường giả tạo do nồng độ tryglycerid tăng cao hoặc có thể do hiện tượng kháng amylase hoặc tăng cao trong các bệnh lý cấp cứu bụng khác [20] Khi amylase tăng cao trên 3 lần,

- Lipase máu: tăng trong viêm tụy cấp, có độ tin cậy cho chẩn đoán cao hơn amylase Bên cạnh đó, thời gian lipase tồn tại trong máu lâu hơn amylase nên nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và tiên lượng theo dõi điều trị tốt hơn

- Calci máu: thường giảm trong thể viêm tụy cấp nặng (do kết hợp với acid béo tạo thành các vết nến, hoại tử mỡ), nếu < 2mmol trong 48 giờ đầu là tiên lượng rất nặng

- Bạch cầu tăng cao, có thể lên tới 15 – 20 G/L

- Hồng cầu và huyết sắc tố giảm, hematocrit có thể tăng do thoát dịch

Hematocrit thường tăng cao nhất vào ngày thứ 2 sau VTC [11]

- Bụng nhiều hơi, các quai ruột gần tụy giãn X quang giúp chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng

- Chụp phổi có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi Biến chứng tràn dịch màng phổi có tỷ lệ 46,1%, thường găp nhất là tràn dịch hai bên[3]

- Siêu âm là phương tiện tốt để chẩn đoán viêm tụy cấp, thể bệnh, mức độ cũng như loại trừ nguyên nhân gây đau bụng khác, chẩn đoán nguyên nhân do sỏi, hoặc phát hiện các ổ tụ dịch khác trong ổ bụng Tuy nhiên, siêu âm phụ thuộc vào trình độ người làm thủ thuật, đặc biệt trong các trường hợp viêm tụy cấp có bụng chướng căng, nhiều hơi rất khó quan sát tụy [10]

Là thăm khám chủ yếu trong viêm tụy cấp để chẩn đoán, tiên lượng, và theo dõi biến chứng

- Khẳng định chính xác chẩn đoán

- Xác định độ trầm trọng và tiên lượng của bệnh,

- Tiên lượng và theo dõi tiến triển

- Hướng dẫn điều trị can thiệp

- Phân tích tụy và khoang cạnh tỵ, đánh giá chính xác tình trạng nhu mô tụy

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

- Đánh giá sự lan tỏa hoại tử trong khoang phúc mạc, sau phúc mạc, hạ vị, trung thất

- Phát hiển sỏi trong đường mật chính, nhất là sỏi kẹt Oddi

- Nghiên cứu những dấu hiệu hướng tới chẩn đoán nguyên nhân do rượu, gan nhiễm mỡ, xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa, vôi hóa tụy,

- Bệnh nhân phải nhịn ăn do tiêm thuốc cản quang Iode

- Trước khi chụp 15 – 30 phút, cho bệnh nhân uống 200 – 300ml thuốc cản quang nước 2%, ngay lúc chụp cho uống 20 – 30ml thuốc cản quang để tạo đối quang ở dạ dày tá tràng

- Chụp trước và sau khi tiêm thuốc cản quang bề dày 3 – 5mm

- Lượng thuốc cản quang tiêm từ 80 – 180ml, chụp ngay sau khi tiêm 20s

 Hình ảnh cắt lớp vi tính bình thường

- Kích thước tụy bình thường: đầu tụy < 30 mm, thân tụy < 20 mm, đuôi tụy < 25 mm [3,19]

- Bờ tụy: đều, rõ nét, mảnh liên tục, bao quanh là lớp mỡ giảm tỷ trọng

- Nhu mô: tăng tỷ trọng đều, cao hơn nhu mô gan, giảm tỷ trọng ở người có tuổi Tỷ trọng tự nhiên của nhu mô tụy từ 30 – 60HU, sau tiêm thuốc, nhu mô ngấm thuốc đồng đều và tăng lên 100 – 150HU

- Ống tụy chính: là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dàu ở trung tâm nhu mô tụy, quan sát được trên các lớp cắt mỏng ở thân và đuôi tụy, đường kính không quá 3mm

- Ống tụy phụ: thường không hiển thị trên phim chụp cắt lớp vi tính

Hình 5: Hình ảnh CLVT tụy bình thường và tụy viêm [13]

 Những điểm cần phân tích:

- Thời gian bắt đầu có triệu chứng

- Phân tích tụy: trong thể nặng nhu mô không đều, không đặc hiệu trong giai đoạn đầu, có thể có phù, ổ thiếu máu, ổ hoại tử

- Phân tích mỡ quanh tụy

- Nghiên cứu ổ dịch ngoài tụy: vị trí, số lượng, thể tích

- Tìm nguyên nhân: sỏi túi mật, sỏi đường mật

- Tìm dấu hiệu bệnh lý gan

- Nghiên cứu dấu hiệu viêm tụy mạn, ung thư tụy

- Tìm dịch acite, dịch màng phổi

- Dấu hiệu xâm lấn mạc nối lớn

- Nghiên cứu biến chứng sớm

- Phân loại viêm tụy cấp

 Dấu hiệu tại nhu mô:

- Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng

- Dày mặt sau phúc mạc, mạc treo trong ổ bụng hay gặp bên trái

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

- Trước tiêm thuốc giảm tỷ trọng, có những mảng tăng tỷ trọng của chảy máu mới

- Sau tiêm thuốc nhu mô không đồng tỷ trọng, những vùng giảm tỷ trọng do phù nề, thiếu máu hay hoại tử

- Ống Wirsung bình thường hoặc giãn

- Một thăm khám bình thường không thể chẩn đoán viêm tụy cấp (28%

Hình 6: VTC thể hoại tử [3]

Hình 7: VTC thâm nhiễm mỡ khoang cạnh thận trái trước [3]

- Thể vừa phải: thấy sự mờ đi của lớp mỡ cạnh tụy với sự tăng tỷ trọng, xóa lớp mỡ trong tuyến, và dày cân làm bờ tụy không rõ

- Thể nặng: biểu hiện bởi khối giảm tỷ trọng, ranh giới không rõ (20 – 40 HU), ổ này không cho phép dự đoán hình thái tổn thương , ổ viêm trở thành ổ dịch, có tỷ trọng của dịch, bờ rõ nét, được xác định sau tiêm thuốc cản quajng

- Định khu tổn thương: tổn thương viêm hoặc ổ dịch có thể khu trú ở mặt trước tụy, phía sau của thành sau ổ bụng Vị trí hay gặp là phía sau khoang mạc nối, khoang quanh thận trước trái, rất hiếm gặp ở khoang cạnh sau thận và khoang quanh thận trước phải

- Tổn thương phối hợp: không đặc hiệu Dày cân sau phúc mạc

Dày thành các tạng rỗng lân cạn

- Đường lan tỏa của dòng tụy viêm

Hình 8: Đường lan tỏa của dòng tụy viêm [13]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

- Tràn dịch khu trú: cổ trướng thường gặp 7%, trong thể nặng thấy tràn dịch màng phổi hay gặp bên trái, đôi khi cả hai bên (1/3 số trường hợp), có thể kèm rối loạn thông khí phía đáy phổi [8]

- Nang giả tụy: hình giảm tỷ trọng, ranh giới rõ, chảy máu mới có thể tăng tỷ trọng

- Áp xe tụy: không đồng tỷ trọng, bắt thuốc một phần sau tiêm, có khí trong khối

- Biến chứng mạch máu: bào mòn mạch máu trực tiếp hoặc giả phồng động mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch mạc treo hay tĩnh mạch lách

Điều trị [9]

- Nhịn ăn: bệnh nhân không ăn uống cho tới khi triệu chứng đau giảm

- Sonde tá tráng, hút dịch, lưu sonde, cho đến khi bệnh nhân đỡ nôn, chướng bụng

- Chăm sóc theo dõi chặt các chỉ số sống, dộ bão hòa oxy, nếu có các dấu hiệu nước tiểu ít, rối loạn huyết học động, giảm độ bão hòa oxy máu chuyển vị điều trị tích cực

- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: bệnh nhân được truyền qua đường tĩnh mạch để đảm đủ nước, điện giải và năng lượng (các dung dịch muối, đương, các acid amin…) Tốc độ truyền dịch tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân, nếu bệnh nhân có biểu hiện tụt áp thì truyền tốc độ nhanh đến khi đảm bảo được huyết động ổn định, duy trì tốc độ truyền 250-500 ml/giờ Đặt sonde tá tràng cho thức ăn xuống ruột non có kết quả không kém nuôi dưỡng đường tĩnh mạch

- Giảm đau: dùng các thuốc giảm đau theo đường tĩnh mạch sử dụng theo cung bậc từ paracetamol AINS, mépéridin đối với các trường hợp đau nhẹ và vừa, với các trường hợp dùng các thuốc giảm đau thông thường không đỡ thì có thể dùng morphin

- Kiểm soát các rối loạn chuyển hóa: kiểm soát chặt các đường máu giúp sớm cải thiện triệu chứng lâm sàng, cũng như hạn chế các biến chứng của viêm tụy cấp

- Calci huyết giảm là một trong yếu tố làm nặng bệnh tuy nhiên phải bù calci từ từ

- Tăng triglycerid có thể là hậu quả hoặc nguyên nhân của viêm tụy cấp nên định lượng lại và điều chỉnh khi viêm tụy cấp ổn định, trong trường hợp triglycerid tăng quá cao có thể tiếng hành lọc huyết tương

- Kháng sinh: trong trường hợp viêm tụy cấp nhẹ không có chỉ định dùng định kháng sinh nên chọn các kháng sinh thâm nhập vào tổ chức tụy tốt như: metronidazol, quinolones, cephalosprins thế hệ 3, Imipenem

- Các thuốc: giảm tiết acid dịch vị chỉ định chủ yếu dùng thuốc nhóm ức chế bơm proton giúp duy trì tác dụng kéo dài

- CT, MRI hoặc EUS xác định nguyên nhân do sỏi mật, các biến chứng tại chỗ để có thể tiến hành làm ERCP giải quyết nguyên nhân gây viêm tụy cấp cấp cứu

1.8.2 Điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa điều trị tích cực

- Bệnh nhân có biểu hiện: giảm oxy máu, tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch, suy thận (creatinin máu >176 mmol/l) bệnh nhân cần được chuyển đến khoa điều trị tích cực

- Một số dấu hiệu có thể có nguy cơ diễn biến nặng cần chuyển khoa điều trị tích cực: béo phì BMI > 30, vô niệu lượng nước tiểu < 50 ml/giờ, nhịp tim nhanh > 120 ck/phút, có dấu hiệu về bệnh não, tăng liều thuốc giảm đau.

Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp trên thế giới và tại Việt Nam

- Aubert (1579) và Tulpius (1691) là những người đầu tiên chẩn đoán viêm tụy cấp dựa vào tổn thương trên phẫu thuật và kết quả mổ tử thi [3]

- Zoelfel đã căn cứ kết quả mô bệnh học để phân loại theo 2 thể: thể phù và thể hoại tử chảy máu năm 1912 [14]

- Năm 1927, Elman tìm ra sự tăng cao của Amylase trong máu của những bệnh nhân VTC, từ đó góp thêm một tiêu chuẩn quan trọng trong việc chẩn đoán bệnh [3]

- Năm 1982, Weil đã đưa ra các dấu hiệu chẩn đoán VTC bằng siêu âm: tụy to, giảm âm không đồng nhất, có dịch quanh tụy, dịch ổ bụng, dịch màng phổi

- Năm 1979, Dembner và cộng sự nghiên cứu hình ảnh CLVT 100 bệnh nhân có các bệnh lý tụy khác nhau, trong số 10 bệnh nhân được chẩn đoán VTC, tác giả nhận định 10/10 bệnh nhân có dấu hiệu tụy to, 6/10 bệnh nhân có hình ảnh thâm nhiễm mỡ xung quanh tụy, lan xuống thành bụng và khoang cạnh thận trái

- Năm 1985, Balthazar cùng cộng sự đã nghiên cứu những giá trị tiên lượng của chụp cắt lớp vi tính theo mức độ viêm tụy và khoang quanh tụy,

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU sau đó phân VTC thành 5 độ ABCDE, có mối liên quan đến mức độ biến chứng và tử vong với mức độ viêm trên chụp cắt lớp vi tính

- Năm 1990, Balthazar nghiên cứu thêm mức độ hoại tử tụy trên phim

CT, được cho là yếu tố tiên lượng VTC thứ 2 Và tác giả đề xuất chỉ số tiên lượng nặng VTC (CTSI) dựa trên sự phối hợp giữa mức độ viêm, mức độ hoại tử trên phim CT

- Năm 1993, Wegener đã đưa những dấu hiệu hình ảnh trên phim CT vào sách giáo khoa CLVT như tụy to, thâm nhiễm lớp mỡ quanh tụy, giảm tỷ trọng nhu mô, dày các cân quanh thận, nhu mô vùng hoại tử không bắt thuốc sau tiêm [3]

- Bệnh VTC được công bố đầu tiên ở Việt Nam bởi Mayer May, tiếp theo là GS Hồ Đắc Di, Vũ Đình Tụng và Tôn Thất Tùng [14]

- Năm 1942 – 1943, Tôn Thất Tùng đã dựa vào dấu hiệu đau điểm sườn lưng trái đặc hiệu để chẩn đoán VTC

- Năm 1991 – 1993, Nguyễn Tiến Quyết, Vũ Hải Thanh nghiên cứu VTC với sự góp mặt của siêu âm trên 228 bệnh nhân [14]

- Năm 2002, Hà Tiến Quang sau khi nghiên cứu hình ảnh CT của 30 bệnh nhân có đối chiếu phẫu thuật đã nhận xét: tụy to ở các mức độ khác nhau (78,05%); nhu mô cấu trúc tụy không đều (75,61%) gặp nhiều nhất ở thể hoại tử (93,93%) Nhu mô giảm đậm độ (14,63%) gặp nhiều nhất ở thể phù nề (62,5%) [13]

- Năm 2008, Trần Công Hoan nghiêm cứu giá trị của siêu âm và chụpCLVT trong chẩn đoán và tiên lượng VTC, theo đó VTC không nguyên nhân cơ học từ bậc A-D được điều trị bảo tồn, chỉ đặt vấn đề phẫu thuật với tổn thương bậc E, hoặc mức độ trầm trọng từ 7-10 điểm [8]

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

- Cơ năng: đau bụng, nôn buồn nôn, bí trung đại tiện

- Thực thể: bụng chướng, phản ứng thành bụng

 Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

- Nhu mô tụy: kích thước các phần của tụy, độ thâm nhiễm mỡ, tụ dịch quanh tụy, tỷ trọng nhu mô trước và sau khi tiêm thuốc cản quang, hoại tử nhu mô, kích thước ống Wirsung

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

 Kích thước tụy: tụy to khi kích thước đầu tụy > 30 mm, kích thước thân tụy > 20 mm, kích thước vùng đuôi tụy > 25 mm

Hình : Cách đo kích thước tụy Đầu tụy: từ chính giữa thân đốt sống tương ứng, kẻ đường vuông góc với trục ngang của đốt sống, cắt mặt sau của tụy tại một điểm, từ điểm đó kẻ đường vuông góc với trục của tụy Độ dài đường A chính là kích thước đầu tụy

Thân tụy: từ bờ trái của đốt sống tương ứng, kẻ đường vuông góc với trục ngang đốt sống, cắt mặt sau của tụy tại một điểm Từ điểm đó, kẻ đường vuông góc với trục của tụy, cho ra đường B, chính là kích thước thân tụy Đuôi tụy: kẻ một đường từ trung tâm thận trái vuông góc với trục của tụy, cắt hai bờ trước sau của tụy cho ra đường C Đường C chính là kích thước của đuôi tụy

 Thâm nhiễm mỡ: bình thường các khoang này có tỷ trọng âm, khi thâm nhiễm viêm xuất hiện các dải tăng tỷ trọng hoặc các ổ tụ dịch thay thế lớp mỡ quanh tụy

 Ống tụy giãn: khi kích thước tăng > 3 mm, thường giãn trong các trường hợp VTC do nguyên nhân cơ giới

- Dấu hiệu ngoài tụy: ổ dịch, tràn dịch màng phổi

- Phân loại theo thang điểm Balthazar

- Phim chụp cắt lớp vi tính

- Bệnh nhân phải nhịn ăn do tiêm thuốc cản quang Iode

- Trước khi chụp 15 – 30 phút, cho bệnh nhân uống 200 – 300ml thuốc cản quang nước 2%, ngay lúc chụp cho uống 20 – 30ml thuốc cản quang để tạo đối quang ở dạ dày tá tràng

- Chụp trước và sau khi tiêm thuốc cản quang bề dày 3 – 5mm bằng máy

- Lượng thuốc cản quang tiêm từ 80 – 180ml, chụp ngay sau khi tiêm 20s.

Xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng các phần mềm Microsoft Excel 2010

Đạo đức trong nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có chẩn đoán VTC và được chụp CLVT trước khi điều trị, cách thức tiến hành là hồi cứu lại và đánh giá so sánh kết quả, không làm ảnh hưởng đến sức khỏe và quyền lợi bệnh nhân

Các thông tin về bệnh nhân đã được mã hóa, nhập vào máy tính và được giữ bí mật

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

KẾT QUẢ

Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng Số lượng Tỷ lệ (%) Đau bụng 30 100

- Đau bụng xuất hiện trong tất cả 30 trường hợp, đạt tỷ lệ 100%

- 56,7% các bệnh nhân có triệu chứng nôn, buồn nôn

- 13,3% có dấu hiệu bí trung đại tiện

Bảng 3.4:Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân Số lượng Tỷ lệ (%)

- 33,3% các bệnh nhân xuất hiện sốt

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể

Triệu chứng thực thể Số lượng Tỷ lệ (%)

Ghi chú: có thể xuất hiện nhiều hơn một dấu hiệu trên cùng bệnh nhân

- 56,7% các bệnh nhân có dấu hiệu bụng chướng

- 30% đối tượng có dấu hiệu phản ứng thành bụng

Cận lâm sàng

Xét nghiệm máu Số lượng Tỷ lệ (%)

- Amylase máu tăng trong 33,3% số trường hợp

- Số lượng bạch cầu tăng trong 73,3% các trường hợp

Bảng 3.7: Chẩn đoán VTC theo siêu âm

Siêu âm Số lượng Tỷ lệ (%)

- Siêu âm nhận biết được 70% trường hợp VTC.

Đặc điểm hình ảnh CLVT viêm tụy cấp

Kích thước tụy Số lượng Tỷ lệ (%)

- Kích thước tụy to trong 70% trường hợp

Bảng 3.9: Đặc điểm chung khác Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Thâm nhiễm mỡ quanh tụy 24 80

Sỏi ống tụy 1 3,3 Ống tụy giãn 4 13,3

- Kích thước tụy tăng trong 70% các trường hợp được nghiên cứu

- 80% số bệnh nhân có thâm nhiễm mỡ quanh tụy

- 3,3% số bệnh nhân có sỏi ống tụy

- 13,3% trường hợp xuất hiện ống tụy giãn

Bảng 3.10: Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm

Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm Số lượng Tỷ lệ

- 56,7% số bệnh nhân có hình ảnh tỷ trọng nhu mô tụy đều trước khi tiêm thuốc cản quang

- 43,3% có hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô trước tiêm

- Không có hình ảnh tăng tỷ trọng nhu mô trước tiêm

Bảng 3.11: Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm

Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm Số lượng Tỷ lệ (%)

Ngấm thuốc giảm sau tiêm 3 10

Ngấm thuốc đều sau tiêm 27 90

- 10% xuất hiện hình ảnh ngấm thuốc không đều sau tiêm trên phim chụp cắt lớp vi tính

Bảng 3.13: Tỷ lệ ổ giảm ngấm thuốc so với kích thước tụy

Tỷ lệ của ổ giảm hoặc ngấm thuốc so với kích thước tụy Số lượng Tỷ lệ

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Bảng 3.15: Ổ tụ dịch ngoài tụy

Vị trí tụ dịch Số lượng Tỷ lệ (%)

Ghi chú: có thể có hơn một vị trí tụ dịch trên cùng bệnh nhân

- 76,7% số trường hợp nghiên cứu có tụ dịch quanh tụy

- Dịch khoang cạnh trước thận và rãnh thành đại tràng đều chiếm 16,7%

- Dịch khoang lách thận và khoang gan thận cùng là 13,3%

- Dịch ở hậu cung mạc nối là 10% và ở túi cùng Douglas là 20%

Dịch màng phổi Số lượng Tỷ lệ (%)

- Dịch màng phổi xuất hiện trong 30% số trường hợp được nghiên cứu

Bảng 3.14:Phân loại theo Balthazar Điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Theo phân loại Balthazar,

- Nhóm B, C cùng chiếm tỷ lệ 10%

- Nhóm E chiếm tỷ lệ cao nhất 43,4%

Bảng 3.15:Chỉ số trầm trọng (CTSI) Điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

- Chỉ số CTSI trung bình là 3,2 ± 1,4

- Các đối tượng nghiên cứu có chỉ số trầm trọng xếp vào nhóm từ 0 – 3 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,7%

- Các đối tượng có chỉ số trầm trọng xếp vào nhóm 4 – 6 điểm chiếm 43,3%

- Không có đối tượng nào có chỉ số trầm trọng từ 7 – 10 điểm

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

BÀN LUẬN

Triệu chứng lâm sàng

4.2.1 Triệu chứng cơ năng Đau bụng thượng vị là dấu hiệu gặp ở 100% các bệnh nhân, phù hợp với các nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh [3], Nguyễn Việt Hùng [11]

Triệu chứng nôn, buồn nôn gặp ở 56,7% số trường hợp, tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh (63,1%), Susat (60,4%) Ranson (54,92%)

Do vậy, cần phải giảm đau và bổ sung nước điện giải cho bệnh nhân

Bí trung, đại tiện gặp trong 13,3% thấp hơn so với Susat (44,1%), Trần Quế Sơn (46,6%) Đây là triệu chứng cơ năng không đặc hiệu, có thể xuất hiện trong nhiều bệnh cảnh của bệnh lý cấp cứu bụng như tắc ruột, thủng tạng rỗng dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm viêm tụy cấp với bệnh lý khác

Sốt chiếm tỷ lệ 33,3% tương đương với kết quả của Nguyễn Việt Hùng (24%), Trần Quế Sơn (36,8%)

Phản ứng thành bụng gặp ở 30% số trường hợp Kết quả này thấp hơn kết quả Trần Công Hoan (51,1%) Sự khác biệt này có thể do bệnh nhân đến với bệnh viện Việt Đức là những bệnh nhân nặng, tỉ lệ biến chứng cao hơn so với các trường hợp đến khám và điều trị tại bệnh viện E.

CẬN LÂM SÀNG

Amylase ≥ 660 U/L chiếm 33,3% các trường hợp Kết quả này phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Kim Anh (33,8), Trần Quế Sơn (36,4%) Và thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (61,3), Nguyễn Gia Bình (52%) Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng Amylase tăng không đặc hiệu cho VTC Với nghiên cứu của Stefanini và cộng sự về 5781 trường hợp cấp cứu bụng cho thấy tăng Amylase máu gặp ở 20% các trường hợp, trong đó chỉ có 75% các trường hợp là VTC, còn lại 25% các trường hợp là các bệnh khác như tắc ruột, thủng ổ loét dạ dày, sỏi mật

Số lượng bạch cầu > 10G/L chiếm 73,3%, tương đương với kết quả của Nguyễn Thị Kim Anh (80,8%) và Trần Quế Sơn (84,2%)

Siêu âm phát hiện được 70% các trường hợp VTC Kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Susat Vongphachan (82,6%) và Nguyễn Duy Huề, Hà Tiến Quang (70,3%).

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH

- Tụy to xuất hiện trong 70% các trường hợp Một số kết quả của Nguyễn Thị Kim Anh (83,8%), Trần Quế Sơn (68,6%) và Nguyễn Duy Huề,

Hà Tiến Quang (90,9%) Điều này phù hợp vì tụy có thể có kích thước bình thường nếu được thăm khám ở giai đoạn sớm của bệnh hoặc VTC thể nhẹ

Hoặc khi nhu mô tụy bị hoại tử nhiều, kích thước của tụy có thể giảm dẫn đến tụy không to Nên khi thăm khám bằng siêu âm, nếu kích thước tụy không to thì cần phải theo dõi các dấu hiệu khác phòng trường hợp tụy hoại tử nhiều, dịch đã chảy vào ổ bụng Vì vậy, chụp CLVT là một phương tiện hỗ trợ chẩn đoán bệnh lý tụy rất quan trọng trong những trường hợp bụng chướng hơi, thể tạng to béo

- 10% số bệnh nhân có sỏi ống tụy, 13,3% trường hợp xuất hiện ống tụy giãn: tương đương với kết quả của Trần Công Hoan (10,7%) và cũng phù hợp

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU với tình trạng sỏi ống tụy (10%) Chính những nguyên nhân cơ học như sỏi, giun hay u dẫn đến tình trạng ống tụy giãn

- Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ xảy ra trong 80% các đối tượng nghiên cứu, phù hợp với kết quả của Trần Công Hoan (86%), Nguyễn Thị Kim Anh (83,8%) Đây là dấu hiệu sớm của VTC, khi nhu mô chưa có tổn thương rõ ràng thì đã xảy ra phản ứng thâm nhiễm mỡ xung quanh Vì vậy, chụp CLVT giúp phát hiện sớm bệnh lý để có những biện pháp xử trí phù hợp

4.4.3 Tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm thuốc cản quang

Tỷ trọng trước tiêm của nhu mô tụy tương đương nhu mô gan, lách, khoảng 40 – 60 HU [3] Nghiên cứu cho thấy 43,3% số bệnh nhân có hình ảnh tỷ trọng nhu mô tụy đều trước khi tiêm thuốc cản quang, 56,7% còn lại có hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô so với trước tiêm, không có hình ảnh tăng tỷ trọng nhu mô trước tiêm: so với nghiên cứu của Trần Quế Sơn (59,1%), nghiên cứu của chúng tôi có kết quả thấp hơn có thể do lượng bệnh nhân chuyển đến Việt Đức là tuyến cuối nên mức độ trầm trọng của bệnh cũng nặng hơn

4.4.4 Tỷ trọng nhu mô tụy sau tiêm thuốc cản quang

VTC thể hoại tử chảy máu khó nhận biết trên phim CLVT trước tiêm thuốc do độ tương đồng của nhu mô tụy với vùng xung quanh Sau khi tiêm thuốc, nhu mô tụy có thể tăng 100 – 150 HU, những vùng giảm hoặc không bắt thuốc xen lẫn được cho là vùng hoại tử Theo bảng 11, 3/30 bệnh nhân (10%) xuất hiện hình ảnh ngấm thuốc không đều sau tiêm trên phim chụp cắt lớp vi tính Cả 3 đối tượng này đều có dấu hiệu xuất hiện vùng giảm tỷ trọng với kích thước < 30% diện tích nhu mô sau tiêm So sánh với kết quả của Trần Công Hoan là 41%, Nguyễn Thị Kim Anh 18,5%; kết quả của chúng tôi thấp hơn, nhưng cao hơn kết quả của Marcel Spanier (4,4%)

Dịch quanh tụy chiếm tỷ lệ lớn nhất, tỉ lệ này đạt 76,7% Dịch ở khoang gan thận xuất hiện trong 13,3% tổng số trường hợp, cùng tỷ lệ xuất hiện dịch trong khoang lách thận Dịch xuất hiện trong khoang cạnh thận trước chiếm tỷ lệ 16,7% bằng với tỷ lệ dịch xuất hiện ở rãnh thành đại tràng

Tác giả Trần Công Hoan có nghiên cứu 178 bệnh nhân VTC, kết quả cho thấy 62,4% có dịch khoang cạnh thận trái, 13,5% có dịch ở khoang cạnh thận phải, 24,4% có dịch ở rãnh đại tràng, 29,2% có dịch hậu cung mạc nối

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Anh cho kết quả 90% có dịch quanh tụy, 57,7% có dịch khoang cạnh thận trước trái, 29,3% dịch khoang cạnh thận trước phải, 33,8% có dịch ở thành đại tràng, 26,2% dịch xuất hiện ở hậu cung mạc nối, 28,8% trường hợp có dịch vùng tiểu khung

Dấu hiệu dịch trong ổ bụng là một dấu hiệu tiên lượng nặng được nhiều tác giả chứng minh [3] Vì vậy, chụp CLVT có thể phát hiện các ổ dịch sớm, giúp chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh để có phương pháp điều trị thích hợp

Chụp CLVT có ưu điểm trong phát hiện dịch màng phổi dù chỉ một lượng dịch nhỏ

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tràn dịch màng phổi xuất hiện 30% số đối tượng nghiên cứu Tỷ lệ này tương đương với kết quả trong nghiên cứu của Trần Công Hoan (41%)

4.4.7 Áp dụng phân loại Balthazar

- VTC Balthazar E chiếm tỷ lệ cao nhất, với 43,4% Nhóm B, C cùng có tỷ lệ là 10% Nhóm D có tỷ lệ 33,3% Nhóm A thấp nhất với 3,3%

- Chỉ số CTSI trung bình 3,2 ± 1,4

- Nhóm đối tượng có CTSI từ 0 – 3 chiếm tỷ lệ 56,7%, còn lại là nhóm từ 4 – 6 điểm chiếm 43,3% Không có đối tượng nào thuộc nhóm CTSI từ 7 –

Bảng phân loại Balthazar góp phần đưa ra những phương pháp điều trị phù hợp: cho biết các mức độ A, B, C thường có chỉ định điều trị nội khoa trừ trường hợp VTC do các nguyên nhân cơ học Đối với VTC Balthazar D, E có những ổ tụ dịch ngoài tụy hoặc ổ hoại tử, nếu kích thước các ổ đó nhỏ, không kèm theo nhiễm trùng thì không có chỉ định can thiệp Trong trường hợp các ổ kích thước lớn hoặc có biểu hiện nhiễm trùng thì cần chọc hút, dẫn lưu dịch dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT để xét nghiệm và điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp điều trị nội khoa chiếm chủ yếu Chỉ có 3 người có chỉ định can thiệp, 2 bệnh nhân do nguyên nhân cơ học là sỏi đường mật, sỏi ống tụy

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU