Bài 21 Một số bệnh lý của tuyến tiêu hoá Đối tượng Y Đa khoa Mục tiêu 1 Nhận biết hình ảnh bình thường của tuỵ, gan, mật trên đại thể và vi thể 2 Nhận biết hình ảnh bất thường của gan, tuỵ, mật để xác định xem rằng có bệnh của gan mật tụy hay không
Bài 21: Một số bệnh lý tuyến tiêu hoá Đối tượng: Y Đa khoa Mục tiêu: Nhận biết hình ảnh bình thường tuỵ, gan, mật đại thể vi thể Nhận biết hình ảnh bất thường gan, tuỵ, mật (đại thể vi thể) số bệnh lý thường gặp Viêm tuỵ 1.1 Viêm tuỵ cấp: Là tổn thương viêm cấp tính tuỵ gây hoại tử mô tuỵ mô sung quanh - Hậu viêm tuỵ cấp gây tử vong, bệnh lý xếp vào nhóm cấp cấp nội khoa/ngoại khoa - Cơ chế: 1.1.1 Chẩn đốn viêm tuỵ cấp: Bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: (1) Lâm sàng: Đau thượng vị dội, lan sau lưng; buồn nôn & nơn (2) Sinh hố máu: Amylase/Lipase huyết thanh>= lần bình thường (3) CT scan (chụp cắt lớp vi tính): khơng cần thiết phần lớn trường hợp (đặc biệt lâm sàng sinh hoá ủng hộ chẩn đoán), định khi: + Lâm sàng (đau bụng) amylase Huyết tương bình thường + Đánh giá mức độ nghiêm trọng, phát biến chứng + Chẩn đoán phân biệt với cấp cứu ngoại khoa khác ổ bụng Nhiều dịch ổ bụng Phù quanh tuỵ Giả nang đuôi tuỵ 1.1.2 Giải phẫu bệnh - Xét nghiệm tế bào học (chọc hút kim nhỏ hướng dẫn siêu âm cắt lớp vi tính - CT scan) cách xác định có nhiễm khuẩn mô tuỵ hoại tử không + Xét nghiệm nên thực vào 7-14 ngày sau xảy đau viêm tuỵ + XN khơng sử dụng thường xun, cịn có nhiều (gián tiếp) xác định nhiễm khuẩn khác (sốt, protein C phản ứng, khí mơ tuỵ hoại tử qua CĐHA; tổn thương khác lâm sàng,…) - Xét nghiệm giải phẫu bệnh phục vụ công tác nghiên cứu xác định nguyên nhân gây viêm tuỵ (thông qua khám nghiệm tử thi - tử thiết) 1.1.2.1 Đại thể: giai đoạn viêm tuỵ cấp phù viêm tuỵ cấp hoại tử chảy máu a Viêm tuỵ cấp phù: - Tuỵ sưng, căng, phù, nhạt màu - Mặt rải rác chỗ phồng, mờ - Phù tuỵ lan mạc nối - Trong ổ bụng có dịch/máu b Viêm tuỵ cấp hoại tử chảy máu: Viêm tuỵ cấp phù không chẩn đoán, điều trị kịp thời chuyển sang giai đoạn này: - Mạc treo, mạc nối: Có vết nến màu vàng sáng hay trắng đục (vài mm), có diềm chảy máu - Ổ bụng: Chứa dịch máu (ít nhiều tuỳ trường hợp) - Tuỵ: to, sung huyết, màu sắc không đều, chỗ chấm vàng, chỗ đám xám 1.1.2.2 Vi thể viêm tuỵ cấp: Gồm bốn nhóm tổn thương sau: - Hoại tử mỡ - Hoại tử tiểu thuỳ tuỵ (cả tuỵ nội tiết tuỵ ngoại tiết) - Tổn thương mạch máu (hoại tử máu) gây chảy máu - Phản ứng viêm (cấp tính mạn tính tuỳ vị trí) Hoại tử mỡ hoại tử máu Hoại tử mô tuỵ * Bốn nhóm tổn thương đan xen Hoại tử mỡ tương đương chấm vàng đại thể, đám mà xám ổ hoại tử mô tuỵ 1.1.3 Tiến triển viêm tuỵ cấp: - Ngoài tổn thương bụng, tuỵ gặp tổn thương số mô mỡ quan khác thể: Hạ bì thành bụng; bao mỡ thận; tuỷ xương; màng phổi, màng tim… - Huyết khối sau viêm tuỵ cấp gây tắc mạch 1.2 VIÊM TUỴ MẠN - Đ/N: Là huỷ hoại hồi phục mơ tuỵ ngoại tiết, xơ hố, viêm mạn cuối phá huỷ nhu mô tuỵ nội tiết - Nguyên nhân: Các viêm tuỵ cấp lặp lặp lại; lạm dụng rượu mạn tính; đột biến gen (CFTR) Ngồi bệnh cịn liên quan đến tắc nghẽn ống tụy kéo dài (sỏi, u); tổn thương tuyến bệnh tự miễn; di truyền - Lâm sàng: Đau bụng kéo dài, ruột hấp thu bệnh tiểu đường 1.2.1 Đại thể viêm tuỵ mạn - Thể lan toả: Tụy to, sung huyết, mật độ cứng mềm không tuỵ teo nhỏ, cứng - Thể khu trú: Thường gặp đầu tụy, chắc, cương to, sung huyết, rắn, dễ nhầm với ung thư tụy (cần làm sinh thiết) - Thể giả u nang: Vị trí bất kỳ, thường khơng nhiều u, có xu hướng lồi ngồi - Thể có sỏi thể calci hố: Thường nhiều sỏi, nhẵn xù xì, không đều, thường nằm ống Wirsung nhánh 1.2.2 Vi thể viêm tuỵ mạn - Nhu mô tụy ngoại tiết dần, teo nhỏ, tế bào tuyến thoái hố, ứ nước, có hốc,…; tăng sinh xơ xung quanh, đảo Langerhans bị hư hại - Ống xuất giãn to, vách bị xơ hố, có chất nhày có sỏi lịng - Mơ đệm xâm nhập tế bào viêm đơn nhân Viêm tuỵ mạn thể giả nang (đại thể vi thể) Tóm tắt chế gây viêm tuỵ (cấp tính): Tổn thương gan rượu 2.1 Gan ứ đọng mỡ: Còn gọi gan nhiễm mỡ, gan thoái hoá mỡ 2.1.1 Đại thể: Gan to, mềm, màu vàng óng 2.2.2 Vi thể: - Tế bào gan ứ đọng giọt mỡ bào tương, người nghiện rượu giọt mỡ to, đẩy nhân tế bào gan lệch hẳn phía - Xơ hố từ tĩnh mạch trung tâm lan sang mao mạch lan hoa 2.2 Viêm gan rượu Biểu nặng gan ứ mỡ 2.2.1 Đại thể: Gần giống với gan ứ mỡ 2.2.2 Vi thể: - Hoại tử tế bào gan (vùng trung tâm tiểu thuỳ trước) - Thể Mallory: thể vùi ưa acid bào tương tế bào gan - Thâm nhập tế bào viêm: BCĐN quanh tế bào gan thoái hoá, lympho, Đại thực bào vào khoảng cửa - Xơ hoá xoang mạch tiểu tĩnh mạch Xâm nhập Bạch cầu đa nhân Thể Mallory (mũi tên) 2.3 Xơ gan rượu: Là kết cục người nghiện rượu 2.3.1 Đại thể: Khởi đầu gan xơ kích thước lớn, nặng >2kg, màu nâu vàng, sau teo dần, nhăn nhúm nặng < 1kg 2.3.2 Vi thể: - Xơ gan hình thành vách xơ từ TMTT đến khoảng cửa, từ khoảng cửa => khoảng cửa Vách xơ lớn gan teo - TB gan kẹt vách xơ phát triển tăng sinh, tái tạo, hình thành nốt khơng đồng (có thể thấy đại thể) - Vách xơ xâm nhập nhiều lympho, chứa nhiều ống mật tân tạo (do tăng sinh phản ứng) Xơ gan rượu giai đoạn nốt nhỏ XƠ GAN Là hội chứng bệnh lý, hậu bệnh mạn tính gan (VD nghiện rượu, viêm gan siêu vi) Năm đặc điểm tổn thương gặp xơ gan: (1) Tổn thương tế bào gan: Thoái hoá hoại tử (2) Tái tạo tế bào gan thành hạt nhỏ (3) Xơ tăng sinh lan toả (4) Đảo lộn cấu trúc gan (5) Tổn thương lan rộng tồn gan Cơ chế xơ gan (nói chung): 3.1 Đại thể - Gan to, nặng, chứa nhiều mỡ thành phần khác - Giai đoạn sau gan teo nhỏ (do tế bào gan chết dần) (Có trường hợp không trải qua giai đoạn gan teo VD xơ gan tim) - Bề mặt gan có hạt tế bào gan tái tạo (1mm đến vài cm), vây quanh dải xơ - Gan trở nên rắn, dai khó cắt (do tăng sinh xơ) Xơ gan nơt nhỏ xơ gan nốt lớn 3.2 Vi thể xơ gan - Xơ tăng sinh thành dải bao quanh nốt tế bào gan tái tạo (tiểu thuỳ giả) - Trong nốt tái tạo thấy tế bào gan tăng sinh (tế bào gan nhân, nhân chia), xen kẽ tế bào gan thoái hoá nước, ứ mỡ,… - Trong mô liên kết đệm, khoảng cửa có xâm nhập tế bào viêm mạn tính, ống mật tăng sinh - Tuỳ thuộc nguyên nhân xơ gan cịn có thêm hình ảnh khác * Phân biệt xơ gan theo nguyên nhân: - Xơ gan thiếu dinh dưỡng: Hạt tái tạo nhỏ đều, xơ mảnh, Vi thể nhiều tiểu thuỳ giả, nhiều tế bào gan thối hố mỡ, Lympho - Xơ gan viêm gan: Hạt tái tạo to, không nhau, dải xơ dày mỏng Màu sắc không (xanh nhiễm mật, hồng có chảy máu, vàng bị nhiễm mỡ nặng) Vi thể cho thấy cục nhu mô gồm tiểu thuỳ gan (nguyên vẹn) tiểu thuỳ giả, với tế bào tái tạo (2-3 nhân, màng nhân dày), nhiều Lym, tương bào xâm nhập dải xơ - Xơ gan mật: Gan to, chắc, xanh xám nhiễm mật Bề mặt gan khơng có hạt đầu đanh Mật độ dai, diện cắt thấy ống mật chỗ giãn chỗ hẹp Vi thể dải xơ rộng, nhiều loại tế bào viêm, ống mật giãn ... thường + Đánh giá mức độ nghiêm trọng, phát biến chứng + Chẩn đoán phân biệt với cấp cứu ngoại khoa khác ổ bụng Nhiều dịch ổ bụng Phù quanh tuỵ Giả nang đuôi tuỵ 1.1.2 Giải phẫu bệnh - Xét nghiệm... mỡ to, đẩy nhân tế bào gan lệch hẳn phía - Xơ hoá từ tĩnh mạch trung tâm lan sang mao mạch lan hoa 2.2 Viêm gan rượu Biểu nặng gan ứ mỡ 2.2.1 Đại thể: Gần giống với gan ứ mỡ 2.2.2 Vi thể: -