LUẬN văn THẠC sĩ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có tiền sử lao phổi tại bệnh viện phổi trung ương từ 2012 đến 2016

TỔNG QUAN

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BPTNMT là một bệnh mạn tính đường hô hấp đặc trưng bởi tắc nghẽn đường dẫn khí không hồi phục hoàn toàn Sự tắc nghẽn này liên quan đến tình trạng viêm bất thường của đường dẫn khí cùng với sự xơ hóa của tế bào và mô phổi Việc sử dụng thuốc giãn phế quản không làm giảm các triệu chứng[2,41]

Tổ chức sáng kiến toàn cầu về BPTNMT(GOLD) định nghĩa

“BPTNMT là bệnh đặc trưng bởi sự hiện diện của triệu chứng hô hấp và giới hạn dòng khí dai dẳng do bất thường ở đường dẫn khí và/hoặc phế nang thường do tiếp xúc với hạt và khí độc hại”[56]

Triệu chứng hô hấp thường gặp là khó thở, ho và khạc đờm

1.1.2 Dịch tễ 1.1.2.1 Dịch tễ BPTNMT trên thế giới

Năm 2010 có 384 triệu người mắc BPTNMT, ước tính chung 11,7%

Năm 2015, trên toàn cầu ước tính có khoảng 3 triệu người chết do căn bệnh này(5% số ca tử vong trên toàn cầu trong năm đó) Tại khu vực Châu Á- Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam, ước tính tỷ lệ mắc chung là 6,2%, phần lớn là giai đoạn I và II, ít giai đoạn III, IV Các nước Đông Nam Á có tỷ lệ bệnh nhân mắc giai đoạn nặng cao hơn so với các khu vực xung quanh[47,54]

1.1.2.2 Dịch tễ BPTNMT ở Việt Nam

Riêng ở Việt Nam, năm 2006- 2007, tỷ lệ mắc BPTNMT ở tất cả các lứa tuổi là 2,2%, trong đó nam (3,4%) cao hơn nữ (1,1%) Có sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ mắc BPTNMT ở tuổi > 40 tuổi (4,1%) và < 40 tuổi (0,4%), tỷ lệ giảm dần từ miền Bắc (3,1%), miền Trung (2,2%) và miền Nam (1,0%)[35]

Theo Đinh Ngọc Sỹ, năm 2009 tỷ lệ mắc chung cả hai giới là 4,2%, tỷ lệ nam giới cao hơn nữ giới (7,1% so với 1,9%)[27]

Tính riêng các tỉnh phía Bắc 2006 tỷ lệ mắc BPTNMT ở đối tượng trên

40 tuổi ở cả hai giới là 5,1%, trong đó ở nam là 6,7% và ở nữ giới là 3,3%[5]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT

BPTNMT có thể sẽ tăng lên trong những năm tới do tỷ lệ hút thuốc cao hơn và số người già tăng ở nhiều nước[47] Các yếu tố nguy cơ gây khởi động quá trình viêm trong đó khói thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất 80- 90% bệnh nhân BPTNMT có hút thuốc lá, trẻ em trong gia đình có người hút thuốc lá cũng dễ mắc các bệnh đường hô hấp hơn so với trẻ em trong gia đình không có người hút thuốc[4]

Nghiên cứu trong các nhà máy công nghiệp ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ hút thuốc chung là 51,7%, nam giới hút thuốc chiếm 87,91% Tỷ lệ mắc BPTNMT chung là 3,58%, trong đó tỷ lệ ở nhóm hút thuốc lá (5,77%) cao hơn nhóm không hút thuốc (1,24%) Tỷ lệ mắc các chứng ho và khạc đờm ở đối tượng hút thuốc cũng cao hơn[10]

• Bụi và hóa chất công nghiệp, ô nhiễm môi trường là yếu tố quan trọng khởi phát BPTNMT Những người làm việc trong các nhà máy công nghiệp trên 20 năm có nguy cơ mắc BPTNMT cao hơn 5,5 lần những đối tượng làm việc dưới 20 năm [9]

• Nhiễm trùng đường hô hấp như nhiễm virus (đặc biệt là hợp bào hô hấp) ở đường hô hấp dưới gây tổn thương lớp tế bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển, giảm khả năng chống đỡ của phổi, đặc biệt nhiễm virus hợp bào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản, làm bệnh phát triển

Một số trường hợp mắc bệnh phổi tắc nghẽn do hen suyễn kéo dài[4]

• Yếu tố gen di truyền (gây thiếu α1- antitrypsin) cũng được xác định chắc chắn gây BPTNMT

• Tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn ở người già và tăng dần theo tuổi, tỷ lệ ở những đối tượng trên 40 tuổi cao hơn rõ rệt so với đối tượng dưới 40 tuổi[9]

Năm 2009,ở Việt Nam tỷ lệ mắc BPTNMT ở những đối tượng trên 40 tuổi là 4,2%[4]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Phần lớn xuất hiện bệnh ở bệnh nhân trên 40 tuổi, đặc biệt là những người từ 40 đến 64 tuổi Tỷ lệ BPTNMT tăng theo tuổi, người trên 65 tuổi có nguy cơ mắc tăng gấp 5 lần bệnh nhân dưới 40 tuổi Còn ở những đối tượng làm việc trong môi trường khói bụi, những người trên 60 tuổi có tỷ lệ mắc cao hơn 38,6 lần so với những người ở độ tuổi 40-50 tuổi[9,61]

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh Đặc điểm của BPTNMT là quá trình viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô Sự đáp ứng viêm do tiếp xúc với chất khí độc hại làm kích hoạt phản ứng miễn dịch bẩm sinh với hóa ứng động làm xâm nhập đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, tăng sinh các tế bào lympho T và B và hình thành nang lympho trong đường dẫn khí nhỏ Các tế bào viêm cũng giải phóng ra các chất trung gian như leucotrien B4, interleukin 8, yếu tố hoại tử u,… Cuối cùng dẫn đến sự biến đổi và tắc nghẽn đường dẫn khí, phá hủy cấu trúc phổi, làm gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp Sự biến đổi này làm gia tăng tình trạng mệt cơ hô hấp và ảnh hưởng tới chuyển hóa như toan máu, thiếu phospho, magie máu…

Sự tắc nghẽn thường xuất hiện tại các đường dẫn khí nhỏ, thường là các tiểu phế quản có đường kính ≤ 2mm do hiện tượng dày thành phế quản kết hợp xơ hóa phế quản cùng với sự hiện diện nút đờm làm tiền đề dẫn đến sự tắc nghẽn lòng phế quản

Khí phế thủng phổi xuất phát từ sự phá hủy thành phế nang do sự mất cân bằng các men protéase–antiprotéase, hiện tượng chết tế bào theo chương trình apoptosis, quá trình lão suy, hoặc do những rối loạn tự miễn[2,50,17]

• Triệu chứng cơ năng chủ yếu:

+ Ho, khạc đờm dai dẳng, khó thở + Ho nhiều về buổi sáng, ho cơn hoặc húng hắng + Đờm trong nếu không có bội nhiễm Nếu bội nhiễm thì đờm trắng đục, xanh hoặc vàng

• Triệu chứng thực thể + Kiểu thở mím môi, nhất là khi gắng sức

+ Khó thở gây co kéo các cơ hô hấp: cơ liên sườn, co kéo hõm ức là hố thượng đòn

+ Lồng ngực hình thùng + Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống thì hít vào + Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào + Gõ vang nếu có giãn phế nang

+ Nghe: tiếng tim mờ nhỏ; rì rào phế nang giảm, có thể có ran rít ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

• Các dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi:

Bệnh lao phổi

Bệnh lao là do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis gây ra, được Robert Koch phát hiện( 1982), vì vậy còn được gọi là Bacillie de Koch( viết tắt là BK)

Lao phổi chủ yếu do vi khuẩn M.tuberculosis hominis gây bệnh, có các đặc điểm:

- Có thể tồn tại ở môi trường ngoài trời 3-4 tháng

- Là vi khuẩn hiếu khí vì vậy lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất, và số lượng vi khuẩn nhiều nhất tập trung trong các thương tổn hang lao thông với phế quản

- Vi khuẩn lao sinh sản chậm, có thể “nằm vùng” ở tổn thương rất lâu, khi điều kiện thuận lợi có khả năng tái phát

Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,2 đến 1,5 triệu người tử vong mỗi năm[26] Trong Báo cáo kiểm soát bệnh lao toàn cầu năm 2012, Tổ chức Y tế Thế giới thông báo hiện có khoảng 1/3 dân số thế giới đã nhiễm lao[63]

Năm 2015, trên toàn cầu có 10,4 triệu người mắc bệnh lao trong đó có 6,1 triệu ca mắc mới; 1,8 triệu người chết vì bệnh (trong đó có 0,4 triệu người nhiễm HIV) Đến năm 2016 con số này tăng lên 6,4 triệu mắc mới, tuy nhiên số tử vong đã giảm còn 1,3 triệu người( HIV âm tính) Phần lớn số ca tử vong( 95%) do bệnh lao xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình Đứng đầu về số người tử vong là Ấn Độ tiếp theo là Indonesia, Trung Quốc, Nigeria, Pakistan và Nam Phi

TB là một nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của những người nhiễm HIV Năm 2015, 35% số ca tử vong ở người mắc HIV là do bệnh lao, ước tính có khoảng 1 triệu trẻ em bị bệnh lao và 170.000 trẻ em chết vì bệnh lao (trừ trẻ em có HIV) Trong đó, có khoảng 480 000 người đã phát triển bệnh lao đa kháng[58]

Bệnh lao là bệnh có thể điều trị được nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời, trung bình mỗi năm tỷ lệ tử vong giảm từ 2-3%, ước tính có khoảng

49 triệu người mắc bệnh lao được cứu sống từ năm 2000 đến năm 2015[58]

Trung bình mỗi năm Việt Nam có khoảng 130.000 người mắc lao( năm

2015 có 128.000 người mắc mới), khoảng 17.000 người tử vong do lao, tỷ lệ tử vong liên quan nhiều đến HIV và kháng thuốc Theo Báo cáo WHO 2013, Việt Nam đứng thứ 12 trong số 22 nước có tình hình dịch tễ lao cao nhất toàn cầu, đứng thứ 14 trong số 27 nước có lao đa kháng cao nhất thế giới, tỷ lệ lao đa kháng là 7,8% trên 100.000 dân[63,58]

Lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất, chiếm tới 80% trong bệnh học lao

Trung bình hàng năm ở Việt Nam có 85 trường hợp lao phổi AFB(+) trên 100.000 dân, năm 2015 là 82% [58,26]

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

1.2.3 Đặc điểm tổn thương lao phổi và hình ảnh di chứng lao phổi trên Xquang và CLVT

Tổn thương lao phổi thường bắt đầu từ vùng đỉnh phổi, phân thùy đỉnh và phân thùy sau do tính hiếu khí của vi khuẩn và do đặc điểm giải phẫu hệ mạch máu làm dòng máu chảy chậm, vi khuẩn dễ dừng lại gây bệnh[26]

• Tổn thương lao phổi cũ trên Xquang ngực:

- Lao nốt: đường kính các nốt từ 3 đến 15mm, hợp thành những đám không đều, có giới hạn, tạo thành hình thâm nhiểm hoặc hình hang

Nếu được điểu trị tốt, các tổn thương sẽ thu hẹp dần và biến mất thành các nốt vôi hoá, nếu tổn thương tiến triển kéo dài thì có thể thấy xuất hiện kèm theo những dải xơ co kéo các bộ phận xung quanh như khí quản, rốn phổi và làm hẹp vùng đỉnh phổi Các hình này thường khu trú ờ vùng đỉnh và thường có ờ cả hai bên

- Lao xơ hang: Nếu lao nốt tiến triển xấu, tổn thương lao có thể biến thành những hang lao do quá trình bã đậu hoá Các tổ chức xơ phát triển nhiều hơn phối hợp với các tổn thương lao và hang lao tạo thành lao xơ hang

- Lao xơ: Tổn thương chủ yếu là các dải xơ phát triển mạnh gây nên:

+ Hình co kéo vào các tổ chức bên cạnh tổn thương: khí, phế quản, cơ hoành

+ Hình lồng ngực bên tổn thương co hẹp lại và diện tích phổi bị thu nhỏ + Hình quá sáng của phần phổi lành do thở bù

+ Tổn thương xơ ít thay đổi qua những lần chụp khác nhau[16]

Theo nghiên cứu của Baun Rekha những bệnh nhân lao phổi sau điều trị có tỷ lệ bất thường trên Xquang phổi chiếm tỷ lệ 86%, chủ yếu là tổn thương xơ phổi và mật độ tổn thương thường trên 3 vùng[39] Còn ở Việt Nam, theo Tống Thị Hiếu Tâm(2007), tỷ lệ có tổn thương trên phim Xquang sau điều trị khỏi là 80%, lao phổi tái phát là 92,5%[28]

Chụp cắt lớp vi tính để phát hiện hoặc xác định các u hoặc hang mà

1.3 Mối quan hệ giữa BPTNMT và lao phổi

BPTNMT và lao phổi có chung các yêu tố nguy cơ như hút thuốc lá, phơi nhiễm với khói bụi, bệnh đáo tháo đường và sự thiếu dinh dưỡng, đặc biệt là vitamin D

Những người có tiền sử lao trước đây có nhiều khả năng bị BPTNMT sau đó, có thể là do các thương tổn của cấu trúc phổi dẫn tới tắc nghẽn đường thở mạn tính và khối lượng phổi giảm[57] Tiền sử lao phổi có thể gây tắc nghẽn đường dẫn khí ở cả những đối tượng không hút thuốc lá nhưng chưa đủ để chỉ ra lao phổi là một yếu tố nguy cơ của BPTNMT[52]

Nhiều nghiên cứu được thực hiện để so sánh giữa các nhóm đối tượng có tiền sử lao phổi và không có tiền sử lao phổi Người có tiền sử lao trước đây có giá trị FEV1 thấp hơn và giảm nhanh hơn, giá trị PaCO2 trung bình cao hơn đáng kể Số đợt cấp của BPTNMT cũng tăng lên, số ca nhập viện vì BPTNMT trung bình trong số những người có tiền sử lao là 2,46, trong khi đó bệnh nhân không có TB là 1.56 (P