BEÄNH OÁNG TIEÂU HOAÙ Beänh Lyù OÁng Tieâu Hoùa 142 BEÄNH LYÙ OÁNG TIEÂU HOÙA Muïc tieâu 1 Keå teân caùc toån thöông vieâm vaø u ôû khoang mieäng vaø tuyeán nöôùc boït 2 Moâ taû vaø phaân tích 5 loaïi.
Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 142 BỆNH LÝ ỐNG TIÊU HÓA Mục tiêu : Kể tên tổn thương viêm u khoang miệng tuyến nước bọt Mô tả phân tích loại tổn thương thực quản Mô tả tổn thương viêm dày cấp mạn tính Mô tả phân tích tổn thương loét dày Kể tên loại u dày Mô tả phân tích tổn thương carcinôm dày Kể tên loại tổn thương ruột non đại tràng Mô tả, phân tích, so sánh tổn thương bệnh viêm loét đại tràng bệnh Crohn Mô tả tổn thương u đại tràng 10 Mô tả phân tích tổn thương carcinôm đại tràng 11 Kể tổn thương ruột thừa KHOANG MIỆNG I TỔN THƯƠNG VIÊM LOÉT A Viêm loét miệng aptơ (Aphthous ulcer) Dịch tễ học: bệnh thường gặp trước 20 tuổi Bệnh sinh: bệnh khởi phát stress, sốt, dùng thức ăn đó, bị kích hoạt bệnh viêm ruột Nguyên nhân gây bệnh chưa biết rõ Bệnh tự giới hạn lành sau 7-10 ngày; tái phát chỗ cũ hay nơi khác Hình thái tổn thương: (Hình 1) - Đại thể: Vết loét thường nhỏ < 5mm đường kính, nông, màu trắng xám, bờ rõ, xung quanh có viền đỏ, thường nếp lợi-má, đầu bờ lưỡi - Vi thể: niêm mạc miệng vùng tổn thương khởi đầu thấm nhập tế bào viêm đơn nhân, sau bạch cầu đa nhân trung tính có bội nhiễm Hình 1: Vết loét nông viêm loét miệng aptơ Hình 2: Mảng trắng miệng nhiễm nấm candida B Nhiễm nấm Dịch tễ học: Thường nấm Candida albicans, loại nấm thường trú khoang miệng (30-40% dân số) trở thành tác nhân gây bệnh người bị suy giảm miễn dịch bệnh tiểu đường, thiếu máu, dùng kháng sinh hay corticoid kéo dài, ung thư Hình thái tổn thương: (Hình 2) - Đại thể: tổn thương có dạng mảng trắng váng sữa, dính, bờ rõ; bị cạo đi, để lộ mô viêm đỏ bên - Vi thể: mảng trắng chứa vô số thể nấm (sợi nấm, bào tử) Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 143 C Nhiễm virút Herpes Dịch tễ học: viêm miệng virút Herpes (hầu hết HSV týp1) bệnh thường gặp Trên ¾ dân số tuổi trung niên có mang mầm bệnh miệng số trường hợp có biểu lâm sàng virút tái hoạt hoá Sốt, nhiễm lạnh, nắng, gió, nhiễm trùng hô hấp, dị ứng…đều tái hoạt hoá virút Hình thái tổn thương - Đại thể: tổn thương hay nhiều bóng nước, kích thước < 5mm, chứa dịch Tổn thương thường môi, quanh lỗ mũi, gây đau Các bóng nước vỡ tạo vết loét nông, lành sau vài tuần, thường tái phát - Vi thể: Tế bào biểu mô bị nhiễm virút phồng to, nhân chứa thể vùi toan Đôi tế bào gần hợp thành đại bào nhiều nhân Các tế bào nằm vách bóng nước trôi lơ lửng dịch bóng nước II CHỨNG BẠCH SẢN Bạch sản mảng trắng niêm mạc miệng, giới hạn rõ,không cạo tróc được; tạo tăng sinh biểu mô phủ Bạch sản xem tổn thương tiền ung có 5-6% trường hợp chuyển thành ung thư Dịch tễ học: mảng thường gặp người lớn tuổi, liên quan chặt chẽ với việc dùng thuốc lá, uống rượu, dùng thức ăn kích thích, viêm mãn tính nhiễm HPV Hình thái tổn thương: (Hình 3) - Đại thể: tổn thương có dạng nhiều mảng trắng, gồ cao; bề mặt trơn láng sần sùi; cứng; xuất niêm mạc má, sàn miệng, bụng lưỡi - Vi thể: có tượng tăng sừng, tăng gai lớp biểu mô lát tầng niêm mạc miệng Biểu mô chuyển dạng thành nghịch sản carcinôm chỗ sau Hình 3: Bạch sản bờ lưỡi (A); Biểu mô dầy lên tượng tăng gai tăng sừng (B) III UNG THƯ KHOANG MIỆNG VÀ LƯỢI Loại ung thư thường găạp khoang miệng lưỡi carcinôm tế bào gai Dịch tễ học: thường xảy sau 40 tuổi Yếu tố nguy ung thư miệng: bạch sản; dùng thuốc ( đặc biệt thói quen ăn trầu xỉa thuốc); nghiện rượu; nhiễm HPV týp 16,18 Hình 4: Tổn thương sùi loét niêm mạc miệng (A); Các đám tế bào gai xâm nhập mô đệm (B) Hình thái tổn thương: (Hình 4) - Đại thể: tổn thương chồi sùi, loét bề mặt, bị bội nhiễm Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 144 - Vi thể: đám tế bào gai có nhân dị dạng, hạch nhân to, phân bào bất thường, xếp thành ổ, xâm nhập mô đệm bên Liên hệ lâm sàng: Khởi phát không đau nên thường phát trễ, tổn thương nằm 1/3 sau lưỡi; làm giảm kết điều trị khả sống bệnh nhân TUYẾN NƯỚC BỌT Tuyến nước bọt bao gồm tuyến tuyến mang tai, tuyến hàm tuyến lưỡi, có tuyến nước bọt phụ nằm rải rác niêm mạc miệng niêm mạc vòm Bệnh lý tuyến nước bọt hay gặp tuyến mang tai Hai loại bệnh lý đề cập viêm u tuyến nước bọt I VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT Viêm tuyến nước bọt virút, vi khuẩn, hay nguyên nhân tự miễn; nhiễm virút quai bị (paramyxovirus) nguyên nhân thường gặp Bệnh quai bị trẻ em có tổn thương giới hạn tuyến nước bọt; trái lại người trưởng thành bị biến chứng viêm tụy viêm tinh hoàn (dẫn đến vô sinh sau) A Viêm tuyến nước bọt virút quai bị Hình thái tổn thương: - Đại thểå: paramtyxovirus gây sưng to toàn tuyến chính, đặc biệt tuyến mang tai - Vi thể: paramyxovirus thường gây viêm mô kẽ lan tỏa biểu qua tượng phù thấm nhập tế bào đơn nhân; có ổ hoại tử B Viêm tuyến nước bọt chế tự miễn hội chứng Sjưgren công hai bên Tất tuyến nước bọt (chính phụ), tuyến lệ bị tổn thương, gây chứng khô miệng khô mắt (viêm kết-giác mạc khô) Hình : viêm tuyến nước bọt mạn tính tắc ống dẫn Một số nang tuyến bị teo, mô đệm thấm nhập lymphô bào tương bào C Viêm tuyến nước bọt vi khuẩn thường xảy thứ phát sau tắc ống tuyến sỏi (Hình 5) Vi khuẩn gây bệnh thường gặp Staphylococcus aureus Streptococcus viridans Phản ứng viêm xảy mô kẽ, gây hoại tử hoá mủ, hình thành ổ áp-xe II U TUYẾN NƯỚC BỌT Dịch tễ học: Nói chung, u tuyến nước bọt tương đối gặp, chiếm không 2% loại u người Tỉ lệ nam nữ mắc bệnh nhau; thường xảy người lớn trẻ em U thường xuất tuyến mang tai, chiếm 65-80% trường hợp, có khoảng 15% ác tính; 10% u xảy tuyến hàm có 40% ác tính; số lại xuất tuyến nước bọt lưỡi tuyến nước bọt phụ nửa u ác Như vậy, tỉ lệ u ác tính u tuyến nước bọt tỉ lệ nghịch với kích thước tuyến Dạng đại thể thường thấy khối u trước tai, thường di động sờ nắn, kích thước từ 46 cm Chỉ chẩn đoán phân biệt lành ác cách chắn khảo sát mô bệnh học Hai loại u lành tuyến nước bọt thường gặp u tuyến đa dạng u Warthin Loại u ác nguyên phát thường gặp tuyến nước bọt carcinôm nhầy bì A U tuyến đa dạng pleomorphic adenoma) Là u lành thường gặp tuyến mang tai; Hình thái tổn thương: (Hình 6) - Đại thể: u lành, phát triển chậm, kích thước < cm bờ tương đối rõ, có vỏ bao sợi, bề mặt trơn láng - Vi thể: u đặc trưng đa dạng thành phần cấu tạo Thành phần biểu mô tạo thành ống, túi, ống nhỏ, dây, ổ tế bào Tế bào biểu mô nhỏ sậm, xếp thành dạng khối vuông hay hình thoi Thành phần biểu mô hòa trộn với mô đệm dạng niêm, lỏng lẻo, Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 145 chứa đảo dạng sụn xương Bằng chứng hóa mô miễn dịch cho thấy tất loại tế bào khác u xuất phát từ tế bào biểu mô Liên hệ lâm sàng: U phát triển chậm, không đau nên bệnh nhân thường để nhiều năm khám bệnh U thường xuất phát từ thuỳ nông tuyến mang tai, tạo khối phồng góc hàm sờ thấy dễ dàng U có vỏ bao không hoàn toàn nên dễ tái phát phẫu thuật cắt bỏ không đủ rộng Khoảng 2-3 % trường hợp tái phát hoá ác, gọi carcinôm u tuyến hỗn hợp (carcinoma ex pleomorphic adenoma) Hình : U tuyến đa dạng tuyến nước bọt có giới hạn rõ (A) Cấu tạo vi thể gồm nhiều thành phần ống tuyến (1), mô đệm dạng niêm (2) (B) B U Warthin Là u lành, xuất tuyến mang tai Hình thái tổn thương: (Hình 7A) - Đại thể: thường khối nhỏ, tròn hay bầu dục, có vỏ bao, mặt cắt mầu trắng xám, thường có khe bọc nhỏ chứa chất nhầy - Vi thể: có hình ảnh đặc thù : (1) lớp biểu mô có lớp tế bào lót khoang bọc, phân nhánh (2) mô limphô bên biểu mô phát triển, tạo thành trung tâm mầm Hình 7: U Warthin: biểu mô lớp mô limphô bên (2, A) Carcinôm nhầy bì gồm đám tế bào tiết nhầy (1) tế bào gai (2, B) C Carcinôm nhầy bì (mucoepidermoid carcinoma) Là loại u ác nguyên phát tuyến nước bọt thường gặp nhất, thường xảy tuyến mang tai Hình thái tổn thương: (Hình 7B) - Đại thể: u có kích thước từ 1-8 cm, giới hạn rõ, chắc, di động kém, gây đau có xâm nhiễm thần kinh - Vi thể: u vỏ bao, xâm nhập vào mô tuyến nước bọt xung quanh; mặt cắt trắng xám, thường có vài bọc nhỏ chứa chất nhầy Cấu tạo u gồm tế bào gai tế bào tiết nhầy, xếp thành dải, bè bao quanh bọc nhỏ Carcinôm nhầy bì phân loại grad mô học thấp, vừa cao tùy theo tỉ lệ thành phần tế bào gai u, dị dạng tế bào, mức độ phân bào hoại tử; grad mô học cao u có tính xâm nhập chỗ cho di xa mạnh nhanh Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 146 THỰC QUẢN Thực quản ống nối vùng hầu tâm vị dày, trẻ sơ sinh dài 10 cm người lớn vào khoảng 23 đến 25 cm Ở đầu thực quản, nhẫn hầu tạo thành thắt thực quản trên; đoạn thực quản ngang với hoành, dài khoảng 2-4 cm, tạo thành thắt thực quản Thành thực quản gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, áo Lớp niêm mạc lót biểu mô lát tầng không sừng hoá; lớp áo không tạo lớp mạc thực phần lại ống tiêu hoá, vậy, tổn thương nhiễm khuẩn ung thư thực quản dễ lan rộng vào trung thất sau, đến tạng khác lồng ngực Thức ăn sau nuốt vào đưa xuống dày nhờ vào phối hợp nhịp nhàng nhu động thực quản hoạt động đóng mở thắt thực quản Các tổn thương thực quản đa dạng: viêm, u, trướng nở tónh mạch… lại có triệu chứng giống nhau: khó nuốt, nóng rát sau xương ức, ói máu Vì vậy, để chẩn đoán xác loại tổn thương thực quản, phải phối hợp nhiều phương pháp khác nội soi sinh thiết, chụp X-quang có cản quang thực quản, đo áp lực lòng thực quản Sau loại tổn thương bệnh lý thường gặp thực quản I XƯỚC THỰC QUẢN (Lacerations) Thường gặp người nghiện rượu, tình trạng nôn mửa mức sau uống rượu gây vết xước dọc chỗ nối thực quản- dày, gọi vết xước MalloryWeiss, có chiều dài thay đổi từ vài mm đến vài cm Vết xước nông lớp niêm mạc sâu tới mức xuyên thấu thành thực quản Về mặt vi thể, có tượng xuất huyết bờ vết xước, thấm nhập tế bào viêm; diễn tiến nói chung nhẹ nhàng, lượng máu ói không nhiều, phải can thiệp ngoại khoa; vết xước lành không để lại di chứng (Hình 8) Hình 8: Vết xước thực quản (mũi tên) II TRƯỚNG NỞ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN (varices) Là hậu tình trạng tăng áp lực tónh mạch cửa xơ gan (chủ yếu xơ gan rượu) Để trở tim, máu từ tónh mạch cửa phải vòng theo nhánh tónh mạch bàng hệ, nằm lớp niêm mạc niêm đoạn thực quản, kết tónh mạch bị trướng nở dần gia tăng áp lực máu lòng mạch Các tónh mạch trướng nở chạy ngoằn ngoèo, tập trung chủ yếu lớp niêm mạc đoạn 1/3 thực quản; lớp niêm mạc bị đẩy nhô vào lòng thực quản nên dễ bị viêm loét, làm vỡ tónh mạch thực quản gây ói máu ạt; nguyên nhân gây tử vong thường gặp bệnh nhân xơ gan (Hình 9) Hình 9: Các tónh mạch trướng nở ngoằn ngoèo (mũi tên, A); Các tónh mạch lớp niêm mạc giãn rộng chứa đầy hồng cầu (B) Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 147 III VIÊM THỰC QUẢN Viêm thực quản bệnh lý thường gặp người lớn thấy trẻ em Viêm thực quản nhiều nguyên nhân khác nhau: - Trào ngược dịch vị lên thực quản: nguyên nhân hàng đầu, dịch vị có tính acid làm tổn thương niêm mạc thực quản, gây tình trạng viêm thực quản (viêm thực quản trào ngược) (reflux esophagitis) - Các tác nhân kích thích: đặt ống sonde dày lâu; dùng chất kích thích rượu, dung dịch acid kiềm, thức uống nóng, hoá chất điều trị ung thư, tia xạ… - Các tác nhân nhiễm trùng vi khuẩn, virút (HSV…), nấm Hình thái tổn thương: - Đại thể: Thay đổi tuỳ loại viêm thực quản, thời gian mức độ tác động tác nhân gây viêm Đối với viêm thực quản trào ngược; viêm nhẹ, thấy niêm mạc thực quản sung huyết đỏ; trường hợp viêm nặng, niêm mạc bị loét, hoại tử, xuất huyết, hình thành mô hạt viêm hoá xơ gây hẹp lòng thực quản - Vi thể: Trong trường hợp viêm thực quản trào ngược mức độ nhẹ, có tượng sau: * Thấm nhập tế bào viêm lớp biểu mô bạch cầu đa nhân toan (xuất sớm nhất), BCĐNTT, limphô bào * Tăng sản lớp đáy biểu mô (>20% chiều dày biểu mô) * Các nhú mô đệm niêm mạc bị sung huyết, nhô cao đến 1/3 lớp biểu mô (Hình 10) Liên hệ lâm sàng: Triệu chứng viêm thực quản thay đổi tuỳ theo mức độ viêm, gồm có ợ chua, cảm giác nóng rát sau H.10: Tăng sản lớp đáy biểu mô (mũi tên dài) thấm nhập bạch cầu toan (đầu mũi tên) xương ức, khó nuốt, ói máu, cầu phân đen Viêm thực quản trào ngược kéo dài dẫn đến thực quản Barrett nguy hoá ác IV THỰC QUẢN BARRETT Là biến chứng tình trạng trào ngược kéo dài dịch vị lên thực quản Trong thực quản Barrett, lớp biểu mô lát tầng không sừng hóa bình thường đoạn thực quản chuyển sản thành biểu mô trụ tiết nhầy (kiểu dày-ruột), có lẽ để thích nghi tốt với môi trường acid gây nên trào ngược dịch vị Hình 11: Vùng niêm mạc đỏ mượt thực quản Barrett (A) Biểu mô lát tầng thực quản thay biểu mô trụ kiểu dày-ruột Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 148 Hình thái tổn thương: (Hình 11) - Đại thể: biểu thực quản Barrett vùng niêm mạc có mầu đỏ mượt, xuất chỗ nối thực quản - dày, chạy vòng hết chu vi lòng thực quản phân bố thành nhiều đám rải rác; tương phản rõ với mầu hồng nhạt niêm mạc thực quản bình thường phía mầu hồng nâu niêm mạc dày bên đưới - Vi thể: biểu mô lát tầng không sừng hóa thực quản bị thay biểu mô trụ tiết nhầy (kiểu dày-ruột); tìm thấy vùng bị nghịch sản từ nhẹ đến nặng, với hình ảnh nhân tăng sắc, xếp chồng chất lên Liên hệ lâm sàng: Người bị thực quản Barrett có nguy carcinôm tuyến thực quản tăng 30-40 lần so với người bình thường, lớp biểu mô trụ chuyển sản bị nghịch sản, chuyển thành ung thư V U THỰC QUẢN U lành tương đối gặp, chiếm khoảng 5% loại u thực quản Hầu hết u lành có nguồn gốc từ trung mô; u trơn loại thường gặp U ác thực quản, theo số liệu ghi nhận 2003-2004, loại ung thư đứng hàng thứ thứ loại ung thư giới nam thành phố Hà nội Hồ chí Minh, không nằm số 10 loại ung thư thường gặp giới nữ thành phố Ung thư thực quản có diễn tiến âm thầm, phát thường trễ không khả phẫu thuật, khả sống thêm năm bệnh nhân vào khoảng 5% Từ lâu nay, carcinôm tế bào gai loại u ác thực quản thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 90%; số lại carcinôm tuyến số loại gặp khác mêlanôm, carcinoid… Hiện nay, tỉ lệ carcinôm tuyến đoạn 1/3 thực quản có khuynh hướng tăng lên; có lẽ nhờ vào phương tiện nội soi giúp phát nhiều trường hợp thực quản Barrett qua xác định carcinôm tuyến thực quản dày xâm nhập lên A Carcinôm tế bào gai thực quản Dịch tễ học: Carcinôm tế bào gai thực quản chiếm 6% ung thư ống tiêu hóa; thường gặp tuổi sau 50; xuất độ mắc bệnh giới nam nhiều giới nữ từ 2/1 đến 20/1 Một số yếu tố nguy ghi nhận: - Bệnh lý thực quản: viêm thực quản kéo dài, hội chứng Plummer-Vinson (màng thực quản, thiếu máu nhược sắc, viêm teo lưỡi) - Uống rượu, hút thuốc lá, nhai trầu - Chế độ ăn thiếu vitamin (A,C, riboflavin, thiamin, pyridoxin), thiếu yếu tố vi lượng kim loại (kẽm, molybdenum), thức ăn bị nhiễm nấm chứa nhiều nitrites/nitrosamines - Một số địa di truyền : chứng da dày sừng (tăng sừng lòng bàn tay bàn chân) Hình thái tổn thương: (Hình 12) - Đại thể: Vị trí ung thư: 20% û1/3 trên, 50% 1/3 30% 1/3 thực quản Khởi đầu vùng dày lên niêm mạc có màu trắng xám; sau khoảng thời gian từ vài tháng đến vài năm, tổn thương phát triển thành dạng sau (riêng biệt phối hợp): - Dạng chồi sùi nhô vào lòng ống (60%) - Dạng loét (25%) khối u bị hoại tử , ăn sâu xuống bên dưới; làm thủng phế quản, động mạch chủ, màng bao tim - Dạng thâm nhiễm lan tỏa (15%) làm dầy cứng thành thực quản hẹp lòng ống - Vi thể: hầu hết carcinôm tế bào gai biệt hóa rõ vừa Liên hệ lâm sàng: Diễn tiến ban đầu âm thầm, sau gây khó nuốt ngày tăng, bệnh nhân bị suy dinh dưỡng ăn uống kém, bị xuất huyết nhiễm khuẩn nhiễm độc khối u lở loét hoại tử Khi phát hiện, u thường lớn, xâm nhập nên khó phẫu thuật được; cắt bỏ, tỉ lệ tái phát chỗ di xa cao Ung thư 1/3 thường di đến hạch cổ, 1/3 đến hạch trung thất hạch cạnh khí quản, 1/3 đến hạch thân tạng (Celiac) hạch quanh dày Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 149 Hình 12 : Carcinôm tế bào gai thực quản dạng sùi loét (A); Các đám tế bào gai biệt hoá vừa xâm nhập (B) B Carcinôm tuyến : Hầu tất trường hợp carcinôm tuyến thực quản xuất thực quản Barrett, với tỉ lệ ngày tăng; Mỹ, tỉ lệ ngang với carcinôm tế bào gai Bệnh nhân thường 40 tuổi, xuất độ mắc bệnh giới nam cao giới nữ Hình thái tổn thương: - Đại thể: thường xuất thực quản Barrett , 1/3 thực quản xâm lấn xuống tâm vị dày Tổn thương ban đầu có dạng phẳng gồ lên với lớp niêm mạc bên nguyên vẹn, sau phát triển thành khối lớn sần sùi xâm nhiễm lan toả loét sâu xuống bên (Hình 13) - Vi thể: Đa số carcinôm tuyến tiết nhầy giống carcinôm tuyến ruột, độ biệt hoá cao, vừa kém; tế bào tuyến ác tính dị dạng, nhân tăng sắc; tạo thành ống tuyến đám đặc tuỳ theo độ biệt hoá Một số trường hợp có dạng ung thư tế bào mặt nhẫn dày Hình 13: Carcinôm tuyến thực quản DẠ DÀY Dạ dày quan hình túi có dung tích từ 1200 - 1500 ml, nơi nhào trộn thức ăn với dịch vị, sản phẩm chế tiết tuyến dày Về mặt giải phẫu học, dày chia thành phần: tâm vị, đáy vị, thân vị, hang vị môn vị; môn vị lớp trơn dày lên tạo thành thắt môn vị Thành dày gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, trơn mạc Toàn niêm mạc phủ biểu mô trụ đơn tiết nhày, mô đệm có chứa tuyến dày cấu tạo khác tùy vùng, gồm loại: tuyến tâm vị tuyến hang-môn vị tiết nhày; tuyến vị phân bố vùng đáy vị thân vị, cấu tạo gồm tế bào tế bào viền, sản xuất pepsin HCl, thành phần dịch vị Toàn chất nhày tiết tạo thành hàng rào bảo vệ niêm mạc khỏi bị tổn thương tác động tiêu hoá dịch vị Về mặt bệnh lý học, gặp tổn thương viêm, loét, u số dị tật bẩm sinh gặp hẹp môn vị phì đại, thoát vị hoành I VIÊM DẠ DÀY Là tình trạng viêm niêm mạc dày Viêm dày cấp tính mạn tính Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 150 A Viêm dày cấp tính (Acute gastritis) Là tình trạng viêm cấp tính niêm mạc dày; có tính chất thời có gây xuất huyết, loét trợt niêm mạc tạo ổ loét thực (còn gọi loét stress); đưa đến xuất huyết tiêu hoá (ói máu, cầu phân đen) Nguyên nhân chế bệnh sinh: Nhiều tác nhân khác gây viêm dày cấp tính: thuốc giảm đau steroid là aspirin, rượu, dung dịch acid kiềm, thuốc hoá trị ung thư, tia xạ, tình trạng stress (do chấn thương nặng, bỏng) , nhiễm khuẩn nhiễm độc sốc Các tác nhân trực tiếp làm tổn thương tế bào biểu mô, gián tiếp thông qua kích thích tăng tiết acid, giảm sản xuất chất đệm bicarbonat HCO3- , phá vỡ lớp chất nhầy bảo vệ, giảm lượng máu nuôi niêm mạc Hình thái tổn thương: Thay đổi khác tùy mức độ viêm Trường hợp viêm nhẹ: niêm mạc dày sung huyết đỏ; KHVQH, niêm mạc có mô đệm bị phù nề sung huyết, biểu mô bên nguyên vẹn có thấm nhập nhiều BCĐNTT vào tế bào biểu mô Trường hợp viêm nặng hơn: niêm mạc bị loét trợt (erosion) xuất huyết tạo thành đốm mầu nâu sung huyết đỏ; trường hợp bị loét stress, ổ loét hình tròn, nhỏ (đường kính < 1cm), bờ đáy ổ loét mềm mại, phân bố rải rác vùng dày Dưới KHVQH, loét trợt vùng niêm mạc bị chất chưa sâu lớp niêm, mô đệm niêm mạc phù nề, thấm nhập nhiều BCĐNTT, tụ thành dịch xuất mủ - tơ huyết phủ lên bề mặt niêm mạc Đối với ổ loét stress (ở bệnh nhân bị bỏng hay chấn thương nặng), tổn thương chất với tượng xuất huyết thấm nhập tế bào viêm ăn sâu xuống đến lớp niêm mạc (Hình 14) Hình 14 : Viêm dày cấp tính stress với ổ loét trợt xuất huyết rải rác (A), niêm mạc phù nề, thấm nhập BCĐNTT, có dịch xuất mủ-tơ huyết bề mặt biểu mô (B) Liên hệ lâm sàng: Trường hợp viêm dày cấp tính nhẹ, bệnh nhân thấy khó chịu đau vùng thượng vị, có cảm giác buồn nôn ói Trường hợp viêm nặng có loét trợt loét, bệnh nhân ói máu cầu phân đen Khi tác nhân gây viêm bị loại bỏ, vết loét trợt ổ loét lành hoàn toàn, không để lại di chứng B Viêm dày mãn tính (VDDMT) (Chronic gastritis) Định nghóa: tình trạng viêm mãn tính niêm mạc dày, dẫn đến teo đét niêm mạc chuyển sản biểu mô, thường không gây loét trợt viêm cấp tính Nguyên nhân : Hai tác nhân gây VDDMT: - Tình trạng nhiễm khuẩn mãn tính Helicobacter pylori: H.pylori loại vi khuẩn gram âm hình que cong, dài khoảng 3,5 μm Vi khuẩn có roi giúp di chuyển lớp chất nhầy dày, gắn lên bề mặt tế bào biểu mô sản xuất độc tố làm tổn thương niêm mạc dày Có thể tìm thấy H.pylori vùng hang vị 90% số bệnh nhân VDDMT - Phản ứng tự miễn chống lại tế bào viền tuyến vị: nguyên nhân gây bệnh 10% số bệnh nhân VDDMT Ở người này, diện tự kháng thể chống tế bào Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 151 viền phá hủy tuyến vị, làm teo đét niêm mạc dày, làm giảm sản xuất acid yếu tố nội (cần cho hấp thụ vitamin B12 hồi tràng); kết bệnh nhân bị thiếu máu ác tính (pernicious anemia) thiếu vitamin B12 Tổn thương tế bào biểu mô tuyến dày, dù H.pylori kháng thể tự miễn, thu hút limphô bào tương bào thấm nhập vào lớp niêm mạc, tế bào viêm hoạt hoá sản xuất chất trung gian hoá học làm tổn thương thêm niêm mạc, tạo biến đổi hình thái VDDMT Hình thái tổn thương: - Đại thể: Vị trí tổn thương khác tùy theo nguyên nhân gây bệnh: VDDMT phản ứng tự miễn có tổn thương chủ yếu niêm mạc vùng thân-đáy vị (nơi chứa tuyến vị); tổn thương VDDMT H.pylori lại thấy chủ yếu vùng hang vị Trong giai đoạn đầu viêm mãn tính, niêm mạc dày có mầu đỏ, dầy lên, làm tăng kích thước nếp gấp niêm mạc; chuyển sang giai đoạn teo đét, lớp niêm mạc mỏng xẹp xuống Hình 15: VDDMT H.pylori, biểu mô dày có vi khuẩn bề mặt, có vùng chuyển sản ruột (mũi tên, A1); mô đệm thấm nhập limphô bào, có nang limphô (A2) VDDMT phản ứng tự miễn, niêm mạc bị teo đét dần giảm số lượng tuyến (B1) - Vi thể : VDDMT H.pylori phản ứng tự miễn có đặc điểm vi thể sau: (Hình 15) - Thấm nhập limphô bào tương bào mô đệm niêm mạc; limphô bào tập hợp lại thành nang limphô sơ cấp thứ cấp lớp niêm mạc - Tăng sinh tái tạo tuyến bị tổn thương, biểu qua gia tăng hình ảnh phân bào tuyến niêm mạc, diện tế bào tuyến tăng sinh có nhân to, tăng sắc (nhiều khó phân biệt với tế bào nghịch sản) - Chuyển sản ruột: biểu mô dày vùng hang vị, thân- đáy vị thay tế bào có vi nhung mao tế bào hình đài tiết nhầy - Teo đét niêm mạc : tuyến dày bị phá huỷ, giảm số lượng - Nghịch sản: xuất trường hợp VDDMT kéo dài lâu năm; tế bào biểu mô nghịch sản có hình dạng kích thước thay đổi, nhân to tăng sắc, định hướng xếp bị rối loạn Mức độ nghịch sản thay đổi từ nhẹ đến nặng, có nơi biến thành carcinôm chỗ 10% trường hợp nghịch sản vừa nặng phát triển thành ung thư dày khoảng Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 153 Ổ loét có hình tròn bầu dục, đa số có đường kính nhỏ 2cm 10% trường hợp có đường kính > 4cm; vách ổ loét dựng đứng; rìa ổ loét không gồ cao tổn thương ác tính Đáy ổ loét thường nhẵn sạch, nhờ hoạt động tiêu hoá dịch vị làm phân hủy dịch viêm; để lộ mạch máu bịt lại cục huyết khối Độ sâu ổ loét giới hạn lớp niêm mạc niêm mạc, ăn sâu đến lớp Trường hợp ổ loét xuyên thủng toàn vách dày, đáy ổ loét bịt lại mạc nối, gan, tụy Khi ổ loét lành hóa sẹo, gây co kéo, tạo nếp gấp niêm mạc toả xung quanh theo hình nan hoa gây hẹp môn vị (Hình 16) Hình 16: Ổ loét dày (A) tá tràng (B): có vách dựng đứng, rìa không gồ cao, đáy - Vi thể : Hình ảnh vi thể thay đổi tuỳ theo ổ loét thời điểm viêm hoại tử, viêm mãn tính lành sẹo Tại ổ loét bị hoại tử tiến triển, phân biệt rõ vùng từ nông đến sâu: (Hình 17) + Rìa đáy ổ loét phủ lớp mỏng mảnh vụn hoại tử dạng tơ huyết (fibrinoid) + Bên lớp vùng thấm nhập tế bào viêm không đặc hiệu mà chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính + Sâu mô hạt viêm với tế bào đơn nhân + Dưới mô sẹo có nhiều sợi collagen, trải rộng đến bờ ổ loét Mạch máu vùng có thành dày tượng viêm bao quanh thường bị huyết tắc huyết khối Ổ loét làm lành nhờ vào tái tạo lớp niêm mạc từ rìa ổ loét, phủ lên mô sẹo giàu sợi collagen Lớp niêm mạc xung quanh ổ loét thường có hình ảnh viêm dày mãn tính (85-100% trường hợp loét tá tràng 65% loét dày) Điều giúp phân biệt với loét trợt loét stress viêm dày cấp, lớp niêm mạc xung quanh tương đối bình thường Hình 17: Bốn vùng ổ loét Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 154 Liên hệ lâm sàng : Các triệu chứng LDDTTMT ợ chua, đau vùng thượng vị , đau tăng lên sau bữa ăn đêm Các biến chứng LDDTTMT gồm có xuất huyết gây ói máu cầu phân đen; thủng gây viêm phúc mạc; hoá sẹo gây hẹp môn vị LDDTTMT bệnh mãn tính, dai dẳng, tái tái lại; không rút ngắn đời sống lại làm suy giảm nghiêm trọng chất lượng sống bệnh nhân Nếu không điều trị trung bình phải 15 năm, ổ loét lành Loét tá tràng không hoá ác; vài trường hợp loét dày hoá ác có lẽ xuất phát từ biểu mô nghịch sản viêm dày mãn tính kèm với loét dày từ thân ổ loét III U U dày thường xuất phát từ biểu môâ U thường chia thành nhóm polýp carcinôm Trong số u ác tính dày, thường gặp carcinôm chiếm tỉ lệ 90-95%; Ngoài ra, kể đến limphôm chiếm 4% u ác dày; carcinoid, 3%; u mô đệm dày – ruột (Gastrointestinal Stromal Tumor – GIST) chiếm tỉ lệ 2% A Polýp dày Polyp dày gặp, thường phát cách tình cờ làm nội soi dày (khoảng 2-3% trường hợp nội soi) để tìm nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hoá Phân biệt loại : - Polyp tăng sản (hyperplastic polyp): chiếm 90% polýp dày Đây tổn thương giả u, thường xuất viêm dày mãn tính, hoá ác Polýp tăng sản thường nhỏ, đường kính không 2cm, bề mặt láng, có cuống Cấu tạo vi thể gồm biểu mô bề mặt tăng sản lành tính; bên mô đệm phù nề, thấm nhập tế bào viêm có chứa tuyến giãn rộng - U tuyến dạng polýp (adenomatous polyp): gọi polýp tuyến, chiếm -10% polýp dày U thường hang vị, đơn độc, đường kính - 4cm, có cuống Đây u thật, chứa biểu mô nghịch sản, có tiềm ác tính Khi khảo sát kỹ, 8- 59% u tuyến dạng polýp có chứa ổ carcinôm (Hình 18) Hình 18: Đại thể vi thể u tuyến dạng polýp dày B Carcinôm dày Dịch tễ học: Carcinôm dày loại ung thư phổ biến toàn giới xếp vào nhóm 10 loại ung thư thường gặp Xuất độ ung thư dày thay đổi tùy theo vùng địa dư; Nhật, Trung quốc,Nga, Colombia quốc gia có xuất độ carcinôm dày cao, gấp 4-6 lần xuất độ Anh, Mỹ, Pháp Số liệu Việt nam (2003-2004) cho thấy ung thư dày đứng hàng thứ giới nam nữ thành phố Hà nội; hàng thứ giới nam nữ thành phố Hồ chí Minh Phân loại: theo hình thái mô học, phân biệt loại carcinôm dày: kiểu ruột kiểu lan tỏa Carcinôm kiểu ruột xảy bệnh nhân có tuổi trung bình 55 tuổi; nam bị nhiều nữ (tỉ lệ 2:1)õ; loại carcinôm có xu hướng biệt hoá tốt cho xuất phát từ biểu mô nghịch sản VDDMT Carcinôm kiểu lan tỏa xảy bệnh nhân trẻ hơn, trung bình 48 tuổi, khác biệt giới (tỉ lệ 1:1) loại có xu hướng biệt hoá kém, mối liên Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 155 hệ với VDDMT cho xuất phát từ đột biến (de novo) tế bào tiết nhầy tuyến dày Bệnh sinh: Các yếu tố môi trường cho giữ vai trò làm phát sinh ung thư dày, yếu tố địa di truyền thuận lợi đóng vai trò thứ yếu - Đối với carcinôm tuyến kiểu ruột: xác định yếu tố nguy làm phát sinh ung thư : chế độ ăn nhiều muối gia vị, thực phẩm chế biến có sử dụng nitrat làm chất bảo quản; viêm dày mãn tính H.pylori - Đối với carcinôm kiểu lan tỏa: chưa xác định yếu tố nguy Ung thư xuất mà không thông qua đường nghịch sản; bệnh nhân thường nhiễm Hp viêm dày mãn tính Ngoài ra, người ta ghi nhận có tăng nhẹ nguy ung thư loại người nhóm máu A Hình thái tổn thương: - Đại thể: Vị trí tổn thương carcinôm dày phân bố sau : 50-60% hang vị môn vị, 25% tâm vị, phần lại thân vị đáy vị Bờ cong nhỏ bị tổn thương 40% trường hợp, nhiều so với bờ cong lớn, cóø 12% Như vậy, vị trí thường gặp tổn thương bờ cong nhỏ vùng hang-môn vị Hình 19 : Các dạng đại thể carcinôm tuyến dày Dựa vào mức độ xâm nhập, phân biệt loại carcinôm dày: * Carcinôm dày sớm: tổn thương khu trú lớp niêm mạc niêm mạc, tình trạng có chưa di vào hạch xung quanh dày * Carcinôm dày tiến triển: trường hợp ung thư xâm nhập vào lớp sâu Carcinôm dày tiến triển có dạng đại thể của: dạng chồi sùi nhô vào lòng dày, chiếm tỉ lệ 40 -50%; dạng thâm nhiễm, 26% dạng loét, 25% * Dạng chồi sùi nhô vào lòng dày, tạo thành khối sần sùi nấm giống polýp (polypoid) * Dạng thâm nhiễm nhìn không thấy rõ khối u thấy xoá nếp gấp niêm mạc vùng Khi ung thư tiến triển, toàn thành dày bị xâm nhập, trở nên dày cứng, giống chai da (linitis plastica) * Dạng loét, ổ loét có đường kính lớn 4cm, bờ ổ loét gồ cao nham nhở, đáy ổ loét thường có chứa chất hoại tử lùi xùi, niêm mạc quanh ổ loét xếp nếp theo hình nan hoa Trên thực tế, có số trường hợp carcinôm dạng loét dựa vào đại thể phân biệt với ổ loét lành tính (Hình 19, 20A) - Vi thể: Như trình bày trên, carcinôm dày có hình thái mô học kiểu ruột kiểu lan tỏa Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 156 * Kiểu ruột gồm tế bào ác tính, xếp thành cấu trúc tuyến giống carcinôm tuyến đại tràng * Kiểu lan tỏa gồm tế bào giống tế bào tiết nhầy tuyến dày; tế bào có hình nhẫn, không xếp thành tuyến, xâm nhập vào tất lớp thành dày dạng tế bào nằm rải rác tập trung thành đám nhỏ (Hình 20) Hình 20: Carcinôm dày tiến triển dạng loét, bờ gồ cao(A), Kiểu ruột (B), Kiểu lan toả, tế bào nhẫn (C) Cho dù kiểu mô học carcinôm dày cuối vượt qua lớp mạc, xâm nhập vào quan lân cận tá tràng, tụy tạng; di đến hạch quanh dày di theo đường máu đến gan phổi Carcinôm dày cho di sớm đến hạch thượng đòn (hạch Virchow) Ở bệnh nhân nữ, carcinôm dày di vào phúc mạc, đến hai buồng trứng tạo nên u Krukenberg Liên hệ lâm sàng : Carcinôm giai đoạn sớm thường triệu chứng khám phá qua khám nội soi tầm soát định kỳ vùng có xuất độ cao ung thư dày (được áp dụng Nhật) Carcinôm dày tiến triển biểu vài triệu chứng mơ hồ cảm giác đầy bụng khó tiêu,…hoặc rõ rệt đau thượng vị, chán ăn, sụt cân, xuất huyết tiêu hoá, triệu chứng hẹp môn vị khối u chèn ép Nếu bệnh phát giai đoạn carcinôm dày sớm, có khả chữa khỏi phẫu thuật, tỉ lệ sống năm đạt đến 95-100%; bệnh tiến triển, tỉ lệ 1020% RUỘT NON VÀ ĐẠI TRÀNG Ở người lớn, ruột non dài khoảng 6m ruột già (đại tràng) khoảng 1,5m Ruột non gồm phần: tá tràng, hỗng tràng hồi tràng Đại tràng gồm phần: manh tràng, đạt tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống đại tràng sigma trực tràng Cấu tạo chung thành ruột gồm lớp: niêm mạc, niêm mạc, mạc Hai chức ruột non tiêu hóa thức ăn hoạt động enzym hấp thu chất dinh dưỡng; vậy, lớp niêm mạc ruột non có nhiều nhung mao (villi) để làm tăng diện tích hấp thu ruột Ruột già nơi tạm trữ chất cặn bã, giữ vai trò quan trọng việc trì cân nước điện giải cho thể Nhiều loại nhiễm khuẩn, viêm u, tác động lúc lên đại tràng ruột non; vậy, bệnh lý quan khảo sát với I DỊ DẠNG BẨM SINH Ở ruột non, gặp số dị dạng bẩm sinh sau: 1.Teo hẹp : thường tác động lên đoạn ruột ; ruột bị teo trình rỗng hoá tạo lòng thời kỳ phôi thai bị đình trệ có lòng lại thắt hẹp Ruột chẻ đôi : thường có dạng túi bọc-ống, có không thông nối với lòng ruột non 3.Thoát vị rốn : thoát vị ruột non ổ bụng, suy yếu bẩm sinh thành bụng quanh rốn Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa Túi thừa Meckel : dị dạng thường gặp nhất, xảy ống mạc treo - rốn không teo lại, tạo thành ống bịt có chiều dài khoảng 56 cm, đường kính đạt gần kích thước ruột non Túi thừa Meckel thường thấy hồi tràng (trong khoảng 85cm tính từ manh tràng), vách có cấu tạo lớp ruột non bình thường (Hình 21) Túi thừa Meckel thường vô hại, không gây triệu chứng Trong số trường hợp, túi thừa Meckel có chứa ổ niêm mạc dày lạc chỗ, gây loét niêm mạc ruột kế cận đưa đến xuất huyết tiêu hóa Mô tụy lạc chỗ túi thừa Meckel gặp 157 Hình 21 : Túi thừa Meckel, dạng ống bịt nhỏ Ở đại tràng, có dị dạng bẩm sinh sau: Quai ruột quay chưa hết thời kỳ phát triển phôi thai, khiến cho đoạn ruột không xếp vào vị trí bình thường chúng.Thí dụ manh tràng lại nằm góc phải trái ổ bụng Loại dị dạng dễ dẫn đến xoắn ruột Bệnh phình giãn đại tràng vô hạch bẩm sinh (bệnh Hirschsprung) Trong giai đoạn phôi thai, nguyên bào thần kinh di chuyển từ mào thần kinh đến thành ruột già để tạo thành đám rối Auerbach lớp đám rối Meissner lớp niêm mạc Khi di chuyển bị ức chế, đoạn ruột vô hạch hình thành gây tắc ruột năng; phần đại tràng phía đoạn ruột vô hạch bị phình giãn dần ứ đọng phân Xuất độ bệnh Hirschsprung vào khoảng 1/5000 – 1/8000 trẻ sinh sống, giới nam mắc bệnh nhiều nữ (tỉ lệ 4:1) Hình thái tổn thương: đoạn ruột vô hạch, không tìm thấy tế bào hạch thần kinh đám rối Auerbach lớp đám rối Meissner lớp niêm mạc; cần nhớ đoạn vô hạch không bị phình giãn Hầu hết đoạn vô hạch nằm trực tràng đại tràng sigma Phần đại tràng phía đoạn vô hạch, có đầy đủ tế bào hạch thần kinh, lại bị phình to, đạt đến đường kính 15 – 20 cm; thành ruột bị Hình 22: Phần ruột đoạn vô hạch bị phình giãn (A), thành đoạn mỏng dần giãn ; ruột vô hạch có sợi thần kinh (B) tế bào hạch thần thành ruột dày lên kinh người bình thường (C) lớp phì đại bù trừ Lớp niêm mạc lót đoạn giãn nguyên vẹn hay bị loét nhẹ cọ xát với khối phân cô đặc ứ lại ruột (Hình 22) Liên hệ lâm sàng: Hầu hết trường hợp phát sớm sau sinh không thấy trẻ phân xu ói nhiều Nếu đoạn ngắn đầu trực tràng bị vô hạch, bệnh nhân đại tiện cố sức rặn Các biến chứng gặp viêm đại tràng thủng đại tràng Bệnh cần chẩn đoán phân biệt với viêm loét đại tràng sinh độc tố bệnh nhiễm ký sinh trùng Trypanosoma (thường có tính nội dịch Nam Mỹ) Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 158 II BỆNH LÝ MẠCH MÁU Bệnh ruột thiếu máu cục (Ischemic bowel disease) Tổn thương thiếu máu giới hạn ruột non, đại tràng hai, tùy theo mạch máu bị tắc nghẽn Tắc nghẽn cấp tính ba động mạch nuôi ruột (động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thân tạng) gây nhồi máu nguyên đoạn ruột dài vài mét; ngược lại, tắc nghẽn diễn từ từ không gây tác hại nhờ vào hệ thống thông nối phong phú mạch máu Nhồi máu ruột huyết khối tónh mạch mạc treo tương đối gặp Phân biệt mức độ nhồi máu ruột: - Nhồi máu niêm mạc (mucosal infarction): tổn thương giới hạn lớp niêm mạc - Nhồi máu thành (mural infarction): tổn thương giới hạn lớp niêm mạc lớp niêm mạc - Nhồi máu xuyên thành (transmural infarction): tổn thương toàn lớp thành ruột loại đầu thường tắc nghẽn nhánh động mạch nhỏ nằm thành ruột giảm tưới máu; loại nhồi máu xuyên thành thường tắc cấp tính nhánh lớn động mạch mạc treo (Hình 23) Hình 23: Ba mức độ nhồi máu ruột Các yếu tố thuận lợi làm bệnh ruột thiếu máu cục dễ xảy ra: + Huyết khối động mạch : xơ vữa động mạch mạc treo, viêm động mạch, phình mạch tách, tai biến phẫu thuật + Huyết tắc động mạch : cục huyết tắc bong từ nốt sùi tim (viêm nội tâm mạc, huyết khối vách tim) từ mảng xơ vữa động mạch chủ + Huyết khối tónh mạch : tình trạng máu tăng đông uống thuốc ngừa thai, bị ung thư… + Giảm tưới máu động mạch: suy tim, sốc, nước, dùng thuốc co mạch (vasopressin) Hình 24: Nhồi máu ruột non tắc động mạch mạc treo tràng (A); Vi thể nhồi máu niêm mạc ruột non, niêm mạc xuất huyết, lớp biểu mô bong tróc, lớp khác nguyên vẹn (B) Hình thái tổn thương: (Hình 24) - Đoạn ruột bị nhồi máu xuyên thành có màu đỏ bầm, chiều dài thay đổi tùy theo động mạch bị tắc nghẽn Tổn thương thiếu máu nuôi xuất lớp niêm mạc lan dần xuống lớp bên dưới; đến thứ 18, có lớp dịch xuất tơ huyết phủ lên mặt lớp mạc Về vi thể, thấy tượng phù nề, xuất huyết, hoại tử tế bào bong tróc niêm mạc Thành ruột hoại tử bị thủng ngày tác động vi khuẩn có sẵn ruột Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 159 - Trong nhồi máu thành nhồi máu niêm mạc, tổn thương phân bố rải rác xen kẽ với vùng ruột bình thường Tại vùng tổn thương, niêm mạc phù nề, xuất huyết, bị loét có giả mạc phủ bên Hình ảnh vi thể gồm có phù nề, xuất huyết, hoại tử tế bào Phản ứng viêm rìa tổn thương tạo dịch xuất tơ huyết, tương ứng với giả mạc thấy đại thể Liên hệ lâm sàng: Triệu chứng nhồi máu xuyên thành xuất đột ngột đau bụng dội, kèm với tiêu phân lỏng lẫn máu Bệnh nhân trụy tim mạch vài Tỉ lệ tử vong nhồi máu ruột xuyên thành cao, lên đến 90%, có lẽ thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng lâm sàng đến thủng ruột ngắn Triệu chứng nhồi máu niêm mạc nhẹ nhàng hơn, bệnh nhân cảm thấy đầy bụng; tổn thương lành hẳn giải nguyên nhân gây thiếu máu ruột Tró (Hemorrhoids) Tró tượng trướng nở tónh mạch thuộc mạng lưới niêm mạc hậu môn quanh hậu môn, gia tăng áp lực kéo dài mạng lưới tónh mạch tró (hemorrhoidal venous plexus) Thường gặp người 50 tuổi Tró xuất phụ nữ trẻ ứ máu tónh mạch lúc mang thai Các yếu tố thuận lợi khác dẫn đến bệnh tró gồm có tình trạng táo bón mãn tính, tăng áp lực tónh mạch cửa xơ gan Hình thái tổn thương: - Đại thể: Phân biệt loại tró: * Tró nội, nằm phía đường nối hậu môn - trực tràng, trướng nở mạng lưới tónh mạch tró tạo * Tró ngoại, nằm phía đường nối hậu môn - trực tràng, trướng nở mạng lưới tónh mạch tró tạo * Tró hỗn hợp, thường gặp cả, tạo nên kết hợp loại tró - Vi thể: Các tónh mạch niêm mạc trướng nở ngoằn ngoèo, có thành mỏng, làm cho lớp niêm mạc trực tràng niêm mạc hậu môn bị đội nhô lên Phần nhô dễ bị nứt, loét, xuất huyết bội nhiễm cọ xát với phân III TẮC RUỘT : nguyên nhân học : lồng ruột, xoắn ruột (thường gặp trẻ nhỏ) ruột thoát vị qua điểm yếu vùng bụng (bẹn, rốn), nguyên nhân khác khối u, xơ hẹp viêm, dính ruột sau mổ Đoạn ruột bị xoắn, lồng hay thoát vị bị nhồi máu, hoại tử thủng…và gây viêm phúc mạc Hình 25 : Bốn nguyên nhân gây tắc ruột: thoát vị, dính ruột, lồng ruột, xoắn ruột IV NHÓM BỆNH LÝ VIÊM Viêm ruột nhiễm trùng Là tình trạng viêm ruột non đại tràng tác nhân vi khuẩn, virút, ký sinh trùng - Bệnh viêm ruột vi khuẩn thường gây tiêu chảy, nguyên nhân gây tử vong cho 12.000 trường hợp trẻ em ngày nước phát triển Vi khuẩn vào ruột theo thức ăn; có nhiều loại vi khuẩn gây bệnh khác Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus, Salmonella, Shigella, Mycobacterium tuberculosis, Escherichia coli Để gây viêm ruột, Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 160 vi khuẩn phải có khả bám dính xâm nhập vào tế bào biểu mô niêm mạc ruột sản xuất độc tố ruột (enterotoxin) Hình thái vị trí tổn thương thay đổi khác tùy loại vi khuẩn gây bệnh Tổn thương đại thể thường gặp gồm có tình trạng niêm mạc phù nề sung huyết đỏ, có loét sâu, đóng giả mạc chí thủng ruột (như nhiễm Shamonella typhi gây bệnh thương hàn) Trong viêm ruột Mycobacterium tuberculosis, có hình thành u hạt lao lớp niêm mạc Về vi thể, gặp hình ảnh viêm cấp tính mãn tính niêm mạc ruột, tế bào viêm thấm nhập vào mô đệm lớp biểu mô bề mặt - Viêm ruột virút gây tiêu chảy Các loại virút gây bệnh thường gặp Rotavirút, adenovirút, calcivirút, astrovirút virút Norwalk - Các ký sinh trùng gây viêm ruột thường gặp Entamoeba histolytica Giardia lamblia Entamoeba histolytica chui vào lòng tuyến Lieberkuhn đại tràng, xâm nhập phá hủy mô đệm niêm mạc, tạo ổ loét hình chai thót cổ, bên chứa chất hoại tử mầu nâu sôcôla Giardia lamblia bám dính gây tổn thương niêm mạc ruột non Bệnh viêm ruột vô (idiopathic inflammatory bowel disease) Bệnh Crohn bệnh viêm loét đại tràng bệnh có hình thái tổn thương khác biệt lại giống chỗ gây tình trạng viêm ruột mãn tính, tái tái lại mà nguyên nhân chưa biết; người ta gọi chung bệnh bệnh viêm ruột vô (VRVC) Cả bệnh có thêm tổn thương viêm nhiều quan khác ruột làm tăng nguy ung thư ruột Cơ chế bệnh sinh bệnh VRVC vòng nghiên cứu Người ta cho có tác động nhiều yếu tố khác chế phát sinh bệnh: - Yếu tố địa di truyền dễ mắc bệnh: phản ánh qua xuất trường hợp VRVC có tính chất gia đình, 15% số bệnh nhân VRVC có thêm thành viên khác gia đình mắc bệnh Như vậy, yếu tố liên quan đến số thay đổi gen khiến cho ruột trở nên nhạy cảm, dễ bị tổn thương vi khuẩn, độc tố đáp ứng miễn dịch - Yếu tố nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn Chlamydia, Mycobacterium paratuberculosis giữ vai trò khởi phát tình trạng viêm mãn tính; BCĐNTT, BCĐN toan, limphô bào đại thực bào thu hút hoạt hóa, giải phóng chất trung gian hóa học gây tổn thương niêm mạc ruột - Yếu tố miễn dịch: hoạt động điều hòa miễn dịch bệnh nhân VRVC bị suy yếu không hạn chế tác động có hại chất trung gian hóa học Sự phối hợp hoạt động yếu tố khiến phản ứng viêm khởi phát trì niêm mạc ruột, dẫn đến tình trạng viêm ruột mãn tính Hình 26 : so sánh dạng tổn thương vị trí tổn thương bệnh Crohn (A) viêm loét đại tràng (B) Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 161 a/ Bệnh Crohn: Thường gặp nước Châu Âu Châu Mỹ nước Châu Á; xuất độ bệnh người da trắng cao người da màu Tại Việt nam, có số trường hợp bệnh Crohn ghi nhận Bệnh xuất lứa tuổi đa số thường khởi bệnh khoảng tuổi 20 - 40 Hình thái tổn thương: - Đại thể: Tổn thương xuất đoạn ống tiêu hóa, từ thực quản đến hậu môn, hầu hết ruột non đại tràng Tổn thương có ruột non 40% trường hợp, đại tràng 30%, ruột non đại tràng 30% trường hợp Đoạn ruột bị viêm có giới hạn rõ với đoạn bình thường lân cận; có nhiều đoạn ruột bị tổn thương chúng ngăn cách đoạn ruột hoàn toàn bình thường Thanh mạc vùng tổn thương sần sùi dạng hạt màu xám, mặt bao bờm mỡ mạc treo Thành ruột dày dai, làm hẹp lòng ruột Niêm mạc phù nề, có ổ loét nông phân bố rải rác Các ổ loét sau hòa nhập lại theo trục dọc ruột, tạo thành rãnh loét dọc (linear ulcer) làm cho bề mặt niêm mạc ruột có hình ảnh "đá cuội" đặc trưng cho bệnh Crohn Các vết loét tiếp tục chui sâu xuống qua lớp thành ruột, làm cho quai ruột bị dính vào tạo đường dò thông nối ruột với quan xung quanh (như bàng quang, âm đạo) gây thủng ruột tạo ổ áp xe khoang phúc mạc (Hình 26, 27) - Vi thể: Các biến đổi mô học thay đổi tuỳ theo thời điểm quan sát Trong giai đoạn đầu thấy hình ảnh niêm mạc phù nề với thấm nhập BCĐNTT vào lớp biểu mô lòng tuyến ruột, tạo thành ổ áp xe nhỏ ổ loét Về sau, thấy tổn thương niêm mạc mãn tính xóa nhung mao ruột non; tuyến Lieberkuhn ruột già bị giãn rộng, méo mó phân nhánh Niêm mạc ruột bị teo dần, biểu mô bề mặt bị chuyển sản (chuyển sản dày chuyển sản tế bào Paneth) Lớp niêm, lớp niêm mạc lớp dầy lên, xơ hoá, gây chít hẹp lòng ruột Trong khoảng 40-60% trường hợp, có hình thành u hạt không bã đậu hóa vùng ruột bị tổn thương Hình 27: Bệnh Crohn hồi tràng, thành ruột dầy, hẹp lòng ruột, niêm mạc hình đá cuội rãnh loét dọc (mũi tên), mặt mạc có bờm mỡ mạc treo bám (A); Trên vi thể , niêm mạc thấm nhập tế bào viêm, có ổ loét ổ sâu đến lớp (B) Liên hệ lâm sàng: Bệnh nhân bị đợt sốt, đau bụng, tiêu chảy tiêu máu xen kẽ với giai đoạn không biểu triệu chứng kéo dài hàng tháng Về sau xuất thêm triệu chứng biến chứng tắc ruột, dò ruột - bàng quang áp xe khoang phúc ... vị 90% số bệnh nhân VDDMT - Phản ứng tự miễn chống lại tế bào viền tuyến vị: nguyên nhân gây bệnh 10% số bệnh nhân VDDMT Ở người này, diện tự kháng thể chống tế bào Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 151 viền... tổn thương vị trí tổn thương bệnh Crohn (A) viêm loét đại tràng (B) Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 161 a/ Bệnh Crohn: Thường gặp nước Châu Âu Châu Mỹ nước Châu Á; xuất độ bệnh người da trắng cao người.. .Bệnh Lý Ống Tiêu Hóa 143 C Nhiễm virút Herpes Dịch tễ học: viêm miệng virút Herpes (hầu hết HSV týp1) bệnh thường gặp Trên ¾ dân số tuổi trung niên có mang mầm bệnh miệng số trường