MỞ ĐẦU Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) ảnh hưởng trên 110 triệu người trên toàn thế giới và đã gia tăng 73,3% từ năm 1990 đến 2015 [26], với số bệnh nhân mới mắc mỗi năm đến 5,7 triệu ca [70]. Thêm vào đó, bệnh này tạo ra gánh nặng đáng kể lên nguồn lực và chi phí chăm sóc y tế, ảnh hưởng chất lượng cuộc sống và gia tăng chi phí an sinh xã hội [70], [120]. Theo hội tim châu Âu (ESC) và hội phẫu thuật lồng ngực - tim châu Âu (EACTS) khuyến cáo việc phát hiện vùng cơ tim sống còn là một phần trong tiến trình chẩn đoán để quyết định điều trị tái tưới máu mạch vành, và những bệnh nhân không có bằng chứng cho tính sống còn cơ tim không nên được thực hiện điều trị tái tưới máu [133]. Để xem xét bằng chứng cho vùng cơ tim nhiều tiềm năng còn sống, đã có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh cả xâm lấn lẫn không xâm lấn được phát triển như chụp cắt lớp vi tính (CT) tim, xạ hình tim, siêu âm tim với dobutamine và cộng hưởng từ (MRI) tim đã được nghiên cứu toàn diện với nỗ lực nhằm xác định được biện pháp tốt nhất để nghiên cứu cơ tim [48]. Trong đó, đánh giá tưới máu cơ tim trên xạ hình cắt lớp đơn photon (SPECT) hoặc xạ hình cắt lớp đơn photon kết hợp với CT (SPECT-CT) là những phương pháp phổ biến đang được sử dụng do có nhiều ưu điểm như độ nhạy cao, tính hiệu quả và chi phí thấp hơn so với xạ hình cắt lớp positron (PET) hoặc xạ hình cắt lớp positron kết hợp với CT (PET-CT). Các phương pháp xạ hình thường được sử dụng trong hướng dẫn quyết định điều trị khi cần xác định đối tượng bệnh nhân được hưởng lợi từ chụp mạch vành và tái tưới máu mạch vành [61]. Việc quyết định những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim cần được điều trị tái tưới máu mạch vành đặc biệt quan trọng [45] vì hiệu quả lâu dài của điều trị tái tưới máu mạch vành, nên được cân nhắc cẩn trọng với những nguy cơ của các biện pháp điều trị xâm lấn này [125], [126]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) bằng kỹ thuật SPECT-CT trong việc xác định tính sống còn cơ tim và hướng dẫn chiến lược điều trị ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ. Dữ liệu hình ảnh CT trong kỹ thuật xạ hình SPECT giúp hiệu chỉnh tia bức xạ gamma từ các đồng vị phóng xạ giúp giảm thiểu hình ảnh âm tính giả ở các tổn thương thiếu máu cơ tim như ở thành bên và thành dưới. Xạ hình SPECT-CT cho độ chính xác cao trong chẩn đoán bệnh mạch vành và cung cấp những dữ liệu tiên lượng quan trọng ở bệnh nhân đã biết hoặc nghi ngờ bệnh tim thiếu máu cục bộ [40], [60]. Hơn nữa, phương pháp này cũng có lợi là không xâm lấn và thường sẵn có ở các trung tâm tim mạch lớn. Hiện nay, tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về XHTMCT bằng kỹ thuật SPECT trên bệnh nhân bệnh mạch vành mà chủ yếu đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật hoặc đánh giá biến đổi hình ảnh XHTMCT trước và sau tái tưới máu động mạch vành. Tuy nhiên chưa có một công trình nghiên cứu về vai trò của XHTMCT bằng kỹ thuật SPECT/CT trong đánh giá sống còn cơ tim, nhằm định hướng chọn lựa và đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị ở bệnh nhân BTTMCB. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Vai trò của xạ hình tưới máu cơ tim SPECT-CT trong đánh giá tính sống còn cơ tim” với các mục tiêu sau: Mục tiêu chuyên biệt: 1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân có sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu trên hình ảnh xạ hình tưới máu cơ tim bằng kĩ thuật SPECT – CT (%SDS 10%). 2. Xác định giá trị của đánh giá tính sống còn cơ tim ở vùng thiếu máu dựa trên SPECT-CT trên điều trị can thiệp mạch vành.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HỮU THẾ VAI TRỊ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM BẰNG KỸ THUẬT SPECT-CT TRONG ĐÁNH GIÁ TÍNH SỐNG CỊN CƠ TIM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH - Năm 2022 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT ii DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH viii MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tim thiếu máu cục 1.2 Tính sống cịn tim 1.3 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá tính sống cịn tim mặt tế bào mơ học 10 1.4 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá tính sống cịn tim lâm sàng 12 1.5 Các hướng dẫn thực hành lâm sàng 30 1.6 Tình hình nghiên cứu nước giới 34 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2 Thiết kế nghiên cứu 40 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 40 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 40 2.5 Quy trình nghiên cứu 41 2.6 Thực xạ hình tưới máu tim 42 2.7 Xác định biến số độc lập phụ thuộc 49 2.8 Phương pháp phân tích liệu 55 2.9 Đạo đức nghiên cứu 56 Chương KẾT QUẢ 57 3.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 57 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 60 3.3 Xác định tính sống cịn tim nhóm bệnh nhân nghiên cứu 71 Chương BÀN LUẬN 78 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân tham gia nghiên cứu 78 4.2 Đặc điểm lâm sàng 81 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 83 4.4 Giá trị SPECT-CT xác định tính sống vùng tim thiếu máu cục 96 KẾT LUẬN 107 HẠN CHẾ – KIẾN NGHỊ 109 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU Phụ lục MẪU CHẤP THUẬN TỰ NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU Phụ lục BẢN CUNG CẤP THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU Phụ lục ĐIỀU TRỊ SUY TIM i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan Tác giả luận án Trần Hữu Thế ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Tiếng Việt BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục CMV Chụp mạch vành CTMV Can thiệp mạch vành ĐTNK Điều trị nội khoa XHTMCT Xạ hình tưới máu tim 18 F-FDG Tiếng Anh 18F-fluorodeoxyglucose 111 Indium-111 82 Rubidium-82 In Rb 99m Tc Technetium-99m 201 Tl Thallium-201 ACCF Tổ chức Trường Môn Tim Hoa Kỳ American College of Cardiology Foundation AHA Hội Tim Hoa Kỳ American Heart Association ASNC Hiệp hội Tim Hạt Nhân Hoa Kỳ American Society of Nuclear Cardiology BMI Chỉ số khối thể Body Mass Index MRI Cộng hưởng từ Magnetic Resonance Imaging iii CCS Hội tim mạch Canada Canadian Cardiovascular Society CFR Lưu lượng dự trữ vành Coronary Flow Reserve CT Cắt lớp vi tính Computed Tomography EF Phân suất tống máu Ejection Fraction ESC Hội Tim Châu Âu FDA Cơ quan Quản Lý Thực Phẩm Thuốc Hoa Kỳ European Society of Cardiology Food and Drug Administration FFR Phân suất dự trữ lưu lượng Fractional Flow Reserve LAD Động mạch xuống trước trái Left anterior descending artery LCx Động mạch mũ Left circumflex artery LV EDWT Bề dày thành thất trái cuối tâm trương LVEF MPI Left Ventricle End Diastolic Wall Thickness Left Ventricular Ejection Phân suất tống máu thất trái Fraction Đánh giá tưới máu tim Myocardial Perfusion chẩn đoán hình ảnh Imaging NO Nitric Oxit NYHA Hiệp hội Tim New York New York Heart Association OR Tỉ số số chênh Odds ratio PARR-2 PET and Recovery following Revascularization Positron Emission Tomography PET Xạ hình cắt lớp positron PTP Xác suất tiền nghiệm Pre-test Probability RCA Động mạch vành phải Right coronary artery iv ROC Đường cong ROC Receiver operating characteristic TNF- Yếu tố hoại tử mô Tumor Necrosis Factor - SPECT Xạ hình cắt lớp đơn photon Single-Photon Emission Computerized Tomography SDS SRS SSS Tổng điểm khác biệt số hấp thu phóng xạ giai đoạn nghỉ tĩnh gắng sức Tổng số hấp thu phóng xạ giai đoạn nghỉ tĩnh Tổng số hấp thu phóng xạ giai đoạn gắng sức Summed Difference Score Summed Rest Score Summed Stress Score v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: So sánh đặc điểm tim sống khơng cịn sống Bảng 1.2 Thiết bị xạ hình tim đánh giá sống cịn tim 16 Bảng 1.3 Đặc điểm tác dụng gắng sức thể lực nghiệm pháp dùng thuốc 22 Bảng 1.4: Hướng dẫn hội tim mạch châu Âu (ESC 2013) xử trí bệnh mạch vành ổn định sử dụng nghiệm pháp gắng sức thể lực thuốc kết hợp với chẩn đốn hình ảnh để chẩn đốn bệnh mạch vành 30 Bảng 1.5: Hướng dẫn ESC 2016 chẩn đoán điều trị suy tim cấp mạn 31 Bảng 1.6: Hướng dẫn ESC 2019 chẩn đoán xử trí hội chứng vành mạn 32 Bảng 1.7: Hướng dẫn ACC/AHA 2012 chẩn đoán điều trị bệnh tim thiếu máu cục ổn định 33 Bảng 1.8: Hướng dẫn ACC/AHA 2013 xử trí suy tim 34 Bảng 1.9: Hướng dẫn ASNC 2009 tiêu chuẩn sử dụng phù hợp biện pháp chẩn đốn hình ảnh hạt nhân tim 34 Bảng 2.1: Các tham số xạ hình tưới máu tim 46 Bảng 3.1: Yếu tố nguy bệnh tim mạch 57 Bảng 3.2: Phân độ triệu chứng đau ngực CCS theo % SDS 59 Bảng 3.3: Phân độ suy tim NYHA theo %SDS 59 Bảng 3.4: Kết điện tâm đồ 60 Bảng 3.5: Kết siêu âm tim 61 Bảng 3.6: Kết chụp mạch vành 62 Bảng 3.7: Kết tưới máu SPECT-CT theo nghiệm pháp gắng sức 64 vi Bảng 3.8: Kết tưới máu SPECT-CT nhóm chụp mạch vành có sang thương ≥50% 64 Bảng 3.9: Kết tưới máu SPECT-CT nhóm chụp mạch vành có sang thương ≥70% 65 Bảng 3.10: Kết tưới máu SPECT-CT nhóm có sang thương LAD ≥ 50% 65 Bảng 3.11: Kết tưới máu SPECT-CT nhóm có sang thương LCx ≥ 50% 66 Bảng 3.12: Kết tưới máu SPECT-CT nhóm có sang thương RCA ≥ 50% 66 Bảng 3.13: Phương pháp điều trị theo %SDS 72 Bảng 3.14: Phân nhóm tỉ lệ tử vong theo phương pháp điều trị nhóm theo %SDS 73 Bảng 3.15: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau tháng theo phương pháp điều trị 76 Bảng 3.16: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau tháng theo %SDS 76 Bảng 4.1: Các yếu tố nguy tim mạch qua cơng trình nghiên cứu 81 Bảng 4.2: So sánh khả chẩn đoán bệnh mạch vành SPECT qua nghiên cứu nước 922 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố số lượng yếu tố nguy đối tượng nghiên cứu 59 Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ nhồi máu tim cũ theo định khu ĐTĐ 60 Biểu đồ 3.3: Giá trị SPECT-CT phát sang thương mạch vành67 Biểu đồ 3.4: Giá trị SPECT-CT phát sang thương theo nhánh mạch vành 68 Biểu đồ 3.5: Phân bố tổng điểm số hấp thu phóng xạ giai đoạn gắng sức 69 Biểu đồ 3.6: Phân nhóm %SSS 69 Biểu đồ 3.7: Phân bố tổng điểm số hấp thu phóng xạ giai đoạn nghỉ tĩnh 70 Biểu đồ 3.8: Phân nhóm %SRS 70 Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ phần trăm vùng tim thiếu máu thất trái (%SDS) 71 Biểu đồ 3.10: Phân bố phương pháp điều trị đối tượng nghiên cứu 72 Biểu đồ 3.11: Đường cong Kaplan – Meier tử vong theo chiến lược điều trị nhóm bệnh nhân có %SDS