SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA HỆ TIÊU HOÁ Mục tiêu học tập 1 Mô tả khái quát về sự tạo ống tiêu hoá 2 Trình bày được sự phát triển của ruột trước, ruột giữa và ruột sau 3 Trình bày được sự tạo thành
SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA HỆ TIÊU HỐ Mục tiêu học tập: Mô tả khái qt tạo ống tiêu hố Trình bày phát triển ruột trước, ruột ruột sau Trình bày tạo thành tạng cấu trúc ổ bụng Giải thích chế hình thành dị tật thường gặp hệ tiêu hoá NỘI DUNG I Sự phân chia ống ruột Sự khép phôi theo hướng đầu – đuôi hướng bên vào tuần thứ làm cho phần nội bì phôi đưa vào bên phôi tạo ống ruột nguyên thuỷ Hai cấu trúc nội bì khác túi nỗn hồng niệu nang nằm lại bên ngồi phơi Ống ruột ngun thuỷ gồm đoạn: ruột trước, ruột ruột sau Trong đó, ruột trước ruột sau có đầu kín, ruột cịn thơng với túi nỗn hồng ngồi phơi qua ống nỗn hồng (hay cuống nỗn hồng) Hình Sự khép phơi theo hướng đầu làm thay đổi vị trí nội bì tạo ống ruột nguyên thuỷ Ruột trước ống ruột nguyên thuỷ gồm đoạn: đoạn trước đoạn sau Đoạn trước ruột trước gọi ruột họng, kéo dài từ màng miệng họng đến túi thừa khí – phế quản, cấp máu nhánh động mạch chủ, liên quan nhiều đến hình thành cấu trúc vùng đầu cổ (vùng mang) Đoạn sau ruột trước sau ruột họng đến chỗ nảy nụ gan, cấp máu động mạch thân tạng Ruột từ nụ gan đến ranh giới 2/3 phải 1/3 trái đại tràng ngang, động mạch mạc treo tràng nuôi dưỡng ruột sau đoạn kéo dài đến màng nhớp, động mạch mạc treo tràng cấp máu Hình Sự phát triển cấu trúc nguồn gốc từ nội bì ống tiêu hố vào tuần thứ Nội bì hình thành nên biểu mơ ống tiêu hố nhu mơ tuyến gan, tuỵ Trung bì tạng biệt hố tạo nên mơ liên kết tuyến tiêu hố , mơ liên kết phúc mạc thành ống tiêu hoá II Sự phát triển ruột trước Đoạn trước ruột trước hay ruột họng liên quan nhiều đến phát triển vùng đầu cổ Do phơi thai hệ tiêu hố đề cập đến biệt hoá đoạn sau ruột trước Đoạn biệt hoá tạo thành cấu trúc: thực quản (đoạn dưới), dày, tá tràng (đoạn đầu), gan, đường dẫn mật tuỵ Sự phát triển thực quản Tuần lễ thứ thai kì, túi thừa hơ hấp xuất thành bụng ruột trước, giới hạn ruột họng Vách khí – thực quản từ từ ngăn cách túi thừa hô hấp với ruột trước Do ruột trước ngăn đơi: phía trước mầm phổi, phía sau thực quản Hình Sự ngăn chia ruột trước tạo thực quản A Tuần lễ thứ 3, mặt bên B, C Tuần lễ thứ 4, mặt trước Ban đầu thực quản ngắn Khi tim phổi di chuyển xuống thực quản dài nhanh Tầng thực quản có 2/3 vân, chi phối thần kinh phế vị (dây X) 1/3 trơn, phân bố thần kinh từ đám rối thần kinh tạng Dị tật hay gặp thực quản tịt thực quản tật rò khí – thực quản Nguyên nhân dị tật vách khí – thực quản lùi sau thành sau ruột trước bị đẩy lui phía trước Tịt thực quản gây đa ối Ngồi hẹp thực quản (thường hay xảy 1/3 dưới), ngắn thực quản gây co kéo dày lên hồnh Hình Các loại dị tật thực quản có/khơng có rị khí quản Sự phát triển dày Tuần thai kì, dày xuất hiên ban đầu túi phình hình thoi ruột trước Các tuần lễ sau đó, dày thay đổi hình dạng vị trí tượng xảy đồng thời: xoay theo trục giãn nở không thành dày Dạ dày xoay 90o theo chiều kim đồng hồ quanh trục dọc, đưa bờ trái phía trước bờ phải phía sau Dây thần kinh phế vị trái ban đầu phân bố cho thành trái dày, lúc phân bố cho thành trước dày dây thần kinh phế vị phải phân bố cho thành sau Đoạn đầu đuôi dày ban đầu nằm đường thẳng, sau dày xoay theo trục trước sau mơn vị dời sang phải, hướng lên sau; tâm vị dời sang trái, hướng xuống trước Đồng thời trình xoay, thành sau nguyên thuỷ tăng trưởng nhanh bờ trước, làm cho dày có bờ cong lớn bên trái bờ cong nhỏ bên phải Hình Sự thay đổi hình dạng tư dày Bất thường hay gặp: tật hẹp môn vị phì đại vịng hay dọc (gây bệnh nhẹ hơn) dày vùng môn vị Hẹp gây cản trở đường dẫn thức ăn làm bệnh nhân hay nơn ói Hiếm gặp hơn: tịt mơn vị, tật dày nhân đôi, tật vách ngăn tiền môn vị… Sự phát triển tá tràng Tá tràng kết hợp đoạn cuối ruột trước đoạn đầu ruột Chỗ nối đoạn gốc nụ gan Do dày xoay nên tá tràng có hình chữ C quay sang phải Trong tháng thứ thai kì, thành tá tràng tăng sinh làm lịng tá tràng đặc lại Khơng lâu sau xảy tái tạo lòng Tá tràng nhận máu từ động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng Hình Sự tái tạo lịng tá tràng Sự phát triển gan túi mật Nụ gan xuất tuần lễ thứ 3, nhú biểu mơ nội bì cuối ruột trước Những dây tế bào nụ gan tăng trưởng nhanh, xâm nhập vào vách ngang (tấm trung mô xen khoang ngồi tim ống nỗn hồng) Đoạn nối nụ gan – tá tràng thu hẹp lại tạo thành ống mật Ống mật nảy chồi nhỏ phía bụng, chồi phát triển thành túi mật ống túi mật Những dây biểu mô gan xen kẽ với xoang gan (biệt hố từ tĩnh mạch nỗn hồng tinh mạch rốn) Những dây tế bào gan biệt hoá thành nhu mơ hình thành lớp lót lịng ống mật Tế bào máu, tế bào Kuffer tế bào mô liên kết sinh từ trung mô vách ngang Gan mối liên kết với màng bụng Khi phát triển nhanh chóng, gan trở thành lớn so với giới hạn vách ngang khiến gan nhô vào ổ bụng Trung mô vách ngang thành bụng trước gan trở nên căng mỏng, tạo nên dây chằng liềm Tĩnh mạch rốn vốn nằm trung mô vách ngang, lúc vị trí tự bờ phía dây chằng liềm Trung mô gan dày tá tràng trở nên căng mỏng, mạc nối nhỏ (dây chằng dày – gan dây chằng tá tràng – gan) Hình Cấu trúc hệ tiêu hố giai đoạn gan có tăng trưởng Trong vùng gan tiếp xúc với phần trung mơ đặc cịn lại vách nang tạo nên phần gân hoành Vùng gan tiếp xúc với hoảnh tương lai, không che phủ phúc mạc trần gan Chức gan thai Trong tuần thứ 10, trọng lượng gan (gồm xoang gan) xấp xỉ 10% thể trọng Những lưới tế bào tăng sinh, phần biệt hoá thành tế bào máu nguyên thuỷ Hoạt tính giảm dần tháng cuối Khi trẻ đời, trọng lượng gan vào khoảng 5% thể trọng trẻ Trong gan đảo máu nhỏ Chức tạo mật tế bào gan xuất vào tuần 12 Túi mật ống túi mật lúc phát triển Ống túi mật liên hệ với ống gan, tạo ống mật Do thay đổi vị trí tá tràng, ống mật nhập vào tá tràng dần di chuyển, lúc đầu phía trước, cuối phía sau tá tràng Bất thường hay gặp: Tịt túi mật ống mật: trình phát triển ống gan túi mật, ban đầu lịng rỗng, sau trải qua q trình đặc lịng biểu mơ tăng sinh Cuối lịng lại rỗng trở lại Nếu khơng rỗng, ống tình trạng đặc tịt, hẹp trở thành dây xơ Cũng có vị trí tịt giới hạn phần nhỏ ống mật Túi mật ống gan gần nơi tịt căng phồng lên Trường hợp nghiêm trọng, trẻ xuất vàng da tăng dần lên Ngồi chững tịt túi mật gặp trường hợp túi mật kép, túi mật bị chia nhỏ, nhiều túi mật phụ Hình Tật hay gặp đường dẫn mật Sự phát triển tuỵ Tuỵ hình thành từ nụ tuỵ nảy từ nội bì tá tràng: nụ tuỵ lưng mạc treo lưng nụ tuỵ bụng liên quan mật thiết với ống mật Khi tá tràng xoay theo hướng phải, nụ tuỵ bụng chuyển phía lưng Nơi mở vào tá tràng ống mật chuyển tương tự Cuối cùng, nụ tuỵ bụng nằm – sau nụ tuỵ lưng Hình Các nụ tuỵ ban đầu Hình 10 Sự hợp nụ tuỵ ống xuất tuỵ Nhu mô hệ thống ống nụ tuỵ lưng nụ tuỵ bụng hoà nhập với Nụ bụng tạo móc tuỵ phần đầu tuỵ Phần lại tuyến tuỵ sinh từ nụ tuỵ lưng Ống tuỵ chủ (ống Wirsung) hình thành từ phần xa ống tuỵ lưng toàn ống tuỵ bụng Phần gần ống tuỵ lưng bị xố sạch, cịn ống nhỏ, ống tuỵ phụ (ống Santorini) Đoạn ống tuỵ lại với ống mật mở vào tá tràng nơi gọi nhú tá lớn, nơi mở vào ống tuỵ phụ nhú tá bé Khoảng 10% trường hợp lỗi nụ tuỵ hồ hợp, tồnn tình trạng tuỵ kép Tiểu đảo Langerhans Tiểu đảo tuỵ phát triển từ nhu mô tuỵ vào tháng thứ 3, nằm rải rác khắp tuyến tuỵ Sự chế tiết insulin bắt đầu gần tháng thứ Nồng độ insulin thai không phụ thuộc nồng độ insulin máu mẹ, insulin khơng qua rau Hình 11 Mô tuỵ nhuộm HE Bất thường hay gặp: Tuỵ hình vịng: nụ tuỵ bụng có phần, bình thường chúng hoà nhập xoay quanh tá tràng, nằm nụ tuỵ lưng Nếu phần phải nụ bụng di chuyển theo đường bình thường phần bên trái lại di chuyển theo hướng ngược lại tá tràng bị tuỵ bao quanh, hình thành tuỵ hình vịng Tá tràng bị thắt lại, gây tắc nghẽn hoàn toàn Hình 12 Tật tuỵ hình vịng Mơ tuỵ lạc chỗ: thấy mơ tuỵ lạc chỗ nơi từ đầu xa thực quản đến đỉnh quai ruột nguyên thuỷ Thường hay gặp niêm mạc dày túi thừa Merkel Tại nơi này, cấu trúc mơ tiểu đảo tuỵ thay đổi B Sự phát triển ruột Ruột cấu tạo nên phần lớn tá tràng toàn ruột non, manh tràng, ruột thừa với đại tràng lên 2/3 phải đại tràng ngang Động mạch mạc treo tràng nuôi dưỡng cho ruột Ở phôi khoảng 30 ngày tuổi, ruột treo vào thành lưng ổ bụng mạc treo ngắn, thơng với túi nỗn hồng ống nỗn hồng Ở người trưởng thành, ruột nơi ống mật đổ vào tá tràng đến nơi tiếp nối 2/3 phải 1/3 trái đại tràng ngang Tạo quai ruột nguyên phát Tuần thứ 6: ruột mạc treo dài nhanh → quai ruột nguyên phát - Nhánh trên: đoạn xa tá tràng, hỗng tràng phần hồi tràng - Phần đỉnh: ống noãn hoàng - Nhánh dưới: đoạn hồi tràng, manh tràng, ruột thừa, đại tràng lên 2/3 gần đại tràng ngang Hình 13 Cấu trúc quai ruột nguyên phát Thoát vị sinh lý Quai ruột nguyên thuỷ dài nhanh chóng, đặc biệt nhánh Sự phát triển nhanh quai ruột gan làm cho ổ bụng trở nên nhỏ để chứa hết quai ruột Vì quai ruột lọt qua dây rốn, khoang thể ngồi phơi tuần thứ Đó tượng vị sinh lý Hình 14 Thốt vị rốn sinh lý (phôi tuần) Tuần thứ 10: Trung thận thu nhỏ, tăng trưởng gan giảm đồng thời khoang bụng to → quai ruột thoát vị quay trở Sự xoay ruột Song song với phát triển chiều dài, quai ruột nguyên thuỷ xoay quanh trục động mạch mạc treo tràng Quai ruột xoay lần ngược chiều kim đồng hồ, tổng cộng 270o Lần thứ quai ruột quay 90o dây rốn kết thúc vào tuần thứ Lần thứ hai khoảng tuần thứ 10, ruột rút lại ổ bụng, quai ruột quay thêm 180o Sau lần quay này, đại tràng chuyển phía sau thành ổ bụng, manh tràng nằm gan vùng mào chậu phải Hình 15 Lần xoay thứ hai quai ruột Cố định quai ruột Khi quai ruột quay lại ổ bụng, mạc treo chúng bị ép vào thành bụng sau Ở số nơi chúng hoà với thành màng bụng, nên đoạn ruột cố định vào thành bụng Những bất thường hay gặp Những vết tích ống nỗn hồng Túi thừa Merkel (túi thừa hồi tràng) phần nhỏ ống noãn hồng cịn sót lại Ở người trưởng thành, túi thừa Merkel nằm cách van hỗng – hồi tràng 40 – 60cm, bờ đối mạc treo hồi tràng Khoảng – 4% dân số có túi thừa khơng có biểu Nếu tồn chiều dài ống nỗn hồng tồn tại, tạo đoạn thơng ruột rốn, phân qua ống thoát rốn Đây tật rị rốn hay rị ống nỗnn hồng Có trường hợp đầu ống nỗn hồng biến thành thừng xơ, phần ống hình thành nang lớn Đây tật u nang ống ruột hay u nang túi nỗn hồng Do thừng xơ ngang qua ổ bụng, quai ruột dễ xoắn quanh dải xơ gây tắc xoắn ruột Hình 16 Tật ống nỗn hồng Thốt vị rốn Khi trẻ đời, quai ruột nằm dây rốn không rút trở lại ổ bụng Quai ruột vị tạo nên khối phình lớn dây rốn phủ lên màng ối mỏng Hình 17 Tật vị rốn Quai ruột quay bất thường - Tật xoay quai ruột không đủ → tật đại tràng bên trái ruột non bên phải: nguy xoắn ruột, tắc mạch - Tật quai ruột xoay lộn chiều quai ruột nguyên phát xoay 90o chiều kim đồng hồ → đại tràng ngang nằm sau tá tràng động mạch mạc treo tràng Hình 18 Tật quay bất thường ruột - Tật quai ruột kép tật nang ruột: xảy đoạn tiêu hố (nhất hồi tràng) Tịt hẹp ruột Có thể xuất đoạn quai ruột nguyên thuỷ Đoạn tá tràng: tịt sai sót q trình tái tạo lịng Đoạn xa tá tràng trở xuống: hẹp tịt thường tổn thương hệ mạch máu nuôi & hoại tử đoạn ruột liên quan (do xoắn ruột, ruột xoay không đủ, hở thành bụng, thoát vị rốn nguyên nhân khác) Quai ruột kép C Sự phát triển ruột sau Ruột sau biệt hoá tạo ra:1/3 xa đại tràng ngang đến phần ống hậu môn biểu mô bàng quang niệu đạo Tấm trung bì gọi vách niệu – trực tràng chen vào ngăn niệu nang với ruột sau Vách phát triển dần đuôi phôi, chạm vào màng nhớp Đến tuần lễ thứ 7: Màng nhớp tiêu → Lỗ hậu mơn phía sau, lỗ niệu – sinh dục phía trước đỉnh vách niệu – trực tràng tạo đáy chậu Hình 19 Sự phát triển ổ nhớp Sự hình thành hậu môn Nguồn gốc hậu môn: 2/3 từ nội bì, 1/3 từ ngoại bì quanh hậu mơn ngun thuỷ Ngoại bì quanh hậu mơn ngun thuỷ lõm vào → hố hậu môn Màng nhớp màng hậu môn tiêu → hậu môn Cấp máu hậu môn: - Đoạn dưới: ĐM trực tràng (nhánh ĐM thẹn trong) Đoạn trên: ĐM mạc treo tràng (nhánh ĐM ruột sau) Chỗ giáp ranh phần có nguồn gốc nội bì ngoại bì ống hậu mơn tạo đường lược Bất thường hay gặp: - Tật phình đại tràng bẩm sinh (bệnh Hirschsprung): khơng có hạch thần kinh phó giao cảm thành ruột - Tật hậu môn không thủng (do màng hậu môn khơng tiêu đi) - Tật rị trực tràng – niệu đạo tật rò trực tràng – âm đạo (do bất thường tạo thành ổ nhớp có kèm/ khơng kèm bất thường tạo vách niệu – trực tràng) Hình 17 Bất thường hay gặp ruột sau ... mơ liên kết phúc mạc thành ống tiêu hoá II Sự phát triển ruột trước Đoạn trước ruột trước hay ruột họng liên quan nhiều đến phát triển vùng đầu cổ Do phơi thai hệ tiêu hố đề cập đến biệt hoá đoạn... Vách phát triển dần đuôi phôi, chạm vào màng nhớp Đến tuần lễ thứ 7: Màng nhớp tiêu → Lỗ hậu mơn phía sau, lỗ niệu – sinh dục phía trước đỉnh vách niệu – trực tràng tạo đáy chậu Hình 19 Sự phát triển. .. Hình Sự phát triển cấu trúc nguồn gốc từ nội bì ống tiêu hoá vào tuần thứ Nội bì hình thành nên biểu mơ ống tiêu hố nhu mơ tuyến gan, tuỵ Trung bì tạng biệt hố tạo nên mơ liên kết tuyến tiêu hố