TỔNG QUAN TÀI LIỆU
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM QUANH RĂNG
[8] Điều trị VQR cần thời gian dài và phải tái khám, theo dõi thường xuyên
Có hai phương pháp chính điều trị VQR là điều trị không phẫu thuật và điều trị phẫu thuật [10],[31],[40],[41],[42]
1.3.1 Phương phápđiều trị không phẫu thuật
Điều trị không phẫu thuật là một phương pháp điều trị toàn diện, bao gồm cạo vôi răng, xử lý mặt chân răng và loại bỏ mảng bám răng cùng các yếu tố giữ mảng bám Ngoài ra, cần nẹp tạm các răng lung lay, phục hình tạm, nhổ răng bị lung lay nhiều, thực hiện điều trị nội nha, mài chỉnh khớp cắn và sử dụng kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân.
Chỉ định: túi quanh răng < 5mm, mất bám dính 3-4 mm (trung bình), răng lung lay độ I hoặc II.
C ạo vôi răng : là qui trình làm sạch mảng bám răng, vôi răng bám xung quanh răng trong đó có vôi răng ởtrên và dưới lợi (hình 1.3) [41]
Hình 1.3 Vôi răng ởtrên và dưới lợi
X ử lý mặt chân răng : sử dụng cây nạo Gracey curettes lấy vôi răng sâu dưới chân răng và làm nhẵn mặt chân răng [40],[41]
Hình 1.4 Cách xử lý mặt chân răng [41]
Trong những năm gần đây, nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu các phương pháp điều trị bệnh VQR không phẫu thuật, cho thấy kết quả khả quan trong việc hạn chế tiến triển và biến chứng của bệnh.
1.3.2 Phương phápđiều trị phẫu thuật
- Mục đích: loại bỏ các tổ chức viêm bám vào bề mặt chân răng, làm giảm độ sâu của túi quanh răng, bảo tồn các mô nâng đỡ răng.
Điều trị bệnh VQR bằng phương pháp không phẫu thuật không có hiệu quả
Độ sâu của túi quanh răng ≥ 5mm
Tiêu xương ổrăng dạng hình chêm, tiêu xương chéo hay ngang nhiều,
Phẫu thuật túi lợi có ba mục đích chính: thứ nhất là điều trị, bao gồm phẫu thuật vạt lợi, ghép xương và tạo hình lợi; thứ hai là điều trị dự phòng, như cắt phanh môi và phanh niêm mạc; và thứ ba là điều trị thẩm mỹ, nhằm che cổ chân răng bị hở.
Phẫu thuật theo tổ chức: (i) Phẫu thuật lợi – lợi – niêm mạc; (ii) Phẫu thuật lợi – niêm mạc – mảng xương; (iii) Phẫu thuật tái sinh mô có hướng dẫn [41]
1.3.3 Các phương pháp cơ học hỗ trợ điều trị bệnh viêm quanh răng
Các phương pháp vệ sinh răng miệng như chải răng, sử dụng chỉ nha khoa, bàn chải kẽ và nước súc miệng chứa Chlorhexidin gluconate 0,12% không chỉ giúp làm sạch răng mà còn giảm thiểu sự hình thành mảng bám, góp phần hiệu quả trong việc điều trị bệnh viêm nướu.
Bệnh nhân cần chọn bàn chải phù hợp và chải răng đúng cách hai lần mỗi ngày Sau khi chải răng, nên sử dụng chỉ nha khoa và kết thúc bằng việc súc miệng với dung dịch Chlorhexidin gluconate 0,12% hoặc nước Listerine để giảm thiểu sự hình thành mảng bám răng.
- Khám răng và lấy vôi răng định kỳ 06 tháng/lần [41],[42]
1.3.4 Điều trị bằng kháng sinh
Nên kết hợp điều trị kháng khuẩn với phương pháp điều trị không phẫu thuật hoặcphẫu thuật [41],[42]
Kháng sinh tại chỗ được sử dụng bằng cách đặt vào túi quanh răng sau khi thực hiện lấy vôi răng và làm nhẵn mặt gốc răng Phương pháp này giúp giảm độ sâu của túi quanh răng và tiêu diệt vi khuẩn hiệu quả.
- Arestin: là thuốc được sản xuất theo công nghệ nano với cấu trúc nano Minocycline hydrate 2%, dạng mỡ [46]
- Atridox (Doxycycline 10%): giảm độ sâu túi, tăng tái bám dính trên lâm sàng [46]
- Periochip là 1 miếng gelatin hình chữ nhật, màu da cam, rất mỏng, có chứa 2,5 mg Chlorhexidin gluconate vào đáy túi lợi có độ sâu > 5mm [47]
- Gel Metronidazole: là hỗn hợp dạng gel chứa 25% Metronidazole benzoate, glycerin và dầu vừng; có tác dụng ức chế vi khuẩn kỵ khí [48]
Kháng sinh dùng toàn thân:
Amoxicillin, Amoxicillin/Clavulanate (nhóm β-lactam); Doxicycline, Tetracycline (nhóm Tetracycline); Metronidazole (nhóm Nitro-imidazole);
Azithromycin (nhóm Macrolide); Clindamycin (nhóm LiQRosamide) [10],[41],[46-51]
Metronidazole là một kháng sinh hiệu quả trong việc ức chế vi khuẩn kỵ khí, thường được chỉ định trong điều trị bệnh VQR, đặc biệt cho những bệnh nhân dị ứng với Penicillin hoặc nhiễm vi khuẩn kỵ khí sản xuất β-lactamase.
Năm 1999, Takamatsu và c.s đề nghị phác đồ kết hợp Amoxicillin với Metronidazole (Amoxicillin viên 250mg x 3 lần/ngày x 14 ngày;
Metronidazole 500mg/ngày trong 14 ngày được sử dụng để điều trị viêm quanh răng (VQR) Do sự gia tăng đề kháng với Penicillin, Dahlen (2000) khuyến nghị sử dụng Metronidazole hoặc Amoxicillin/Clavulanate Trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với Penicillin, Clindamycin hoặc Azithromycin là những lựa chọn thay thế thích hợp.
Năm 2004, Bascones và c.s ở cáctrường Đại học tại Tây Ban Nha đưa ra hướng dẫn cách sử dụng kháng sinh trong điều trị VQR [55]:
- Đối với V QR mạn tính : kháng sinh được chọn đầu tiên là
Amoxicillin/Clavulanate or Metronidazole can be used to treat infections caused by P gingivalis, often in combination with a 0.12% Chlorhexidine antiseptic In cases involving both P gingivalis and A actinomycetemcomitans, Metronidazole may be combined with Doxycycline and Chlorhexidine for effective treatment.
- Đối với V QR tiến triển : Amoxicillin/Clavulanate hoặc Metronidazole hoặc Doxicycline (kháng sinh thay thế là Clindamycin hoặc Azithromycin) kết hợp với thuốc sát khuẩn Chlorhexidine
- Đối với áp xe quanh răng : Amoxicillin/Clavulanate (kháng sinh thay thế là Clindamycin hoặc Azithromycin) kết hợp Chlorhexidine.
Metronidazole: là thuốc kháng khuẩn thuộc họ Nitro-5 imidazole, tác dụng trênvi khuẩn kỵ khí Gram (-) và amip [10],[56]
Dược động học của Metronadazole:
Metronidazole được hấp thu nhanh chóng qua đường uống, với ít nhất 80% được hấp thu sau 1 giờ Nồng độ thuốc trong huyết thanh đạt được từ đường uống và tiêm truyền là tương đương khi sử dụng liều lượng tương đương Độ khả dụng sinh học của Metronidazole khi uống là 100% và không bị ảnh hưởng bởi thức ăn.
Metronidazole phân bố nhanh chóng trong cơ thể, đạt nồng độ tối đa 10 mcg/ml trong huyết thanh sau khoảng 1 giờ uống 500mg Thời gian bán hủy của thuốc là 8-10 giờ và chỉ liên kết ít với protein huyết tương (< 20%) Thể tích phân bố cao, khoảng 40 lít hoặc 0,65 lít/kg, cho thấy khả năng khuếch tán mạnh mẽ vào các mô như phổi, gan, thận, dịch não tủy và nước bọt, với nồng độ gần tương đương nồng độ trong huyết thanh Thuốc cũng có khả năng qua hàng rào rau thai và xuất hiện trong sữa mẹ.
Metronidazole được chuyển hóa chủ yếu tại gan, qua quá trình oxy hóa tạo ra hai chất chuyển hóa là acid và alcol Trong đó, chất chuyển hóa alcol là chính, có khả năng tiêu diệt vi khuẩn kỵ khí bằng cách làm mất cấu trúc xoắn DNA của chúng.
+ Bài tiết: Bài tiết chủ yếu qua nước tiểu.
+ Liều dùng trong điều trị VQR mạn tính: người lớn 1,5g/ngày chia 3 lần x 7 ngày
Doxicycline : thuộc nhóm Tetracycline, là thuốc kháng khuẩn phổ rộng, tác động lên nhiều vi khuẩn Gram âm và dương [10],[48]
Dược động học của Doxicycline:
+ Hấp thu: Doxicycline hấp thu tốt qua đường tiêu hóa (95% liều dùng đường uống), hấp thu giảm khi dùng với chế phẩm sữa.
Thuốc có sự phân bố rộng rãi trong cơ thể, bao gồm các mô và dịch tiết Nó tích lũy chủ yếu trong các tế bào lưới nội mô của gan, lách, tủy xương, xương, cũng như trong men và ngà của răng chưa mọc.
+ Chuyển hóa sinh học: Doxicycline được chuyển hóa qua gan.
+ Bài tiết: Doxicycline bài tiết chủ yếu qua phân, thứ yếu qua nước tiểu
+ Liều dùng trong điều trị VQR mạn tính: người lớn 100mg/ngày chia 3 lần x 7 ngày.
MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHÁT HIỆN VI KHUẨN TRONG VIÊM
Có nhiều phương pháp được sử dụng để phát hiện vi khuẩn A actinomycetemcomitans và P gingivalis trong bệnh VQR
Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn để phát hiện vi khuẩn trong bệnh VQR tuy chính xác nhưng tốn nhiều công sức và thời gian, yêu cầu vi khuẩn phải còn sống và số mẫu bệnh phẩm nuôi cấy bị giới hạn, dẫn đến tỷ lệ dương tính thấp Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn thường được sử dụng để làm kháng sinh đồ trong điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn nặng hoặc kéo dài, như mảng bám răng, dịch lợi, và mủ Nghiên cứu về nuôi cấy vi khuẩn P gingivalis trong chẩn đoán bệnh VQR cho thấy tỷ lệ P gingivalis dương tính rất thấp do đây là loại vi khuẩn kỵ khí khó nuôi cấy và không thể tăng trưởng trong môi trường nuôi cấy nhân tạo, do đó, kết quả từ nuôi cấy không phản ánh đúng mức các vi khuẩn gây bệnh VQR.
Salari và c.s (1998) phát hiện tỉ lệ P gingivalis là 21,9% trong nhóm VQR mãn tínhvà 11% trong mô quanh răng lành của nhóm người bình thường [57]
Yano-Higuchi và c.s (2000) tìm thấy tỉ lệ P gingivalis là 64,3% trong VQR mãn tínhvà 59,4% trong VQR ở người trẻ tuổi nhưng không gặp ở mô quanh răng lành ở người bình thường [58]
Phương pháp miễn dịch sử dụng kỹ thuật gián tiếp để phát hiện kháng thể kháng các Immunoglobulin trong huyết thanh Nghiên cứu của Rams và cộng sự (2006) đã áp dụng kỹ thuật ELISA và phát hiện rằng lượng kháng thể IgG chống lại A actinomycetemcomitans và P gingivalis trong huyết thanh của bệnh nhân viêm quanh răng mãn tính cao hơn so với huyết thanh của người trẻ tuổi mắc bệnh này.
1.4.3 Các kỹ thuậtsinh học phân tử
Xét nghiệm sinh học phân tử đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán chính xác các vi khuẩn gây bệnh VQR Nhờ vào những xét nghiệm này, bác sĩ có thể xây dựng kế hoạch điều trị phù hợp nhất, từ đó giảm thiểu chi phí và thời gian điều trị, cũng như hạn chế các biến chứng liên quan đến bệnh VQR.
PCR là một kỹ thuật nhanh, nhạy và đặc hiệu cho phép xác định DNA của vi khuẩn chỉ trong vài giờ Hiện nay, chẩn đoán bệnh VQR bằng các kỹ thuật sinh học phân tử để phát hiện vi khuẩn A actinomycetemcomitans và P gingivalis cùng các gen độc tố đã được áp dụng rộng rãi Nghiên cứu cho thấy các kỹ thuật này có độ nhạy cao hơn nhiều so với nuôi cấy cổ điển Một nghiên cứu năm 2000 của Doungugomdacha trên 12 mẫu mảng bám răng của bệnh nhân VQR mạn tính đã phát hiện vi khuẩn P gingivalis trong 6 mẫu, trong khi kỹ thuật nuôi cấy chỉ dương tính trên 1 mẫu.
Kỹ thuật real-time PCR, hay còn gọi là PCR thời gian thực, cho phép hiển thị sản phẩm khuếch đại DNA đích trong mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng Phương pháp này, được biết đến như PCR định lượng (qPCR), có độ nhạy cao hơn so với kỹ thuật nuôi cấy, theo nhận định của Verner và cộng sự (2006) Tỉ lệ vi khuẩn phát hiện bằng real-time PCR vượt trội hơn so với kỹ thuật nuôi cấy, với sự chênh lệch trong định lượng DNA lần lượt là 51,4% đối với P gingivalis, 36,1% đối với T forsythensis, 12,5% đối với F nucleatum, 8,3% đối với P intermedia, và 3% đối với A actinomycetemcomitans.
Có hai cách định lượng DNA đích: định lượng tuyệt đối và định lượng tương đối [59],[60]
Kỹ thuật định lượng tuyệt đối trong xét nghiệm realtime PCR yêu cầu thông tin chính xác về thể tích hoặc trọng lượng của mẫu bệnh phẩm Người thực hiện cần sử dụng mẫu bệnh phẩm cùng với các mẫu chuẩn có số lượng đã biết để tính toán số lượng bản sao DNA đích trong ống phản ứng Quá trình này dựa vào đường biểu diễn chuẩn xác định mối quan hệ giữa chu kỳ ngưỡng.
Việc xác định số lượng bản sao DNA đích trong mẫu bệnh phẩm phụ thuộc vào số lượng bản sao DNA ban đầu trong ống phản ứng, cùng với hệ số pha loãng mẫu và hệ số tách chiết DNA của kỹ thuật chuẩn bị mẫu trước khi thực hiện realtime PCR.
Kỹ thuật định lượng tương đối không yêu cầu thông tin chính xác về thể tích hay trọng lượng của mẫu bệnh phẩm, mà chỉ cần biết thông số định lượng là chu kỳ ngưỡng (Ct).
Ví dụ: kỹ thuật realtime PCR định lượng tương đối cho kết quả tỉ lệ
A actinomycetemcomitans hay P gingivalis trên tổng số các vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm, được tính theo phương phápso sánh chu kỳ ngưỡng [6]:
Ct của các vi khuẩn 16S rDNA
Theo công thức, khi chu kỳ ngưỡng (Ct) phát hiện P gingivalis càng thấp, tỷ lệ P gingivalis càng cao, điều này cho thấy số lượng P gingivalis trong bệnh phẩm tăng lên Số lượng P gingivalis nhiều hơn đồng nghĩa với việc cần ít chu kỳ nhiệt khuếch đại hơn để phát hiện.
Kỹ thuật PCR có khả năng phát hiện mọi loại vi khuẩn, bao gồm cả vi khuẩn không còn sống hoặc khi bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi xét nghiệm Việc định lượng vi khuẩn không chỉ hỗ trợ chẩn đoán bệnh VQR mà còn giúp đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi tiến triển của bệnh.
PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
70 bệnh nhân đến khám, được chẩn đoán và điều trị VQR tại Khoa Nha chu của Bệnh viện Răng Hàm Mặt tp Hồ Chí Minh từ 01/10/2011 đến 30/10/2014
Chẩn đoán VQR mãn tính dạng toàn thể được xác định khi có túi quanh răng ≥ 3mm, đang trong giai đoạn hoạt động với biểu hiện viêm lợi và chảy máu túi khi kiểm tra bằng cây đo túi Miller.
- Không có tiền sử bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh nội tiết, bệnh chuyển hóa
- Không sử dụng thuốc kháng sinh, kháng viêm, thuốc tránh thai trước khi tham gia nghiên cứu 1 tháng
- Không điều trị bệnh lý quanh răng trước khi tham gia nghiên cứu 12 tuần
- Không có thói quen hút thuốc lá
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Lấy được bệnh phẩm để làm xét nghiệm realtime PCR, xác định và định lượng được hai vi khuẩn A.actinomycetemcomitans, P.gingivalis trong mẫu bệnh phẩm
- Đang có áp xe quanh răng
- Đang có viêm hay áp xe quanh thân răng hàmlớn thứ ba
- Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần, HIV, bệnh toàn thân mạn tính (tiết niệu, thấp khớp)
- Đang có thai hoặc cho con bú.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không lấy được bệnh phẩm Kết quả xét nghiệm realtime PCR chỉ có
Phương pháp nghiên cứu
Trong nghiên cứu lâm sàng, chúng tôi đã tiến hành đánh giá kết quả điều trị cho bệnh nhân VQR mạn tính dạng toàn thể Bệnh nhân được lựa chọn theo các tiêu chuẩn nghiêm ngặt và mẫu bệnh phẩm (dịch khe lợi) được thu thập vào ba thời điểm: ngày đầu tiên, sau 2 tuần và sau 12 tuần điều trị.
Nghiên cứu lâm sàng của chúng tôi được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân nhằm đánh giá hiệu quả điều trị bằng cách so sánh kết quả trước và sau can thiệp Để đảm bảo tính chính xác, chúng tôi đã áp dụng phương pháp tính cỡ mẫu phù hợp.
N = Z 2 1-α/2 P(1-P)/d 2 với độ chính xác d%, độ tin cậy 95%, P là tỷ lệ điều trị đạt kết quả theo tiêu chuẩn hết VQR khoảng 80%, α=0,05, Z 2 1-α/2
Mẫu nghiên cứu bao gồm 70 bệnh nhân VQR mạn tính dạng toàn thể, đáp ứng các tiêu chuẩn chọn mẫu Để đảm bảo độ chính xác và giảm thiểu sai sót kỹ thuật, cỡ mẫu tối thiểu được xác định là 62 bệnh nhân, nhưng mẫu chính thức là 70 bệnh nhân Tổng cộng, có 210 mẫu dịch khe lợi được thu thập từ 70 bệnh nhân, với mỗi bệnh nhân lấy mẫu 3 lần Quá trình chọn mẫu được thực hiện tích lũy theo thời gian cho đến khi đạt đủ cỡ mẫu nghiên cứu.
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Ngày đầu tiên (T hời điểm T 0 ):
(1) Khám, đánh giá các chỉ số lâm sàng:
- Độ sâu túi quanh răng (PPD)
- Độ mất bám dính lâm sàng (CAL)
- Đánh giá mức độ và dạng tiêu xương ổ răng: chụp phim toàn cảnh kỹ thuật số (Panorex)
(2) Lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm realtime PCR định lượng vi khuẩn A.actinomycetemcomitans và P.gingivalis lần 1.
Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng hiệu quả bằng kỹ thuật chải răng Bass cải tiến, sử dụng bàn chải mềm và kem đánh răng Colgate Total Cung cấp tờ rơi nhắc nhở cho bệnh nhân về cách chải răng đúng cách để duy trì sức khỏe răng miệng tốt.
Sau 1 tuần : khi có kết quả realtime PCR
- Điều trị theo phác đồ cho bệnh nhân
- Hẹn bệnh nhân tái khám sau 1 tuần.
- Bệnh nhân tái khám, đánh giá các chỉ số lâm sàng, duy trì các phương pháp hỗ trợ cơ học
- Lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm realtime PCR định lượng vi khuẩn
- Hẹn bệnh nhân tái khám sau 04 tuần, 08 tuần, 12 tuần (mốc hẹn bệnh nhân là thời điểm T0)
- Bệnh nhântái khám, đo các chỉ số trên lâm sàng, chụp phim toàn cảnh.
- Lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm realtime PCR định lượng vi khuẩn
2.2.4 Phương pháp thu thập dữ liệu lâm sàng
2.2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán V QR mãn tính dạng toàn thể [1], [8]
-Túi quanh răng ≥ 3mm, đang hoạt động (chảy máu khi thăm dò)
- Răng lung lay độ I - III
- Giảm chiều cao của mào xương ổ răng: 3 mm < mào xương ổ răng (trên phim Panorex kỹ thuật số)
-Khi tổn thương hiện diện > 30% các răng trên cung hàm.
2.2.4.2 Tiêu chuẩn xác định hết VQR mãn tính dạng toàn thể
Để đánh giá kết quả sau điều trị, chúng tôi dựa vào các tiêu chí sau:
- Tình trạng lợi viêm: chỉ số GI và chỉ số PLI
- Độ sâu túi lợi (PPD).
- Tình trạng xương ổ răng sau điều trị.
- Kết quả xét nghiệm realtime PCR định lượng vi khuẩn
A.actinomycetemcomitans và P.gingivalis âm tính hoặc có số lượng rất ít (chuẩn định lượng âm tính hoặc < 100 copy/mẫu).
Đánh giá kết quả sau điều trị được chia làm 3 mức độ: tốt, khá, trung bình Đánh giá kết quả sau 2 tuần (Thời điểm T 1 ):
- Mức độ tốt: lợi hết viêm, màu hồng, săn, không chảy máu khi thăm khám, răng sạch không có mảng bám răng:
Lợi viêm nhẹ, màu hồng nhạt, chảy máu khi thăm khám, có rất ít mảng bám răng.
Tình trạng lợi không được cải thiện.
* Chỉ số PLI ≥1. Đánh giá kết quả điều trị sau 12 tuần:
+ Lợi bình thường, không viêm chải răng không chảy máu, răng sạch không có mảng bám răng: GI: 0-0,1; PLI: 0-0,1
+ Xương ổ răng giữ nguyên mức tiêu xương.
+ Lợi không viêm, chải răng không chảy máu có rất ít mảng bám răng:
+ Độ sâu túi lợi giảm còn 2/5 - < 3/5 so với trước khi điều trị + Xương ổ răng tiêu thêm dưới 20%
+ Tình trạng lợi không được cải thiện.
+ Túi quanh răng như cũ hoặc sâu hơn.
+ Xương ổ răng tiêu thêm trên 20%
C ác chỉ số lâm sàn g
♦ Chỉ số mảng bám (Plaque Index - PLI): là chỉ số đánh giá độ dày của mảng bỏm trờn mặt răng theo Silness và Lửe (1964) [1],[11]
Để đánh giá tình trạng răng miệng, cần chia mặt răng thành bốn vùng: mặt ngoài xa, mặt ngoài, mặt ngoài gần và mặt trong Trước khi tiến hành đánh giá chỉ số mảng bám, hãy thổi khô các răng để đảm bảo kết quả chính xác.
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chỉ số mảng bám [1],[11] Điểm số Tiêu chuẩn chỉ số mảng bám (PLI)
1 Mảng bám không thấy được bằng mắt thường, nhưng thấy được khi dùng cây đo túi cạo trên bề mặt răng từ khe lợi.
2 Mảng bám mỏng hay trung bình, phủ mặt răng, thấy bằng mắt thường.
3 Mảng bám dày, mảnh vụn thức ăn nhiều trong túi lợi.
Cho điểm số từ 0 đến 3 ở 4 vùng của một răng theo bảng 2.1 Điểm PLI trung bình ở mỗi răng bằng tổng điểm PLI của 4 vùng răng chia cho 4.
♦ Chỉ số lợi (Gingival Index - GI)
- Mục đớch: Đỏnh giỏ mức độ viờm lợi theo chỉ số GI của Silness & Lửe
Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chỉ số lợi [1],[11] Điểm số Tiêu chuẩn chỉ số lợi (GI)
1 Lợi đổi màu, không chảy máu khi thăm dò
2 Lợi sưng, đỏ, chảy máu khi thăm dò
3 Lợi sưng đỏ, lở loét, dễ chảy máu tự phát
• Cách đánh giá: Khám mô lợi ở 4 vùng: rãnh lợi ngoài gần, giữa, xa và mặt trong Không đánh giá ở răng 8.
• Đọc kết quả: Cho điểm số từ 0 đến 3 theo bảng 2 Điểm GI trung bình ở mỗi răng bằng tổng điểm GI bốn vùng răng chia cho 4
Rất tốt (lợi lành mạnh) : 0 Tốt : 0,1 - 0,9 Trung bình : 1,0 - 1,9 Kém ( nặng) : 2,0 - 3,0
♦ Độ sâu túi (Periodontal probing depth - PPD)
• Định nghĩa: PPD là khoảng cách từ đáy túi đến bờ lợi tự do [1],[11]
- Đo độ sâu của túi quanh răngbằng cây đo túi của William (Hình 2.1) [62]
- Đo khoảng cách từ đáy túi đến bờ lợi tự do tại 4 vị trí trên mỗi răng: mặt ngoài xa, mặt ngoài, mặt ngoài gần, mặt trong
- Cách đo túi: Đặt cây đo túi William có chia vạch millimet tại 1, 2, 3, 4,
Sử dụng các kích thước 5, 7, 8, 9 và 10 mm, áp dụng áp lực nhẹ nhàng vào khe lợi để đảm bảo song song với trục dọc của răng Di chuyển cây đo túi dọc theo chu vi mỗi mặt răng và ghi nhận độ sâu túi tại bốn vị trí khác nhau.
- Độ sâu túi được đọc ở mức vạch trên cây đo túi ngang mức đỉnh bờ lợi tự do
- Độ sâu túi trung bình của mỗi răng bằng tổng số độ sâu túi của bốn vị trí quanh răng chia cho 4
♦ Mất bám dính lâm sàng (Clinical attachment loss - CAL)
• Định nghĩa: mất bám dính lâm sàng là khoảng cách từ đáy túi đến đường nối men-xê măng [1],[11]
Để đánh giá chính xác, cần đặt cây đo túi từ đáy túi đến đường nối men-xê măng của răng tại bốn vị trí trên mỗi răng, bao gồm mặt ngoài xa, mặt ngoài, mặt trong gần và mặt trong.
- CAL được đọc ở mức vạch trên cây đo túi tại đường nối men-xê măng.
- CAL trung bình ở mỗi răng bằng tổng CAL tại 4 vị trí quanh răng chia cho 4
Hình 2.1 Cây đo túi William
♦ Độ lung lay của răng Đánh giá mức độ lung lay răng theo Miller được ghi nhận theo bảng 2.3
Bảng 2.3 Mức độ lung lay của răng Độ Mức độ lung lay của răng
1 Cảm giác răng lung lay
2 Răng lung lay nhìn thấy theo chiều ngoài - trong
Răng lung lay nhìn thấy theo các chiều (ngoài - trong, gần-xa và theo trục răng)
2.2.5 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm
- Các vật liệu (gòn cuộn, côn giấy số 30) và dụng cụ đều được khử khuẩn
Trong nghiên cứu, bệnh phẩm dịch lợi được lấy từ các túi quanh răng có chảy máu trong quá trình thăm khám, đặc biệt là ở những vị trí sâu nhất trong các túi khi thăm dò vào ngày đầu tiên.
Để lấy bệnh phẩm dịch lợi, cần cách ly nước bọt với vùng răng bằng gòn cuộn Sau khi làm sạch mảng bám trên lợi và thổi nhẹ cho khô, sử dụng 5 cây côn giấy số 30 dài 21 mm đã được vô trùng, đưa nhẹ nhàng vào đáy túi trong 10 giây (tránh gây chảy máu) Sau đó, lấy côn giấy ra và cho vào lọ effendorf có nắp đậy Mỗi bệnh nhân sẽ được lấy mẫu 03 lần tại các thời điểm T0, T1.
T 2 tại cùng một vị trí (lưu hình chụp trong bệnh án).
Mỗi vị trí lấy mẫu bệnh phẩm cần sử dụng bộ dụng cụ riêng để ngăn ngừa lây nhiễm chéo Mẫu vi khuẩn A.actinomycetemcomitans và P.gingivalis được thu thập từ bệnh nhân VQR tại khoa Nha chu của Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP Hồ Chí Minh Sau khi tách chiết DNA, mẫu được bảo quản ở nhiệt độ -80°C trong tủ lạnh chuyên biệt SANYO tại khoa xét nghiệm của bệnh viện cho đến khi được gửi đi phân tích tại Trung tâm nghiên cứu Gen-Protein của trường Đại học Y Hà Nội Mẫu sẽ được gửi theo đường hàng không, chỉ cần bảo quản trong thùng đá và thực hiện gửi một lần mỗi tuần.
Hình 2.2 Cách lấy mẫu bệnh phẩm dịch lợi
2.2.6 Xác định và định lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitan và P gingivalis bằng kỹ thuật realtime PCR
2.2.6 1 Dụng cụ, trang thiết bị
- Máy Realtime PCR của hãng Eppendorf.
- Máy ly tâm lạnh Beckman (USA) và ly tâm để bàn Eppendorf (Đức).
- Máy quang phổ kế Thermo Electron Corporation của hãng Biomate.
- Máy đo nồng độ acid nucleic Nano Drop 1000 (Mỹ).
- Pippet, đầu côn các loại.
2.2.6.2 Hoá chất Hoá chất dùng để tách chiết DNA tổng số (Wako):
- Dung dịch phenol: cloroform: isoamyl (25:24:1).
- Ex Taq polymerase (Takara, Japan)
2.2.6.3 Định lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitan và P gingivalis
Mẫu bệnh phẩm (dịch lợi) được rửa trong 1ml dịch PBS và ly tâm để thu cặn Sau đó, DNA được tách chiết từ cặn bằng bộ Kit QIAamp DNA Mini (QIAGEN-USA) theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
Hình 2.3 Kit QIAamp DNA Mini tách chiết DNA
Qui trình tách chiết DNA:
1 Đặt mẫu vào ống Axygen, thờm 200 àl PBS 1X vào từng ống Ủ khoảng 2-5 phút trong máy ủ
2 Thờm 10 àl protease K và 200 àl dung dịch đệm AL Trộn đều bằng cỏch lắc nhẹ 15 giây Ly tâm nhẹ 3 giây.
3 Ủ 56 o C 10 phút Ly tâm nhẹ 3 giây.
4 Thờm 200 àl Ethanol 100% lạnh vào rồi lắc nhẹ Ly tõm nhẹ khoảng 3 giây
5 Cho tất cả hỗn hợp này vào ống (1) có chứa QIAGEN (ống QIAGEN:
610àl) Đậy nắp ống (1) lại Quay ly tõm 8.000 vũng trong 1 phỳt.
6 Lấy các chất có trong ống (1) cho vào 1 ống mới (ống 2), bỏ ống (1) đi.
7 Cho 500 àl dung dịch rửa AW1 vào ống (2) Ly tõm 8.000 vũng trong 1 phỳt
8 Lại lấy các chất trong ống (2) cho vào 1 ống mới (ống 3), bỏ ống (2)
9 Cho 500 àl dung dịch rửa AW2 vào ống (3) Ly tõm 14.000 vũng 3 phỳt
10 Lấy các chất trong ống (3) cho vào 1 ống Axygen mới (ống 4), bỏ ống (3)
11 Ly tâm 14.000 vòng 1 phút Lấy ống (4) cho vào 1 ống mới (ống 5), bỏ ống (4) Cho 100 àl dung dịch hũa tan AE vào ống (5) Ủ khoảng 1 phỳt ở nhiệt độ phòng, quay ly tâm 8.000 vòng trong 1 phút để ly trích được DNA
12 Kiểm tra DNA sau tách chiết: Độ tinh khiết của dung dịch DNA được xác định bằng tỷ lệ giữa độ hấp thụ quang của dung dịch DNA ở bước sóng 260 nm và 280 nm (A260/A280) Độ tinh khiết tốt nhất trong khoảng 1,8 – 2,0 Độ tinh khiết được kiểm tra song song bằng điện di dung dịch DNA trên gel agarose 1%
TaqMan b ị h ủ y phân Sản phẩm PCR
M ồ i ng ượ c ph ả n ứ ng khu ế ch đ ạ i
Lo ạ i b ỏ probe, gi ả i phóng florescence
Kỹ thuật realtime PCR được sử dụng để định lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans, P gingivalis trước điều trị, sau điều trị 2 tuần và sau điều trị 12 tuần
• Nguyên lý của Realtime PCR:
Realtime PCR là kỹ thuật dựa trên nguyên tắc của PCR truyền thống, sử dụng hai mồi đặc hiệu và một đoạn DNA probe có gắn chất phát quang (Fluorescent) và chất ức chế phát quang (Quencher) Quencher ức chế tín hiệu của Fluorescent khi chúng ở gần nhau Trong quá trình phản ứng, Taq-polymerase thủy phân DNA-probe, giải phóng Fluorescent khỏi Quencher, dẫn đến tín hiệu huỳnh quang tăng dần sau mỗi chu kỳ và được ghi nhận trên máy phân tích.
Hình 2.4 Nguyên tắc hoạt động của TaqMan trong Realtime-PCR
A Nguyên tắc hoạt động của TaqMan;
Hình ảnh tín hiệu sau các chu kỳ của realtime
Cặp mồi và đầu dò được thiết kế dựa trên trình tự nucleotid của 16S rDNA trong hệ vi khuẩn miệng, cùng với gen rgpA của A Actinomycetemcomitans ATCC 29522 và gen fimA của P gingivalis ATCC 33277, được trích xuất từ ngân hàng gen toàn cầu (Genbank).
VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
1) Các đối tượng nghiên cứu được cung cấp thông tin đầy đủ về việc tham gia nghiên cứu và hoàn toàn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
2) Các đối tượng nghiên cứu được miễn phí hoàn toàn các chi phí điều trị và xét nghiệm
3) Các đối tượng hoàn toàn có quyền rút lui khỏi nghiên cứu khi không muốn tiếp tục tham gia vào nghiên cứu mà không cần nêu lý do
4) Mọi dữ liệu cá nhân thu thập trong nghiên cứu được mã hóa và giữ bí mật, không phục vụ mục đích nào khác ngoài cam kết đối với đề tài nghiên cứu đang thực hiện
2.4 XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU:
- Các kết quả xét nghiệm sinh học phân tử qPCR được ghi lại theo mã sau:
+ Âm tính: khi đường biểu diễn qPCR của Aa, Pg thấp hơn đường nền.
+ Dương tính: đường biểu diễn qPCR của Aa, Pg vượt hơn đường nền
Tính số lượng Aa, Pg dựa vào chu kỳ ngưỡng (Ct)
- Nhập số liệu bằng Excel và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS.
- Áp dụng kiểm định T, Wilconxon bắt cặp để so sánh các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm ở các thời điểm trước và sau điều trị.
Sử dụng hệ số tương quan Spearman để phân tích mối quan hệ giữa các biến số độc lập như độ sâu túi quanh răng, mất bám dính lâm sàng, răng lung lay và số lượng vi khuẩn, do các biến này có mối quan hệ tuyến tính và không tuân theo phân bố chuẩn.
TÓM TẮT SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Ngày đầu tiên(Thời điểm T 0 )
Khám lâm sàng, chụp phim Panorex
Xét nghiệm vi khuẩn (kỹ thuật realtime PCR)
Sau 1 tuần Điều trị không phẫu thuật
Khám lâm sàng Xét nghiệm vi khuẩn
Khám lâm sàng, chụp XQ Xét nghiệm vi khuẩn
XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
3.1 ĐẶC ĐIỂM TUỔI VÀ GIỚI TÍNH CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu Giới tính Số lượng n % Tuổi
Trong một nghiên cứu, tổng số 70 bệnh nhân tham gia với độ tuổi trung bình là 44,27 ± 8,69 tuổi Bệnh nhân lớn tuổi nhất là 60 và nhỏ tuổi nhất là 29 Trong số đó, có 44 bệnh nhân nam, chiếm 62,9% với độ tuổi trung bình là 45,14 ± 8,78, trong khi 26 bệnh nhân nữ, chiếm 37,1%, có độ tuổi trung bình là 42,81 ± 8,51.
Biểu đồ 3.1 Phân bố về độ tuổi của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 minh họa sự phân bố độ tuổi mắc bệnh VQR trong nhóm nghiên cứu, với hình dạng đường cong chuông Đặc biệt, số bệnh nhân mắc bệnh cao nhất là ở độ tuổi 44, với tổng số 6 ca (n = 6).
KẾT QUẢ
ĐẶC ĐIỂM TUỔI VÀ GIỚI TÍNH CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu Giới tính Số lượng n % Tuổi
Nghiên cứu đã bao gồm 70 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 44,27 ± 8,69 tuổi, trong đó tuổi lớn nhất là 60 và tuổi nhỏ nhất là 29 Trong số đó, có 44 bệnh nhân nam, chiếm 62,9% với độ tuổi trung bình là 45,14 ± 8,78, và 26 bệnh nhân nữ, chiếm 37,1% với độ tuổi trung bình là 42,81 ± 8,51.
Biểu đồ 3.1 Phân bố về độ tuổi của đối tượng nghiên cứu
Biểu đồ 3.1 cho thấy sự phân bố độ tuổi mắc bệnh VQR trong nhóm nghiên cứu tạo thành đường cong hình chuông, với số bệnh nhân cao nhất ở độ tuổi 44 (n = 6).
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN CỦA BỆNH NHÂN VIÊM
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VQR tại T 0
Bảng 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VQR tại T 0 Đặc điểm lâm sàng
Bệnh nhân VQR mạn tính np ( X ± SD)
Dạng tiêu xương (Phim Panorex kỹ thuật số) + Tiêu xương ngang (%)
+ Tiêu xương chéo (%) + Tiêu xương ngang và chéo(%)
Trong buổi khám đầu tiên, hầu hết bệnh nhân đều gặp phải tình trạng bệnh lý nghiêm trọng, với các chỉ số mảng bám răng và chỉ số lợi cao, trung bình từ 2 đến 3 Nhiều răng bị lung lay, túi quanh răng sâu và có sự mất bám dính đáng kể.
3.2.1.1 Chỉ số mảng bám (PLI) của bệnh nhân VQR tại T 0
Biểu đồ 3.2 Chỉ số mảng bám răng của bệnh nhân VQR tại T 0
Chỉ số mảng bám trung bình của tất cả bệnh nhân tại lần khám đầu tiên là 2,67 ± 0,56 điểm Trong số đó, chỉ số mảng bám răng thấp nhất ghi nhận là 1 điểm với 3 bệnh nhân, trong khi chỉ số cao nhất đạt 3 điểm với 50/70 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 71,0%.
3.2.1.2 Chỉ số lợi (GI) của bệnh nhân VQR tại T 0
Hình 3.1 Hình ảnh lâm sàng viêm quanh răng của BN mã số 05.
Lợi sưng đỏ, mất các gai lợi
Chỉ số lợi trung bình của bệnh nhân là 2,37 ± 0,93 (Bảng 3.2), biểu hiện tình trạng viêm lợi nặng, lợi sưng đỏ và chảy máu khi thăm khám hay tự phát.
Bảng 3.3 Chỉ số lợi của bệnh nhân VQR tại T 0
Chỉ số lợi Số bệnh nhân (np) n %
Trong nghiên cứu, số lượng bệnh nhân có chỉ số lợi 0 điểm, thể hiện tình trạng lợi bình thường, là 4 bệnh nhân, chiếm 5,7% Số bệnh nhân có chỉ số từ 1,0 đến 1,9 điểm, tương ứng với viêm lợi trung bình, là 11 bệnh nhân, chiếm 15,7% Đặc biệt, số bệnh nhân bị viêm lợi nặng với chỉ số từ 2,0 đến 3,0 điểm lên tới 55 bệnh nhân, chiếm 78,5%.
3.2.1.3 Đặc điểm độ sâu túi quanh răng và mất bám dính của bệnh nhân VQR tại T 0
Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân VQR với độ sâu túi khác nhau (PPD,%)
Độ sâu túi (PPD) trung bình được ghi nhận là 5,63 ± 1,12 mm Trong đó, có 1 bệnh nhân có PPD nông nhất là 3 mm, chiếm tỷ lệ 1,4% Hai bệnh nhân có PPD sâu nhất là 10 mm, chiếm 2,9% Tỷ lệ bệnh nhân có PPD từ 3 đến 3,5 mm là 2,8%, trong khi PPD từ 4 đến 5 mm chiếm 45,7% Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân có PPD lớn hơn 5 mm đạt 51,3%.
Hình 3.3 Số bệnh nhân VQR với tình trạng mất bám dính khác nhau
Mất bám dính (CAL) trung bình 5,73 ± 3,15 mm, CAL ít nhất là 0 mm, CAL nhiều nhất là 11 mm
CAL thể hiện sự tiêu xương ổ răng (theo Hiệp hội Nha chu quốc tế - AAP)
- Nh ẹ : CAL 1 ÷ 2 mm có 10/70 bệnh nhân,
- Trung bình : CAL 3 ÷ 4 mm có 11/70 bệnh nhân,
- N ặ ng : CAL ≥ 5mm, chiếm sốlượng nhiều nhất 49/70 bệnh nhân
Hình 3.4 Hình ảnh lâm sàng và X quang của BN mã số 09.
Bệnh nhân mã số 09 mắc bệnh viêm quanh răng (VQR) nặng, với chỉ số PPD sâu nhất đạt 10 mm và CAL là 11 mm Tuy nhiên, chỉ số PLI bằng 0 và GI bằng 1 tại vùng răng cửa hàm dưới Tình trạng răng miệng của bệnh nhân còn có dấu hiệu răng mọc chen chúc và lệch lạc.
3.2.1.4 Liên quan giữa tuổi và các dạng tiêu xương của bệnh nhân VQR tại T 0
Biểu đồ 3.3 Liên quan giữa tuổi và dạng tiêu xương trên bệnh nhân VQR
Các dạng tiêu xương trên phim Panorex kỹ thuật số cho thấy:
+ Tiêu xương ngang: 55/70 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 78,6% Tuổi trung bình của bệnh nhân trong dạng tiêu xương này là 46 ± 8,9 tuổi.
+ Tiêu xương chéo: 9/70 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 12,9%, tuổi trung bình của bệnh nhân ở dạng tiêu xương này là 42 ± 4,9 tuổi.
+ Tiêu xương ngang và chéo: 6/70 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 8,6%, tuổi trung bình của bệnh nhân ở dạng tiêu xương này là 36,5 ± 5,5 tuổi.
Hình 3.5 Các dạng tiêu xương trên phim Panorex kỹ thuật số của bệnh nhân VQR mã số 15.
3.2.1.5 Tương quan giữa độ sâu túi, mất bám dính lâm sàng và răng lung lay trên bệnh nhân VQR tại T 0
Biểu đồ 3.4 Độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng trên bệnh nhân
Tiêu xương ngang Tiêu xương chéo
Biểu đồ 3.4 cho thấy mối tương quan giữa độ sâu túi và mức độ mất bám dính của 8 bệnh nhân trong nghiên cứu Bệnh nhân số 2 có độ sâu túi thấp nhất là 3mm và mức mất bám dính là 4mm, trong khi bệnh nhân số 6 có độ sâu túi cao nhất là 8mm và mất bám dính 9mm Thông thường, mức độ mất bám dính quanh răng cao hơn so với độ sâu túi Mối tương quan này được thể hiện rõ với hệ số R = 0,33, cho thấy sự tương quan yếu theo phương pháp Spearman.
Biểu đồ 3.5 Độ sâu túi, mất bám dính và răng lung lay trên bệnh nhân VQR
(ghi chú: mỗi bệnh nhân cột 1- màu khác nhau, số ghi trên cột là mất bám dính)
Nghiên cứu cho thấy có mối tương quan thuận giữa độ sâu túi và mức độ lung lay của răng, với hệ số R = 0,28 (tương quan Spearman’s, p < 0,05) Cụ thể, khi độ sâu túi đạt 3mm, mức độ lung lay của răng ở mức 1; trong khi đó, độ sâu túi vượt quá 3mm dẫn đến mức độ lung lay tăng lên ở mức 2 và 3.
Mất bám dính và răng lung lay tương quan thuận và chặt với R = 0,63 nhỏ hơn +1 (tương quan Spearman’s, p 0,05 (biểu đồ 3.7)
Biểu đồ 3.8 PPD và CAL trên bệnh nhân VQR tại thời điểm T 0 và T 1
So sánh lâm sàng cho thấy độ sâu của túi quanh răng giảm từ 5,78 mm xuống 4,73 mm và mất bám dính giảm từ 5,73 mm xuống 5,32 mm Tuy nhiên, sự thay đổi về mất bám dính lâm sàng không đạt ý nghĩa thống kê sau khi điều trị tại thời điểm T1.
3.3.2 Sự thay đổi về vi khuẩn trên bệnh nhân VQR tại thời điểm T 1 so với T 0
Bảng 3.7 So sánh vi khuẩn Aa và Pg trên bệnh nhân VQR tại T 1 và T 0 Đặc điểm vi khuẩn X ± SD p
Số lượng Aa ở dịch lợi (Ct) 20,29 ± 3,31 26,65 ± 4,04 0,000**
Tỷ lệ Aa ở dịch lợi 0,67 ± 0,13 0,62 ± 0,21 0,432
Số lượng Pg ở dịch lợi (Ct) 20,35 ± 3,94 25,78 ± 4,08 0,000**
Tỷ lệ Pg ở dịch lợi 0,68 ± 0,18 0,67 ± 0,19 0,830
**p < 0,001: rất có ý nghĩa thống kê, *p < 0,05 có ý nghĩa thống kê Phép kiểm Wilcoxon
Số lượng vi khuẩn A.actinomycetemcomytans và P.gingivalis có sự thay đổi đáng kể với giá trị p = 0,000, cho thấy mối liên hệ giữa số chu kỳ ngưỡng (Ct) phát hiện và lượng vi khuẩn Cụ thể, khi giá trị Ct tăng, số lượng vi khuẩn giảm và ngược lại.
+ Tỷ lệ vi khuẩn A.actinomycetemcomytans và P.gingivalis so với số lượng vi khuẩn trong miệng cũng thay đổi theo chiều giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê.
Biểu đồ 3.9 Số lượng vi khuẩn Aa và Pg trên bệnh nhân VQR tại T 0 và T 1
+ Số chu kỳ ngưỡng phát hiện tại thời điểm T0 của vi khuẩn
A.actinomycetemcomytans là 20,29 ± 3,31 Ct, của vi khuẩn P.gingivalis 20,35 ± 3,94 Ct Số lượng vi khuẩn A.actinomycetemcomytans và vi khuẩn P gingivalis sau khi điều trị 02 tuần giảm lần lượt là 26,65 ± 4,04 Ct; 25,78 ± 4,08 Ct Tại T1 kết quả realtime PCR có 7 trường hợp
A.actinomycetemcomytans âm tính, chiếm tỷ lệ 7,1%, 2 trường hợp
P.gingivalis âm tính, chiếm tỷ lệ 2,9% trong tổng số 70 bệnh nhân
Hình 3.8 Kết quả định lượng Aa tại T 1 bệnh nhân mã số 01
(Chu kỳ ngưỡng Aa tại T1 = 25 Ct )
Hình 3.9 Kết quả định lượng Pg tại T 1 bệnh nhân mã số 01
(Chu kỳ ngưỡng Pg tại T1 = 27,5 Ct )
SỰ THAY ĐỔI VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN
3.4.1 Sự thayđổi về đặc điểm lâm sàng Bảng 3.8 So sánh đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VQR tại T 1 và T 2
(n = 70) Đặc điểm lâm sàng X ± SD p
**p < 0,001: rất có ý nghĩa thống kê, *p < 0,05 có ý nghĩa thống kê Phép kiểm Wilcoxon
+ Chỉ số mảng bám răng (PLI): giảm 0,49 điểm từ 1,59 ± 0,71 tại T0 rất đến 1,18 ± 0,87 tại T1, có ý nghĩa thống kê ( p< 0,001)
+ Chỉ số viêm lợi (GI) giảm từ 0,97 ± 0,74 đến 0,58 ± 0,53 thuộc khoảng 0,1 - 1,9 điểm (lợi viêm nhẹ, có đổi màu nhưng không chảy máu khi thăm khám).
+ Độ sâu túi quanh răng (PPD) và sự lung lay của răng giảm khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
+ Mất bám dính lâm sàng (CAL) trung bình tại T1: 5,73 ± 3,15 mm, tại
T 2 : 5,09 ± 2,81 mm, sựthay đổi này có ýnghĩa với p < 0,001
Biểu đồ 3.10 So sánh chỉ số mảng bám răng của bệnh nhân
+ Chỉ số PLI = 0 có 5 bệnh nhân tại T1, sau tăng lên 16 bệnh nhân tại T2 + Chỉ số PLI = 2 có 38 bệnh nhân giảm xuống 19 bệnh nhântại T2 so với T1
+ Chỉ số PLI = 3 tăng 1 bệnh nhân tại T2so với T1
3.4.1 Sự thay đổi về vi khuẩn tại T 1 và T 2
Bảng 3.9 So sánh vi khuẩn trên bệnh nhân VQR tại T 1 và T 2 Đặc điểm vi khuẩn X ± SD
Số lượng Aa ở dịch lợi (Ct ) 26,65 ± 4,04 26,45 ± 3,62 0,889
Tỷ lệ Aa ở dịch lợi 0,62 ± 0,21 0,49 ± 0,31 0,000**
Số lượng Pg ở dịch lợi (Ct) 25,78 ± 4,08 24,80 ± 4,67 0,031*
Tỷ lệ Pg ở dịch lợi 0,67 ± 0,19 0,61 ± 0,25 0,054
**p < 0,001: rất có ý nghĩa thống kê, *p < 0,05 có ý nghĩa thống kê Phép kiểm Wilcoxon Np
+ Số lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans tại T1 và T 2 không thay đổi.
+ Tỷ lệ vi khuẩn A actinomycetemcomitans so với tổng số vi khuẩn trong miệng khác nhau rất có ý nghĩa thống kê với p = 0,000
+ Số lượng vi khuẩn P gingivalis thay đổi tại T1 25,78 ± 4,08 Ct và T 2 24,80 ± 4,67 Ct, khác nhau có ý nghĩa thống kê p = 0,031.
+ Tỷ lệ vi khuẩn P gingivalis so với tổng số vi khuẩn trong miệng khác nhau không có ý nghĩa thống kê với p = 0,054.
SỰ THAY ĐỔI VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN CỦA BỆNH NHÂN VQR TẠI THỜI ĐIỂM T 2 SO VỚI THỜI ĐIỂM T 0
3.5.1 Sự thay đổi về đặc điểm lâm sàng tại thời điểm T 2 so với T 0 Bảng 3.10 So sánh đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân VQR tại T 2 vàT 0 Đặc điểm lâm sàng X ± SD p
*p < 0,001 rất có ý nghĩa thống kê, phép kiểm Wilcoson
Nhận xét: Tất cả các đặc điểmlâm sàng rất khác nhau có ý nghĩa thống kê
Ch ỉ s ố m ảng bám răng (PLI):
+ Tại T0 chỉ số PLI là 2,67 ± 0,56 điểm giảm xuống 1,19 ± 0,87 điểm tại
T2có ý nghĩa thống kê với p = 0,000.
Biểu đồ 3.11 So sánh PLI của bệnh nhân VQR tại T 2 vàT 0
+ Trong đó tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số PLI = 0 tại T2 22,9% , T0 0%
PLI = 2 T 2 27,1% chênh lệch 3,8 % so với T0 24,3%
PLI = 3 T 2 7,1% giảm 10 lần so với T0 71,4%
Tại thời điểm T2, chỉ số PLI trung bình đạt 1,19 ± 0,87 điểm, trong đó 22,9% bệnh nhân có chỉ số PLI thấp nhất là 0, 7,1% bệnh nhân có chỉ số PLI bằng 3, và 42,9% bệnh nhân có chỉ số PLI bằng 1 So với ngày khám đầu tiên, sự khác biệt về chỉ số PLI tại T2 là rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Biểu đồ 3.12 So sánh chỉ số lợi (GI) tại T 2 và T 0
Chỉ số GI trung bình tại ngày khám đầu tiên (T0) là 2,37 ± 0,93, nằm trong khoảng 2,0 - 3,0 điểm, cho thấy tình trạng viêm lợi nặng với biểu hiện lâm sàng là lợi sưng đỏ và dễ chảy máu tự phát Đến thời điểm T1, chỉ số này giảm xuống còn 0,97 ± 0,74, và tiếp tục giảm xuống 0,56 ± 0,52 tại thời điểm T2.
+ Chỉ số viêm lợi tại T2 0,56 ± 0,52 điểm và T 0 2,37 ± 0,93 điểm, khác nhau có ý nghĩa thống kê (bảng 3.9).
+ So sánh chỉ số viêm lợi tại T 2 và T 0 :
GI = 0 tại T2 là 45,7% và T 0 là 5,7% (T 0 ),
GI = 1 tại T2 là 59,2% và T 0 là 12,9% (T 0 ),
GI = 2 tại T2 là 1,4% và T0 là 15,7% (T0),
GI = 3 tại T2 là 0% và T 0 là 61,4% (T 0 )
Độ sâu túi quanh răng (PPD):
Trong bảng 3.9: độ sâu túi quanh răng cũng giảm một cách đáng kể rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 từ 5,78 ± 1,35 (T0) đến 3,78 ± 1,26 mm (T 2 )
M ấ t bám dính lâm sàng (CAL):
Trong bảng 3.9: mất bám dính lâm sàng giảm từ 5,73 ± 3,15 (T 0 ) xuống 4,90 ± 3,09 mm (T 2 ) với p < 0,001
Độ lung lay c ủa răng
Độ lung lay răng có mối liên hệ chặt chẽ với độ sâu túi quanh răng và sự mất bám dính lâm sàng Sau khi điều trị trong 12 tuần, chỉ số PPD và CAL giảm, dẫn đến độ lung lay răng giảm còn 0,54 ± 0,58 (T2), so với 1,96 ± 0,95 (T0) ban đầu, và sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 (bảng 3.6).
- Các dạng tiêu xương:
Các dạng tiêu xương trên phim Panorex kỹ thuật số vẫn như ngày khám đầu tiên:
Tiêu xương ngang và chéo 8,6%
Hình 3.10 Dạng tiêu xương trên phim Panorex kỹ thuật sốcủa bệnh nhân mã số 16 trước điều trị (T 0 )
Hình 3.11 Dạng tiêu xương trên phim Panorex kỹ thuật số của bệnh nhân mã số 16 sau điều trị 12 tuần
3.5.2 Sự thay đổi về vi khuẩn tại T 2 và T 0
Bảng 3.11 So sánh vi khuẩn trên bệnh nhân VQR tại T 2 và T 0
(n = 70) Đặc điểm vi khuẩn X ± SD
Số lượng Aa ở dịch lợi (Ct) 20,29 ± 3,31 26,45 ± 3,62 0,000**
Tỷ lệ Aa ở dịch lợi 0,67 ± 0,13 0,49 ± 0,31 0,000**
Số lượng Pg ở dịch lợi (Ct) 20,35 ± 3,94 24,80 ± 4,67 0,000**
Tỷ lệ Pg ở dịch lợi 0,68 ± 0,18 0,61 ± 0,25 0,61
*p < 0,05 có ý nghĩa thống kê,**p < 0,001 rất có ý nghĩa thống kê, phép kiểm Wilcoson
Tại thời điểm T2, vi khuẩn A actinomycetemcomitans có số lượng trung bình là 26,45 ± 3,26 Ct, với tỷ lệ âm tính là 28% (20/70 bệnh nhân) và chu kỳ ngưỡng phát hiện cao nhất là 37,04 Ct, cho thấy lượng vi khuẩn rất ít Trong khi đó, tại ngày khám đầu tiên T0, tỷ lệ phát hiện vi khuẩn A actinomycetemcomitans đạt 100% với chu kỳ ngưỡng phát hiện thấp 20,29 ± 3,31 Ct Sự khác biệt về số lượng vi khuẩn giữa T0 và T2 có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Đối với vi khuẩn P gingivalis, tại T2, chu kỳ ngưỡng phát hiện cao nhất là 37,04 Ct, cho thấy lượng vi khuẩn cũng rất ít, trong đó có 3 bệnh nhân phát hiện P gingivalis ở chu kỳ ngưỡng thấp 16,06 Ct, kèm theo triệu chứng viêm lợi nhẹ và chảy máu khi thăm dò túi quanh răng, cho thấy sự tái nhiễm vi khuẩn này.
+ Tỷ lệ vi khuẩn A actinomycetemcomitans số vi khuẩn trong miệng tại
T2 và T0khác nhau có ý nghĩa thống kê p = 0,000.
+ Tỷ lệ vi khuẩn P gingivalis so với tổng số vi khuẩn trong miệng tại
T 2 và T 0 khác nhau không có ý nghĩa thống kê p = 0,61
Hình 3.12 Kết quả định lượng Aa tại T 2 bệnh nhân mã số 01
(Chu kỳ ngưỡng Aa tại T2 âm tính)
Hình 3.13 Kết quả định lượng Pg tại T 2 bệnh nhân mã số 01
(Chu kỳ ngưỡng Pg tại T âm tính)
SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN TẠI CÁC THỜI ĐIỂM T 0 , T 1 VÀ T 2
3.6.1 So sánh đặc điểm lâm sàng tại các thời điểm T 0 , T 1 và T 2
Biểu đồ 3.13 So sánh các đặc điểm lâm sàng tại các thời điểm T 0 , T 1 và T 2
(ghi chú: p 1 : so sánh T 0 với T 1 , p 2 so sánh T 0 và T 2 *p ≤ 0,001: rất có ý nghĩa thống kê Phép kiểm Wilcoxon)
Sau 12 tuần điều trị VQR bằng phương pháp không phẫu thuật kết hợp với kháng sinh toàn thân, các triệu chứng lâm sàng như chỉ số mảng bám răng (PLI), chỉ số lợi (GI), độ sâu túi quanh răng (PPD) và mất bám dính lâm sàng (CAL) đã giảm với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.6.2 So sánh số lượng vi khuẩn tại các thời điểm T 0 , T 1 và T 2
Bảng 3.12 So sánh số lượng vi khuẩn tại các thời điểm T 0 , T 1 và T 2 Đặc điểm lâm sàng
Số lượng Aa ở dịch lợi (Ct) 20,29±3,31 26,65±4,04 26,45 ± 3,26 0,000* 0,000*
Tỷ lệ Aa ở dịch lợi 0,67 ± 0,13 0,62 ± 0,21 0,49 ± 0,31 0,432 0,000*
Số lượng Pg ở dịch lợi (Ct) 20,35 ±3,94 25,78 ±4,08 24,80 ± 4,67 0,000* 0,000*
Tỷ lệ Pg ở dịch lợi 0,68 ± 0,18 0,67± 0,19 0,61 ± 0,15 0,83 0,000* p 1 : so sánh T 0 với T 1 , p 2 so sánh T 0 và T 2 *p ≤ 0,001: rất có ý nghĩa thống kê Phép kiểm Wilcoxon
+ So sánh số lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans các thời điểm
Sự khác biệt giữa T0 và T1 có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 Tuy nhiên, tỷ lệ vi khuẩn so với hệ vi khuẩn trong miệng tại thời điểm T0 và T1 không có sự khác biệt đáng kể với giá trị 0,04 ± 0,08 và p = 0,432 Ngược lại, sự khác biệt giữa T0 và T2 thể hiện rõ ràng với giá trị 0,18 ± 0,18 và p = 0,000, cho thấy ý nghĩa thống kê rất cao.
+ So sánh số lượng vi khuẩn P gingivalis tại thời điểm T0 - T 1 và T 0 -
T 2 khác biệt có ý nghĩa thống kê p = 0,000
Tại thời điểm T0 và T1, tỷ lệ vi khuẩn P gingivalis so với hệ vi khuẩn trong miệng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p = 0,83 Tuy nhiên, giữa T0 và T2, sự khác biệt này đạt 0,07 ± 0,03 với p = 0,000, cho thấy có ý nghĩa thống kê rõ rệt.
Hình 3.14 Kết quả định lượng Aa trong mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân mã số 02 ở các thời điểm T 0 (A), T 1 (B), T 2 (C)
+ Kết quả realtime PCR định lượng A actinomycetemcomitans trong mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân mã số 02 ở các thời điểm T0 (A): 18,5 Ct,
Hình 3.15 Kết quả định lượng Pg trong mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân mã số 02 ở các thời điểm T 0 (A), T 1 (B), T 2 (C)
+ Kết quả realtime PCR định lượng P gingivalis trong mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân mã số 02 ở các thời điểm T0 (A): 28 Ct, T1(B): âm tính, T2(C): âm tính.
BÀN LUẬN
Đặc điểm về tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu
Viêm quanh răng mạn tính là một bệnh phổ biến tại Việt Nam và trên toàn thế giới Bệnh này tiến triển từ từ, gây tổn hại cho mô xung quanh răng và tiêu xương ổ răng, dẫn đến hình thành túi quanh răng hoặc tụt lợi, hoặc cả hai.
Theo điều tra của Viện Dinh dưỡng quốc gia Mỹ năm 2009-2010, 4,7% dân số trên 30 tuổi bị viêm quanh răng (VQR), tương đương với 64,7 triệu người, trong đó VQR mức độ nhẹ chiếm 8,7%, mức độ trung bình 30% và mức độ nặng 8,5% Tại Ấn Độ, nghiên cứu của WHO năm 2000 cho thấy tỷ lệ VQR ở độ tuổi 35-44 là 89,6% và ở độ tuổi 65-74 là 79,9% Nghiên cứu tại Chile năm 2005 cho thấy độ tuổi trung bình bị viêm quanh răng mãn tính là 47 ± 7,29 Ở Việt Nam, theo điều tra của Nguyễn Cẩn và cộng sự năm 1998, 1/3 dân số trên 30 tuổi tại các tỉnh thành phía Nam và TP.HCM mắc VQR.
2000 không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh VQR giữa nam và nữ (36,5% nam, 27,5% nữ) với p>0,05 [4]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70 bệnh nhân có độ tuổi từ 29 đến 60, trong đó có 44 nam (62,9%) với tuổi trung bình 45,14 ± 8,78 và 26 nữ (37,1%) với tuổi trung bình 42,81 ± 8,51 Số liệu này phù hợp với độ tuổi mắc bệnh viêm quanh răng mạn tính theo phân loại của Hiệp hội Nha chu thế giới (AAP).
[1], với nghiên cứu của Marta Gajardo (2005) [64] và các nghiên cứu về bệnh này trong nước của Nguyễn Cẩn (1994) [65], Trần Văn Trường (2000) [4]
Nghiên cứu này chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh VQR ở nam giới cao hơn nữ giới, mặc dù độ tuổi mắc bệnh tương đương Bệnh VQR là một vấn đề sức khỏe phổ biến tại Việt Nam, với tỷ lệ mắc bệnh trong nghiên cứu này cao hơn so với các điều tra trước đó của Trần Văn Trường và Nguyễn Cẩn, do bệnh nhân được chọn từ khoa Nha chu của Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.Hồ Chí Minh, nơi có số lượng bệnh nhân tập trung điều trị lớn Tuy nhiên, hiện tại vẫn còn ít nghiên cứu dọc trong nước về nguyên nhân, theo dõi và điều trị bệnh này trong thời gian dài.
4.2 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU VÀ KỸ THUẬT XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN
Hiện nay, chẩn đoán và điều trị bệnh VQR chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X quang Các chỉ số như mảng bám răng, chỉ số lợi, tình trạng răng lung lay, độ sâu túi quanh răng và mất bám dính lâm sàng là cơ sở để đánh giá mức độ nặng nhẹ của bệnh Tuy nhiên, những chỉ số này không thể xác định vi khuẩn gây bệnh hoặc sự biến động của chúng Do đó, việc xét nghiệm vi khuẩn trước, trong và sau điều trị rất quan trọng, giúp bác sĩ đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị về mặt lâm sàng và cận lâm sàng.
Các chỉ số lâm sàng như chỉ số lợi (GI), chỉ số mảng bám (PLI), độ sâu túi (PPD), độ mất bám dính lâm sàng (CAL) và tình trạng răng lung lay là những công cụ quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ viêm quanh răng Những chỉ số này không chỉ phổ biến trong nghiên cứu về bệnh viêm quanh răng (VQR) mà còn được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam và trên thế giới Để thực hiện khám lâm sàng và xác định các chỉ số này, bác sĩ cần có sự tỉ mỉ, kiên nhẫn và được đào tạo bài bản về chỉ số Kappa Việc đo độ sâu túi và mất bám dính lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong quá trình khám bệnh.
Trong khám lâm sàng, "tiêu chuẩn vàng" được sử dụng để đánh giá mức độ phá hủy mô quanh răng và tiêu xương ổ răng Việc đo túi quanh răng thường dễ dàng và nhanh chóng, nhưng đôi khi khó phân biệt giữa túi quanh răng nông và khe lợi Mặc dù việc đo mất bám dính lâm sàng (CAL) chính xác hơn là một thách thức, CAL lại phản ánh toàn bộ mức độ tổn thương của mô quanh răng tốt hơn so với độ sâu túi.
Theo Hiệp hội Nha chu Mỹ, đo CAL là phương pháp khám lâm sàng quan trọng nhất để đánh giá kết quả điều trị Chúng tôi sử dụng cây đo túi của Miller với độ chia vạch 1mm để đo độ sâu túi quanh răng và mất bám dính lâm sàng, tương tự như nghiên cứu của Jerry J Garnick (2000).
VQR là bệnh nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn, chủ yếu là vi khuẩn kỵ khí Gram (-), gây ra Tỷ lệ và mức độ gây bệnh của các vi khuẩn này có thể khác nhau tùy theo từng vùng địa lý Vì vậy, việc áp dụng kết quả nghiên cứu về vi khuẩn trong VQR từ các tác giả nước ngoài cho điều trị trong nước có thể không hợp lý.
Việc xác định và định lượng vi khuẩn gây bệnh hiện nay đã trở nên dễ dàng hơn Nghiên cứu của Nguyễn Vũ Trung (1998) tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ A actinomycetemcomitans là 4% ở nhóm bệnh nhân có viêm quanh răng (VQR) và 0% ở nhóm người lành, trong khi tỷ lệ P gingivalis là 9% ở nhóm bệnh và 0% ở nhóm lành Tại TP Hồ Chí Minh, nghiên cứu của Nguyễn Đức Tuấn (2010) phát hiện vi khuẩn kỵ khí P gingivalis trong 1 trường hợp áp xe quanh răng, trong khi 8 trường hợp còn lại có vi khuẩn hiếu khí Tại TP Cần Thơ, nghiên cứu của Trầm Kim Định (2010) cho thấy trong 7 trường hợp áp xe nha chu, chỉ có 1 trường hợp phát hiện vi khuẩn kỵ khí Prevotella và không tìm thấy P gingivalis.
Kỹ thuật PCR và realtime PCR là những phương pháp phát hiện vi khuẩn nhạy nhất Nghiên cứu của Yoshida và cộng sự (2003) cho thấy realtime PCR có độ nhạy cao hơn so với kỹ thuật PCR truyền thống trong việc phát hiện P gingivalis.
A actinomycetemcomitans trong nước bọt của 7 bệnh nhân VQR; kết quả
PCR không phát hiện được 1 trường hợp có tỷ lệ % P gingivalis thấp nhất
[69] Boutaga (2003) xác định realtime PCR phát hiện A actinomycetemcomitans, P gingivalis với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 94%
Theo Verner và cộng sự (2006), phương pháp realtime PCR cho thấy độ nhạy cao hơn so với phương pháp nuôi cấy vi khuẩn Cụ thể, tỷ lệ phát hiện vi khuẩn bằng realtime PCR vượt trội hơn với mức chênh lệch cao nhất là 51,4% đối với P gingivalis, 36,1% đối với T forsythensis, 12,5% đối với F nucleatum và 8,3% đối với P intermedia.
3% đối với A actinomycetemcomitans [62] Trong một phân tích tổng hợp 5 nghiên cứu, Atieh và c.s (2008) kết luận realtime PCR có độ chính xác cao hơn phương pháp nuôi cấy [71]
Realtime PCR là một phương pháp xét nghiệm có độ nhạy và đặc hiệu cao, có khả năng phát hiện vi khuẩn ngay cả khi số lượng DNA trong mẫu bệnh phẩm rất ít, chỉ dưới 10 vi khuẩn Phương pháp này vẫn hiệu quả trong việc phát hiện vi khuẩn không sống, vi khuẩn kỵ khí khó nuôi cấy, hoặc trong trường hợp bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi thực hiện xét nghiệm.
Realtime PCR là phương pháp xét nghiệm đơn giản và nhanh chóng, cho kết quả chỉ trong vài giờ, trong khi phương pháp nuôi cấy mất nhiều ngày Chi phí cho xét nghiệm PCR và realtime PCR thấp hơn so với nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí Phương pháp này có khả năng phân biệt các chủng vi khuẩn độc lực khác nhau và định lượng chính xác số lượng vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm, điều này rất quan trọng để hiểu rõ bệnh căn vi khuẩn của VQR Kết quả realtime PCR không chỉ giúp chẩn đoán nguyên nhân gây VQR mà còn hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc đánh giá hiệu quả điều trị, điều chỉnh phác đồ và theo dõi tiến triển bệnh Do đó, chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật realtime PCR để định lượng A actinomycetemcomitans và P gingivalis.
Khi thực hiện realtime PCR, việc xác định nồng độ tối ưu của mồi xuôi và mồi ngược cho gen lkt (A actinomycetemcomitans), gen fimA (P gingivalis), và gen 16S rDNA là rất quan trọng để đạt được trị số chu kỳ ngưỡng Ct thấp nhất, từ đó đảm bảo hiệu quả khuếch đại cao nhất Cặp mồi khuếch đại cho gen lkt và gen fimA có độ nhạy 100%, trong khi cặp mồi cho gen 16S rDNA giúp xác định tỷ lệ giữa A actinomycetemcomitans và P gingivalis, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số lượng của chúng trong VQR mạn tính (p < 0,001) Định lượng vi khuẩn bằng realtime PCR có thể được thực hiện theo hai phương pháp: định lượng tuyệt đối, cho biết số lượng vi khuẩn đích trong mẫu bằng cách so sánh với mẫu chuẩn, và định lượng tương đối, xác định tỷ lệ vi khuẩn đích thông qua chu kỳ ngưỡng theo phương pháp ∆∆Ct.
N = 2 ∆∆Ct = 2(∆Ct đích – ∆Ct 16S rDNA)
Trong đó ∆∆Ct bằng ∆Ct của vi khuẩn đích trừ ∆Ct 16S rDNA ∆Ct là sự khác biệt chu kỳ ngưỡng giữa vi khuẩn đích và hệ vi khuẩn
Theo Yoshida (2003), phương pháp tính đơn giản này chính xác và giúp xác định tương đối vi khuẩn gây bệnh nha chu [68]
Phương pháp điều trị
Ngày nay, xu hướng điều trị phẫu thuật ngày càng hướng tới sự ít xâm lấn, với diện tích phẫu thuật nhỏ hơn, thời gian lành vết thương rút ngắn và chi phí điều trị giảm cho bệnh nhân Trong điều trị bệnh VQR, nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng phương pháp không phẫu thuật kết hợp với kháng sinh toàn thân mang lại hiệu quả tốt, ngay cả với bệnh nhân nặng, túi lợi sâu hoặc có bệnh lý nền như tim mạch và tiểu đường Việc lựa chọn và phối hợp kháng sinh sau các can thiệp như cạo vôi răng và làm láng mặt chân răng giúp loại bỏ vi khuẩn, đặc biệt hiệu quả trên bệnh nhân VQR nặng hoặc tái phát Để duy trì kết quả điều trị tốt, sự hợp tác giữa bệnh nhân và bác sĩ là rất quan trọng, bao gồm việc bệnh nhân thực hiện nghiêm túc vệ sinh răng miệng bằng phương pháp chải răng Bass, sử dụng chỉ nha khoa và tránh dùng tăm xỉa răng.
Cạo vôi răng bằng máy siêu âm và làm sạch mặt chân răng bằng cây nạo là phương pháp điều trị bệnh viêm nướu răng (VQR) hiệu quả, giúp giảm độ sâu của túi nướu (PPD) và tái tạo chiều cao nướu (CAL) Phương pháp Graycer được coi là chuẩn vàng trong điều trị VQR mạn tính hoặc tiến triển, mặc dù việc làm sạch các túi quanh răng sâu vẫn gặp khó khăn.
4.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ VI KHUẨN A
ACTINOMYCETEMCOMITANTS, P GINGIVALIS TẠI NGÀY KHÁM ĐẦU TIÊN (T 0 )
Theo nghiên cứu của chúng tôi, trong ngày khám đầu tiên (T0), các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cho thấy bệnh nhân bị viêm quanh răng ở mức độ trung bình và nặng.
Chỉ số mảng bám răng (PLI) trung bình là 2,67 ± 0,56, cho thấy tình trạng vệ sinh răng miệng của bệnh nhân còn kém Đặc biệt, chỉ số lợi ở điểm 3 có đến 50 bệnh nhân cho thấy mảng bám dày và nhiều, phản ánh ý thức chăm sóc răng miệng chưa được chú trọng.
Chỉ số lợi (GI) trung bình 2,37 ± 0,93, nằm trong khoảng 2,0 - 3,0 điểm (viêm lợi sưng đỏ, lở loét, dễ chảy máu tự phát) có 55 người, chiếm tỷ lệ hơn
2/3 (78,5%) trong tổng số 70 bệnh nhân nghiên cứu, chứng tỏ bệnh nhân rất chủ quan đối với bệnh VQR, để bệnh biểu hiện nặng mới đi khám và điều trị.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về chỉ số mảng bám răng và chỉ số lợi tương đồng với các nghiên cứu trước đây của Phùng Tiến Hải (2008) và Nguyễn Thị Hồng Minh (2010), trong đó 2/3 số bệnh nhân có chỉ số mảng bám đạt 3 điểm Độ sâu túi quanh răng (PPD) trung bình là 5,78 ± 1,35 mm, trong khi mất bám dính lâm sàng (CAL) là 5,73 ± 3,15 mm, và chỉ số răng lung lay là 1,96 ± 0,95 Những kết quả này cho thấy mối liên hệ giữa tiêu xương và mức độ lung lay của răng.
Các triệu chứng lâm sàng, bao gồm chỉ số mảng bám răng, chỉ số lợi, PPD và CAL, trong nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu trước đây của Joshi (2007) và M.R Vivekananda (2010), như thể hiện trong bảng 4.1.
Bảng 4.1 So sánh các chỉ số lâm sàng giữa các nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi
The quantification of bacteria A actinomycetemcomitans and P gingivalis using realtime PCR revealed values of 20.29 ± 3.31 Ct and 20.35 ± 3.94 Ct, respectively, with a detection rate of 100% This detection rate is significantly higher compared to the findings of Joshi (2007), which reported detection rates of 35% for A actinomycetemcomitans and 75% for P gingivalis Additionally, Nezar N Al-hebshi's study in Yemen (2014) showed detection rates of 67.5% for A actinomycetemcomitans and 97.5% for P gingivalis.
Nghiên cứu của Nguyễn Vũ Trung (1996) cho thấy tỷ lệ phát hiện hai vi khuẩn A actinomycetemcomitans và C gingivalis thấp hơn, với tỷ lệ lần lượt là 4% và 9% Trong khi đó, Nguyễn Thị Hồng Minh (2010) đã áp dụng kỹ thuật PCR nhưng không phát hiện được hai vi khuẩn này.
Các dạng tiêu xương trên phim Panorex kỹ thuật số hay gặp của bệnh nhân VQR mạn tính trong nghiên cứu gồm:
+ Tiêu xương ngang: số lượng 55/70 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 78,6%
Bệnh viêm quanh răng mãn tính thường xuất hiện ở người từ 30 tuổi trở lên, với tiến triển chậm rãi Khi bệnh nhân đến khám, tỷ lệ tiêu xương ngang là cao nhất so với các dạng tiêu xương khác Tuổi trung bình của những người mắc dạng tiêu xương này là 46 ± 8,9 tuổi.
+ Tiêu xương chéo: 9/70 bệnh nhân, tỷ lệ 12,9%, tuổi trung bình 42 ± 4,9 (hình 4.2)
Tiêu xương ngang và chéo xuất hiện ở 6/70 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 8,6%, với độ tuổi trung bình là 36,5 ± 5,5 Điều này cho thấy rằng ở những bệnh nhân trẻ tuổi, tổn thương cấp tính có xu hướng tiến triển nhanh Dạng tiêu xương này thường gặp nhiều hơn trong viêm quanh răng tiến triển ở những người dưới 30 tuổi, đặc biệt là những bệnh nhân bị viêm quanh răng từ khi còn trẻ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các dạng tiêu xương cao hơn so với nghiên cứu của Phùng Tiến Hải (2008), với tỷ lệ tiêu xương ngang đạt 67,72% và tiêu xương chéo cùng ngang chiếm 32,28% So với nghiên cứu của A Jayakumar và cộng sự (2010) trên 150 bệnh nhân bị VQR mạn tính, tỷ lệ tiêu xương ngang cao hơn với 92,2%, trong khi tỷ lệ tiêu xương chéo chỉ đạt 7,8%.
Nghiên cứu của Jasim M Albandar và cộng sự (1986) tại Nauy đã theo dõi sự tiêu xương ổ răng trên 180 người không bị VQR trong độ tuổi 18-67 trong 2 năm Kết quả cho thấy nhóm tuổi 33-56 có mức tiêu xương ổ răng nhanh hơn, đạt 0,11mm so với nhóm tuổi 18-32, được đo trên phim X quang.
Các nghiên cứu cho thấy tuổi càng cao tiêu xương càng nhiều và dạng tiêu xương hay gặp trong bệnh VQR mạn tính là tiêu xương ngang.
Liên quan giữa độ sâu túi và răng lung lay, mất bám dính lâm sàng:
VQR là một bệnh nhiễm khuẩn gây tổn thương mô mềm và mô cứng quanh răng, dẫn đến tiêu xương ổ răng và hình thành túi quanh răng, làm cho răng bị lung lay Để chẩn đoán bệnh VQR một cách lâm sàng, các tiêu chí như đo độ sâu túi, mất bám dính lâm sàng và tình trạng răng lung lay được sử dụng.
Mức độ tiêu xương ổ răng gia tăng dẫn đến túi quanh răng sâu hơn, làm mất bám dính và làm cho răng lung lay nhiều hơn Nghiên cứu này cho thấy mối liên quan giữa PPD, CAL và tình trạng lung lay của răng với hệ số R > +1, có ý nghĩa thống kê cao với p < 0,001.
Độ lung lay của răng không phải lúc nào cũng phản ánh chính xác độ sâu túi hay CAL trên lâm sàng, cũng như mức độ phục hồi của mô quanh răng Vì vậy, tình trạng răng lung lay không thể được coi là tiêu chuẩn chính để đánh giá mức độ viêm quanh răng trong thực hành lâm sàng Nghiên cứu của Lửe (1998) và Xiyan Pei (2014) đã chỉ ra điều này.
[86], Socransky (1992) [87], Goodson JM (1982) [88] theo dõi sự tiêu xương ổ răng trên bệnh nhân VQR cho thấy tỷ lệ tiêu xương và mất bám dính là
0,8%/năm, nếu không điều trị thì lượng xương bị tiêu trung bình 0,1- 1mm/năm
Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn a Actinomycetemcomitants,
Nghiên cứu 70 bệnh nhân viêm quanh răng mạn tính dạng toàn thể cho thấy hiệu quả điều trị không phẫu thuật sau 12 tuần Kết quả cho thấy sự cải thiện rõ rệt về tình trạng viêm và sức khỏe răng miệng của bệnh nhân Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của phương pháp điều trị không phẫu thuật trong việc quản lý viêm quanh răng.
1 Đặc điểm, mối tương quan giữa lâm sàng, X-quang, số lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans và P gingivalis trong dịch lợi trên bệnh nhân viêm quanh răng mãn tínhdạng toàn thể:
Bệnh viêm quanh răng (VQR) mãn tính là một vấn đề sức khỏe phổ biến tại Việt Nam và trên toàn thế giới, thường gặp ở người trên 30 tuổi, nhưng cũng có thể xảy ra ở người trẻ tuổi hơn Nguyên nhân chính gây ra bệnh là do sự hiện diện của hai vi khuẩn A actinomycetemcomitans và P gingivalis, với số lượng cao trong các trường hợp VQR thể trung bình và nặng, điều này đã được xác nhận qua các nghiên cứu định lượng bằng kỹ thuật realtime PCR.
Các chỉ số lâm sàng như viêm lợi, độ sâu túi quanh răng và mất bám dính lâm sàng có mối tương quan tích cực và chặt chẽ với số lượng vi khuẩn A actinomycetemcomitans và P gingivalis.
- Tương quan giữa tuổi và các dạng tiêu xương thuận và chặt
2 Hiệu quả phương pháp điều trị không phẫu thuật kết hợp với kháng sinh toàn thân đối với VQR mãn tính: có hiệu quả tốt, phù hợp với khuynh hướng điều trị ngày nay, giảm phẫu thuật, giúp lành thương nhanh, tránh sang chấn về tâm lý cho bệnh nhân.