Thaønh phoá Hoà Chí Minh Thành phố Hồ Chí Minh Quận/huyện Phường/ Xã, Thị trấn Khu phố, ấp Số thứ tự PHIẾU KHẢO SÁT TRẺ EM PHẦN I THÔNG TIN CHUNG (Chỉ ghi 1 trong 2 mục A, B ) A GIA ĐÌNH CÓ TRẺ TẠI CỘ[.]
Những điều ghi phiếu giữ kín Thành phố Hồ Chí Minh Quận/huyện: Phường/ Xã, Thị trấn: Khu phố, ấp: Số thứ tự : PHIẾU KHẢO SÁT TRẺ EM PHẦN I: THÔNG TIN CHUNG (Chỉ ghi mục A, B ) A GIA ĐÌNH CĨ TRẺ TẠI CỘNG ĐỒNG: Gia đình số:……… Họ tên cha/mẹ /người nuôi dưỡng trực tiếp:………… Ngày tháng năm sinh Dân tộc : 4.1 Kinh 4.2 Khác ( Ghi rõ)……………… Tình trạng cư trú : 4.1 Thường trú 4.2 Tạm trú Địa chỉ: Điện thoại: Nghề nghiệp: Trình độ học vấn: 10 Điều kiện kinh tế: 10.1 Hết sức khó khăn 10.2 Tương đối khó khăn 10.3 Đủ sống 10.4 Tươm tất B TRUNG TÂM BẢO TRỢ XÃ HỘI: B1 Cơng lập B2 Ngồi cơng lập Tên đơn vị: Địa chỉ: Điện thoại: PHẦN II: THÔNG TIN TRẺ EM A LÝ LỊCH CỦA TRẺ EM: Họ tên trẻ: Ngày tháng năm sinh Giới tính: 3.1 Nam 3.2 Nữ Dân tộc : 4.1 Kinh 4.2 Khác ( Ghi rõ)……………… Tình trạng học trẻ (chỉ hỏi trẻ từ tuổi 18 tuổi) 5.1 Không học 5.2 Đang học 5.3 Đã nghỉ học Lý khơng học: 6.1 Gia đình khơng đủ điều kiện 6.2 Phải làm 6.3 Khác ( ghi rõ)…………………………………… Hiện em học lớp mấy? Nếu nghỉ học em vui lòng cho biết nghỉ học năm lớp mấy: Lý em nghỉ học: 9.1.Khơng theo kịp 9.2 Buồn chán gia đình 9.3 Bạn bè rủ rê, lôi kéo 9.4 Không đủ điều kiện theo học 9.5 Bị nhà trường đuổi 9.6 Gia đình khơng cho học 10 Trẻ em thuộc diện sau đây? 10.1 Trẻ có hồn cảnh đặc biệt 10.2 Trẻ có nguy rơi vào hoàn cảnh đặc biệt ( chuyển câu 12) 11 Nếu có hồn cảnh đặc biệt trẻ thuộc đối tượng sau đây? 11.1 Mồ côi không nơi nương tựa, bị bỏ rơi 11.2 Khuyết tật 11.3 Nạn nhân chất độc hóa học 11.4 Nhiễm HIV/AIDS 11.5 Lao động điều kiện nặng nhọc, nguy hiểm 11.6 Làm việc xa gia đình 11.7 Lang thang (sinh sống nơi công cộng, không nơi cư trú định) 11.8 Bị xâm hại tình dục 11.9 Nghiện ma túy 11.10 Vi phạm pháp luật 12 Nếu có nguy rơi vào hồn cảnh đặc biệt trẻ thuộc nguy nào? 12.1 Bị mua bán, bắt cóc 12.2 Bị ngược đãi, bạo lực 12.3 Bị tai nạn thương tích 12.4 Sống gia đình nghèo 12.5 Bỏ học ( chưa hoàn thành THCS) 12.6 Sống gia đình có vấn đề xã hội 12.7 Sống gia đình có người vi phạm pháp luật 12.8 Sống gia đình có cha mẹ làm ăn xa 13 Trẻ em nhận hình thức chăm sóc sau đây: 13.1 Trợ cấp xã hội 13.2 Trợ giúp y tế 13.3 Trợ giúp giáo dục 13.4 Học nghề, tạo việc làm 13.5 Tư vấn, hỗ trợ pháp lý 14 Mối quan hệ cha mẹ trẻ: 14.1 Đang sống hạnh phúc 14.2 Bình thường 14.3 Hay xảy xung đột 14.4 Ly thân 14.5 Ly hôn 15 Cha/ mẹ/ người ni dưỡng trẻ có vấn đề xã hội sau hay không? 15.1 Nghiện ma túy 15.4 Bạo lực gia đình 15.2 Trộm cắp 15.5 Mại dâm 15.3 Cờ bạc 15.6 Khác (ghi rõ)………………… 16 Trẻ sống với ai? (Chỉ hỏi người ghi mục A CỘNG ĐỒNG) 16.1 Cha, mẹ 16.2 Ông , bà 16.3 Anh chị em (ruột) 16.4 Người bảo trợ 16.5 Người thân/bà khác 16.6 Khác ( ghi rõ)……………… B.TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE, ĐỜI SỐNG SINH HOẠT CỦA TRẺ EM : Tình trạng sức khỏe : 1.1 Tốt 1.2 Bình thường 1.3 Yếu Khả phục vụ sinh hoạt hàng ngày trẻ: 2.1 Hoàn toàn tự phục vụ 2.2 Đơi cần có giúp đỡ 2.3 Hồn tồn phải có giúp đỡ Trẻ có thẻ BHYT khơng? 3.1 Có 3.2 Khơng Trẻ có tham gia họat động xã hội khơng? 4.1 Có, Đồn Thanh niên Cộng sản 4.3 Khơng 4.2 Có, hội, nhóm, CLB Trẻ có tham gia luyện tập thể dục thể thao khơng? 5.1 Khơng 5.2 Có 5.2.1 Bơi lội 5.2.4 Tập võ 5.2.2 Bóng bàn 5.2.5 Khác (ghi rõ)………………. 5.2.3 Cờ vua/cờ tướng Chương trình truyền hình trẻ thường xem gì? 6.1 Chương trình thiếu nhi 6.3 Phim truyện 6.2 Chương trình giáo dục 6.4 Chương trình ca nhạc, văn nghệ C VỀ CHÍNH SÁCH DÀNH CHO TRẺ EM: Trẻ có biết Quyền Trẻ em khơng? 1.1 Có 1.2 Khơng Các Quyền trẻ em mà trẻ biết gì? (chọn câu trả lời) 2.1 Quyền khai sinh có quốc tịch 2.2 Quyền chăm sóc, ni dưỡng 2.3 Quyền sống chung với cha mẹ 2.4 Quyền tơn trọng, bảo vệ tính mạng, thân thể, nhân phẩm danh dự 2.5 Quyền chăm sóc sức khỏe 2.6 Quyền học tập 2.7Quyền vui chơi, giải trí, hoạt động văn hóa, nghệ thuật, thể dục, thể thao, du lịch 2.8 Quyền phát triển khiếu 2.9 Quyền có tài sản 2.10 Quyền tiếp cận thông tin, bày tỏ ý kiến tham, gia hoạt động xã hội D NGUYỆN VỌNG CỦA TRẺ : Được chăm sóc sức khỏe Được yêu thương Được học văn hóa (ghi cụ thể):…………………………………………………………… Được học nghề (ghi rõ nghề muốn học):……………………………………………… Được trợ cấp hàng tháng Được tạo điều kiện để tham gia sinh hoạt xã hội, vui chơi giải trí Được hỗ trợ nhà Được vào sở bảo trợ xã hội Các nguyện vọng khác : (ghi rõ): E NHỮNG ĐỀ NGHỊ VÀ Ý KIẾN KHÁC KHƠNG CĨ TRONG PHIẾU ĐIỀU TRA NÀY Chủ hộ người trả lời (Ký ghi rõ họ tên) TP Hồ Chí Minh, ngày ……… tháng ……năm 2015 Điều tra viên (Ký ghi rõ họ tên) ... Chủ hộ người trả lời (Ký ghi rõ họ tên) TP Hồ Chí Minh, ngày ……… tháng ……năm 2015 Điều tra viên (Ký ghi rõ họ tên) ... ngược đãi, bạo lực 12.3 Bị tai nạn thương tích 12.4 Sống gia đình nghèo 12.5 Bỏ học ( chưa hoàn thành THCS) 12.6 Sống gia đình có vấn đề xã hội 12.7 Sống gia đình có người vi phạm pháp... trạng sức khỏe : 1.1 Tốt 1.2 Bình thường 1.3 Yếu Khả phục vụ sinh hoạt hàng ngày trẻ: 2.1 Hoàn toàn tự phục vụ 2.2 Đơi cần có giúp đỡ 2.3 Hồn tồn phải có giúp đỡ Trẻ có thẻ BHYT khơng?