Chapter 4 understanding the normal ECG

Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Chương 4: Nắm ECG bình thường (Bài soạn dịch từ: Goldberger’s clinical electrocardiography 8th edition) Ba quy luật điện tâm đồ Sự chênh lên (dương) xuất sóng khử cực lan phía cực dương chuyển đạo Sự chênh xuống (âm) xuất sóng khử cực lan phía cực âm (hay lan khỏi phía cực dương) chuyển đạo Nếu đường khử cực trung bình (mean depolarization path) tạo góc vng với chuyển đạo nào, thường tạo sóng hai pha Đối với tái cực ngược lại Sóng P bình thường: Quy tắc: khử cực nhĩ khởi đầu nút xoang nhĩ nhĩ phải, sóng khử cực từ phải sang trái lan xuống hướng bó nhĩ thất Vậy khử cực nhĩ biểu diễn vector hướng từ xuống dưới, từ phải qua trái Do áp dụng quy luật vào chuyển đạo chi ta có: - Sóng P ln âm chuyển đạo aVR - Sóng P ln dương chuyển đạo II Ngồi hai chuyển đạo sóng P gần giống y chang sóng P có giá trị chẩn đốn nhịp xoang nhĩ lâm sàng, có vài điểm phải lưu ý, cụ thể: Định nghĩa nhịp nút xoang nhĩ xác định nút tạo nhịp kiểm sốt tâm nhĩ Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Nhịp xoang nhĩ xuất block tim cấp độ nào, kể block tim hoàn toàn, suy tâm thu thất (ventricular asystole) (khơng có phức QRS ngưng tim- tức khơng phải sau sóng P có phức QRS) Có thể xuất sóng P trước phức QRS nút xoang nhĩ không tạo nhịp mà lạc chỗ (ectopic atrial mechanism) Ví dụ tình trạng lạc chỗ bó nhĩ thất tạo nhịp, đường khử cực theo hướng ngược so với bình thường (vector điện hướng lên sang trái) cho sóng P dương CĐ aVR âm CĐ II Nhịp xoang nhĩ hồn tồn đặn Khi hít vào, nhịp tim tăng lên, thở nhịp tim chậm lại gọi rối loạn nhịp xoang hô hấp (respiratory sinus arrhytmia) tượng bình thường, đặc biệt thường gặp người trẻ, khỏe manh, có hoạt động thần kinh phế vị mạnh Khi xem xét nút xoang nhĩ có phải nút tạo nhịp hay khơng cần quan tâm tới sóng P hai chuyển đạo aVR II, sóng P 10 chuyển đạo cịn lại chủ yếu để xác định bất thường hai tâm nhĩ Phức QRS bình thường Quy tắc: Sự khử cực tâm thất diễn theo pha Pha I: Khử cực vách liên thất - Pha diễn nhanh (0,04s) có biên độ nhỏ - Tâm thất khử cực vách liên thất (bởi bó His), cụ thể vách liên thất bên trái, nên sóng khử cực pha lan từ trái qua phải Pha II: Khử cực khối tâm thất - Quá trình khử cực diễn đồng thời hai khối phải trái, lan từ nội tâm mạc Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP ngoại tâm mạc - Bình thường khối tâm thất bên trái dày nên vector điện pha xuyên qua tâm thất trái hướng phía bên trái ngực Chuyển đạo ngực V1: Vector pha I từ trái sang phải, hướng phía cực dương CĐ I, tạo nên sóng r nhỏ Sóng cịn gọi septal r wave (sóng r vách) Vector pha II ngược lại, hướng phía cực âm V1 tạo sóng S âm V6: Ngược với V1, pha I tạo sóng q âm nhỏ (cũng gọi septal q wave), pha II tạo sóng R dương Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP V2-V5 Khi từ phải sang trái (V1-V6) sóng R có xu hướng lớn dần lên, cịn sóng S nhỏ Sóng R thường đạt độ cao tối đa V4, V5 Sự tăng dần sóng R nói lên xu hướng chung, khơng xác tuyệt đối (ví dụ khơng hẳn lúc sóng R V3 lớn V2) Thường V3,V4, biên độ sóng R với sóng S, điểm gọi vùng chuyển tiếp (transition zone) Đôi lúc vùng chuyển tiếp xuất sớm V2, có lúc muộn V5 hay V6 Hiện tượng gọi chung tiến triển bình thường sóng R (normal R wave progression) Đây tiêu chuẩn để phân biệt ECG bình thường bất thường, ví dụ Nhồi máu tim thành tim trước (mặt ức sườn) gây chết tế bào tim, làm tượng normal R wave progession Phì đại thất trái làm điện thất trái tăng lên, tạo sóng R cao sóng S sâu Ngược lại phì đại thất phải làm chuyển dịch vector điện, tạo sóng R cao chuyển đạo ngực bên phải Chuyển đạo chi Thấy rõ chuyển đạo aVR, hướng chuyển đạo ngược với hướng khử cực (hướng thất trái) nên thường có phức QRS âm Chú ý : Trong trường hợp phức QRS âm sóng T chuyển đạo aVR âm theo Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP Ở chuyển đạo chi khác lại phụ thuộc vào chiều điện học (electrical position) Khi hướng điện học nằm ngang (horizontally) hướng khử cực nằm ngang, hướng bên trái (xét mặt phẳng trán) Tạo sóng R cao (thường phức qR) chuyển đạo DI aVL (như chuyển đạo ngực trái), cịn chuyển đạo DII, DIII, aVF có dạng rS hay RS (tương tự chuyển đạo ngực phải) Khi hướng điện học nằm dọc (vertically) hướng khứ cực chủ yếu hướng xuống tạo nên sóng R cao (thường phức qR) chuyển đạo DII, DIII, aVF chuyển đạo DI aVL có dạng rS RS Phân hướng điện học theo hai hướng thường không đầy đủ, có trường hợp ECG bình thường có CĐ I, II, aVL, aVF có phức QRS dương Vậy trường hợp có hai đặc tính (horizontal vertical) gọi trục trung gian (intermediate) Lưu ý: phần hướng điện học nói kỹ chương V Đoạn ST Quy tắc: đoạn ST thể tái cực sớm tâm thất Đoạn ST thường đẳng điện chênh lệch khoảng 1mm Có nhiều trường hợp người khỏe manh có đoạn ST chênh đáng kể giá trị bình thường (triệu chứng tái cực sớm), lúc sóng T thường chiếm hết điểm J Sẽ nói kỹ chương X Sóng T Quy tắc: thể tái cực tâm thất Trong tế bào tim, trình khử cực tái cực diễn chiều, xem xét tồn khối tâm thất, q trình khử cực diễn từ nội tâm mạc ngoại tâm mạc, trình tái cực diễn theo chiều ngược lại (cơ chế chưa rõ) nên sóng T thường có chiều với phức QRS Chuyển đạo ngực Chuyển đạo ngực trái (V4-V6) thường ln có sóng T dương Ở chuyển đạo ngực phải (V1-V2) sóng T âm, dương, đẳng điện Sóng T V3 thường dương người trưởng thành Quy luật tổng quát cho chuyển đạo ngực: sóng T dương chuyển đạo ln dương từ trở (về phía bên trái) Vị trí chuyển từ âm sang dương sóng T vượt V2 bình thường dấu hiệu bệnh lý (bệnh tim thất phải, nhồi máu vùng trước tim) Chuyển đạo chi Sóng T thường ln âm chuyển đạo aVR dương CĐ II Khi hướng điện học nằm ngang, phức QRS dương chuyển đạo I, aVL sóng T dương chuyển đạo Khi hướng điện học nằm dọc, phức QRS dương chuyển đạo II, III, aVF sóng T dương chuyển đạo Trong số trường hợp ECG bình thường có sóng T chuyển đạo III âm ... hai tâm nhĩ Phức QRS bình thường Quy tắc: Sự khử cực tâm thất diễn theo pha Pha I: Khử cực vách liên thất - Pha diễn nhanh (0,04s) có biên độ nhỏ - Tâm thất khử cực vách liên thất (bởi bó His),... dương Nguyễn Thế Bảo – Góc học tập YAB41 CTUMP V2-V5 Khi từ phải sang trái (V1-V6) sóng R có xu hướng lớn dần lên, cịn sóng S nhỏ Sóng R thường đạt độ cao tối đa V4, V5 Sự tăng dần sóng R nói lên... V3,V4, biên độ sóng R với sóng S, điểm gọi vùng chuyển tiếp (transition zone) Đôi lúc vùng chuyển tiếp xuất sớm V2, có lúc muộn V5 hay V6 Hiện tượng gọi chung tiến triển bình thường sóng R (normal