Một trường hợp viêm phổi .Ths. Bs. Dương Minh Ngọc Bộ môn Nội Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh

Một trường hợp viêm phổi Ths Bs Dương Minh Ngọc Bộ mơn Nội Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh Hành  Bệnh nhân nữ, sinh năm 1961  Nhập viện ngày 25/4/2019  Địa chỉ: Gị Cơng Tây – Tiền Giang Lí nhập viện  Đau bụng thượng vị Bệnh sử  Cách nhập viện 01 ngày, bệnh nhân đau bụng thượng vị tăng dần kèm buồn nôn, tiêu lỏng  nhập Bv đa khoa Trung tâm Tiền Giang  chuyển bệnh viện Chợ Rẫy  Tiền căn: đái tháo đường típ điều trị thuốc uống  Lúc nhập viện:  GCS 15 điểm  Nhịp thở 20, mạch 92, huyết áp 110/70, nhiệt độ 37  Tim nghe rõ, đều; phổi không ran; bụng ấn đau thượng vị, đề kháng +/- CLS nhập viện 25/4/19  Hgb 112 g/L, Hct 33.8%; WBC 6.43 G/L, Neu 84.7%; Plt 290 G/L  Glucose 196 mg/dL  AST 172 U/L, ALT 161 U/L  BUN 14 mg/dL, Creatinin 0.69 mg/dL  Amylase 1280 U/L, Lipase 913 U/L  Triglyceride 53 mg/dL  CRP 51.2 mg/L  CT: viêm tụy cấp, Bathalzar E, CTSI điểm Chẩn đoán lúc vào  VIÊM TỤY CẤP NGÀY CTSI ĐIỂM – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP Diễn biến Lâm sàng Cận lâm sàng Điều trị 25/4  2/5 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn WBC 6.43 G/L, Neu 84.7% Amylase máu 1280 U/L, Lipase 913 U/L Triglyceride 53 mg/dL CRP 51.2 mg/L CT: viêm tụy cấp, Bathalzar E, CTSI điểm Ringer lactate Omeprazole Tramadol Sandostatin Lantus Insulin LS CLS Rx 3/5  5/5 6/5 Tiểu gắt, buốt Khó thở, co kéo hơ hấp phụ SpO2 85% X quang Levofloxacin Thở oxy mask túi 10L/p 6/5 Diễn biến 7/5 8/5 Lâm sàng Khó thở, lơ mơ Suy hơ hấp Khó thở giảm Sốt 39.5 độ C Điều trị Đặt nội khí quản Imipenem Ciprofloxacin Rút NKQ  thở oxy mask túi Imipenem Ciprofloxacin 9/5  15/5 Lâm sàng Cịn khó thở Suy hơ hấp, SpO2 88% Ho khan Hết sốt Phổi: ran nổ Cận lâm WBC 8.3 K/uL, Neu 88% sàng X quang phổi Điều trị Thở oxy mask túi Imipenem Ciprofloxacin 9/5 Lâm sàng 23/5 Không sốt Ho đàm trắng Suy hô hấp Cận lâm sàng PCT 0.93 X quang Điều trị Thở oxy mask túi 10 L/p Imipenem Linezolide Colistin Fluconazole PO X quang 22/5 Lâm sàng 24  28/5 Tỉnh, thở êm Không sốt SpO2 100% Cận lâm sàng WBC 7.7, Neu 77% PCT 0.19 Chức thận, tuyến giáp bình thường X quang Điều trị Thở oxy canula 6L/p Imipenem x22d Colistin x14d Fluconazole x6d X quang phổi 24/5 Lâm sàng 24  28/5 Tỉnh, thở êm Không sốt SpO2 100% Cận lâm sàng X quang NSPQ Điều trị Thở oxy canula 6L/p Imipenem x22d Colistin x14d Fluconazole x6d X quang phổi 27/5 Nội soi phế quản 28/5   Rửa phế quản phế nang + bấm sinh thiết xuyên phế quản Đọng đàm phế quản trái 29/53/6 Lâm sàng Sốt Suy hô hấp SpO2 86% Cận lâm sàng PCT 5.08 paO2 56 WBC 16.2, Neu 93% ANA, anti-dsDNA, RF, anti-Sm, antiScl70 (-) C3 141, C4 30 Thở oxy 6L/p Fluconazole Sulperazone Colistin Điều trị X quang phổi 30/5 Diễn biến 4/6 Sốt Không ho Phổi ran nổ SpO2 88-92% Cận lâm Cấy DRPQ: Candida tropicalis nhạy caspofungin, amB, kháng sàng fluconazole; vi khuẩn: không mọc; AFB(-) PCT 3.6 Lâm sàng Điều trị Thở oxy 6L/p Sulperazone Colistin Amphotericin B 5/620/6 Lâm Giảm  hết sốt sàng Không ho SpO2 92% 7/6 Cận PCT 4.9  1.23 BUN, Crea: ꓕ lâm sàng K: 2- 2.4 WBC: 7.6, Neu 85% X quang phổi Điều trị Thở oxy  ngưng Sulperazone x 21 Colistin x 21 Amphotericin B x 16 XUẤT VIỆN  16/6 Vấn đề  Yếu tố nguy nhiễm nấm xâm lấn?  Thời điểm định dùng thuốc kháng nấm?  Chọn loại nào? YẾU TỐ NGUY CƠ NHIỄM NẤM XÂM LẤN   Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng Ni ăn hồn tồn đường tĩnh mạch    Thông tiểu Kháng sinh phổ rộng > ngày tuần qua Điều trị thay thận  Phẫu thuật  Quần cư Candida nhiều nơi  Thở máy xâm lấn  Ức chế miễn dịch: bệnh/thuốc  Catheter tĩnh mạch trung tâm  Ghép tạng  Đái tháo đường phụ thuộc insulin Ther Clin Risk Manag 2014; 10: 95–105 Ann Intensive Care 2011; 1: 50 THỜI ĐIỂM DÙNG THUỐC KHÁNG NẤM Nhiễm Candida xâm lấn What Is the Role of Empiric Treatment for Suspected Invasive Candidiasis in Nonneutropenic Patients in the ICU?   Empiric antifungal therapy should be considered in critically ill patients with risk factors for invasive candidiasis and no other known cause of fever and should be based on clinical assessment of risk factors, surrogate markers for invasive candidiasis, and/or culture data from nonsterile sites Empiric antifungal therapy should be started as soon as possible in patients who have the above risk factors and who have clinical signs of septic shock β-D-glucan, mannanantimannan antibodies, PCR testing Limited clinical studies have evaluated the efficacy of empiric strategies What Is the Role of Empiric Treatment for Suspected Invasive Candidiasis in Nonneutropenic Patients in the ICU?   Preferred empiric therapy for suspected candidiasis in nonneutropenic patients in the ICU is an echinocandin (caspofungin: loading dose of 70 mg, then 50 mg daily; micafungin: 100 mg daily; anidulafungin: loading dose of 200 mg, then 100 mg daily) Fluconazole, 800-mg (12 mg/kg) loading dose, then 400 mg (6 mg/kg) daily, is an acceptable alternative for patients who have had no recent azole exposure and are not colonized with azoleresistant Candida species Widespread use of antifungal agents must be balanced against the cost, the risk of toxicity, and the emergence of resistance Fluconazole may be considered in hemodynamically stable patients who are colonized with azolesusceptible Candida species or who have no prior exposure to azoles What Is the Role of Empiric Treatment for Suspected Invasive Candidiasis in Nonneutropenic Patients in the ICU?   Lipid formulation AmB, 3–5 mg/kg daily, is an alternative if there is intolerance to other antifungal agents Recommended duration of empiric therapy for suspected invasive candidiasis in those patients who improve is weeks, the same as for treatment of documented candidemia Kết luận  Phương tiện chẩn đốn nấm: khơng có sẵn  Cấy bệnh phẩm thơng thường (đàm, nước tiểu): giá trị  Quyết định điều trị kháng nấm: khó khăn  Thuốc kháng nấm: đắt tiền, độc tính  Hướng dẫn điều trị: có sẵn  sử dụng nào?