Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Viêm phổi cộng đồng: Các chiến lược phân loại điều trị (Bài gốc: Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment, Anita R Modi, MD and Christopher S Kovacs, MD, Cleveland Clinic Journal of Medicine March 2020) (SV dịch: Nguyễn Thế Bảo – CTUMP) TỔNG QUAN chủng, áp dụng bệnh nhân cụ thể với yếu tố nguy có sẵn Viêm phổi cộng đồng gây thiệt hại đáng kể khơng chi phí điều trị mà cịn ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh Hiểu biết bệnh ngày mở rộng, nhờ vào nỗ lực nhà nghiên cứu bác sĩ lâm sàng mang đến viết hướng dẫn điều trị giúp quản lý bệnh tốt Qua đó, viết bàn luận phương pháp chẩn đoán, điều trị theo kinh nghiệm chiến lược phòng ngừa nhiễm khuẩn cho bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi cộng đồng Liệu trình theo dõi thích hợp dựa vào lâm sàng xét nghiệm hình ảnh (như X quang) sau đợt điều trị với kháng sinh để xác định điều trị có thất bại hay khơng vấn đề tranh cãi Dù viêm phổi điều trị qua hàng kỷ việc đưa định xử lý theo giai đoạn diễn biến lâm sàng dấy lên thách thức, từ việc lựa chọn chế độ chăm sóc phù hợp cho bệnh nhân nghi mắc viêm phổi đến cách thức theo dõi sau đợt điều trị kháng sinh Qua nhiều năm, bác sĩ chứng kiến đời liệu pháp y tế phương pháp điều trị cho bệnh hô hấp mới, với thách thức tình hình đề kháng kháng sinh ngày tăng chủng vi khuẩn NHỮNG NÉT CHÍNH Thực phân loại bệnh nhân nghi mắc viêm phổi cộng đồng theo hệ thống dựa tảng nguy tử vong giúp cho việc xây dựng chế độ chăm sóc an tồn phù hợp cho cá thể bệnh nhân Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa tình trạng đề kháng kháng sinh vi khuẩn nơi với lựa chọn kháng sinh có độ bao phủ đủ chống lại tình trạng đa kháng Các bệnh nhân viêm phổi nội trú chia thành hai loại: viêm phổi cộng đồng (CAP) viêm phổi mắc phải bệnh viện thở máy nằm Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP viện Mỗi nhóm bệnh nhân đối mặt với tác nhân gây bệnh khác nhau, từ xét nghiệm dùng để chẩn đoán, chiến lược điều trị theo kinh nghiệm mục tiêu điều trị phòng ngừa khác Mỹ, chi phí cho việc điều trị CAP 10 tỷ đô la năm 2011 dựa báo cáo nghiên cứu Trung Tâm Thống Kê Y Tế Quốc Gia báo cáo 1,7 triệu ca nhập viện khoa cấp cứu Mỹ năm 2017 với chẩn đoán viện chủ yếu viêm phổi, bệnh gây chết cho 49,157 người năm 2017 Bài báo khảo sát hướng dẫn điều trị từ Hội Bệnh Truyền Nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS) bên cạnh việc làm rõ nghiên cứu gần nhằm diễn giải vấn đề phát sinh trình theo dõi bệnh nhận CAP điều trị nội trú ■ PHÂN TẦNG NGUY CƠ CỦA VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG Hướng dẫn điều trị IDSA/ATS năm 2019 nhấn mạnh tầm quan trọng việc xác định mức độ điều trị ban đầu cho bệnh nhân: điều trị ngoại trú không hay phải định nhập viện chí vào đơn vị điều trị tích cực? Sự phân loại phù hợp làm giảm gánh nặng cho bệnh nhân hệ thống y tế gây đánh giá sai lầm mức độ thực bệnh Bệnh nhân nguy tử vong cao với mức độ bệnh trầm trọng khơng đánh giá tình trạng dẩn đến hỗ trợ không đầy đủ ngược lại bệnh nhân có tỉ lệ tử vong thấp có lẽ không cần thiết phải điều trị bệnh viện làm tăng nguy phơi nhiễm với tác nhân khác chủng kháng thuốc liên quan đến chăm sóc y tế BẢNG 1: HỆ THỐNG CURB-65 Tiêu chuẩn Điểm C Lú lẫn U R B Ure > 7mmol/l Nhịp thở > 30 lần/phút HA tâm thu < 90 mmHg HA tâm trương < 60 mmHg Tuổi ≥ 65 Mức độ chăm sóc 1 65 BN ngoại trú BN nội trú Điều trị ICU Tổng điểm 0–1 3-5 ■ SỰ PHỔ BIẾN VÀ THIỆT HẠI CAP gây nguy hại đáng kể sức khỏe, có khoảng 915,500 ca nhiễm năm người 64 tuổi Các công cụ ước tính nguy sử dụng cách thường quy để giúp Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP bác sĩ phân loại tốt bệnh nhân từ có chiến lược điều trị phù hợp cho thể thực hành lâm sàng hàng ngày chúng chưa xác thực cụ thể khả dự đốn có cần thiết phải nhập viện hay không kiện hỗ trợ đầy đủ điều trị theo dõi nội trú Trong bối cảnh q tải cơng việc lâm sàng CURB-65 thích hợp có phân loại nguy phải xem xét hơn, TPSI ưu tiên khuyến cáo hướng dẫn điều trị IDSA/ATS 2019 nghiên cứu chứng thực rõ ràng CURB-65 hệ thống đơn giản xây dựng dựa yếu tố nguy xác nhận vào năm 1987 (Bảng 1) Mỗi yếu tố nguy tương ứng với điểm bao gồm tình trạng lú lẩn, nồng độ ure máu tăng cao, tần số hô hấp cao, huyết áp thấp, tuổi ≥ 65 Điểm tổng cao nguy tử vong 30 ngày tăng Dựa theo IDSA/ATS, bệnh nhân với tổng điểm điều trị ngoại trú, bệnh nhân điểm nên định nhập viện, bệnh nhân với số điểm 3, 4, nên chuyển vào đơn vị chăm sóc đặc biệt Các hướng dẫn điều trị IDSA/ATS chia nhóm tiêu chuẩn phụ khác để xác định “viêm phổi nặng” từ xác định bệnh nhân nghi ngờ CAP đủ tiêu chuẩn điều trị đơn vị chăm sóc tích cực Để chẩn đốn viêm phổi nặng cần tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ (Bảng 3) Những định lâm sàng nên dựa vào hệ thống đánh giá để có phân loại phù hợp cho bệnh nhân viêm phổi Phiên rút ngắn công cụ đánh giá CRB-65, cho phép phân tầng nguy bệnh nhân ngoại trú mà không cần đến xét nghiệm Chỉ số độ nặng viêm phổi (The pneumonia severity index - TPSI) dựa vào 20 yếu tố nguy phân loại bệnh nhân thành nhóm có mức độ tử vong khác (Bảng 2) Các tác giả đề xuất định điều trị ngoại trú cho bệnh nhân thuộc nhóm I II điều trị nội trú cho bệnh nhân thuộc nhóm IV V Bệnh nhân thuộc nhóm III điều trị ngoại trú với điều Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP BẢNG 3: Viêm phổi nặng: BẢNG 2: HỆ THỐNG TPSI VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ Yếu tố nguy Tiêu chuẩn Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) Điểm Nhân học Tiêu chuẩn Nam Tuổi (năm) Nữ Tuổi (năm) – 10 Người viện dưỡng lão +10 Suy hô hấp cần thông khí học Sốc nhiễm trùng Tiêu chí phụ Bệnh đồng mắc Khối u + 30 Lú lẫn Bệnh gan + 20 Nhịp thở > 30 lần/phút Suy tim + 10 Đột quỵ + 10 Suy thận + 10 BUN > mmol/L Giảm bạch cầu nhiễm trùng Giảm tiểu cầu Khám lâm sàng Thay đổi trạng thái tâm thần + 20 Hạ thân nhiệt Nhịp thở > 30 lần/phút + 20 Hạ huyết áp cần bù dịch tích cực HA tâm thu < 90 mmHg + 20 PaO2/FiO2 < 250 Nhiệt độ < 95°F > 104°F + 15 Nhịp tim > 125 lần/phút + 10 Thâm nhiễm nhiều thùy Có tiêu chuẩn tiêu Kết xét nghiệm X – quang pH động mạch < 7.35 + 30 BUN > 30 mg/dl + 20 + Na máu < 130 mg/dl + 20 Glucose máu > 250 mg/dl + 10 Hematocrit < 30 % + 10 Áp lực riêng phần O2 máu + 10 chuẩn phụ gợi ý cần phải chăm sóc đặc biệt động mạch < 60 mmHg Tràn dịch màng phổi + 10 Nhóm nguy Tổng điểm I < 51 II 51 – 70 III 71 – 90 IV 91 – 130 V > 130 Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP ■ CHẨN ĐỐN VIÊM PHƠI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG Viêm phổi mơ kẽ lan tỏa hay khu trú (Hình 2) Các tác nhân vi khuẩn khơng điển hình bao gồm Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae thường ảnh hưởng tới vùng đáy phổi tạo kiểu hình lan tỏa đối xứng dạng lưới nốt Nhưng xuất phát từ đám mờ thùy đơn độc X quang ngực Các tác nhân virus thường gây đám mờ lan tỏa hai bên phổi HÌNH ẢNH HỌC Sau phân loại bệnh nhân nghi ngờ mắc CAP vào chế độ chăm sóc an tồn nhất, cần thực xét nghiệm hình ảnh học để chẩn đoán xác định định danh vi sinh vật gây bệnh Bằng chứng thâm nhiễm X quang ngực yêu cầu cần thiết để chẩn đoán CAP để phân biệt với nhiễm trùng đường hô hấp X quang phổi phát sớm biến chứng kèm theo tràn dịch màng phổi sang thương dạng hang, từ cung cấp thêm manh mối để xác định tác nhân gây bệnh giúp can thiệp kịp thời Các vi sinh vật khác liên quan đến kiểu hình thâm nhiễm với đặc điểm khác nhau, thường xuất vòng 12 sau khởi phát triệu chứng: Viêm phổi khu trú không phân thùy hay viêm phổi thùy (Hình 1) Viêm phổi với vi khuẩn điển hình gây chủng Streptococcus pneumoniae có xu hướng biểu với mờ phế nang phân thùy hay thùy phổi dù việc sử dụng kháng sinh thay đổi sinh lý bệnh học chúng tạo thành dạng không nhất, hay dạng mờ nhiều thùy X QUANG NGỰC CHÍNH XÁC NHƯ THẾ NÀO? Vận dụng X quang ngực chẩn đoán CAP phụ thuộc nhiều vào khả người đọc kết , vài nghiên cứu độ xác khoảng 65% chẩn đốn viêm phổi virus, 67% chẩn đoán viêm phổi vi khuẩn, chưa có thống kê có ý nghĩa đáng tin cậy để xác việc phân biệt viêm phổi tác nhân vi khuẩn không vi khuẩn Một biểu đồ hồi cứu Thụy Điển cho thấy có 103 bệnh nhân ngoại trú nghi ngờ mắc CAP có 88% số nghĩ nhiều đến CAP dựa vào lâm sàng xác định có chứng nhiễm trùng phim X quang Viêm phế quản phổi khu trú nhiều vùng hay viêm phổi thùy Trong viêm phế quản phổi, đặc trưng kiểu hình thâm nhiễm không nhất, chúng hầu hết gây Staphylococus aureus, Haemophilus influenzae nấm Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Hình Viêm phổi thùy khu trú Hình Viêm phổi mơ kẽ lan tỏa XÉT NGHIỆM VI SINH HỌC Phân lập cụ thể tác nhân gây bệnh bệnh nhân mắc CAP điều trị ngoại trú thường không cần thiết khuyến cáo để hỗ trợ cho liệu trình xuống thang điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Nên nhuộm Gram nuôi cấy trước điều trị bệnh nhân có khả khạc mẫu thử đàm đạt tiêu chuẩn từ dịch hút qua khí quản Những bệnh nhân có đầy đủ tiêu chuẩn IDSA/ATS viêm phổi nặng phải thực xét nghiệm nuôi cấy bệnh phẩm đàm, máu thử nghiệm tìm kháng nguyên L Cần khai thác chi tiết tiền xã hội bệnh nhân nghi ngờ CAP nhằm tầm soát nguy tiềm ẩn nghề nghiệp, du lịch tiếp xúc với vùng dịch lưu hành Điều định hướng cho việc định xét nghiệm vi sinh điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm hiệu Ví dụ bệnh nhân đến viện mùa cúm hay biết phơi nhiễm với gia cầm khu vực có đợt bùng phát dịch cúm trước nên tầm sốt influenza type A B phết vùng mũi hầu Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP pneumophila S pneumoniae nước tiểu (Bảng 4) Xét nghiệm procalcitonin giúp phân biệt tác nhân gây bệnh virus hay vi khuẩn CAP, từ giúp hạn chế việc sử dụng kháng sinh không cần thiết cho phép thực liệu pháp điều trị kháng sinh xuống thang hiệu so với dựa vào nhận định lâm sàng Mặc dù tác nhân nhiễm trùng làm tăng nồng độ procalcitonin máu vi khuẩn điển hình thường gây tăng cao so với tác nhân vi khuẩn khơng điển virus Cytokine, thường song hành với nhiễm trùng, kích thích phóng thích procalcitonin, cịn với interferon, lại hay kèm nhiễm virus làm ức chế phóng thích procalcitonin Tuy nhiên, dấu sinh học không thật hồn hảo, procalcitonin khơng tăng lên đến 23% ca nhiễm khuẩn điển hình Nhìn chung, giám sát tích cực 2,200 bệnh nhân mắc CAP cần thiết phải nhập viện cho thấy có 38% mẫu cấy máu bệnh phẩm đàm từ việc phết mũi hầu miệng hầu hay kháng nguyên nước tiểu giúp xác định tác nhân gây bệnh Các tác nhân virus chiếm khoảng 25% trường hợp này, vi khuẩn chiếm 14% có 5% bệnh nhân nhiễm virus có bội nhiễm thêm tác nhân virus vi khuẩn khác BẢNG 4: CHỈ ĐỊNH CẤY MÁU Ở BỆNH NHÂN NGHI NGỜ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI DO CỘNG ĐỒNG Nhập đơn vị chăm sóc đặc biệt Bởi ngun này, procalcitonin khơng nên thay nhận định lâm sàng việc định sử dụng kháng sinh ban đầu bệnh nhân nghi nhiễm CAP mà nên sử dụng để hỗ trợ thêm lâm sàng liệu pháp điều trị xuống thang Ở bệnh nhân có bệnh sử hướng tới nguyên nhân gây suy hô hấp khác đáp ứng tốt sử dụng liệu pháp kèm theo lợi tiểu (tức nghĩ nguyên nhân khác suy tim), lúc procalcitonin âm tính có vai trị hướng dẫn cần thiết phải ngưng kháng sinh Mặt Thâm nhiễm dạng hang Giảm bạch cầu Nghiện rượu Suy gan mạn Chứng vô lách (về giải phẩu chức năng) Xét nghiệm kháng nguyên phế cầu nước tiểu dương tính Tràn dịch màng phổi XÉT NGHIỆM PROCALCITONIN Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP dạng hang hay tắc nghẽn phế quản nên bao phủ nhằm chống lại tác nhân tụ cầu kháng methicillin mắc phải từ cộng đồng (MRSA) với vancomycine hay linezolid Những bệnh nhân xác định nghi ngờ mắc influenza A có nhập viện vòng 48 từ khởi phát triệu chứng kèm bệnh nặng nên điều trị với oseltamivir Nếu xác định tác nhân nuôi cấy, PCR hay xét nghiệm huyết việc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên hướng tới tác nhân Tầm sốt MRSA mũi đáng tin cậy việc hướng dẫn điều trị kháng sinh nhắm trúng đích theo kinh nghiệm; bệnh nhân bắt đầu với vancomycin hay linezolid dựa yếu tố nguy nói xuống thang an tồn dựa kết phết mũi âm tính Kháng nguyên phế cầu nước tiểu có giá trị tiên đoán âm với mức độ tin cậy sử dụng để điều trị xuống thang kháng sinh theo kinh nghiệm Nếu xét nghiệm vi sinh thất bại việc xác định tác nhân gây bệnh, yếu tố nguy bệnh nhân liệt kê phải cân nhắc việc xuống thang với liệu trình cuối định bao phủ hết tác nhân MRSA, trực khuẩn mủ xanh, hay tác nhân khơng điển hình Viêm phổi pseudomonas thường liên quan đến nguy tử vong cao dễ tái phát tác nhân khác khác, bệnh nhân xét nghiệm PCR dương tính với influenza, procalcitonin tăng cao giúp gợi ý tiếp tục sử dụng kháng sinh để điều trị bội nhiễm ■ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG KHÁNG SINH LIỆU PHÁP Việc lựa chọn kháng sinh trước xác định tác nhân gây bệnh cần dựa vào yếu tố nguy bệnh nhân mức độ nghiêm trọng bệnh (Bảng 5, Bảng 6) Các bệnh nhân điều trị bệnh phịng nên bắt đầu với fluoroquinolone hơ hấp với kết hợp beta-lactam cộng thêm macrolide; bệnh nhân điều trị hồi sức tích cực nên dùng betalactam cộng với macrolide fluoroquinolone hô hấp Doxycycline sử dụng lựa chọn thay cho macrolide hay fluoroquinolone hô hấp để bao phủ hết tác nhân khơng điển Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae bệnh nhân có QTc kéo dài Với bệnh nhân có dị ứng penicillin, aztreonam sử dụng kết hợp với aminoglycoside fluoroquinolone hô hấp Ở bệnh nhân phơi nhiễm với tác nhân influenza hay có tiền sử sử dụng kháng sinh đường tiêm hay mắc bệnh cấu trúc phổi kèm theo có áp xe phổi, thâm nhiễm Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP BẢNG 6: ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH BAN ĐẦU CHO BẢNG 5: CÁC LOÀI VI SINH VẬT THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI DO CỘNG ĐỒNG VIÊM PHỔI MẮC PHẢI DO CỘNG ĐỒNG Điều trị bệnh nhân ngoại trú Streptococcus pneumoniae Bệnh nhân ngoại trú không bệnh đồng mắc Mycoplasma pneumoniae Amoxicillin Haemophilus influenzae Hoặc doxycycline Hoặc macrolid Chlamydophila pneumoniae Bệnh nhân ngoại trú có bệnh đồng mắc Vi-rút đường hơ hấp (cúm A B, Adenovirus, virus hợp bào hô hấp, cúm) Liệu pháp kết hợp giữa: Amoxicillin/clavulanate cephalosporin Điều trị nội trú (chế độ chăm sóc khơng tích cực) Thêm macrolide doxycycline Hay đơn trị liệu với Fluoroquinolone S pneumoniae Bệnh nhân bệnh phòng M pneumoniae Fluoroquinolone C pneumoniae Hoặc kết hợp beta-lactam với macrolide H influenzae Bệnh nhân đơn vị chăm sóc đặc biệt Legionella species Beta-lactam Aspiration-related oral flora Cộng với macrolide fluoroquinolone Respiratory viruses Mở rộng phổ điều trị cần cho: Điều trị nội trú (chế độ chăm sóc tích cực) Tụ cầu kháng methicillin (MRSA) S pneumoniae Influenza A Staphylococcus aureus Các bệnh đồng mắc bao gồm bệnh tim, phổi, gan thận, đái tháo Trực khuẩn mủ xanh Legionella species đường, nghiện rượu, bệnh ác tính chứng vơ lách Gram-negative bacilli H influenzae Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP CORTICOSTEROIDS TRONG ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ phẩm từ dịch rửa phế quản phế nang giảm nhiều sau thời gian sử dụng kháng sinh kéo dài, tin bối cảnh lâm sàng ngày xấu dù điều trị kháng sinh việc lấy dịch rửa phế quản phế nang thành cơng việc định dạng tác nhân khơng điển hình hay tác nhân đa kháng thuốc mà việc điều trị kháng sinh chưa bao phủ chúng Hội chẩn hô hấp cần định bệnh nhân có biến chứng viêm phổi tràn mủ màng phổi cần phải can thiệp thủ thuật Việc sử dụng hỗ trợ thêm corticosteroid điều trị CAP vấn đề tranh luận rộng rãi Theo hướng dẫn điều trị IDSA/ATS khuyến cáo không sử dụng corticosteroid để hỗ trợ điều trị CAP trừ bệnh nhân có sốc nhiễm trùng khơng đáp ứng điều trị ĐIỀU TRỊ SAU ĐÓ Ở bệnh nhân với huyết động ổn định, dùng thuốc đường uống an tồn đường tiêu hóa bình thường xuất viện với liệu pháp kháng sinh đường uống mà không cần phải đợi theo dõi đáp ứng lâm sàng Nên sử dụng kháng sinh ngày, dù thời gian kéo dài bệnh nhân suy giảm miễn dịch với bệnh nhân có kèm biến chứng phổi phổi Việc hội chẩn bệnh nhiễm trùng có lẽ có ích đốn trước phải sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch kéo dài hay với bệnh nhân có tiến triển ngày xấu dù sử dụng kháng sinh dựa theo hướng dẫn điều trị Hội chẩn hơ hấp cần nhằm nội soi phế quản để lấy bệnh phẩm hô hấp sâu hơn, đặc biệt bệnh nhân có lâm sàng tệ dần tác nhân gây bệnh chưa xác định Chúng ta thừa nhận lợi ích việc nội soi phế quản bệnh ■ CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý KHI XUẤT VIỆN • CAP tiếp tục đóng góp vào tỉ lệ mắc tử vong làm tiêu hao tiền vào việc chăm sóc y tế • Các chuyên gia tiếp tục đưa hướng dẫn điều trị kết hợp để việc thực hành lâm sàng hiệu cung cấp thêm tiêu chuẩn chẩn đoán, điều trị dự phòng bệnh truyền nhiễm phổ biến • Cần thiết cho việc nghiên cứu xa để vạch chiến lược thích hợp điều trị xuống thang kháng sinh không xác định tác nhân gây bệnh, xác định liều thời gian sử dụng steroid hỗ trợ trình bày rõ chế độ theo dõi sau cho bệnh nhân xuất viện 10 ... CAP điều trị nội trú ■ PHÂN TẦNG NGUY CƠ CỦA VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG Hướng dẫn điều trị IDSA/ATS năm 2019 nhấn mạnh tầm quan trọng việc xác định mức độ điều trị ban đầu cho bệnh nhân: điều. .. nhiều vào khả người đọc kết , vài nghiên cứu độ xác khoảng 65% chẩn đoán viêm phổi virus, 67% chẩn đoán viêm phổi vi khuẩn, chưa có thống kê có ý nghĩa đáng tin cậy để xác việc phân biệt viêm phổi. .. Chỉ số độ nặng viêm phổi (The pneumonia severity index - TPSI) dựa vào 20 yếu tố nguy phân loại bệnh nhân thành nhóm có mức độ tử vong khác (Bảng 2) Các tác giả đề xuất định điều trị ngoại trú