Nhận xét: Chỉ có 24,8% bệnh nhân được can thiệp mạch vành, đa số
bệnh nhân được điều trị nội khoa tối ưu chiếm 75,2%, theo dõi và tái khám định kỳ với bác sĩ chuyên khoa tim mạch.
Bảng 3.13: Phương pháp điều trị theo %SDS
Tổng %SDS Giá trị p ≥ 10% < 10% 149 n = 56 n = 93 CMV, n (%) 57 24 (46,4) 31 (33,3) 0,26 CTMV, n (%) 37 21 (37,5) 16 (17,2) 0,007 ĐTNK, n (%) 112 35 (62,5) 77 (82,8)
Nhận xét: Trong 57 bệnh nhân có %SDS ≥ 10%, tỉ lệ bệnh nhân được
chụp mạch vành cao nhất với 24 trường hợp (44,6%), sự khác biệt giữa nhóm SDS ≥ 10% và nhóm cịn lại khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,26).
37/149 24,8% 112/149 75,2% CTMV ĐTNK
Đối với chọn lựa phương pháp điều trị sau chụp mạch vành, nhóm bệnh nhân có %SDS ≥ 10% được can thiệp mạch vành nhiều hơn so nhóm bệnh nhân cịn lại có ý nghĩa thống kê (p = 0,007).
3.3.2. Xác định tính sống cịn cơ tim thơng qua so sánh tỉ lệ tử vong và cải thiện triệu chứng
Bảng 3.14: Phân nhóm tỉ lệ tử vong theo phương pháp điều trị của 2 nhóm
theo %SDS
Nhận xét: % tổng điểm của 17 vùng tưới máu cơ tim được chia thành
nhóm: nhẹ (< 10%) và nặng (≥ 10%), với các bệnh nhân lần lượt được chia làm 2 nhóm chiến lược điều trị gồm can thiệp mạch vành và điều trị nội khoa. Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm can thiệp và điều trị nội (p > 0,05), mặc dù ở nhóm BN có %SDS ≥ 10% thì tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa là 20,0% và nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành là 4,8%.
Phương pháp điều trị N %SDS Giá trị p 10% n=56 <10% n=93 CTMV, n (%) 37 n = 21 1 (4,8) n = 16 0 (0) 1,0 ĐTNK, n (%) 112 n = 35 7 (20) n = 77 1 (1,3) 0,001 Giá trị p 0.24 1,0
Biểu đồ 3.11: Đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo chiến lược điều
trị ở nhóm bệnh nhân có %SDS<10%
Nhận xét: Phân tích đường cong Kaplan – Meier của tử vong ở nhóm
bệnh nhân có %SDS<10% cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành hoặc điều trị nội khoa với p (log-rank) = 0,63.
Biểu đồ 3.12: Đường cong Kaplan – Meier của tử vong theo chiến lược điều
trị ở nhóm bệnh nhân có %SDS mức độ nặng (≥ 10%)
Nhận xét: Phân tích đường cong Kaplan – Meier của tử vong ở nhóm
bệnh nhân có %SDS mức độ nặng (≥ 10%) cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành hoặc điều trị nội khoa với p (log-rank) = 0,09; mặc dù đường biểu diễn về tích lũy tỉ lệ sống cịn của nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành thấp hơn so với nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa.
Bảng 3.15: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau 3 tháng theo phương pháp
điều trị
Phương pháp điều trị
Dân số chung n=149
Cải thiện suy tim theo NYHA %SDS ≥ 10% n=56 %SDS < 10% n=93 CTMV - Cải thiện, n (%)
- Không cải thiện, n (%)
n=37 13 (35,1) 24 (64,9) n = 21 9 (42,9) 12 (57,1) n = 16 4 (30,8) 12 (69,2) ĐTNK - Cải thiện, n (%)
- Không cải thiện, n (%)
n=112 11 (9,8) 101 (90,2) n = 35 2 (7,5) 33 (92,5) n = 77 9 (11,7) 68 (88,3) Giá trị p 0,001 0,001 0,23
Bảng 3.16: Số bệnh nhân có cải thiện NYHA sau 3 tháng theo %SDS
Phương pháp điều trị Dân số chung n=149 %SDS Giá trị p ≥ 10% n=56 < 10% n=93 CTMV, n (%) n=37 n = 21 9 (42,9) n = 16 4 (30,8) 0,32 ĐTNK, n (%) n=112 n = 35 2 (7,5) n = 77 9 (11,7) 0,49
Nhận xét: Khi so sánh về mức độ cải thiện NYHA, nhóm bệnh nhân
được can thiệp mạch vành (13/37) có tỉ lệ cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa (11/112); 35,1% so với 9,8%; p < 0,001.
Mức độ cải thiện NYHA sau 03 tháng theo dõi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm có %SDS mức độ nặng (≥ 10%) khi so sánh giữa hai chiến lược điều trị can thiệp mạch vành và điều trị nội khoa (42,9% so với
7,5%; p = 0,001). Ngược lại, khơng có sự khác biệt về ý nghĩa thống kê ở mức độ cải thiện NYHA giữa hai chiến lược điều trị ở hai nhóm %SDS <10%
Chương 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm chung
Nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 149 bệnh nhân với tuổi trung bình là 63,7 ± 11,8 tuổi. Độ tuổi này hơi cao hơn với độ tuổi nghiên cứu về xạ hình tưới máu cơ tim SPECT quy trình hai đồng vị trong chẩn đoán bệnh mạch vành mạn tính của Huỳnh Kim Phượng là 57 tuổi [8]. Tuổi trung bình trong mẫu của chúng tôi cũng lớn hơn độ tuổi trong nghiên cứu của Fallahi và cs. (57,2 ± 11,3 tuổi) [46], nghiên cứu của Husmann và cs. [72] có lứa tuổi trung bình 57,2 ± 10 tuổi. Sự khác biệt này là do trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Nội Tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy và đều có dấu hiệu tổn thương mạch vành trên điện tâm đồ và/hoặc siêu âm tim và/hoặc có tiền sử bệnh mạch vành trước đó hay nói cách khác trong nhóm bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao và trong 57 bệnh nhân được chụp mạch cản quang thì tới 86% trường hợp có sang thương hẹp. Trong khi đó, nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng 67 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ trên lâm sàng và được chụp mạch vành cản quang, chỉ có 55% có tổn thương mạch vành trên chụp mạch vành cản quang. Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi nằm trong nhóm tuổi nguy cơ bệnh mạch vành, chiếm tỉ lệ là 92,1%.
Mẫu nghiên cứu của chúng tơi có tỉ lệ nam giới chiếm ưu thế hơn, 87,9% so với 12,1% (nữ). Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ bệnh mạch vành thường gặp ở nam nhiều hơn nữ trong các nghiên cứu dịch tễ học. Trong nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng với 67 bệnh nhân, cũng cho thấy tỉ lệ nam giới và nữ giới, 73,1% so với 26,9% [8]; nghiên cứu của chúng tơi tương đương với nghiên cứu xạ hình tưới máu cơ tim bằng phối hợp nghiệm pháp gắng sức 2 thuốc của Fallahi và cs. với tỉ lệ nam: nữ tương ứng 82,3% và
17,7% [46]. Phân tích hồi qui đa biến trong nghiên cứu của Nguyễn Thượng Nghĩa [6] đã cho thấy tuổi tác tăng cao và phái tính nam là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh mạch vành, biểu hiện rõ nhất trên nhóm bệnh nhân nam từ 50 tuổi trở lên.
4.1.2. Yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi đều có ít nhất hai yếu tố nguy cơ tim mạch trở lên, chiếm 37,6%. Theo y văn, nguy cơ mắc bệnh mạch vành gia tăng khi có sự hiện diện kết hợp của nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu Framingham Heart Study đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch chính bao gồm tăng cholesterol, tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường. Kết quả cho thấy những người có trên 2 yếu tố nguy cơ tim mạch chính có nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong đời sống cao hơn hẳn so với nhóm người khơng có yếu tố nguy cơ nào. Điều này đã được ghi nhận ở những nghiên cứu khác nhau trên các quần thể người Châu Âu - Mỹ hoặc Châu Á.
Theo nghiên cứu CASS [127], cũng như trong nghiên cứu của Waters và cs. [129], rối loạn lipid máu trở thành yếu tố nguy cơ quan trọng khi khơng có yếu tố nguy cơ là tuổi và giới tính. Tham khảo một số nghiên cứu siêu âm nội mạch vành, tỉ lệ yếu tố nguy cơ tim mạch thay đổi tùy theo nghiên cứu (Bảng 4.1). Hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều đã và đang được điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch, trong đó có rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng huyết áp, đái tháo đường, và các yếu tố nguy cơ khác. Những bệnh nhân này đã và đang được điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch dù yếu tố tuân trị chưa được khảo sát một cách đầy đủ.
Tỉ lệ bệnh nhân bị thừa cân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng, chúng tôi nghiên cứu dựa theo tiêu chuẩn nghiên cứu của Tổ chức Y tế thế giới về phân loại tình trạng béo phì của người lớn vùng Châu Á- Thái Bình Dương với BMI ≥ 23 được xem là
thừa cân. Giới hạn này thấp hơn so với các nghiên cứu Framingham Heart Study, Nurses’Health Study và một số nghiên cứu khác ở Mỹ - Châu Âu là do giới hạn BMI từ 25 đến 30 được xem là thừa cân. Tỉ lệ bệnh nhân thừa cân trong nghiên cứu của chúng tôi theo tiêu chuẩn người Châu Á cũng tương đương với các nghiên cứu trên thế giới [90] tuy có thấp hơn nghiên cứu của 2 tác giả Hoàng Văn Sỹ và Nguyễn Thượng Nghĩa [6], [10].
Tỉ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi là 56,4%, cao hơn so với trong dân số Việt Nam nói chung. Theo báo cáo của Bộ Y tế công bố vào tháng 07 năm 2010, tỉ lệ hút thuốc lá trong dân số Việt Nam ở người trưởng thành là 47,4% ở nam, 1,4% ở nữ giới và 23,8% người trưởng thành đang hút thuốc lá. Báo cáo tổng kết năm 1990 qua 10 nghiên cứu thuần tập theo dõi 20 triệu lượt người/năm, cho thấy nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người hút thuốc lá cao hơn rõ rệt so với người không hút thuốc lá, nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành tăng gấp 1,7 lần [4]. Từ phân tích đa biến trong nghiên cứu CASS, tác giả Vlietstra RE [127] đã nhấn mạnh rằng cứ 10 bệnh nhân hẹp động mạch vành dưới 45 tuổi thì có 9 bệnh nhân đã hút thuốc lá nên tần suất hút thuốc lá chiếm tỉ lệ là 90%. Tỉ lệ này cao hơn hẳn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi là 55,4%. Lý giải điều này là do trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, 30,4% bệnh nhân biết bệnh mạch vành trước đây và theo quy trình chẩn đốn, theo dõi và điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy tất cả bệnh nhân tim mạch đều được tư vấn bỏ hút thuốc. Đây có thể là lý do vì sao tỉ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với cộng đồng người Việt Nam và so với nghiên cứu CASS.
Bảng 4.1: Các yếu tố nguy cơ tim mạch qua các cơng trình nghiên cứu THA ĐTĐ RLM M HTL Thừa cân Chúng tôi 60,4% 26,2% 73,8% 56,8% 32,2% Nguyễn Thượng Nghĩa và cs. [6] - 71% 67,3% 70,1% 59,8% Huỳnh Kim Phượng và cs. [8] 68,7% 22,4% 88,1% 43,1% 22,4% Hoàng Văn Sỹ và cs. [10] 63,6% 35,0% 84,3% 40,0% 70,7% Vlietstra và cs. [127] 34,8% 11,4% 74,0% 80,1% - Waters và cs. [129] 35,5% 4,8% - 54,3% -
4.2. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Triệu chứng đau ngực
Đau ngực là triệu chứng thường được mô tả ở bệnh nhân hẹp mạch vành. Phần lớn bệnh nhân của chúng tơi có triệu chứng đau ngực phân độ CCS 1, chiếm 65,8% và 34,2% số bệnh nhân cịn lại có triệu chứng đau ngực phân độ CCS 2. Đau ngực ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn thường được mô tả kèm theo có gắng sức, là hậu quả của mất cân bằng cán cân cung cầu oxy cho cơ tim. Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Trường Sơn và cs., có 36,4% bệnh nhân có triệu chứng đau ngực điển hình và đến 55,0% bệnh nhân có triệu chứng đau ngực điển hình trong nghiên cứu của tác giả Lê Mạnh Hà và cs [3], [9].
Tác giả Owlia và cs. cũng ghi nhận đến 67% các bệnh nhân trong nghiên cứu trên gần 300.000 bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh mạch vành mạn tính có triệu chứng đau ngực phân độ CCS 1-2 [97]. Cho đến hiện tại, nhiều
nghiên cứu đã cho thấy các kết quả không thống nhất về mối liên quan giữa mức độ nặng của triệu chứng đau ngực và kết cục lâm sàng, nhưng các nghiên cứu này cũng thường chỉ giới hạn ở các bệnh nhân được nhập viện và có can thiệp mạch vành. Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh mạch vành mạn và có triệu chứng đau ngực, khi kết hợp với tuổi và giới, sẽ cung cấp thông tin về xác suất tiền nghiệm mắc bệnh mạch vành [84]. Từ đó, bác sĩ lâm sàng sẽ có chỉ định biện pháp cận lâm sàng phù hợp tiếp theo để xác định chẩn đoán bệnh mạch vành.
4.2.2. Triệu chứng khó thở - Phân độ suy tim theo NYHA
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các bệnh nhân chỉ có phân độ triệu chứng suy tim theo NYHA I, chiếm 57%. Tỉ lệ bệnh nhân có phân độ NYHA III chỉ chiếm 12,8%; cịn lại là 30,2% bệnh nhân có phân độ NYHA 30,2%. Kết quả này cũng khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tất Trung và cs., trong đó ghi nhận 85,4% bệnh nhân có phân độ NYHA I-II [13]. Tác giả Phan Thảo Nguyên và cs. khảo sát trên 75 bệnh nhân mắc bệnh mạch vành mạn cũng ghi nhận đến 79,3% các bệnh nhân có phân độ NYHA I-II và 18,7% các bệnh nhân có phân độ NYHA III-IV [7].
Bệnh nhân mắc bệnh mạch vành có thể diễn tiến đến suy tim nếu không được điều trị tái tưới máu. Cả ESC và ACC đều khuyến cáo dùng biện pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn, trong đó có SPECT-CT, để phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ và đánh giá tính sống cịn cơ tim ở bệnh nhân suy tim có bệnh mạch vành, và nên được thực hiện trước khi quyết định tái thông ở những bệnh nhân phù hợp với chỉ định tái thông mạch vành [101], [134].
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
4.3.1. Nghiệm pháp gắng sức bằng thể lực (thảm lăn) và nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc
Nghiệm pháp gắng sức thể lực bằng thảm lăn là lựa chọn đầu tiên trong xạ hình tái tưới máu cơ tim. Tuy nhiên ở bệnh nhân giảm chức năng gắng sức thể lực hoặc khó đi lại hoặc có chống chỉ định với nghiệm pháp gắng sức bằng thảm lăn, nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc sẽ được thay thế, lựa chọn thuốc dựa vào dược lý học hoặc điều kiện của cơ sở y tế hiện có ví dụ Adenosine, Dipyridamole, Dobutamine, …Trên thế giới Adenosine và Dipyridamole là những tác nhân dãn mạch làm dãn ĐMV dẫn đến tăng dòng máu trong mạch máu và ít ảnh hưởng xấu đến các mạch vành hẹp.
Hiện tượng “đánh cắp” máu trong mạch vành có liên quan đến bất thường tái tưới máu và có thể nhận diện được khi thực hiện các xét nghiệm về hình ảnh học, Dobutamine có tác dụng làm tăng co bóp cơ tim. Tùy vào trung tâm sẽ lựa chọn phương thức gắng sức cho bệnh nhân.
Phân tích số liệu trong nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận 53,7% bệnh nhân được thực hiện nghiệm pháp gắng sứcbằng thảm lăn và 46,3% gắng sức bằng thuốc (Dipyridamole hoặc Dobutamine), chúng tơi khơng ghi nhận có sự khác biệt giữa 2 phương thức gắng sức với p = 0,77.
Việc ghi nhận có nhiều tác dụng phụ của Dipyridamole dựa trên cơng trình nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng cũng là kinh nghiệm giúp chọn lựa phương thức gắng sức. Tác dụng phụ của Dipyridamole trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng có thể do nghiên cứu của chúng tơi càng về sau thì kinh nghiệm cũng như hiểu biết về triệu chứng của bệnh nhân đã tốt hơn, những triệu chứng như nặng ngực hay nặng đầu
thống qua chúng tơi cũng khơng ghi nhận nên việc tỷ lệ thấp hơn có mang tính chủ quan của người nghiên cứu.
Tác dụng phụ giảm huyết áp sau gắng sức Dipyridamole trong nghiên cứu của chúng tơi cũng ít hơn so với nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng do chúng tôi chọn mức giảm từ 20 mmHg. Với tác dụng phụ tăng nhịp tim sau tiêm Dipyridamole chúng tôi cũng ghi nhận tần số tim bắt đầu tăng từ sau phút thứ 2 và đỉnh điểm là phút thứ 6,7 kéo dài đến phút thứ 15 giống nghiên cứu của tác giả Huỳnh Kim Phượng. Chúng tôi ghi nhận tác dụng phụ của tăng nhịp tim khi nhịp tim tăng tối đa 20% so với nhịp tim nghỉ tĩnh (trước tiêm Dipyridamole), so với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Kim Phương, ghi