VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Khuyến cáo thực hành Hội nghị khoa học hàng năm, Cần Thơ 6-2020TS.BS Nguyễn Văn Thành

VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Khuyến cáo thực hành TS.BS Nguyễn Văn Thành PCT Hội Phổi Việt Nam PCT Hội Hô hấp Việt Nam Hội nghị khoa học hàng năm, Cần Thơ 6-2020 Đặt vấn đề § Tỷ lệ mắc VPCĐ (CAP) có khuynh hướng tăng kết cục điều trị xấu khơng có khuynh hướng giảm § Tỷ lệ CAP nặng (SCAP) chiếm khoảng 18-36% tổng số bệnh nhân CAP tỷ lệ tử vong lên tới 30% § Có nhiều vấn đề cần lưu ý thực hành: Chẩn đoán, Xác định sớm yếu tố nguy nặng xử trí kịp thời, Điều trị kháng sinh hợp lý Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain j 2009 (8a) BMC Infectious Diseases 2013 (1e) KHƠNG PHẢI TẤT CẢ HÌNH MỜ (CONSOLIDATION) ĐỀU LÀ VIÊM PHỔI SAU HO MÁU/ HC GOODPASTURE PROTEINOSIS PHẾ NANG K TẾ BÀO PHẾ QUẢNPHẾ NANG U HẠT WEGENER HÍT MÁU SAU XUẤT HUYẾT DẠ DÀY LAO PHỔI / AIDS … So sánh CXR CT Ở ED (US): Nguy chẩn đoán mức Bệnh nhân người lớn có triệu chứng hơ hấp cấp tính vào ED: 4.237 Tính đặc hiệu hình mờ XQ ngực CXR + CT: 3.423 (80.8%) CXR có hình mờ phổi 309 (9.9%) CT có hình mờ phổi 83 (26.9%) CT khơng có hình mờ phổi 226 (73.1%) CXR khơng có hình mờ phổi: 3.114 (91.0%) CT có hình mờ phổi 108 (3.5%) CT khơng có hình mờ phổi 3006 (96.5%) American Journal of Emergency Medicine 2013 (6c) Tác động từ thực hành thiếu chuẩn Chẩn đốn khơng – Khơng đánh giá mức độ nặng Quyết định nhập viện mức, Tăng ngày điều trị, Sử dụng mức thuốc triệu chứng kháng sinh Tăng nguy nhiễm trùng bệnh viện Tăng kháng thuốc Tăng kết cục xấu tử vong Tăng chi phí điều trị Chẩn đốn vi sinh, phương pháp nào? Trong CAP, có lượng lớn nghiên cứu vi sinh kỹ thuật sinh học phân tử cho phép chẩn đoán nhanh Tuy nhiên, lời hứa hiệu xác định tác nhân gây bệnh trực tiếp điều trị kháng sinh kịp thời từ nghiên cứu chưa nhận Do vậy, thích hợp hơn, tình hình tại, sử dụng biện pháp xác định đặc tính kháng thuốc biện pháp thông thường Trên CAP nặng, cấy dịch tiết đường thở, máu xét nghiệm thường quy nên thực phương pháp thông thường Không nên test thường quy PCR virus trừ trường hợp đặc biệt (nghi ngờ lâm sàng) muốn kiểm soát dịch tễ cộng đồng J Emerg Crit Care Med 2018 (6a) Chẩn đoán vi sinh § Chỉ đặt (nhuộm Gram cấy) với trường hợp nặng, điều trị kháng sinh tĩnh mạch trước (90 ngày) mục đích để xác định có hay khơng vai trị MRSA, P.aeruginosa Nhất định kháng sinh điều trị bao vây MRSA P.aeruginosa § Bệnh phẩm máu, đàm dịch hút qua nội khí quản (nếu bệnh nhân cần đặt nội khí quản) có chẩn đoán viêm phổi ATS guideline 2019 (2) Vi sinh gây bệnh phổ biến theo mức độ nặng Am Fam Physi-cian 2011 (43) NC EACRI 2018 Ý NGHĨA TIÊN LƯỢNG TỪ THANG ĐIỂM Thực siêu âm (Sam) giường phương pháp chẩn đốn CAP xác Cùng với lợi ích: dễ thực hiện, rẻ tiền, tránh chụp CXR nhiều lần, Sam nên xem cách tiếp cận quan trọng điều kiện cấp cứu AUC= 0,97 Crit Ultrasound J 2017 (6d) Marker chẩn đoán CAP: LS + XQ + Biomarker c Chẩn đoán CAP CXR nghi ngờ/khơng triệu chứng nhiễm trùng b Chẩn đốn CAP CXR nghi ngờ /không lâm sàng gợi ý c Chẩn đoán CAP nhiễm trùng máu Pneumonia 2016 (7o) a Chẩn đốn CAP khơng CXR THÁCH THỨC CHẨN ĐỐN VÀ ĐÁNH GIÁ CAP NGUY CƠ TỬ VONG SỚM Khởi đầu cấp tính BỆNH ĐỒNG MẮC CHẨN ĐỐN CAP QUYẾT ĐỊNH CHÍNH XÁC VÀ NHANH: - NƠI ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU, - KHÁNG SINH, - CÁC TRỊ LIỆU HỖ TRỢ World science № 6(34), Vol.5, June 2018 CRP – Một biomarker có tính thực hành cao Biomarker DỰ ĐỐN VI KHUẨN, AP, VIRUS Stefan Krüger et al Respiratory Research 2009 (27) CRP: nguyên vi sinh diễn biến Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1026–1032 (128) ĐÁNH GIÁ- ĐIỀU TRỊ CAP CRB-65 TRIỆU CHỨNG ATS 2007 RỐI LOẠN CẤP TÍNH NẶNG NHIỄMTRÙNG NẶNG VPCĐ ĐÁNH GIÁ GIẢM NHẬP VIỆN CẢI THIỆN TRIỆU CHỨNG CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC CHUNG GIẢM TỬ VONG SỚM KHÁNG SINH HỢP LÝ CRS PSI BỆNH ĐỒNG MẮC NẶNG GIẢM TỬ VONG MUỘN CÓ KẾ HOẠCH QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ SAU KHI XUẤT VIỆN Tác động từ vi sinh/mức độ nặng S.pneumoniae GNEB/Pa Mixed infection Nhiễm khuẩn máu S.pneumoniae GNEB/Pa Ruiz M at al Am J Respir Crit Care Med 1999 (3) ... hình mờ phổi 309 (9.9%) CT có hình mờ phổi 83 (26.9%) CT khơng có hình mờ phổi 226 (73.1%) CXR khơng có hình mờ phổi: 3.114 (91.0%) CT có hình mờ phổi 108 (3.5%) CT khơng có hình mờ phổi 3006... có nhiều bệnh đồng mắc triệu chứng hô hấp rõ ràng SCAP CAP với bệnh cảnh nặng, thường gắn liền với tình trạng rối loạn suy chức đa tạng Dễ bỏ sót viêm phổi tình trạng rối loạn đồng mắc Nên sử... đốn Bệnh phổi khơng viêm phổi 16% chẩn đốn Bệnh thận 9% chẩn đoán Bệnh nhiễm trùng khác 3% chẩn đoán Bệnh tim-mạch 28% chẩn đoán Các bệnh khác - Chẩn đoán CAP điều kiện cấp cứu cần bổ sung