KHẢO SÁT ẢNH HƯỞNG CỦA BEVACIZUMAB ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ TẠI BỆNH VIỆN MẮT TP.HCM LÊN NHÃN ÁP.docx

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH -o0o - TRỊNH TRỌNG HUẤN “KHẢO SÁT ẢNH HƯỞNG CỦA BEVACIZUMAB TIÊM NỘI NHÃN LÊN NHÃN ÁP TRONG ĐIỀU TRỊ THỐI HỐ HỒNG ĐIỂM TUỔI GIÀ THỂ TÂN MẠCH TẠI BỆNH VIỆN MẮT TP HỒ CHÍ MINH” ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ TP.HỒ CHÍ MINH 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .6 Giải phẫu vùng hoàng điểm Lớp biểu mô sắc tố võng mạc 2.1 2.2 2.3 Cấu trúc Chức .7 Sự thay đổi lớp BMST theo tuổi Màng Bruch .8 3.1 3.2 Cấu tạo Chức .8 Hàng rào máu võng mạc Yếu tố tăng sinh mạch máu .9 Thối hố hồng điểm tuổi già 10 6.1 6.2 6.3 6.4 Nhãn áp 15 7.1 7.2 7.3 7.4 Giới thiệu 10 Yếu tố nguy 10 Định nghĩa phân loại 10 Xuất tiết 13 Sự hình thành thuỷ dịch 15 Sự lưu thông thuỷ dịch .15 Nhãn áp .16 Đo nhãn áp Goldmann 16 Tình hình nghiên cứu tồn giới Việt Nam .18 8.1 8.2 Trên giới .18 Tại Việt Nam 19 CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20 1.1 1.2 1.3 1.4 Dân số mục tiêu 20 Dân số chọn mẫu 20 Tiêu chuẩn chọn mẫu 20 Tiêu chuẩn loại trừ 20 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 2.2 2.3 2.4 Thiết kế nghiên cứu 20 Cỡ mẫu 20 Phương tiện nghiên cứu 21 Quy trình nghiên cứu: 21 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 25 Tài liệu nghiên cứu 25 ĐẶT VẤN ĐỀ -Các thuốc tiêm nội nhãn anti-VEGF sử dụng nhiều nơi giới bệnh viện mắt TP.HCM ứng dụng để điều trị nhiều bệnh lý nhãn khoa, đặc biệt bệnh lý bán phần sau Trên giới có nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu thuốc Ranibizumab[1, 2] (Lucenstis Genetech, Nam San Francisco , California ) hay Bevacizumab ( Avastin; Genetech, Inc ) So với Ranibizumab công nhân quan quản lý thuốc dược phẩm Hoa Kì, bevacizumab dù chưa chấp thuận nhiên chứng minh tính hiệu tương đương thông qua số báo cáo thực tế lâm sàng[3, 4] Vì lý đó, kèm theo giá thành phù hợp với nước phát triển, Avastin coi điều trị đầu tay cho nhiều bệnh lý sở thăm khám mắt TP Hồ Chí Minh -Anti-VEGF xem thuốc an tồn nhãn khoa Các nghiên cứu lâm sàng diễn khắp giới kéo dài từ tới hai năm cho thấy tỉ lệ biến chứng nhãn khoa hệ thống thuốc anti-VEGF thấp[5] Ví dụ nghiên cứu Kitchens JW cộng tiến hành năm 2016 để đánh giá hiệu điều trị aflibercept với bệnh lý nhãn khoa cho thấy khác biệt nhóm điều trị nhóm chứng vấn đề viêm nội nhãn , viêm mủ nội nhãn biến cố hệ thống[6] - Tuy nhiên, có nhiều tác giả báo cáo xuất biến cố tăng nhãn áp sau sử dụng Anti-VEGF nội nhãn[7-11].Một nghiên cứu 213 bệnh nhân AMD cho thấy nhãn áp trung vị sau tiêm 44 mmHg ,sau nhãn áp hạ xuống 30 mmHg sau 15 phút gặp 96% bệnh nhân 100% sau 30 phút[9] Điều dẫn đến câu hỏi, liệu tăng nhãn áp có kéo dài ảnh hưởng đến việc điều trị bệnh nhân hay không ? - Để trả lời cho câu hỏi , nhiều nghiên cứu đước tiến hành nhằm đánh giá mối liên quan Anti-VEGF biến cố tăng nhãn áp kéo dài Kết nghiên cứu chưa thống cho bị ảnh hưởng nhiều yếu tố[12-17] Nhưng qua xem xét đánh giá , đa số nghiên cứu cho Anti-VEGF nội nhãn yếu tố nguy dẫn đến tăng nhãn áp bệnh nhân Một nguyên nhân dẫn đến tình trạng cho lặp lại mũi tiêm làm giảm chức hệ thống thoát lưu thuỷ dịch dẫn đến thay đổi áp lực nội nhãn Wen cộng nhận thấy thoát thủy dịch giảm 12% mắt trải qua 20 mũi tiêm để điều trị AMD so với mắt không tiêm[18] Tuy nhiên, nghiên cứu lại cho thấy 10 mũi tiêm khơng làm ảnh hưởng thoát lưu thuỷ dịch Trong phân tích độc lập Freund cộng sự, bệnh nhân dùng ranibizumab (2mg) hay aflibercept (2mg), 19.7% mắt tiêm ranibizumab 14.1% mắt tiêm aflibercept xuất tăng nhãn áp 5mmHg so với nhãn áp vào thời điểm 96 tuần diễn nghiên cứu [19] - Trên thực hành lâm sàng cho thấy gia tăng sử dụng thuốc Anti-VEGF điều trị bệnh lý nhãn khoa Vì chưa có quan điểm thống Việt Nam giới, mối liên quan bevacizumab ,tăng nhãn áp phải đánh giá thận trọng, qua có bước can thiệp điều trị tư vấn bệnh nhân hiệu Đó lý để tiến hành nghiên cứu “KHẢO SÁT ẢNH HƯỞNG CỦA BEVACIZUMAB ĐIỀU TRỊ THỐI HỐ HỒNG ĐIỂM TUỔI GIÀ TẠI BỆNH VIỆN MẮT TP.HCM LÊN NHÃN ÁP ’’ Câu hỏi nghiên cứu - Tỉ lệ xảy biến cố tăng nhãn áp sau điều trị bevacizumab tiêm nội nhãn để điều trị thối hố hồng điểm tuổi già thể tân mạch ? - Nếu xuất biến cố tăng nhãn áp, bệnh nhân có yếu tố nguy hay không ? Mục tiêu nghiên cứu - Mục tiêu tổng quát Đánh gía ảnh hưởng Bevacizumab tiêm nội nhãn nhãn áp bệnh nhân điều trị thối hố hồng điểm tuổi già thể tân mạch bệnh viện mắt TP Hồ Chí Minh - Mục tiêu chuyên biệt o Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân bị tăng nhãn áp kéo dài sau sử dụng bevacizumab điều trị thoái hoá hoàng điểm tuổi già thể tân mạch o Đánh giá yếu tố nguy dẫn đến tăng nhãn áp bệnh nhân CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu vùng hoàng điểm - Vùng hoàng điểm vùng đặc biệt nằm trên võng mạc cực sau, có đường kính khoảng tới 6mm cho thị trường trung tâm 15-20 độ Về mô học, hồng điểm có lớp tế bào hạch so với lớp tế bào hạch vùng ngoại biên Vùng hoàng điểm lại chia thành vùng nhỏ : o Hoàng điểm : chỗ lõm xuống trung tâm vùng hoàng điểm , đường kính 1.5mm o Hố trung tâm : hình thành hồng điểm, đường kính 0.35mm Đây vùng mỏng võng mạc khơng có lớp tế bào hạch, bao gồm tế bào nón với tế bào Muller o Rốn hoàng điểm : trung tâm hoàng điểm, chịu trách nhiệm cho ánh hồng điểm o Vùng vơ mạch: vùng trung tâm khơng bao gồm mạch máu bao quanh hệ thống mao mạch Đường kính vùng vơ mạch thay đổi theo tuổi bệnh lý , giới hạn biết xác thơng qua chụp mạch huỳnh quang Hình : Hồng Điểm chụp mạch huỳnh quang Lớp biểu mô sắc tố võng mạc 2.1 Cấu trúc - Lớp biểu mô sắc tố (BMST) lớp tế bào biểu mơ hình lục giác ( cắt ngang) ngăn cách lớp thần kinh võng mạc màng bồ đào Các tế bào bao gồm màng đáy khơng sắc tố có chứa nhân phần đỉnh chứa nhiều sắc tố melanosomes - Lớp BMST gắn chặn với lớp màng Bruch lỏng lẻo với lớp tế bào cảm thụ quang phía vi nhung mao - Ở cực sau, đặc biệt vùng hoàng điểm , tế bào BMST cao mỏng hơn, đồng hình dạng chứa nhiều sắc tố malenosomes vùng ngoại biên võng mạc - - - 2.2 Chức Lớp BMST phức hợp liên kết chặt hình thành hàng rào máu võng mạc ngoài, ngăn cản dịch ngoại bào từ mao mạch hắc mạc vào khoảng võng mạc Ngoải , lớp tế bào sắc tố bơm ions nước khỏi khoang võng mạc Sự toàn vẹn lớp BMST màng Bruch quan trọng môi trường bên võng mạc, trì hàng rào máu võng mạc yếu tố Lớp tế bào dự trữ chuyển hoá vitamin A tham gia vào vịng tuần hồn sắc tố thị giác Do chứa đựng nhiều sắc tố melanosomes, lớp BMST tham gia hấp thụ ánh sáng, ngăn cản phản xạ bên võng mạc, góp phần cải thiện thị lực 2.3 Sự thay đổi lớp BMST theo tuổi Ở người bình thường , tế bào biểu mơ sắc tố không phân chia, dẫn đến suy giảm mật độ hình thái lớp TB theo thời gian Trong nghiên cứu , Panda-Jonas TB sắc tố hoàng điểm giảm khoảng 0.3%/năm[20] Sự suy giảm mật độ chứng minh qua nhiều nghiên cứu, nhiên chế chưa hiểu rõ Người trẻ( tuổi 60) Vùn g hoà ng điể m Vùn g ngo ại vi Màng Bruch 3.1 Cấu tạo - Màng Bruch màng đáy mỏng, phân cách lớp BMST khỏi lớp mao mạch hắc mạc Trên kính hiển vi điện tử, màng Bruch bao gồm lớp: o Màng đáy BMST o Lớp collagen o Lớp sợi đàn hồi o Lớp collagen o Màng đáy nội mô mao mạch hắc mạc Lớp BMST Màng Bruch 10 Hình 3: Minh hoạ lớp BMST màng Bruch (Daniel Casper, MD, PhD) - 3.2 Chức Lớp BMST sử dụng màng Bruch đường để loại bỏ sản phẩm chuyển hố khỏi mơi trường võng mạc Thay đổi cấu trúc màng Bruch cho quan trọng sinh bệnh học nhiều bệnh liên quan đến hồng điểm Ví dụ, tồn vẹn màng Bruch quan trọng việc giảm thiểu tân mạch võng mạc Hàng rào máu võng mạc - Hàng rào máu-võng mạc (HRM-VM) bao gồm HRM-VM HRM-VM - HRMVM ngồi màng ngăn hình thành từ lớp BMST có chức điều tiết di chuyển phân tử dinh dưỡng từ màng bồ đào vào khoang VM - HRMVM tương tự với hàng rào máu não, nằm hệ mạch máu phía võng mạc bao gồm tế bào nội mô mạch máu lót mạch máu - Các liên kết chặt tế bào điều hoà thẩm thấu chọn lọc phân tử từ mạch máu để vào võng mạc, từ trì định nội môi để võng mạc thực chức thần kinh BM : Màng Bruch RPE: Lớp BMST CC: Lớp mao mạch hắc mạc Hình 4: Mô học màng Bruch lớp BMST cấu tạo nên HRMVM ... HỒNG ĐIỂM TUỔI GIÀ TẠI BỆNH VIỆN MẮT TP.HCM LÊN NHÃN ÁP ’’ Câu hỏi nghiên cứu - Tỉ lệ xảy biến cố tăng nhãn áp sau điều trị bevacizumab tiêm nội nhãn để điều trị thối hố hồng điểm tuổi già thể... chuẩn để điều trị nhiều bệnh lý liên quan đến tăng sinh mạch máu nhãn cầu Thối hố hồng điểm tuổi già 6.1 Giới thiệu Thoái hoá điểm tuổi già( THHĐTG) nguyên nhân gây suy giảm thị lực người 60 tuổi. .. tăng nhãn áp, bệnh nhân có yếu tố nguy hay không ? Mục tiêu nghiên cứu - Mục tiêu tổng quát Đánh gía ảnh hưởng Bevacizumab tiêm nội nhãn nhãn áp bệnh nhân điều trị thối hố hồng điểm tuổi già thể