Viêm Phổi Cộng Đồng Người Lớn (Community-acquired Pneumonia In Adults) DR. HUNG MINH LE

Viêm Phổi Cộng Đồng Người Lớn (Community-acquired Pneumonia In Adults) DR HUNG MINH LE Mở Đầu  Viêm phổi cộng đồng  Community-acquired pneumonia (CAP)  Nguyên nhân bệnh lý hàng đầu gây tử vong  Bệnh cảnh lâm sàng CAP thay đổi khác nhiều  Viêm phổi nhẹ với sốt ho có đờm  Viêm phổi nặng với hội chứng hô hấp đáp ứng nhiễm trùng kiểm sốt (sepsis)  Mọi bệnh lý hơ hấp nên có viêm phổi cộng đồng chẩn đoán phân biệt Phân Loại Viêm Phổi  Viêm phổi cộng đồng (CAP)   Nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi có nguồn lây nhiễm ngồi bệnh viện Viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia)  Nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi có nguồn lây nhiễm bệnh viện  Viêm phổi bệnh viện (Hospital-acquired pneumonia - HAP)   Mắc phải sau ≥48 h nhập viện Việm phổi thở máy (Ventilator-associated pneumonia - VAP)  Mắc phải sau ≥48 hours đặt nội khí quản thở máy Health care-associated pneumonia (HCAP)     Khái niệm khơng cịn dùng Ám viêm phổi người có lại nơi chăm sóc sức khỏe  Nhà dưỡng lão (nursing homes)  Trung tâm lọc thận (hemodialysis centers)  Nằm viện gần Từ HCAP bệnh nhân có nguy nhiễm dal Từ HCAP bị lạm dụng mức  Dẫn đến dùng kháng sinh phổ rộng không hợp lý Dịch Tể Học EPIDEMIOLOGY Tần Suất (incidence)  Một bệnh lý thường gặp thực hành  Tại Hoa Kỳ, 4.5 triệu bệnh nhân điều trị ngoại trú phòng cấp cứu  ~ 0.4% tất bệnh gặp phải  Nguyên nhân hạng nhì gây nhập viện  Nguyên nhân tử vong phổ biến  ~ 9% bệnh nhân nằm viện điều trị CAP tái nhập viện CAP vịng năm Yếu Tố Nguy Cơ (Risk factors)   Lớn tuổi: nguy mắc viêm phổi cộng đồng tăng Các bệnh mạn tính        COPD, bệnh phổi mạn tính (giản phế quản, suyển) Bệnh tim mạn tính (suy tim mạn) Tai biến não Tiểu đường Suy dinh dưỡng Suy giảm miễn dịch Nhiễm siêu vi hơ hấp: gây việm phổi siêu vi tạo điều khiện cho viêm phổi vi khuẩn  Hay gặp nhiễm siêu vi cúm (influenza virus) Yếu Tố Nguy Cơ (Risk factors)    Suy yếu bảo vệ đường hô hấp (impaired airway protection)  Sặc dịch vị dày  Sặc dịch tiết hô hấp bất tỉnh (tai biến não, động kinh, gây mê, nghiện rượu, thuốc)  Khó nuốt tổn thương thực quản (esophageal lesions) Hút thuốc lá, lạm dụng rượu chất gây nghiện Điều kiện sống  Chung đụng chật chội: nhà tù, nơi cho người vơ gia cư  Nhà người có thu nhập thấp  Thường xuyên tiếp xúc với độc chất bay hơi: xăng , dung mơi hịa tan, sơn Vi Sinh MICROBIOLOGY Nghiên Cứu CDC Tác Nhân Bệnh  Jain S, et al N Engl J Med 2015;373(5):415  Nghiên cứu quần hệ CDC Mỹ 30 tháng  Thử nghiệm vi sinh 2,488 bệnh nhân CAP nhập viện  Cấy vi khuẩn siêu vi  Mẫu đờm có ho đàm  Mẫu mũi hầu (nasopharyngeal) họng hầu (oropharyngeal)  93% (2,320 bệnh nhân) có chứng hình ảnh  21% (498) nhập ICU  2% (52) tử vong 10 11 Tác Nhân Gây Bệnh Thường Gặp  Siêu vi hô hấp    Influenza A, RSV, parainfluenza, adenovirus, human metapneumovirus, rhinovirus Streptococcus pneumoniae (pneumococcus) Các vi khuẩn khác      Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Chlamydia pneumoniae (atypical) Legionella spp (atypical) Mycoplasma pneumoniae (atypical) 12 Tác Nhân Gây Bệnh Ít Gặp Hơn  13 CAP bệnh nhân suy giảm miễn dịch, suy dinh dưỡng  Mycobacterium tuberculosis  Nocardia  Group A Streptococcus  Neisseria meningiditis  Anaerobes (aspiration pneumonia) Cách Phân Loại Khác  Vi khuẩn (typical bacteria)  14 Atypical bacteria (intrinsic  Respiratory viruses resistance to beta-lactams)  Influenza A and B viruses  S pneumoniae (most common bacterial cause)  Legionella spp Haemophilus influenzae  Rhinoviruses   Mycoplasma pneumoniae Parainfluenza viruses  Moraxella catarrhalis   Chlamydia pneumoniae Staphylococcus aureus  Adenoviruses   Chlamydia psittaci Group A streptococci  Respiratory syncytial virus   Coxiella burnetii Aerobic gram-negative bacteria  Human metapneumovirus  Microaerophilic bacteria and anaerobes (associated with aspiration)   Coronaviruses (eg, Middle East respiratory syndrome coronavirus)  Human bocaviruses Một Số Điều Cần Lưu Tâm  Sự phân bố tác nhân gây bệnh CAP ngày thay đổi hiểu biết tác nhân ngày phát triển  Giảm tần suất nhiễm S pneumoniae  Sự nhìn nhận nhiễm siêu vi hô hấp nhiều  Tỷ lệ phát tác nhân gây bệnh thấp  Su6 khám phá microbiome phổi 15  Bao gồm quần thể vi sinh vật đa dạng phức tạp ngụ cư phế nang (alveoli) Microbiome Đường Hô Hấp Faner R, et al Eur Respir J 2017;49(4) pii: 1602086  Trước đây, phổi lành mạnh = quan vô trùng   Do kỹ thuật cấy vi sinh ln cho kết âm tính  Ngày nay, kỹ thuật không cấy vi sinh cho thấy  Số lượng lớn vi sinh vật tồn phổi  Thành phần vi sinh vật người lành mạnh  Tương tự thành phần vi sinh vật họng hầu  Chủ yếu thành viên ngành (phyla): Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria 16 17 Đề Kháng Thiết Kế Chế Độ Kháng sinh Ban Đầu  Thiết kế chế độ kháng sinh ban đầu (kinh nghiệm), tùy thuộc vào  Kiến thức kiểu (cơ chế) đề kháng  Yếu tố nguy mắc phải CAP  Tình hình đề kháng tác nhân gây CAP 18 Streptococcus pneumonia  19 Tỷ lệ đề kháng Macrolides  Thay đổi tùy khu vực giới cách biệt nhiều (>25%)  Các ước lượng đề kháng doxycycline  Thường chắn thay đổi đáng kể tùy theo khu vực giới  Tỷ lệ đề kháng beta-lactam khác biệt tùy khu vực  Mức độ so với đề kháng macrolide doxycycline Streptococcus pneumonia  Tình hình đề kháng với fluoroquinolone  48h  Không cần dùng oxygen hổ trợ  Dấu hiệu sinh tồn trở bình thường 58 Vai Trị Corticosteroids  59 Vai trò corticosteroids điều trị viêm phổi nhiều tranh luận  Các nghiên cứu cho thấy ích lợi chưa rõ rang  Một số đề nghị dùng  Nhiễm toan chuyển hóa (metabolic acidosis)  Suy hô hấp (respiratory failure)  Liều: methylprednisolone 5mg/kg IV q12h x days  Tránh dùng có nguy xuất huyết tiêu hóa nhiễm siêu vi nấm Vai Trò Corticosteroids  Snijders D., Daniels JM, de Graaff CS, et al (2010)  104 bệnh nhân dùng thêm prednisolone vs 109 bệnh nhân không dùng Prednisolone 40mg ngày x tuần  Đánh giá tỷ lệ lành bệnh sau ngày  Có prednisolone 81% vs 85%: không cải thiện (p=0.38)  Tỷ lệ “late failure” (72 sau nhập viện có triệu chứng trở lại)  Có prednisolone 19% vs 6%: cao (p=0.04)  Lành bệnh sau 30 ngày  Có prednisolone 66% vs 77%: không khác biệt (p=0.08) 60 61 Theo Dõi Chuyển từ IV sang PO  Chuyển sang kháng sinh uống  Khi lâm sàng cải thiện  Huyết động ổn định: PaO2 > 92, T < 38°C, mạch < 100, hô hấp < 24  Ăn uống (= đường tiêu hóa làm việc)  Nếu có kết kháng sinh đồ: chọn kháng sinh phù hợp, phổ hẹp  Nếu khơng có kết kháng sinh đồ  Nêu chuyển đổi sang kháng sinh có phổ tương tự kháng sinh tĩnh mạch dùng, nhóm 62 Chuyển từ IV sang PO  63 Oosterheert JJ, Bonten MJ et al (2006)  Chuyển KS từ IV sang PO ngày (n=152) vs KS IV ngày (n=150)  Tỷ lệ tử vong 4% vs 6%  Lành bệnh 83% vs 85%  Số ngày nằm viện 9.6 vs 11.5 (1.9 ngày)  Chuyển KS sớm từ IV sang PO trị viêm phổi nặng an toàn giảm thời gian nằm viện ngày Không Đáp Ứng     Không cải thiện lâm sàng đáng kể sau 48-72h Tần suất CAP: ~13-15% Ngun nhân  Kháng sinh khơng có hiệu với tác nhân gây bệnh (phổ, đề kháng)  Các nguyên nhân khác: ung thư, khí phế thủng (empyema), thuốc gây sốt (drug fever), BOOP (Bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia), không vi khuẩn Nên tham khảo chuyên gia truyền nhiễm   Làm chest CT, bronchoscopy Nến xem xét thêm kháng sinh chống MRSA, Gram (-) đề kháng 64 65 Dự Phòng Tiền Sử Chủng ngừa  Tất bệnh nhân CAP cần phải sàng lọc  Hút thuốc  Chủng ngừa cúm (influenza)  Chửng ngừa phế cầu (pneumococcal) 66 67 Dược Trị Liệu Dược Trị Liệu   Azithromycin/Clarithromycin  Strep pneumoniae đề kháng tăng 20-30%  QTc kéo dài  Tăng nguy tử vong tim mạch  Azithromycin: tiện lợi uống ngày lần  Macrolides có vai trị kháng viêm Amoxicillin/Amox-Clav  Liều 3–4 gm/ngày, chống Strep Pneumoniae 90–95%  Không tác dụng atypical pathogens or khuẩn tạo β-lactamase  Dùng Amox-Clav: clavunalate hay gây tiêu chảy 68 Dược Trị Liệu  Doxycycline       69 Chống Strep pneumoniae kháng thuốc tăng dần Chống tốt với Atypical Legionella Rẽ tiền Tiện lợi uống ngày lần Tránh cho trẻ em