tiểu luận thực hành ca lâm sàng viêm phổi cộng đồng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH KHOA DƯỢC BỘ MÔN: DƯỢC LÂM SÀNG  Thực hành ca lâm sàng: Viêm phổi cộng đồng Nhóm 4: Lê Việt Phương Mai – tổ Vũ Thị Uyên – tổ Đỗ Thị Mỹ Linh – tổ Trần Thị Liễu – tổ Uông Diệu Linh – tổ Mục lục DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG Câu Câu 2: Câu 3: Câu 4: Câu 5: Câu 6: Câu 7: Câu 8: Câu 9: Câu 10: Câu 11: Câu 12 Câu 13 Câu 14: TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VPMPCĐ: Viêm phổi mắc phải cộng đồng VK: Vi khuẩn AST: Aspartat amino transferase ALT: Alanin amino tranferase MIC: Nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu BUN: Nồng độ Ure máu ATS: American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) BTS: British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh) DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng viêm phổi Bảng 2: Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI) Bảng 3: Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI Bảng 4: Phác đồ hướng dẫn Hội lồng ngực Anh (2004) BÁO CÁO BÀI PHÂN TÍCH TIẾP CẬN SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH Nhóm 4: Lê Việt Phương Mai – tổ Vũ Thị Uyên – tổ Đỗ Thị Mỹ Linh – tổ Trần Thị Liễu – tổ Uông Diệu Linh – tổ Câu 1: Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng cho biết bệnh nhân bị viêm phổi? Triệu chứng lâm sàng: Khởi phát đột ngột với sốt 38,2oC Ho có đờm, đau ngực Thở nhanh, lơ mơ không tỉnh táo Khám Nghe phổi: ran ẩm ran nổ bên phổi phải Khó thở: 26 nhịp/phút, nhịp tim 110 nhịp/phút Huyết áp: 140/92 mmHg Triệu chứng cận lâm sàng: Công thức máu: Chỉ số Ure Creatinin CRP Bạch cầu Bạch cầu đa nhân trung tính Các số cận lâm sàng góp phần đánh giá bệnh nhân bị viêm phổi vi khuẩn CRP, bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính Cấy máu: có nhiễm cầu khuẩn gram (+) chai cấy máu, chưa có kết xét nghiệm định danh vi khuẩn kháng sinh đồ AFB đờm âm tính Câu 2: Các thang đánh giá, phân loại mức độ nặng viêm phổi? Bệnh nhân P đươc đánh giá viêm phổi mức độ nặng nào? Các thang đánh giá, phân loại mức độ nặng viêm phổi:  Thang điểm CURB-65 BTS Bảng 1: Thang điểm CURB 65 đánh giá mức độ nặng viêm phổi Ký hiệu C U R B 65 Điểm tiêu chuẩn yếu tố nguy điểm (khơng có) điểm (có) Ý nghĩa lâm sàng thang điểm CURB – 65: Số yếu tố nguy Thang điểm CURB–65 đơn giản, dễ nhớ, có thơng số cận lâm sàng Ure tiện dụng để sử dụng chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ lần khám phòng khám ngoại trú  Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index) Các yếu tố nguy dùng để đánh giá mức độ nặng (Bảng 2) gồm: Tuổi; Đặc điểm dân số học (giới tính, nơi ở); Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não) Đặc điểm khám lâm sàng (tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch); Kết xét nghiệm (pH máu, BUN, natri máu, đường máu, Hct, PaO2, tràn dịch màng phổi X-quang hay siêu âm) Bảng Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI) Tiêu chí Đặc điểm dân số học Nam Nữ Nằm nhà dưỡng lão/điều dưỡng Bệnh đồng mắc Bệnh ung thư Bệnh gan Suy tim ứ huyết Bệnh mạch máu não Bệnh thận Triệu chứng thực thể Thay đổi tri giác Tần số thở ≥ 30 lần/phút Huyết áp tâm thu < 90 mmHg Thân nhiệt < 35 Mạch ≥ 125 lần/phút Kết xét nghiệm pH < 7,35 BUN > 10,7 mmol/L Hematocrit< 30% Na+ máu < 130 mEq/L Đường máu > 13,9 mmol/L PaO Tràn dịch màng phổi Bảng 3: Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI: PSI 130 Tiêu chuẩn PSI nhìn chung phức tạp, cần nhiều thông số cận lâm sàng, điểm tổng cộng địi hỏi phải tính tốn phức tạp thực hành lâm sàng không ứng dụng nhiều thang điểm CURB-65  Tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực ATS Các tiêu chí dùng đánh giá nhập khoa Điều trị tích cực VPMPCĐ gồm tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ: Tiêu chuẩn chính: 1) Suy hơ hấp cần phải thơng khí học 2) Sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch Tiêu chuẩn phụ: 1) Tần số thở > 30 lần/phút, 2) PaO2/ FiO2< 250, 3) tổn thương nhiều thùy phổi phim X-quang, 4) Lú lẫn, định hướng, 5) Ure máu (BUN > 20 mg/dL), 6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3; 7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3); 8) Hạ thân nhiệt (< 36oC); 9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực Ý nghĩa lâm sàng thang điểm ATS: Chỉ định nhập khoa Điều trị tích cực cho bệnh nhân có ≥ tiêu chuẩn phụ hay ≥ tiêu chuẩn Bệnh nhân P đánh giá viêm phổi  Theo thang điểm CURB 65 sau: Tiêu chí C: Rối loạn ý thức U: Ure > 7mmol/L R: Tần số thở ≥ 30 nhịp/phút B: Huyết áp: Huyết áp tâm thu < 90mmHg Hoặc huyết áp tâm trương ≤ 60mmHg 65:Tuổi: ≥ 65 Tổng → Bệnh nhân có CURB65= 3, đánh giá mức độ viêm phổi nặng cần: Điều trị nội trú khoa, trung tâm hô hấp  Theo tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực ATS: Bệnh nhân có tiêu chuẩn chính: Suy hơ hấp cần phải thơng khí học (Vì độ bão hòa oxy máu động mạch: 89% thở oxy 2L/phút.) → Chỉ định nhập khoa điều trị tích cực cho bệnh nhân có tiêu chuẩn Câu 3: Các vấn đề bệnh lý cần xử lý điều trị bệnh nhân P gì? Mức độ ưu tiên điều trị cho vấn đề nào? Giải thích? Các vấn đề bệnh lý cần điều trị bệnh nhân là: Rối loạn ý thức: thở nhanh, lơ mơ không tỉnh táo Viêm phổi nặng mắc phải cộng đồng với triệu chứng: Sốt 38,20C Ho có đờm, đau ngực, tổn thương phổi Khó thở, nhịp tim nhanh Bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng, ure tăng Rối loạn mỡ máu Tăng huyết áp Nguy nhồi máu tim, đau thắt ngực Mức độ ưu tiên điều trị vấn đề này: Thứ cần cấp cứu để đảm bảo trì, ổn định chức sống bệnh nhân Do bệnh nhân bị suy hơ hấp: bệnh nhân có triệu chứng thở nhanh, lơ mơ, khơng tỉnh táo, độ bão hịa máu động mạch 89% thở oxy 2L/phút Tránh tình trạng bệnh nhân khơng đảm bảo chức sống cịn dẫn đến tử vong Thứ hai cần phải nhanh chóng điều trị bệnh viêm phổi nặng mắc phải cộng đồng cho bệnh nhân Do bệnh viêm phổi nặng mắc phải cộng đồng nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng sức khỏe xấu bệnh nhân: Sốt 38,20C Ho có đờm, đau ngực Khó thở: 26 nhịp/phút, nhịp tim 110 nhịp/phút Rối loạn ý thức: lơ mơ không tỉnh táo Bạch cầu tăng bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng, ure tăng Sau tiếp tục trì điều trị bệnh lý khác bệnh nhân tăng huyết áp, nguy nhồi máu tim, đau thắt ngực, rối loạn lipid máu Vì dừng thuốc đột ngột gây nguy tiến triển tái phát bệnh gây nguy hiểm cho bệnh nhân đột quỵ, nhồi máu tim Câu 4: Nêu ý nghĩa kết xét nghiệm vào sáng ngày hôm sau nhập viện? Ý nghĩa kết xét nghiệm vào sáng hôm sau nhập viện: Cấy máu: Là xét nghiệm để tìm nhiễm trùng máu Máu thường khơng có vi khuẩn hay nấm Cấy máu xét nghiệm mẫu máu để tìm vi trùng (như vi  khuẩn nấm) gây nhiễm trùng định danh chúng Ngồi cịn tìm loại kháng sinh tốt để tiêu diệt vi khuẩn nấm Cấy máu: dương tính với cầu khuẩn gram (+) → có nhiễm cầu khuẩn gram (+)  Xét nghiệm đờm: Cấy đờm: Tìm vi khuẩn nấm gây nhiễm trùng phổi đường dẫn khí đến phổi Tìm loại kháng sinh tốt để điều trị nhiễm trùng Cấy đờm: chưa có kết Tìm trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) đờm Là xét nghiệm tìm trực khuẩn lao đờm người bệnh, xét nghiệm dùng để chẩn đoán bệnh lao phổi, giúp chuẩn đoán phân biệt bệnh AFB đờm: âm tính → khơng có vi khuẩn lao, bệnh nhân không bị mắc bệnh lao  Cơng thức máu: Trong máu có loại huyết cầu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu Xét nghiệm tế bào máu giúp cho chuẩn đoán bệnh Chỉ số bạch cầu: số lượng bạch cầu, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao → có xuất tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm trùng, viêm thể  CRP Xét nghiệm CRP sử dụng để đánh giá, xác định tình trạng viêm thể Chỉ số CRB 164mg/L cao bình thường nhiều (bình thường < 5mg/L) → thể bệnh nhân có tình trạng viêm  Xét nghiệm hóa sinh: Ure Là số dùng để đánh giá chức thận Ure tăng nguyên nhân trước thận, thận sau thận như: chế độ dinh dưỡng nhiều protein, nhiễm trùng nặng, tắc đường tiết niệu, viêm cầu thận cấp mạn, xuất huyết tiêu hóa Ure cao 9,6 mmol/L > 8,3mmol/L (50mg/dL x 1,66 = 8,3 mmol/L) Creatinin Thường dùng để đánh giá chức thận Chỉ số Creatinin máu 110µmol/L nằm giới hạn bình thường → chức thận bệnh nhân khơng có bất thường AST, ALT Là tiêu gián tiếp đánh giá chức gan AST, ALT: bình thường → chức gan bình thường Glucose Giúp đánh giá mức glucose máu Đường máu tăng cao gặp trường hợp: Tiểu đường tuỵ, cường giáp, cường tuyến yên, điều trị cocticoid, bệnh gan, giảm kali máu… Glucose bệnh nhân bình thường Cholesterol, triglyceride, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol Giúp đánh giá tình trạng mỡ máu Cholesterol, triglyceride, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol bình thường → bệnh nhân kiểm sốt tình trạng mỡ máu Xét nghiệm phát kháng nguyên Legionella chẩn đoán cho Legionella nhóm huyết nhóm huyết chiếm đến 80% bệnh Legionnaires (viêm phổi cấp) cộng đồng nhiễm trùng bệnh viện lại thường nhóm huyết khác Câu 6: Có thể biện giải kết cấy máu bà P nào? Bình thường máu vơ trùng Vi khuẩn xâm nhập vào máu từ bệnh nhiễm trùng như: viêm mô tế bào, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm phổi,… Nếu không loại bỏ vi khuẩn khỏi máu, chúng lây lan sang quan mô khác, gây phản ứng miễn dịch dẫn đến tình trạng viêm tồn thân nhiễm trùng huyết đe doạ tính mạng Khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết, cần cấy máu để xác định tác nhân gây bệnh làm kháng sinh đồ nhằm tiêu diệt vi khuẩn Kết cấy máu bà P: có nhiễm cầu khuẩn Gram (+) chai cấy máu, chưa có xét nghiệm định danh vi khuẩn kháng sinh đồ Có cầu khuẩn Gram (+) chai cấy máu dương tính thật dương tính giả: Dương tính thật: có cầu khuẩn máu bệnh nhân (nhiễm trùng) Dương tính giả: cầu khuẩn khơng phải máu bệnh nhân mà vi khuẩn mơi trường ngồi gây nên Trong trường hợp nghi ngờ dương tính giả do: Một số sinh vật khơng phát triển tốt cấy máu yêu cầu kỹ thuật đặc biệt để phát Xét nghiệm máu không thực mẫu máu không xử lý cách Cấy máu bị nhiễm vi sinh vật từ da môi trường, chúng sinh sôi bên lọ nuôi cấy, tạo ấn tượng sai sinh vật có máu Việc cấy máu bị nhiễm bẩn dẫn đến việc điều trị kháng sinh không cần thiết thời gian nằm viện lâu Trong hệ thống nuôi cấy tự động, việc xác định chai dương tính dựa việc phát khí sinh từ q trình trao đổi chất tế bào, mẫu có số lượng bạch cầu cao báo cáo dương tính khơng có vi khuẩn Việc kiểm tra đường cong tăng trưởng thiết bị tạo giúp phân biệt mẫu cấy dương tính thật dương tính giả, nhuộm Gram ni cấy phụ cần thiết mẫu nghi ngờ dương tính Khi đối mặt với kết cấy máu dương tính, bác sĩ lâm sàng phải định xem kết nhiễm bẩn hay nhiễm trùng thực Một số sinh vật, chẳng hạn S aureus Streptococcus pneumoniae , thường coi gây bệnh phát cấy máu, sinh vật khác có nhiều khả bị nhiễm vi khuẩn da; sinh vật da thông thường tụ cầu âm tính với coagulase gây nhiễm trùng máu điều kiện định Khi có sinh vật vậy, việc giải thích kết ni cấy bao gồm việc tính đến tình trạng lâm sàng người nhiều lần ni cấy có dương tính với sinh vật hay khơng Câu 7: Tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp trường hợp này? Bệnh nhân cịn có nguy nhiễm loại vi khuẩn khác? Tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp trường hợp này: Bệnh nhân cao tuổi (67 tuổi) Tiền sử: rối loạn mỡ máu, bệnh tim mạch (tăng huyết áp, nhồi máu tim đặt cầu nối động mạch vành) Lâm sàng: ho có đờm, sốt, đau ngực, khó thở, thở nhanh, rối loạn ý thức, mạch nhanh Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ bên phổi phải Cấy máu có thấy cầu khuẩn Gram (+) Vi khuẩn hay gặp gây viêm phổi nước ta Streptococcus pneumoniae (50,6%), P Aeruginosae (16%) Nguy nhiễm loại vi khuẩn khác: Cầu khuẩn Gram (+): Staphylococus aureus VPMPCĐ S aureus thường gặp người già, bệnh nhân sau nhiễm cúm thường có biểu viêm phổi hoại tử nặng Một số nghiên cứu cho thấy xu hướng dẫn đến viêm phổi hoại tử S aureus liên quan đến độc tố PVL (Panton Valentine leucocidin) độc tố gây phá huỷ tế bào bạch cầu hoại tử mơ Sự có mặt gen mã hố cho độc tố PVL đặc điểm đặc trưng chủng MRSA mắc phải cộng đồng Haemophilus influenzae tác nhân quan trọng gây viêm phổi người già bệnh nhân có bệnh lý phổi bệnh lý xơ nang phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Mycoplasma pneumoniae ngun gây viêm phổi khơng điển hình phổ biến nhất, chiếm khoảng 15% ca viêm phổi điều trị sở cấp cứu chẩn đoán chủ yếu dựa phương pháp huyết học Tuy nhiên, nghiên cứu huyết học ước tính tỷ lệ mắc cao so với thực tế Legionella chiếm khoảng 1-10% nguyên gây VPMPCĐ Nhiễm trùng Legionella thường xảy tiếp xúc với dụng cụ chứa giọt nhỏ mang vi khuẩn vòi hoa sen, máy phun sương, tháp giải nhiệt hệ thống điều hồ, vùng xốy nước, vịi phun Moraxella catarrhalis gây viêm đường hô hấp bệnh nhân người lớn có COPD bệnh nhân suy giảm miễn dịch Nhiều bệnh nhân nhiễm M catarrhalis bị suy dinh dưỡng M.catarrhalis thường gặp đồng tác nhân gây viêm phổi Ngồi ra, cịn số vi khuẩn khác: Burkholderia pseudomallei, Bacteroides melanigenicus,… Câu 8: Nguyên tắc chung việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm trường hợp mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng? Nguyên tắc điều trị kháng sinh Cần điều trị kháng sinh sớm đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, có kết ni cấy kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ đáp ứng lâm sàng bệnh nhân Tránh dùng kháng sinh phổ rộng không cần thiết Sử dụng kháng sinh theo dược động học dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram cấy đờm, cấy máu) trước điều trị kháng sinh bệnh nhân nhập viện Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều Sau vài ngày chuyển sang uống có đáp ứng lâm sàng Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng X-quang, thường 3-5 ngày sau hết sốt S pneumoniae Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ – 10 ngày VPMPCĐ không biến chứng Nếu Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch điều trị lâu dài corticoid: > 14 ngày Đánh giá điều trị sau 48-72h, tình trạng lâm sàng không cải thiện xấu cần thay đổi phác đồ Chuyển sang đường uống bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt lần cách bệnh nhân uống Xuất viện: ổn định lâm sàng chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến tác nhân thường gặp cộng đồng S.pneumoniae, H.influenzae M.catarrhlis Kháng sinh có hiệu betalactam/ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) Trước lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng nhóm nguy Câu 9: Phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nhẹ điều trị ngoại trú nào? Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú: Những nguyên nhân thường gặp: S pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae (một hay nhiễm trùng kết hợp), H.influenzae,Virus hô hấp Bệnh nhân < 65 tuổi, khơng có bệnh kèm, khơng dùng kháng sinh tháng trước: ampicillin hay amoxicillin hướng đến S.pneumoniae macrolid hệ chưa loại trừ M.pneumoniae Có thể dùng: Amoxicillin 1g x lần/ngày Doxycycline 100mg x lần/ngày macrolid: Azithromycin (uống IV) 500mg ngày đầu, sau 250mg ngày Clarithromycin (uống IV) 500mg lần/ngày Clarithromycin phóng thích chậm 1g lần/ngày Nếu nhiều khả H influenzae nên dùng betalactam + ức chế betalactamase đường uống gần 50% H influenzae tiết betalactamase Việt Nam Nhóm bệnh nhân hạn chế dùng quinolone hô hấp ngoại trừ bệnh nhân dị ứng với betalactam hay macrolid 10 Bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh đồng mắc (bệnh tim, phổi, bệnh gan, bệnh thận mạn tính, ung thư), suy giảm miễn dịch, dùng kháng sinh tháng trước nguy S pneumoniae kháng thuốc vùng S pneumoniae kháng macrolid cao (MIC ≥ 16µg/mL) Những ngun nhân thường gặp nhóm bệnh nhân ngồi vi khuẩn thơng thường cần lưu ý đến vi khuẩn gram âm đường ruột S pneumoniae, M pneumoniae, C.pneumoniae, nhiễm trùng phối hợp (vi khuẩn khơng điển hình hay virus, H.influenzae, K.pneumoniae, virus hơ hấp Kháng sinh chọn lựa gồm: phối hợp betalactam/ức chế betalactamase + macrolid hệ Quinolone hô hấp đơn trị liệu Những bệnh nhân toàn trạng suy kiệt, X quang ngực có tổn thương nặng (thâm nhiễm > thuỳ, tổn thương hoại tử, tổn thương tiến triển 4872 nên cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú với kháng sinh đường tĩnh mạch, thang điểm PSI hay CURB-65 chưa đủ tiêu chuẩn nhập viện Những lưu ý sử dụng kháng sinh cho Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ ngoại trú: Amoxicillin đơn hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H influenzae, M catarrhalis): ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam Nếu nhiều khả VK khơng điển hình chọn azithromycin hay clarithromycin Quinolone hơ hấp (levofloxacin, moxifloxacin) dị ứng với betalactam Nếu nghi ngờ S pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao quinolone hô hấp BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế betalactamase macrolid hay quinolone hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxime Câu 10: Phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm bệnh nhân viêm phổi cộng đồng nặng nhập viện điều trị nào? Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime, ceftriaxone, cefepim … kết hợp quinolone hay macrolide TTM Nếu có nguy nhiễm Pseudomonas: β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin levofloxacin β-lactams kể + aminoglycoside azithromycin/clarithromycin β-lactams kể + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin) + aminoglycosid Nếu có nguy nhiễm S aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid Câu 11: Phân tích việc lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân P? Với kết xét nghiệm cận lâm sàng: 11 AFB đờm: âm tính Cấy đờm: chưa có kết Cấy máu: có nhiễm cầu khuẩn Gram (+) chai cấy máu, chưa có xét nghiệm định danh khuẩn kháng sinh đồ Trong trường hợp này, xét nghiệm thực chưa có kết quả, chưa xác định vi khuẩn gây bệnh việc chẩn đốn tác nhân gây bệnh viêm phổi cộng đồng hồn tồn dựa theo kinh nghiệm; từ lựa chọn sử dụng kháng sinh phù hợp để chống lại tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi cộng đông bệnh nhân Và với tình trạng bệnh nhân: VPCĐ mức độ nặng, điều trị khoa Điều trị tích cực theo “Hướng dẫn chẩn đốn điều trị viêm phơi cơng đơng” Bộ Y tế chẩn đốn tác nhân gây VPCĐ bệnh nhân là: Streptococus Pneumonie (phế cầu), Staphylococus Aureus (tụ cầu vàng), Mycoplasma pneumonie, Pseodomonas Aeruginosae (trực khuẩn mủ xanh), Legionella spp Lựa chọn kháng sinh dựa phổ kháng khuẩn kháng sinh khuyến cáo: b- lactam kết hợp với chất ức chế B - lactamase kháng sinh cephalosporin phổ rộng kết hợp với kháng sinh macrolide / doxycyclin để bao phủ tác nhân gây bệnh khơng điển hình Lưu ý: Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU: Betalactam phổ rộng +/- ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime, ceftriaxone, cefepim … kết hợp quinolone hay macrolide TTM Nếu có nguy nhiễm Pseudomonas: β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin levofloxacin β-lactams kể + aminoglycoside azithromycin/clarithromycin β-lactams kể + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin) + aminoglycoside Nếu có nguy nhiễm S aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid Các kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân:  Ceftriaxon Ceftriaxone cephalosporin hệ có hoạt phổ rộng, sử dụng dạng tiêm Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn Ceftriaxon bền vững với đa số beta lactamase (penicilinase cephalosporinase) vi khuẩn Gram âm Gram dương Ceftriaxon thường có tác dụng vi khuẩn sau: Gram âm ưa khí: Acinetobacter calcoaceticus, Enterobacter aerogenes, E cloacae, E coli, Haemophilus influenzae (bao gồm chủng kháng ampicilin) Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Ceftriaxon có tác dụng nhiều chủng Pseudomonas aeruginosa Nhiều chủng vi khuẩn nêu có tính đa kháng với nhiều kháng sinh khác penicilin, cephalosporin aminoglycosid nhạy cảm với ceftriaxon 12 Gram dương ưa khí: Staphylococcus aureus (bao gồm chủng sinh penicilinase), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus nhóm viridans Staphylococcus kháng methicilin kháng với cephalosporin bao gồm ceftriaxon Ða số chủng thuộc Streptococcus nhóm D Enterococcus, thí dụ Enterococcus faccalis kháng với ceftriaxon Kỵ khí: Bacteroides fragilis, Clostridium lồi, loài Peptostreptococcus Ghi chú: Ða số chủng C difficile kháng với ceftriaxon Ceftriaxon chứng minh in vitro có tác dụng chống đa số chủng vi khuẩn: Gram âm hiếu khí, Gram dương ưa khí, vk Kỵ khí Ceftriaxon phân bố rộng khắp mô dịch thể Khoảng 85 - 90% ceftriaxon gắn với protein huyết tương Nửa đời huyết tương xấp xỉ người bệnh 75 tuổi, nửa đời dài hơn, trung bình 14  Moxifloxacin Moxifloxacin kháng sinh tổng hợp nhóm fluoroquinolon Giống fluoroquinolon khác, moxifloxacin có tác dụng diệt khuẩn với vi khuẩn Gram dương Gram - âm cách ức chế topoisomerase II (DNA gyrase) và/ topoisomerase IV, ức chế tổng hợp DNA vi khuẩn Nhân 1,8-napthyridin moxifloxacin có nhóm 8-methoxy 7-diazabicyclononyl làm tăng tác dụng kháng sinh giảm chọn lọc thể đột biến kháng thuốc vi khuẩn Gram dương So với ciprofloxacin, levofloxacin ofloxacin, moxifloxacin có tác dụng in vitro tốt Streptococcus pneumoniae (bao gồm chủng kháng penicilin) có tác dụng tương đương vi khuẩn Gram - âm vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp.) Moxifloxacin có tác dụng in vitro lâm sàng với hầu hết chủng Staphylococcus aureus (chủng nhạy cảm với methicilin), Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, H parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Moxifloxacin cịn có tác dụng in vitro với Staphylococcus epidermidis (chủng nhạy cảm với methicilin), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae (chủng kháng penicilin) nhóm Streptococcus viridans, Enterobacter cloacae, E coli, Klebsiella oxytoca, Legionella pneumophila, Proteus mirabilis, Fusobacterium spp., nay, hiệu lực độ an toàn moxifloxacin bệnh nhiễm khuẩn vi khuẩn nêu gây chưa tiến hành thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát đầy đủ Khoảng 50% moxifloxacin gắn với protein huyết tương Moxifloxacin phân bố rộng khắp thể, moxifloxacin tìm thấy nước bọt, dịch tiết mũi, phế quản, niêm mạc xoang, dịch nốt phồng da, mô da xương sau uống tiêm tĩnh mạch 400 mg, nồng độ mô thường trội nồng độ huyết tương Phối hợp kháng sinh: 13 Cấu tạo Vi khuẩn Gram dương: có màng (vách tế bào màng bào tương) Đích tác dụng moxifloxacin ADN nằm nội bào, thuốc phải vượt qua lớp màng tế bào để tiếp cận đích tác dụng → màng tế bào rào cản hạn chế tác dụng kháng sinh Khi kết hợp Ceftriaxon kháng sinh ức chế tổng hợp tế bào khuẩn, tạo điều kiện thuận lợi để moxifloxacin thể tác dụng => hiệp đồng tác dụng Sau có xét nghiệm vi sinh xác định nguyên nhân gây bệnh kháng sinh đồ: điều trị theo kháng sinh đồ cụ thể dựa vào phác đồ hướng dẫn Hội lồng ngực Anh (2004) Bảng 4: Phác đồ hướng dẫn Hội lồng ngực Anh (2004) Vi khuẩn S pneumoniae M pneumoniae C pneumoniae Legionella spp Thời gian dùng kháng sinh: tuần H influenza 14 P aeruginosa Thời gian dùng kháng sinh: tuần Staphylococcus aereus Câu 12 : Nên đánh giá hiệu điều trị phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm vào thời điểm nào? Hướng xử trí điều trị ban đầu không cho đáp ứng? Đánh giá hiệu điều trị phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm vào thời điểm Nêu khong co băng chưng vê vi khuân sau 48-72 giơ (thường 48 giờ) cân đanh gia hiệu điều trị phác đồ kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm sang trươc quyêt đinh tiêp tuc sư dung khang sinh Đây khoảng thời gian hợp lý, không ngắn hay dài để đánh giá đáp ứng bệnh nhân với phác đồ điều trị; thời gian ngắn tác động thuốc chưa rõ ràng dẫn đến đánh giá hiệu sai, thời gian q dài mà sử dụng thuốc khơng đích ảnh hưởng lớn đến bệnh nhân: triệu chứng không thuyên giảm mà ngày nghiêm trọng, gia tăng tỷ lệ kháng kháng sinh, Đáp ứng bệnh nhân P xảy trường hợp: 15 Đáp ứng thuốc: bệnh nhân hết sốt, số sinh tồn dần trở lại bình thường, bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc theo định Không đáp ứng thuốc: bệnh nhân tiếp tục sốt cao, bạch cầu tăng, Không nên thay đôi khang sinh sơm thơi điêm này, trư bênh tiên triên xâu hay co kêt qua vi sinh khac vơi chê đô điêu trị hiên tai Hướng xử trí điều trị ban đầu khơng cho đáp ứng: Xem lại chẩn đốn: cần loại trừ nguyên khác có triệu chứng giống viêm phổi cộng đồng viêm phổi: Ung thư phổi, tắc động mạch phổi, dị vật đường thở, xẹp phổi, … Lưu ý biến chứng viêm phổi tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi, bệnh nhân đặc biệt biến chứng nhiễm khuẩn huyết… Đánh giá phác đồ điều trị có hiệu hay không: Điều trị sai tác nhân gây bệnh, vi khuẩn kháng thuốc, không bao phủ hết tác nhân gây bệnh … Thực xét nghiệm vi sinh cấy vi khuẩn, cấy máu, cấy dịch viêm (màng phổi, màng não, dịch khớp…), xác định nhanh chóng nguyên gây bệnh làm kháng sinh đồ cho bệnh nhân để tối ưu việc lựa chọn thuốc Trường hợp thuốc lựa chọn chưa cho đáp ứng xem xét biện pháp: Tăng liều kháng sinh ngưỡng cho phép giảm số lần dùng thuốc Tăng số lần dùng thuốc (dựa vào thời gian bán thải MIC) Câu 13: Đánh giá tương tác thuốc xảy đơn thuốc cho bệnh nhân? Ceftriaxone furosemide: Mức độ: vừa phải Ceftriaxone thuộc nhóm cephalosporin hệ đơi gây vấn đề thận sử dụng với furosemide làm tăng nguy Tương tác có nhiều khả xảy dùng cephalosporin liều lượng cao cách tiêm vào tĩnh mạch dùng cho người cao tuổi người bị suy giảm chức thận từ trước Các dấu hiệu triệu chứng tổn thương thận bao gồm buồn nôn , nôn , chán ăn, tăng giảm tiểu, tăng cân đột ngột giảm cân, giữ nước, sưng, khó thở, chuột rút bắp, mệt mỏi, suy nhược, chóng mặt, nhầm lẫn nhịp tim khơng Hãy cho bác sĩ biết bạn gặp số tất vấn đề trình điều trị Atenolol furosemide: Mức độ: Vừa phải Sử dụng atenolol furosemide làm giảm huyết áp làm chậm nhịp tim Điều gây chóng mặt Nếu bạn dùng hai loại thuốc nhau, cho bác sĩ biết bạn có triệu chứng số Có thể cần điều chỉnh liều cần kiểm tra huyết áp thường xuyên để sử dụng hai loại thuốc cách an toàn Atenolol amlodipin: 16 Mức độ: Vừa phải Atenolol amlodipin có tác dụng phụ việc giảm huyết áp nhịp tim Tác dụng khơng mong muốn bị đau đầu , chóng mặt, chống váng, ngất xỉu và/hoặc thay đổi mạch nhịp tim Những tác dụng phụ xảy bắt đầu điều trị, sau tăng liều, điều trị bắt đầu lại sau bị gián đoạn Hãy cho bác sĩ biết xuất triệu chứng chúng không biến sau vài ngày triệu chứng có dấu hiệu nặng thêm Có thể cần điều chỉnh liều theo dõi thường xuyên bác sĩ để sử dụng hai loại thuốc cách an toàn Tránh lái xe vận hành máy móc nguy hiểm thận trọng đứng dậy từ tư ngồi nằm Furosemide ramipril Mức độ: vừa phải Mặc dù furosemide ramipril thường kết hợp với nhau, tác dụng chúng làm giảm huyết áp Dùng theo định bác sĩ, cần điều chỉnh liều xét nghiệm đặc biệt để dùng hai loại thuốc cách an toàn Liên hệ với bác sĩ bị giảm nhịp tim, chóng mặt, ngất xỉu đau đầu Isosorbide mononitrate ramipril Mức độ: Vừa phải Sử dụng isosorbide mononitrate ramipril làm giảm huyết áp làm chậm nhịp tim Điều gây đau đầu nhói, khó thở thở chậm, chóng mặt, ngất xỉu nhịp tim không Nếu xuất triệu chứng cần thơng báo cho bác sĩ biết Có thể cần điều chỉnh liều cần kiểm tra huyết áp thường xuyên Câu 14: Các biện pháp phóng bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng (bao gồm vacxin)? Huấn luyện, đào tạo Nhân viên y tế học sinh, sinh viên thực tập phải đào tạo, cập nhật biện pháp phịng ngừa, kiểm sốt viêm phổi bệnh viện Người bệnh, khách thăm cần hướng dẫn biện pháp phòng ngừa viêm phổi bệnh viện Giám sát Giám sát viêm phổi bệnh viện định kỳ có dịch viêm phổi bệnh viện người bệnh có nguy cao mắc bệnh đơn vị săn sóc đặc biệt, hồi sức tích cực để xác định yếu tố vi khuẩn gây bệnh nhạy cảm kháng sinh; công bố số liệu tỷ lệ nhiễm khuẩn người bệnh hồi sức tích cực người bệnh thở máy Tỷ lệ viêm phổi bệnh viện nên tính theo số người bệnh bị viêm phổi bệnh viện 100 ngày hồi sức tích cực ngày thở máy Phản hồi kết cho lãnh đạo bệnh viện, hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn khoa nơi thực giám sát Giám sát mức độ tuân thủ nhân viên y tế hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện dựa theo bảng kiểm xây dựng sẵn 17 Chỉ thực việc giám sát thường quy nuôi cấy bệnh phẩm, dụng cụ, thiết bị dùng cho điều trị hô hấp, đánh giá chức phổi, gây mê có dịch Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ hỗ trợ hô hấp Tiệt khuẩn khử khuẩn mức độ cao với tất dụng cụ, thiết bị tiếp xúc trực tiếp gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp theo hướng dẫn khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ ban hành Thay toàn dây thở oxy, mặt nạ, dây dẫn oxy dùng cho người bệnh khác; Khử khuẩn thường quy bên máy thở dung dịch khử khuẩn mức độ trung bình Bảo dưỡng, khử khuẩn định kỳ máy thở theo hướng dẫn nhà sản xuất; Tiệt khuẩn khử khuẩn mức độ cao bình làm ẩm oxy; Khử khuẩn mức độ cao bóng giúp thở (ambu) sau sử dụng Lưu ý tiệt khuẩn, khử khuẩn dụng cụ liên quan đến thở khí dung: Giữa lần phun khí dung người bệnh, dụng cụ phải khử khuẩn mức độ cao Khi dùng cho người bệnh khác phải thay máy phun khí dung vơ khuẩn khử khuẩn mức độ cao Chỉ dùng dịch vơ khuẩn để phun khí dung Khi rót dịch vào máy phun phải theo nguyên tắc vô khuẩn Nếu lọ thuốc dùng nhiều lần thao tác, rót dịch, lưu trữ phải theo hướng dẫn nhà sản xuất; Tiệt khuẩn khử khuẩn mức độ cao phận ngậm vào miệng, ống dây, ống nối theo hướng dẫn nhà sản xuất dùng cho người bệnh khác Bảo dưỡng định kỳ phận bên máy đo chức hô hấp, máy đo nồng độ bão hòa oxy ngoại vi (pulse oximetry) Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ liên quan đến máy gây tê: Bảo dưỡng, làm sạch, tiệt khuẩn khử khuẩn thành phần máy gây mê theo hướng dẫn nhà sản xuất; Khử khuẩn hệ thống thở máy gây mê bao gồm dây thở, buồng chất hấp thu CO2, bóng thở (bellow) đường ống, phận làm ẩm, van hạn chế áp lực phận phụ khác: mặt nạ, bóng dự trữ, phận làm ẩm sau dùng cho người bệnh Phòng ngừa lây nhiễm nhân viên y tế Vệ sinh tay: Tuân thủ theo thời điểm vệ sinh tay Tổ chức Y tế Thế giới, gồm: Sau tiếp xúc với niêm mạc, chất tiết đường hơ hấp vật dụng bị dính chất tiết đường hơ hấp dù có mang găng khơng; trước sau tiếp xúc với người bệnh có đặt nội khí quản mở khí quản; trước sau tiếp xúc với dụng cụ hô hấp dùng cho người bệnh Mang găng tay: Mang găng tay tiếp xúc tay với chất tiết đường hơ hấp, dụng cụ có dính chất tiết đường hô hấp Mang găng tay vô khuẩn hút đờm qua nội khí quản đường mở khí quản Thay găng vệ sinh tay lần tiếp xúc với người bệnh, sau tiếp xúc với chất tiết đường hơ hấp dụng cụ có dính chất tiết đường hơ hấp, sau dẫn lưu, đổ nước dây máy thở, bẫy nước 18 Các phương tiện phịng hộ khác: Mặc áo chồng dự đốn bị dính chất tiết đường hơ hấp người bệnh, thay áo choàng sau tiếp xúc trước chăm sóc người bệnh khác Mang trang, mạng che mặt, mắt kính bảo vệ dự đốn có khả bị văng bắn máu dịch tiết lên mắt mũi miệng Chăm sóc người bệnh mê, phịng ngừa viêm phổi hít phải Đặt người bệnh tư nằm nghiêng đầu cao (semirecumbent) 30 độ - 45 độ khơng có chống định; Vệ sinh miệng dung dịch sát khuẩn, tốt dùng Chlohexidine 0,12% Nếu sử dụng bàn chải, chăm sóc miệng ngày lần; dùng gạc, chăm sóc miệng - giờ; Dùng ống hút đờm vô khuẩn cho lần hút hệ thống hút đờm kín có điều kiện Tốt ống hút đưa vào đường thở lần hút Dùng nước vô khuẩn để làm chất tiết ống hút đờm trình hút Không nên bơm nước vào trước hút Thay dây nối từ ống hút đến máy hút hàng ngày dùng cho người bệnh khác Thay bình hút thay dùng cho người bệnh khác trừ dùng thời gian ngắn (người bệnh hậu phẫu); Thường xuyên kiểm tra ống thông nuôi ăn xem có nằm vị trí khơng, đánh giá nhu động ruột cách nghe, kiểm tra thể tích ứ đọng dày để điều chỉnh thể tích tốc độ nuôi ăn tránh tượng trào ngược, ngưng cho ăn dày căng nhu động ruột Vệ sinh miệng dung dịch sát khuẩn, tốt dùng Chlohexidine 0,12% Chăm sóc người bệnh có đặt nội khí quản, mở khí quản, thơng khí hỗ trợ khác Người bệnh có đặt nội khí quản Hút chất tiết vùng miệng, hầu họng trước đặt rút ống nội khí quản Với nội khí quản có bóng chèn phải hút trước xả bóng chèn; Ngừng cho ăn qua ống rút ống nội khí quản, rút canuyn mở khí quản, ống thông dày, ống thông hỗng tràng định hết; Nếu tiên lượng cần để nội khí quản dài ngày, nên dùng ống nội khí quản có thêm dây hút bóng chèn để hút chất tiết vùng quản; Chú ý cố định tốt ống nội khí quản sau đặt Người bệnh mở khí quản Mở khí quản điều kiện vơ khuẩn; Khi thay canuyn mở khí quản: Dùng kỹ thuật vô khuẩn thay canuyn khác tiệt khuẩn khử khuẩn mức độ cao dùng lại Thay băng cố định canuyn mở khí quản kỹ thuật; 19 Che canuyn mở khí quản gạc vô khuẩn dụng cụ che chuyên dụng Người bệnh có thơng khí nhân tạo Nên sử dụng thơng khí hỗ trợ khơng xâm nhập cho người bệnh khơng có chống định; Dẫn lưu đổ thường xuyên nước đọng dây thở, phận chứa nước đọng, bẫy nước; Khi hút đờm dẫn lưu nước đọng dây thở, tháo dây thở, cần ý thao tác tránh làm chảy nước ngược từ dây thở vào ống nội khí quản; Dây thở phải để vị trí thấp phần ống nội khí quản; Sử dụng nước vơ khuẩn vào làm ẩm máy thở Không đổ nước mức vạch quy định; Có thể sử dụng trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay cho làm ẩm nhiệt Thay thường quy trao đổi ẩm nhiệt sau 48 Thay thấy bẩn bị rối loạn chức 20 TÀI LIỆU THAM KHẢO Sách DLS y tế Hướng dẫn chẩn đoán điều trị VPCĐ người lớn, y tế ,2020 Dươc thư 2018 Khuyến cáo IDSA 2019 Hướng dẫn điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (community acquired pneumonia – CAP) IDSA/ATS Các video Hội nghị khoa học thường niên hội hô hấp VN 2020 Tiếp cận dls để điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cộng đồng Hội Phổi VN, PGS.TS.DS Nguyễn Hoàng Anh , 2019 https://en.wikipedia.org/wiki/Blood_culture https://www.drugs.com/interaction/list/?drug_list=273-0,172-0 https://www.vinmec.com/vi/tin-tuc/thong-tin-suc-khoe/cac-bien-phap- phong-tranh-viem-phoi-benh-vien/ 21 ... có triệu chứng giống viêm phổi cộng đồng viêm phổi: Ung thư phổi, tắc động mạch phổi, dị vật đường thở, xẹp phổi, … Lưu ý biến chứng viêm phổi tràn dịch màng phổi, mủ màng phổi, bệnh nhân đặc... triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng cho biết bệnh nhân bị viêm phổi? Triệu chứng lâm sàng: Khởi phát đột ngột với sốt 38,2oC Ho có đờm, đau ngực Thở nhanh, lơ mơ không tỉnh táo Khám Nghe phổi: ran... đến tử vong Thứ hai cần phải nhanh chóng điều trị bệnh viêm phổi nặng mắc phải cộng đồng cho bệnh nhân Do bệnh viêm phổi nặng mắc phải cộng đồng nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng sức khỏe