CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc ĐƠN XIN ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN VÀO LỚP 10 Năm học 2021 – 2022 Kính gửi: HỘI ĐỒNG TUYỂN SINH VÀO LỚP 10 TRƯỜNG THPT PLEIKU HS chỉnh sửa thông tin cá nhân (chữ màu đỏ) hoàn thành biểu mẫu gửi mail nhà trường qua địa thptpleiku@gmail.com chậm ngày 12/8/2021 Họ tên học sinh (viết chữ in hoa có dấu): NGUYỄN VĂN BÌNH Sinh ngày 03 tháng 03 năm 2006 Nơi sinh : Tỉnh Gia Lai Giới tính: Nam Dân tộc: Bana Nơi đăng ký hộ thường trú: Tổ 3, Phường Hoa Lư, TP.Pleiku, Gia Lai Địa chỉ: Số 02/5 Bùi Đình Túy, Pleiku, Gia Lai Điện thoại liên hệ: 0385123789 (HS); 0966498368 (Bố) Địa email học sinh: vanbinh0303@mail.com Học sinh trường THCS Phạm Hồng Thái,phường (xã) Hoa Lư huyện (TP) Pleiku tỉnh Gia Lai Kết điểm xét tuyển: Kết điểm quy đổi năm học cấp THCS Xếp loại Học lực K Hạnh kiểm T Lớp Lớp Điểm quy đổi Xếp loại K T Lớp Điểm quy đổi Xếp loại G T Điểm quy đổi 10 Lớp Xếp loại G T Tổng Điểm Điểm điểm ưu tiên quy quy đổi đổi 10 38 Tổng điểm xét tuyển 1,0 39 - Ở cấp THCS học chương trình tiếng Anh (TA) đại trà (hệ năm) hay thí điểm (hệ 10 năm) …Đại trà…… [Nếu cấp THCS học sinh học TA thí điểm ghi …Thí điểm……] Tơi xin đăng ký dự tuyển vào lớp 10 năm học 2021-2022 trường THPT Pleiku Nguyện vọng (Học sinh đăng ký 02 nguyện vọng, ghi ký hiệu nhóm theo hướng dẫn) N1 (Tốn, Lý, Hóa, Sinh); N2 (Tốn, Văn, TA); N3 (Văn, Sử, Địa, TA); - Để học tập phù hợp với lực cá nhân dự thi tổ hợp KHTN (Lý, Hóa, Sinh) KHXH (Sử, Địa, GDCD), tơi đăng ký vào học lớp có mơn học tự chọn sau: Nguyện vọng 1: N1 ; Nguyện vọng 2: N2 (Học sinh ghi ký kiệu N1 N2 N3) - Đăng ký kiểm tra lực để học tiếng Anh hệ 10 năm (nếu có): X ; ĐTB TA lớp 9: 8,7 Nếu trúng tuyển vào trường THPT Pleiku, xin cam đoan chấp hành tốt nội qui, qui chế trường phấn đấu tu dưỡng học tập rèn luyện Hồ sơ gồm: - Đơn xin dự tuyển vào Lớp 10; - Học bạ THCS (bản chính); - Bản giấy khai sinh; - Giấy chứng nhận TN THCS; - Giấy chứng nhận ưu tiên (nếu có); - Trường hợp trái tuyến (nếu có) : nộp hộ định chuyển công tác Lưu ý cách tính điểm quy đổi: - Hạnh kiểm (HK) tốt; Học lực (HL) giỏi: 10 điểm; - HK khá, HL giỏi HK tốt, HL khá: điểm; - HK khá, HL khá: điểm; - HK trung bình, HL giỏi HK tốt , HL trung bình: điểm; - HK khá, HL trung bình HK trung bình, HL khá: điểm; - Các trường hợp lại: điểm Pleiku, ngày 10 tháng năm 2021 Người đăng ký dự tuyển (ký, ghi rõ họ tên) Nguyễn Văn Bình Pleiku, ngày tháng năm 2021 Người thu hồ sơ (ký, ghi rõ họ tên)