Microsoft Word NIH 2514 5 NIH 14 16 NCI Addendum to Short Form Version 2 Vietnamese 2 NCI ADDENDUM TO SHORT FORM – STORAGE FOR FUTURE USE MEDICAL RECORD • Adult Patient or • Parent, for Minor Patient[.]
MEDICAL RECORD NCI ADDENDUM TO SHORT FORM – STORAGE FOR FUTURE USE • Adult Patient or • Parent, for Minor Patient STUDY NUMBER: Sinh Thiết Không Bắt Buộc Sinh thiết thực dành cho mục đích nghiên cứu khơng mang lại lợi ích cho bạn Nó giúp ích cho người khác tương lai Ngay bạn ký tên "đồng ý" tiến hành sinh thiết, bạn đổi ý vào lúc Vui lòng đọc câu sau suy nghĩ lựa chọn bạn Sau đọc câu, khoanh tròn ký tắt vào câu trả lời phù hợp với bạn Quyết định tham gia phần nghiên cứu không bắt buộc, bạn định làm gì, khơng ảnh hưởng đến chăm sóc bạn Tôi đồng ý tiến hành sinh thiết khối u để xét nghiệm nghiên cứu Có _ Không _ Không áp dụng cho nghiên cứu _ Ký tắt _ Các Nghiên Cứu Không Bắt Buộc Chúng muốn giữ số tiêu liệu thu thập cho nghiên cứu tương lai Những tiêu liệu nhận dạng số hiệu không tên bạn Việc sử dụng tiêu liệu bạn mục đích nghiên cứu khơng mang lại lợi ích cho bạn Có khả tiêu liệu lưu khơng sử dụng Kết nghiên cứu tiến hành tiêu liêu bạn không cung cấp cho bạn hay bác sĩ bạn Nó giúp ích cho người mắc bệnh ung thư bệnh khác tương lai Nếu lúc bạn định cho phép chúng tơi lưu tiêu liệu bạn cho mục đích nghiên cứu, bạn đổi ý vào lúc Chỉ cần liên lạc với thông báo cho biết bạn không muốn sử dụng tiêu và/hoặc liệu bạn Sau tiêu lại bị hủy liệu bạn không dùng cho nghiên cứu tương lai Vui lòng đọc câu sau suy nghĩ lựa chọn bạn Sau đọc câu, khoanh tròn ký tắt vào câu trả lời phù hợp với bạn Bất kể bạn định làm gì, khơng ảnh hưởng đến chăm sóc bạn Có thể lưu tiêu liệu để sử dụng nghiên cứu nhằm tìm hiểu, phịng ngừa điều trị ung thư Có _ Khơng _ Ký tắt _ Có thể lưu tiêu liệu tơi để sử dụng nghiên cứu nhằm tìm hiểu, phòng ngừa điều trị vấn đề sức khỏe khác (ví dụ như: tiểu đường, bệnh Alzheimer, bệnh tim) Có _ Khơng _ Ký tắt _ Một người liên lạc với tơi tương lai để xin phép sử dụng (các) tiêu và/hoặc liệu nghiên cứu không cho biết nội dung Có _ Khơng _ PATIENT IDENTIFICATION Ký tắt _ NCI ADDENDUM TO SHORT FORM – STORAGE FOR FUTURE USE • Adult Patient or • Parent, for Minor Patient NIH-2514-5 (3-12) Short Form Template P.A.: 09-25-0099 File in Section 4: Protocol Consent