90,2% 82,8% 60% 61% 90% 93,8% 81,8% 75% 92% 89% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Chúng tôi Huỳnh Kim Phượng
Husmann Bateman Tamaki
(%) Độ nhạy Độ đặc hiệu 88,5% 77,8% 80% 33% 65% 96,8% 91,8% 92% 86% 93% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Chúng tôi Huỳnh Kim Phượng
Husmann Bateman Tamaki
(%)
Biểu đồ 4. 2: So sánh khả năng chẩn đoán sang thương trên RCA
Tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn gắng sức (SSS)
Với dân số mẫu 149 bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận phần lớn các bệnh nhân có tổng điểm chỉ số hấp thu phóng xạ giai đoạn gắng sức được xếp vào nhóm rất cao (> 13 điểm), với 68/149 bệnh nhân, chiếm 45,6%. Các nhóm điểm cịn lại chiếm tỉ lệ tương đương nhau trong khoảng 15 – 20%. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Mạnh Hà và cs., trong đó ghi nhận 43,4% số bệnh nhân có điểm SSS > 13 [3]. Ngồi ra, tác giả Vũ Thị Phương Lan và cs. cũng ghi nhận kết quả tương tự với 66,2% bệnh nhân có điểm SSS > 13 trong nghiên cứu của mình[5].
Y văn đã ghi nhận điểm SSS có giá trị về tiên lượng biến cố tim mạch. Điểm SSS thường được sử dụng như là một kĩ thuật bán định lượng kết hợp đánh giá cả mức độ lan rộng và nghiêm trọng của bất thường tưới máu. Trong một nghiên cứu lớn với hơn 20.000 bệnh nhân, điểm SSS thấp (0 – 3 điểm) liên quan với tỉ lệ tử vong < 1%, trong khi tăng SSS dự báo tăng tỉ lệ tử vong
86,2% 94,1% 85% 60% 79% 92,9% 82% 85% 87% 95% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Chúng tôi Huỳnh Kim Phượng
Husmann Bateman Tamaki
[59]. Hachamovitch và cs. đã đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành trên tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân được phân tầng nguy cơ bằng điểm SSS. Ở những nhóm bệnh nhân có điểm SSS nguy cơ thấp (bất thường ít hay SSS 4 – 8), tỉ lệ tử vong lại tương đương ở cả hai nhóm này; do đó khơng ghi nhận được lợi ích về sống còn với điều trị can thiệp mạch vành. Mặc dù vậy, khi kích cỡ vùng bị khuyết xạ tăng lên (SSS > 9) thì cũng ghi nhận được lợi ích về sống cịn của can thiệp mạch vành rõ ràng hơn. Kết quả này có ý nghĩa quan trọng về biện pháp điều trị nên được lựa chọn và những chi phí liên quan [60]. Cũng nên ghi nhận rằng trong khi điểm SSS là yếu tố tiên lượng tốt cho biến cố tim mạch, điểm SDS thì lại có giá trị hơn trong tiên lượng kết cục với biện pháp điều trị chụp mạch vành và tái thông. Hơn nữa, trong các nghiên cứu đoàn hệ lớn, y văn đã ghi nhận hiệu quả tái thơng thì tương quan tỉ lệ với mức độ trầm trọng của thiếu máu cơ tim (biểu hiện qua điểm SDS) cịn tỉ lệ biến cố tim mạch thì lại tương quan tỉ lệ với mức độ bất thường tưới máu (SSS).
4.4. Giá trị của SPECT-CT trong xác định tính sống cịn của vùng cơ tim thiếu máu cục bộ
Xạ hình nghỉ tĩnh dùng để đánh giá hiệu quả về mặt tế bào sau nhồi máu cơ tim cấp trong khi xạ hình có gắng sức để quyết định xem có nên tái tưới máu trong các trường hợp thiếu máu cơ tim hay chỉ cần điều trị nội khoa đơn thuần và điều này có ảnh hưởng đến tiên lượng như chúng tôi đã đưa ra bàn luận ở trên. Nhiều bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ có vùng cơ tim bị “ngủ đơng” vì rối loạn chức năng thất trái, rối loạn chức năng tâm thu là do bất thường tưới máu của các nhánh mạch vành đến các vùng cơ tim đã có từ lâu thành mạn tính, những trường hợp này nếu chúng ta tái tưới máu lại các nhánh mạch vành này có thể cải thiện được phân suất tống máu thất trái, đảo ngược sự tái cấu trúc thất trái cải thiện NYHA và triệu chứng của bệnh
nhân. Đã có nhiều báo cáo về tính ứng dụng của SPECT-CT với Tc-99m trong đánh giá tính sống cịn cơ tim. Mặc dù đã có những nghiên cứu báo cáo về khả năng chẩn đốn chính xác tương đương với Tl-201 trong đánh giá tính sống cịn cơ tim, đồng vị theo dõi Tc-99m vẫn bị đánh giá thấp trong vấn đề này, có lẽ bởi vì quan niệm rằng sự thiếu hụt trong đặc tính phân bố của chất này ngăn cản việc sử dụng nó cho mục đích đánh giá tính sống cịn cơ tim. Những vùng có tỉ lệ hấp thu phóng xạ trên 50% ở giai đoạn tái phân bố sau gắng sức so với mức độ hấp thu tối đa khi nghỉ tĩnh thì rất có khả năng sống cịn cao. Nhiều bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ có cơ tim ngủ đông như là nguyên nhân của tình trạng rối loạn chức năng thất trái ở các bệnh nhân này. Điều này gợi ý rằng chức năng tâm thu bất thường là do giảm tưới máu mạn tính hoặc tình trạng cơ tim choáng váng bị lặp lại ở những vùng phân bố của các mạch vành bị tắc cao độ. Với điều trị tái tưới máu mạch vành, những vùng cơ tim đang ngủ đơng, nhưng cịn sống, sẽ cho thấy chức năng được cải thiện tương ứng với tăng phân suất tống máu thất trái, đảo ngược tái cấu trúc, phân độ suy tim theo NYHA được cải thiện và quan trọng nhất là cải thiện tỉ lệ sống cịn. Đánh giá tính sống cịn cơ tim trên biện pháp chẩn đốn hình ảnh có thể được thực hiện với khảo sát hình ảnh bằng đồng vị phóng xạ giai đoạn nghỉ tĩnh và cả giai đoạn muộn sau gắng sức. Dù dùng đồng vị phóng xạ nào, đánh giá định lượng là bắt buộc và những đoạn cơ tim co bóp bất thường với mức hấp thu chất theo dõi > 50% có tính sống cịn tốt và nhiều vùng cơ tim này sẽ cải thiện chức năng sau tái tưới máu [34].Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả phân tích hình ảnh SPECT-CT cho thấy vùng cơ tim cịn sống (độ hấp thu phóng xạ > 50%) ở vùng chi phối do LAD là 79,2%; do LCx và RCA lần lượt là 81,5% và 88,1%.
Tính sống cịn trên hình ảnh xạ hình là yếu tố dự báo đã được chứng minh cho cả tỉ lệ tử vong tim mạch [34] và tỉ lệ biến chứng quanh thủ thuật
liên quan đến can thiệp mạch vành được tiến hành ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ cơ tim [121]. Tỉ lệ sống cịn lâu dài ở nhóm dân số này cũng tỉ lệ với lượng cơ tim bị rối loạn chức năng nhưng còn sống [122] và tái tưới máu có thể khởi phát q trình hồi phục chức năng thất trái ở vùng cơ tim ngủ đông [98]. Những dữ liệu trong các nghiên cứu trước đây đã cho thấy tính hợp lý của việc đưa vào các biện pháp chẩn đốn hình ảnh tính sống cịn cơ tim khơng xâm lấn vào việc quyết định chiến lược điều trị trên lâm sàng, bởi thế nỗ lực xác định được nhóm bệnh nhân nào được hưởng lợi từ liệu pháp điều trị tái tưới máu có thể tập trung chủ yếu vào phân tích các thơng số về tính sống cịn. Như đã đề cập ở trên, khả năng hồi phục cao được ghi nhận thấy ở các vùng cơ tim có tỉ lệ hấp thu phóng xạ ở hoạt động đỉnh ít nhất 50 – 55% ở giai đoạn nghỉ và có dày thành cơ tim có thể phát hiện được [14]. Trong số những bệnh nhân suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ có tỉ lệ đáng kể vùng cơ tim cịn sống, tái tưới máu giúp giảm tỉ lệ tử vong hằng năm cịn 3,2% so với 16% ở nhóm chỉ điều trị nội khoa [16].
Từ kết quả phân tích hình ảnh sống cịn cơ tim, chúng tơi chia dân số nghiên cứu thành 3 nhóm theo tỉ lệ phần trăm vùng cơ tim thiếu máu thất trái (%SDS), trong đó %SDS ≤ 4% là 56/149 bệnh nhân (37,6%); 5 – 9% là 37/149 bệnh nhân (24,8%) và ≥ 10% là 56/149 bệnh nhân (37,6%). Trong đó, tỉ lệ được chụp mạch vành cao nhất ở nhóm bệnh nhân có %SDS ≥ 10% là 26/56 bệnh nhân (46,4%), nhưng tỉ lệ này khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê so với 2 nhóm cịn lại (p = 0,13). Sau chụp mạch vành, nhóm bệnh nhân có %SDS ≥ 10% cũng được lựa chọn chiến lược điều trị can thiệp mạch vành nhiều hơn và tỉ lệ này cao hơn có ý nghĩa thống kê so với hai nhóm bệnh nhân cịn lại (p = 0,006).
Trong nghiên cứu của chúng tơi, ở nhóm bệnh nhân có %SDS 5 – 9% chỉ có 1 trường hợp tử vong ở nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa cịn ở
nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành không ghi nhận trường hợp tử vong nào, sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê. Tiến hành phân tích đường biểu diễn Kaplan – Meier cho tỉ lệ sống cịn tích lũy sau 90 ngày theo dõi cũng khơng cho thấy sự khác biệt giữa 2 nhóm chiến lược điều trị này (p log-rank = 0,63).
Đối với nhóm bệnh nhân có tỉ lệ phần trăm vùng cơ tim thiếu máu thất trái nhiều (%SDS ≥ 10%, điều này cũng có nghĩa là nhóm bệnh nhân có tỉ lệ vùng cơ tim còn sống cao), chúng tơi ghi nhận tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành (20,6% so với 4,5%), tuy nhiên sự khác biệt này cũng khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,13). Cũng ở nhóm bệnh nhân này, theo dõi sau 90 ngày, phân tích trên đường biểu diễn Kaplan – Meier cho tích lũy tỉ lệ sống cịn cho thấy đường biểu diễn của nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa thấp hơn so với nhóm được can thiệp mạch vành từ sớm và có xu hướng tách xa nhau, nhưng cũng không ghi nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm bệnh nhân (p log-rank = 0,09).
Với mức độ cải thiện NYHA sau 90 ngày theo dõi, chúng tôi ghi nhận thấy tỉ lệ ở nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa ở nhóm bệnh nhân có %SDS ≥ 10% (42,9% so với 7,5%; p = 0,001). Đối với 2 nhóm bệnh nhân có %SDS < 10%, không ghi nhận thấy sự khác biệt về tỉ lệ cải thiện NYHA ở 2 nhóm bệnh nhân được can thiệp mạch vành hoặc điều trị nội khoa (lần lượt p = 0,2 và 0,6). Các kết quả trước đây trong y văn cũng cho thấy cải thiện về chức năng thất trái (phân suất tống máu) có thể xảy ra nếu ít nhất 25% vùng cơ tim bị ảnh hưởng cịn sống. Và khơng chỉ những thay đổi về chức năng này quan trọng, mà chính những cải thiện trong khả năng gắng sức và triệu chứng suy tim cũng có ý nghĩa rất nhiều trên lâm sàng, đặc biệt nếu đừng từ góc
nhìn của bệnh nhân. Đây chính là điều họ mong đợi khi theo đuổi các phương pháp điều trị, dù là can thiệp mạch vành hay chỉ là điều trị nội khoa. Kết quả từ các tác giả trước đây cũng đã cho thấy rằng bệnh nhân với mơ cơ tim cịn sống đáng kể đạt được cải thiện về phân độ NYHA sau tái tưới máu, trong khi đánh giá phân độ NYHA không thay đổi ở những bệnh nhân khơng có mơ cơ tim còn sống [23].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tỉ lệ tử vong sau can thiệp mạch vành ở nhóm bệnh nhân có vùng cơ tim còn sống nhiều cũng phù hợp một phần với các nghiên cứu khác trong y văn. Tăng kích cỡ vùng rối loạn tưới máu có liên quan đến tăng tỉ lệ biến cố tim mạch sau đó [52], [119]. Những dữ liệu quan sát trước đây cho thấy bệnh nhân có giảm tưới máu ảnh hưởng > 10% cơ tim thất trái (xác định bằng đánh giá bán định lượng bao gồm sự lan rộng và độ nặng của vùng thiếu hụt) có tỉ lệ tử vong tim mạch hằng năm > 2%, với tỉ lệ tử vong chung > 3%, và tỉ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa nếu vùng thiếu hụt tưới máu ít hơn [63]. Hơn nữa, trong nghiên cứu đoàn hệ này, tỉ lệ tử vong tim mạch cũng được ghi nhận thấp hơn ở nhóm bệnh nhân được tái tưới máu so với nhóm bệnh nhân được điều trị nội khoa, nếu vùng thiếu máu cơ tim > 10%; mặc dù vậy, nếu vùng cơ tim thiếu máu < 10%, tỉ lệ tử vong lại cao hơn ở nhóm bệnh nhân được tái tưới máu. Chính dữ liệu quan sát này đã đặt nền tảng cho ngưỡng cắt tỉ lệ thiếu máu thất trái > 10% (hoặc những mức độ đánh giá tương tự ở các phương pháp khác) cho việc xác định có cần thiết phải chụp mạch vành xâm lấn và tái tưới máu trên nền tảng cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân. Tuy thế, cũng cần ghi nhận rằng những kết quả này được xây dựng từ nghiên cứu quan sát, không phải là dữ liệu ngẫu nhiên có nhóm chứng.
Gần đây hơn, tác giả Sharir và cs. đã phân tích trên hiệu quả tiên lượng của tái tưới máu mạch vành sớm trên khoảng 48.000 bệnh nhân bệnh
mạch vành ổn định được đánh giá tưới máu cơ tim trên chẩn đốn hình ảnh bằng SPECT và theo dõi trung bình 4 năm [113]. Những kết quả đáng chú ý là đầu tiên, khoảng 1/6 số bệnh nhân có tỉ lệ thiếu máu thất trái ≥ 5% (dựa trên bảng phân bố 17 vùng cơ tim). Thứ hai, tỉ lệ tử vong hằng năm gia tăng theo mức độ thiếu máu trên kết quả hình ảnh. Thứ ba, bệnh nhân có mức độ thiếu máu trung bình – nặng (≥ 10%) có giảm 33% ở tỉ lệ tử vong; 31% ở tỉ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim; 20% ở tỉ lệ tử vong, nhồi máu cơ tim và cần tái tưới máu muộn đối với nhóm bệnh nhân được tái tưới máu sớm so với nhóm bệnh nhân chỉ điều trị nội khoa. Thứ tư, ở nhóm bệnh nhân thiếu máu nhẹ (5 – 9%), tái tưới máu khơng cải thiện sống cịn và tỉ lệ khơng nhồi máu cơ tim mà lại tăng 30% nguy cơ biến cố tim mạch chính, chủ yếu do cần tái tưới máu muộn sau đó. Những kết quả của nghiên cứu này củng cố thêm các bằng chứng trong y văn rằng bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định nguy cơ cao là đối tượng hưởng lợi từ tái tưới máu sớm dựa trên đánh giá mức độ lan tỏa của thiếu máu cơ tim trên biện pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá tưới máu cơ tim bằng SPECT.
Trong khi những dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn và các nghiên cứu tổng hợp phân tích đã khơng thể chứng minh việc cải thiện sống còn hoặc tỉ lệ mắc biến cố tim mạch chính với tái tưới máu mạch vành thường quy ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định, vài nghiên cứu quan sát và các phân tích hậu kiểm của các thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy cải thiện sống còn với điều trị tái tưới máu ở bệnh nhân bệnh mạch vành có mức độ thiếu máu cơ tim trung bình đến nặng trên đánh giá sinh lý. can thiệp mạch vành thường quy ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định trong thử nghiệm COURAGE, và can thiệp mạch vành hoặc PTBC chủ vành trong thử nghiệm BARI 2D, đã không giảm tỉ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim sau thời gian theo dõi dài hạn khi so sánh với nhóm bệnh nhân được
điều trị nội khoa tối ưu với các thuốc hiện đại [50], [114]. Một điều quan trọng cần ghi nhận là các bệnh nhân trong 2 nghiên cứu này các sang thương hẹp mạch vành được ghi nhận trên hình ảnh chụp mạch vành đơn thuần mà khơng có đánh giá về mức độ đáng kể trong ảnh hưởng về mặt chức năng.
Khi tiến hành đánh giá tính sống cịn cơ tim trên SPECT-CT, các bệnh nhân của chúng tôi được tiến hành gắng sức bằng thảm lăn hoặc bằng thuốc và ghi hình SPECT-CT vào hai thì. Y văn cũng ghi nhận hơn một nửa các bệnh nhân được thông tim đã được tiến hành biện pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá tưới máu cơ tim gắng sức để xác nhận và đánh giá mức độ lan rộng