BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG VAI TRÒ CỦA MACROLIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG PGS TS BS LÊ THỊ HỒNG HANH Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Nhi Trung ương • Viêm phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế[.]
VAI TRÒ CỦA MACROLIDE TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG PGS TS BS LÊ THỊ HỒNG HANH Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Nhi Trung ương ĐẠI CƯƠNG • Viêm phổi bệnh viêm phế quản nhỏ, phế nang tổ chức xung quanh phế nang rải rác phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ dẫn đến suy hô hấp tử vong • Bệnh lý phổ biến, tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt trẻ tuổi ĐẠI CƯƠNG • Theo thống kê Tổ chức Y tế giới, giới có 150 triệu trẻ VP/ năm (20 triệu ca nhập viện điều trị) • Ngun nhân gây tử vong trẻ tuổi (chiếm 19%) • Việt Nam: năm có gần triệu trẻ em bị viêm phổi, nằm danh sách 15 nước có tỷ lệ viêm phổi cao Năm 2015, số trẻ tuổi tử vong nhiễm khuẩn hô hấp cấp 4.808, chiếm 14% ĐẠI CƯƠNG CĂN NGUYÊN Khác Vi khuẩn Vi rus CĂN NGUYÊN Sơ sinh Liên cầu Listeria monocytogenes E Coli, Proteus, Tụ cầu 1- tháng tháng - tuổi Trên tuổi Liên cầu B Listeria monocytogenes E Coli,tụ cầu, Chlamydia tracho matis Phế cầu HI Moraxella catarrhalis Tụ cầu Liên cầu VK không điển hình (+/-) Mycoplasma pneumonia, clamydia pneumonia Phế cầu Tụ cầu RSV, cúm, cúm, human metapneu movirus (hMPV), ho gà RSV, cúm, cúm, Cúm adeno, enterovirus, rhinovirus, coronavirus CĂN NGUYÊN Vi khuẩn n % S.Pneumoniae 80 38.46 H Influezae 74 35.58 M Catarrhalis 22 10.58 P.Aeruginosa 18 8.65 Vi khuẩn khác 14 6.73 Tổng 208 100 Lê Thị Hồng Hanh cs (2016): Nghiên cứu nguyên tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn trẻ viêm phổi từ tháng đến 15 tuổi Bệnh viện Nhi trung ương, Tạp chí y học thực hành CĂN NGUN Gram dương Gram âm Vi khuẩn khơng điển hình Căn nguyên (n=174) N (%) Tìm thấy nguyên 103(59,2 %) S pneumoniae 24 (13,8%) S aureus (3,5%) H influenzae 27 (15,5%) Enterobacter cloacae (0,6%) M catarrhalis (1,1%) M pneumonia 42 (24,1%) Chlamydia trachomatis (0,6%) Đồng nhiễm (2,9%) Nguyễn Thị Thanh Bình cs (2020): Đặc điểm lâm sàng tính kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi tập trung trẻ em, Tạp chí y học Việt Nam Viêm phổi HI • Vi khuẩn Gram âm • Căn nguyên thường gặp, tỷ lệ giảm dần tiêm phịng • Đa số nhóm khơng vỏ (90,1%)* • Ks: amoxillin + clavulanic, cephalosporin, macrolide hiệu tốt *Lê Thanh Duyên, Nguyễn Tiến Dũng (2017): Nguyên nhân vi khuẩn phân bố type huyết phế cầu HI gây viêm phổi cộng đồng trẻ em Hải Dương Viêm phổi HI H influenzae - dịch tỵ hầu Tên kháng sinh Viết tắt Số mẫu %I %S %NS Ampicillin AMP 1360 6.9 15.8 77.4 Amoxicillin/Clavulanic acid AMC 1998 0.0 78.9 21.1 Ampicillin/Sulbactam SAM 1998 0.0 46.8 53.2 Ceftriaxone CRO 2427 99.0 1.0 Cefotaxime CTX 2427 98.4 1.6 Azithromycin AZM 2420 61.8 38.2 Ciprofloxacin CIP 2424 98.2 1.8 Trimethoprim/Sulfamethoxazol SXT 2426 0.0 8.1 98.2 Số liệu báo cáo vi sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2019 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Nguyên tắc: Kháng sinh Bao phủ nguyên vi khuẩn thường gặp Ngấm tốt vào nhu mơ phổi An tồn cho trẻ em Điều trị hỗ trợ Oxy, thở máy Cân dịch Dinh dưỡng ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Lựa chọn kháng sinh ban đầu thay thế: -Lựa chọn kháng sinh lý tưởng dựa vào nuôi cấy vi khuẩn, làm kháng sinh đồ -Lựa chọn theo kinh nghiệm dựa vào: + Lứa tuổi + Lâm sàng: mức độ bệnh + Tình trạng miễn dịch, dị ứng + Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh KHUYẾN CÁO WHO 2013 ÁP DỤNG TRONG THỰC HÀNH - Kháng sinh ban đầu lựa chọn cho bệnh nhân nội trú: Penicillin A + aminosid Lựa chọn: • Ampicillin 50mg/kg TMC Amoxicillin – clavulanic 30mg/kg TMC • Có thể kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg amikacin 15mg/kg TB/TM lần ngày ÁP DỤNG TRONG THỰC HÀNH - Ceftriaxon 80mg/kg/24 giờ, TMC lần ngày Cefotaxime 100-150mg/kg/24 giờ, TMC chia làm – lần Khi thất bại với thuốc BN nặng dùng từ đầu - Thời gian sử dụng ngày - Nếu có chứng viêm phổi – màng phổi tụ cầu, dùng Cloxacillin 50mg/kg, TMC tiêm bắp, kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg, TMC chậm tiêm bắp lần/ngày ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Nếu nghi ngờ viêm phổi vi khuẩn khơng điển hình, lựa chọn thuốc sau: Azithromycin uống 10mg/kg/ngày ngày đầu, 5mg/kg/ngày ngày sau Clarithromycin 15mg/kg/ngày uống chia lần Thời gian điều trị – 14 ngày Erythromycin 40mg/ kg/ngày chia lần uống đói KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ Bệnh nhân ngoại trú Nhóm tuổi 5 tuổi Amoxicillin 90mg/kg/ngày chia lần (tối đa 4g/ngày) LS/Xq nghĩ đến vi khuẩn khơng điển hình, ± nhóm macrolid Azithromycin 10mg/kg/ngày ngày đầu, 5mg/kg/ngày uống lần ngày Lựa chọn thứ 2: Clarithromycin 15mg/kg/ngày chia lần 7-14 ngày Amoxicillin clavulanate: Amoxicillin 90mg/kg/ngày chia lần Lựa chọn thứ 2: Erythromycin, Doxycycline (>7 tuổi) Bệnh nhân nội trú Nghi viêm phổi vi khuẩn VP không biến chứng Ampicillin 200mg/kg/ngày chia Amoxicillin + clavulanate 90mg/kg/ngày chia Ceftriasone 75-100mg/kg/ngày 24h Cefotaxim 150mg/kg/ngày chia lần Viêm phổi có tình trạng nhiễm trùng nặng Như trên, kết hợp Gentamycin 7,5mg/kg tĩnh mạch chậm tiêm bắp, lần ngày Amikacin 15mg/kg tĩnh mạch chậm tiêm bắp Có chứng viêm phổi – màng phổi cloxacillin 50mg/kg, tiêm tĩnh mạch tiêm bắp, kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm tiêm bắp lần/ngày Nghi viêm phổi vi khuẩn không điển hình Azithromycin 10mg/kg/ngày ngày 1, 5mg/kg/ngày ngày 2-5 Clarithromycin 15mg/kg/ngày uống chia lần Thời gian điều trị 7-14 ngày Erythromycin 40mg/ kg/ngày chia lần ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Nhóm betalactam Nhóm macrolid Khác An toàn Ngấm tốt Bao phủ: HI Phế cầu, M catahrraris Khơng diệt vi khuẩn khơng điển hình An tồn Ngấm tốt, nồng độ cao mơ tổn thương Lựa chọn đầu tay điều trị vi khuẩn không điển hình Tác dụng tốt với HI, M Cata Quinolon Tetraciclin Azithromycin: ngấm tốt, nồng độ nhu mô phổi cao nhiều huyết tương Amox + clavu: ngấm tương đối tốt Vi khuẩn khơng điển hình kháng thuốc ? • Khơng có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng • khơng làm tăng độc tố vi khuẩn làm điều trị khó khăn, kéo dài, tăng biến chứng • Còn sốt sau 48-72h, lâm sàng xấu đi, cần loại trừ đồng nhiễm vi khuẩn, virus khác trước nghĩ đến kháng thuốc • Dù M.pneumonia kháng thuốc đáp ứng với Macrolid (chống viêm, điều hịa MD) • Nhật: kháng > 80% => ưu tiên Macrolide • Viện nhi: đầu tay Macrolide 88 BN viên phổi M.Pneumoniae Khoa Hô Hấp (2014) 56/88 (65.47%) đáp ứng Kết luận • Căn nguyên VP cộng đồng thay đổi theo tuổi • nhóm kháng sinh hay dùng: macrolide, betalactam • Macrolide ngấm tốt vào nhu mơ phổi, có tác dụng tốt nguyên viêm phổi cộng đồng, đặc biệt vi khuẩn khơng điển hình • Là lựa chọn ưu tiên cho viêm phổi trẻ lớn • Có thể phối hợp betalactam viêm phổi nặng XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN!