DẪN LƯU MÀNG PHỔI Giảng viên Ths Bs Liêu Vĩnh Đạt Bộ môn Ngoại – Trường ĐHYD Cần Thơ Mục tiêu học tập sau khi học xong học viên/sinh viên có thể 1 Nêu được giải phẫu và sinh lý khoang màng phổi 2 Trìn[.]
1 DẪN LƯU MÀNG PHỔI Giảng viên: Ths.Bs Liêu Vĩnh Đạt Bộ môn Ngoại – Trường ĐHYD Cần Thơ Mục tiêu học tập: sau học xong học viên/sinh viên có thể: Nêu giải phẫu sinh lý khoang màng phổi Trình bày định dẫn lưu màng phổi Trình tự thao tác thực hiên dẫn lưu màng phổi Nêu biến chứng dẫn lưu màng phổi Chỉ định thực thao tác rút ống dẫn lưu màng phổi MỞ ĐẦU Dẫn lưu màng phổi (DLMP) sử dụng nhiều tình lâm sàng khác bác sĩ chuyên môn cần phải có khả đặt dẫn lưu màng phổi an tồn Nhiều nghiên cứu cho thấy bác sĩ huấn luyện thực đặt DLMP an tồn với 3% biến chứng sớm 8% biến chứng muộn GIẢI PHẪU SINH LÝ KHOANG MÀNG PHỔI - Khoang màng phổi khoang ảo, hai màng phổi trượt lên nhờ lớp huyết tương mỏng Khoang trở thành khoang thật có tổn thương màng phổi (như tràn máu tràn khí màng phổi) Tuy nhiên có đến 25% dân số cộng đồng nhân loại có vùng bị dầy dính phần tồn phần tổn thương hay viêm nhiễm trước - Sự đáp ứng sinh lý máu chảy vào khoang màng phổi màng tim khác Ở người lớn, bên khoang lồng ngực chứa khoảng lít máu, với thể tích máu lớn bệnh nhân tiến triển đến sốc máu nặng Ngược lại, 100ml máu tích tụ cấp tính khoang ngồi tim cản trở trở máu tĩnh mạch đổ đầy thời kỳ tâm trương gây chèn ép tim cấp sốc - Lồng ngực thành ngực bao quanh bảo vệ, có vùng tam giác liên sườn đường nách khơng có dầy bao phủ, ngồi gian sườn Nơi chỗ dẫn lưu ngực chảy máu, nhanh đau Hình 1: Khoảng gian sườn A tĩnh mạch gian sườn (V), động mạch (A), thần kinh (N), B: tuần hồn phụ (Trích từ Shields TW, LoCicero J III, Ponn RB, et al., eds General thoracic surgery, 6th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005) - Lá thành có thần kinh cảm giác, tạng khơng có thần kinh Lá tạng nơi tiết dịch chủ yếu - Áp lực khoang màng phổi: Hít vào áp lực -8 đến -10 cm H 2O; thở từ -2 đến + cm H2O Khi hắt mạnh hoặc ho hoặc thở tới đa áp lực tống cao +50 cm Hc ho hoặc ho hoặc thở tới đa áp lực tống cao +50 cm Hc thở tối đa áp lực tống cao +50 cm H 2O sau tụt sâu -50 đến -60 cm H2O (bằng áp lực hít vào tối đa) nên hút ngược dịch bình dẫn lưu lên màng phổi bình để q cao Do bắt buộc phải để bình lúc thấp so với khoang màng phổi (lồng ngực) 60 cm - Màng phổi có khả chống nhiễm khuẩn hạn chế định dễ bị nhiễm trùng, yêu cầu dẫn lưu màng phổi: vơ khuẩn, kín, chiều, hút liên tục CHỈ ĐỊNH 3.1 Chỉ định: ⮚ Tràn khí màng phổi: - Bệnh nhân thở máy - TKMP áp lực sau chọc hút tạm thời - TKMP kéo dài tái phát sau hút đơn ⮚ Tràn dịch màng phổi ác tính ⮚ Mủ màng phổi ⮚ Tràn khí – máu màng phổi chấn thương ⮚ Dẫn lưu màng phổi sau mở ngực, phẫu thuật tim, thực quản… 3.2 Đánh giá nguy trước dẫn lưu: ❖ Nguy chảy máu: bệnh lý đông máu hay giảm tiểu cầu nên điều chỉnh trước đặt dẫn lưu, xét nghiệm thường qui đếm tiểu cầu TP khuyến cáo bệnh nhân có yếu tố nguy biết trước Khơng có chứng cho bất thường đông máu số lượng tiểu cầu ảnh hưởng biến chứng chảy máu sau dẫn lưu Tuy nhiên bất thường cần phải điều chỉnh trước dẫn lưu ❖ Chẩn đoán phân biệt TKMP bóng khí địi hỏi đánh giá cẩn thận X quang Tương tự, thật quan trọng để chẩn đoán phân biệt xẹp phổi tràn dịch màng phổi ❖ Phổi dính chặc vào thành ngực bên phổi chống định tuyệt đối đặt dẫn lưu ❖ Dẫn lưu vào khoang sau cắt phổi nên thực sau tham khảo ý kiến phẫu thuật viên lồng ngực – tim mạch DỤNG CỤ DẪN LƯU Tất dụng cụ dẫn lưu nên sẵn có trước thực thủ thuật, mô tả dây: ●Gant vô trùng áo mổ ●Dung dịch sát khuẩn cồn iode chlorhexidine ●Khăn lỗ vô trùng ●Gạc vô trùng ●Ống tiêm 10 ml kim (21 – 25 gauge) ●Thuốc tê : lidocain 1%, 2% ●Cán dao lưỡi dao số 11 ●Chỉ silk 1.0 ●Các dụng cụ để bóc tách (Kelly cong….) ●Ống dẫn lưu ●Hệ thống ống nối ●Hệ thống bình kín (bao gồm nước vơ trùng) Các dụng cụ đóng gói vơ khuẩn TRÌNH TỰ THỰC HIỆN 5.1 GIẤY CAM ĐOAN (consent) VÀ THUỐC TRƯỚC MỔ: ● Trước bắt đầu dẫn lưu nên giải thích đầy đủ với bệnh nhân cho bệnh nhân ký giấy cam đoan phẫu thuật ● Trừ có chống định sử dụng, thuốc an thần trước mổ (benzodiazepine opioid) nên cho để bệnh nhân giảm lo lắng 5.2 TƯ THẾ BỆNH NHÂN VỊ TRÍ ĐẶT DẪN LƯU Tư thích hợp để dẫn lưu: bệnh nhân nằm giường, xoay nhẹ cánh tay bên với bên phổi bị tổn thương để phía sau đầu, bộc lộ vùng nách Một tư khác cho bệnh nhân tư ngồi vng góc với bàn tựa vào gối phía sau nằm nghiêng bên 3 Đặt ống dẫn lưu tam giác an toàn, tam giác giới hạn bờ trước lưng rộng (latissimus dorsi), bờ ngực lớn (pectoralis major muscle) đường nằm ngang mức núm vú khoảng liên sườn 5, tạo thành tam giác đỉnh hỏm nách Vị trí làm giảm đến mức tối thiểu nguy tổn thương cấu trúc bên động mạch vú trong, tránh tổn thương mô tuyến vú hậu sẹo xấu Nếu đặt đường nách sau làm cho bệnh nhân không thoải mái nằm có nguy ống dẫn lưu bị gập lại Trong trường hợp tràn dịch hay khí khu trú vị trí dẫn lưu tùy theo vị trí ổ khí dịch định hình ảnh X –quang, CT Scan Hình 2: Tam giác an tồn hay vị trí đặt ống dẫn lưu an tồn ( Nguồn: D Laws, E Neville and J Duffy (2003), “BTS guidelines for the insertion of a chest drain”, Thorax ; 58 :ii53–ii59) 5.3 VỊ TRÍ CHẮC CHẮN ĐỂ DẪN LƯU ● Ống dẫn lưu không nên đặt mà hướng dẫn hình ảnh để chọn lựa vị trí thích hợp để đặt dẫn lưu, khí tự dịch không hút lúc gây tê ● X quang ngực phải sẵn có vào lúc dẫn lưu ngoại trừ trường hợp tràn khí màng phổi áp lực Ngay trước thực thủ thuật nên kiểm tra lại bệnh nhân, vị trí cần đặt, bên phổi tổn thương cách khám lại xem X - quang ngực Trong lúc gây tê cần chọc thăm dị, khí dịch phải rút vị trí định đặt ống Trong trường hợp mủ màng phổi tràn dịch màng phổi khu trú sử dụng siêu âm để hướng dẫn đặt dẫn lưu 5.4 KỸ THUẬT SÁT TRÙNG Ống dẫn lưu phải để nhiều ngày, sát khuẩn rộng rãi điều cần thiết để tránh nhiểm trùng vết mổ mủ màng phổi thứ phát Mặc dù không thường thấy tỉ lệ mủ màng phổi sau dẫn lưu BN chấn thương 2.4% Sát khuẩn vùng da rộng nên thực hiện, dụng cụ vô trùng, phẫu thuật viên mang gant tay vơ trùng, đội nón mask Đối với bệnh nhân chấn thương, kháng sinh dự phòng khuyến cáo sử dụng kháng sinh thường sử dụng cephalosporins clindamycin, giảm nguy mủ màng phổi khoảng 5.5 – 7.1% tất biến chứng nhiễm trùng 12.1 – 13.4% 5.5 VÔ CẢM Gây tê chỗ trước đặt dẫn lưu Một kim nhỏ, tiêm nốt phồng da, gây tê vùng đủ để rạch da, đâm kim chạm vào xương sườn để gây tê màng xương trước tiêm sâu vào gian sườn bề mặt màng phổi thành (chú ý mốc quan trọng xương sườn) Lidocain (lên đến 3mg/kg), liều cao liều độc Thể tích thuốc tê cho quan trọng liều cho, mục đích ngấm vùng gây tê hiệu Hình 3: Các bước gây tê 5.6 ĐẶT ỐNG DẪN LƯU ● Đặt ống dẫn lưu không cần lực mạnh nguy đâm đột ngột làm tổn thương cấu trúc quan trọng lồng ngực Điều tránh hai cách sử dụng kỹ thuật Seldinger bóc tách dụng cụ đầu tù (by blunt dissection) qua thành ngực vào khoang màng phổi trước đặt ODL ● ODL lỗ nhỏ (8 – 14F): Đặt ODL nhỏ hướng dẫn hình ảnh với guidewire khơng cần bóc tách ● ODL lỗ trung bình (16 – 24F): ODL đặt kỹ thuật Seldinger bóc tách dụng cụ đầu tù phác thảo bên Đường rạch da nên đủ khít kín xung quanh ODL, khơng đưa ngón tay vào thám sát màng phổi ● ODL lỗ lớn (>24F): Bóc tách dụng cụ đầu tù vào khoang màng phổi điều bắt buộc trước đặt ODL lỗ lớn Đường rạch da bờ song song với xương sườn, lớn ngón tay phẫu thuật viên hay ODL Bóc tách với Kelly đầu tù: nhiều trường hợp bị tổn thương quan lồng ngực mô tả dùng trocar để đặt ODL lỗ lớn Bóc tách với Kelly đầu tù qua mô da vào khoang màng phổi trở nên phổ biến cần thiết, tạo lỗ vào khoang màng phổi đảm bảo đủ rộng để đưa ống dẫn lưu vào dễ dàng mà khơng cần phải dùng lực q mạnh ● Vị trí đầu ODL: lý tưởng đỉnh phổi tràn khí màng phổi đáy phổi cho tràn dịch Tuy nhiên, dẫn lưu đạt hiệu ống dẫn lưu khơng vị trí lý tưởng, khơng nên đặt lại vị trí ống hình ảnh X quang khơng tối ưu ● Cố định ống cách chắn: Một sợi khâu cố định ODL, sợi thứ hai khâu mối chờ (sử dụng không tan, thường silk 1.0 2.0 đơn sợi Nylon 2.0) Đối với ống dẫn lưu kích thước nhỏ thường không cần khâu mối chờ Chú ý ODL phải cố định chắn để không bị rớt Tránh ODL bị gập lại căng ● Lắp ống dẫn lưu vào hệ thống bình kín ● Chụp X quang ngực nên thực sau dẫn lưu để đánh giá vị trí ống, ngăn chặn biến chứng, đánh giá thành công phẫu thuật Hình 3: Kỹ thuật chọc hút khoang màng phổi Hình 4: Các bước đặt dẫn lưu CHĂM SÓC HỆ THỐNG ODL 6.1 Dẫn lưu hệ thống kín: Tất ống dẫn lưu ngực nối với hệ thống kín - Hệ thớng bình kín nước kiểu bình thống bình kín nước kiểu bình - Hệ thống bình kín nước kiểu bình thống hút kiểu bình - Hệ thớng bình kín nước kiểu bình thống hút “pleur – vac” kiểu bình Ngun tắc sử dụng hệ thớng ba bình thống ba bình: Máy hút gắn vào ống [a], khí trời vào bình qua ống [b] Do dù áp lực hút cao đến mức đ nữa, áp suất hút thực mức giới hạn chiều cao c t nước [b] Như v ậyy bình có chức điều hịa máy hút thơng với bình qua ống [c] Áp suất âm ống [d] bình hút khí từ bình qua bình 2, có, tạo thành tiếng “lụp bụp” bình Bình hệ thống bình kín nước kiểu bình thống bình kín nước (như van chiều), ngăn khơng cho khí trào ngược qua bình vào khoang màng phổi Bình bình hứng dịch màng phổi, chia vạch để biết lượng dịch thoát Hình 5: Hệ thống dẫn lưu bình Pleur – vac hệ thống bình kín nước kiểu bình thống bình hút có nhiều ngăn, bán thị trường dựa ngun tắc bình, tiệ thớng bình kín nước kiểu bìnhn dụng di chuyển: - Chiều cao “buồng 1” (có ngăn) để xác định lượng dịch thoát từ khoang màng phổi (tính ml) - “Buồng 2” hệ thớng bình kín nước kiểu bình thống bình kín nước - “ Buồng 3” buồng điều hòa kiểm sốt lực hút (tính cm nước) Đổ nước vào “buồng 3” Chính chiều cao c t nước mức định áp lực hút từ khoang màng phổi bệ thống bình kín nước kiểu bìnhnh nhân, tốt 20 cm 6.2 Kẹp ống dẫn lưu: ● ODL khí không kẹp ● Dẫn lưu tràn dịch màng phổi lượng nhiều nên kiểm soát để ngăn ngừa biến chứng phù phổi giãn nở phổi ● Trong trường hợp tràn khí màng phổi, kẹp ống dẫn lưu nên tránh Nếu có định kẹp, phải có giám sát bác sĩ chuyên khoa ● Nếu bệnh nhân khó thở kẹp ODL hay bị tràn khí da, tháo kẹp ● Khơng có chứng cho kẹp ODL trước rút làm gia tăng thành công ngăn ngừa tái phát tràn khí màng phổi Tuy nhiên, khuyến cáo kẹp ODL hết khí (đối với trường hợp tràn khí màng phổi tự phát) để phát dị khí nhỏ mà khơng thấy lâm sàng Bằng cách kẹp ODL nhiều giờ, sau chụp lại X quang ngực, trường hợp dị khí thấy được, tránh phải đặt ODL lại sau rút Những bệnh nhân đặt ODL để điều trị tràn khí màng phổi kẹp phải nằm phịng theo dõi ● Có nhiều báo cáo trường hợp phù phổi (re – expansion pulmonary edema) sau xả dịch nhanh với số lượng lớn tràn khí màng phổi tự phát Đối với dịch khuyến cáo nên kẹp ODL lại sau dẫn lưu lít Trong khơng có chứng cho thể tích thật sự, thực hành đề nghị lần tháo dịch không 1500ml dẫn lưu chậm khoảng 500ml/h 6.3 Rút ODL Ngay đạt mục đích dẫn lưu, định rút ống phải thực sớm Thời gian rút ODL phụ thuộc vào tùy bệnh lý (TKMP tự phát, TKMP chấn thương, TMMP, TDMP ác tính, mủ màng phổi… ) diễn tiến lâm sàng Thủ thuật rút ống tiến hành bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva (Valsalva’s maneuvre) cuối thở cuối hít vào với động tác rút thật nhanh lúc người phụ cột mối chờ khâu trước dùng kìm agraf + móc bấm kẹp lỗ dẫn lưu khơng có may chờ trước TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG ĐẶT DLMP - Chảy máu: tổn thương bó mạch liên sườn Chú ý bóc tách tựa sát bờ xương sườn dưới, - Tổn thương hoành, gan, lách, dày: Chú ý không nên đặt ống dẫn lưu thấp Đặc biệt đặt ống dẫn lưu bệnh nhân sau phẫu thuật bụng, bụng chướng thở máy đặt thấp dễ vào ổ bụng - Đặt ống nằm ngồi thành ngực: bóc tách đặt ống cách cẩn thận, sau hoàn thành thủ thuật kiểm tra lại có khí dịch hay khơng, ống dẫn lưu có hoạt động khơng - Ống dẫn lưu tuột đứt chỉ, dẫn lưu lâu ngày da nhiễm vết mổ hở: rạch da vừa đủ, cố định Silk 1.0 hay Nylon 2.0 chắn Khi xảy tuột ống nhanh chóng rút bỏ cột mối chờ, sau chụp X quang kiểm tra tùy kết xử trí tiếp - Tắc ống máu đông, mủ đặc: thay ống mới, mở ngực hay nội soi lồng ngực - Nhiễm trùng vết mổ, mủ màng phổi: tôn trọng nguyên tắc vô trùng, không nên để ống dẫn lưu lâu, thay nước bình dẫn lưu thường xuyên - Phù phổi câp: gặp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Cơng Minh (2005), “Săn sóc hệ thớng bình kín nước kiểu bình thống dẫn lưu”, Chấn thương ngực, NXB Y Học Bell R et al (2001), CT Removal: End-Inspiration or End-Expiration? J Trauma, 50:674676 Demondes Haynes and Michael H Baumann (2010), “Chest tube”, Pleural disease, Informa Healthcare USA, Inc, Second Edit, pp 92 – 106 Laws D, Neville E and Duffy J (2003), “BTS guidelines for the insertion of a chest drain”, Thorax ;58, pp.53–59 Shelly P Dev, M.D., Bartolomeu Nascimiento, Jr., M.D.,Carmine Simone, M.D., and Vincent Chien, M.D (2007), “Chest tube insertion”, N Engl J Med, Vol 357, e15 ... đơn ⮚ Tràn dịch màng phổi ác tính ⮚ Mủ màng phổi ⮚ Tràn khí – máu màng phổi chấn thương ⮚ Dẫn lưu màng phổi sau mở ngực, phẫu thuật tim, thực quản… 3.2 Đánh giá nguy trước dẫn lưu: ❖ Nguy chảy... thành ngực bên phổi chống định tuyệt đối đặt dẫn lưu ❖ Dẫn lưu vào khoang sau cắt phổi nên thực sau tham khảo ý kiến phẫu thuật viên lồng ngực – tim mạch DỤNG CỤ DẪN LƯU Tất dụng cụ dẫn lưu nên sẵn... ĐỂ DẪN LƯU ● Ống dẫn lưu khơng nên đặt mà khơng có hướng dẫn hình ảnh để chọn lựa vị trí thích hợp để đặt dẫn lưu, khí tự dịch khơng hút lúc gây tê ● X quang ngực phải sẵn có vào lúc dẫn lưu