PHÂN TÍCH VÀ THIẾT KẾ HỆ THỐNG ĐỀ TÀI PHÂN TÍCH VÀ THIẾT KẾ HỆ THỐNG QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN Ở BỆNH VIỆN PHẦN I KHẢO SÁT Hồ sơ bệnh án chiếm khối lƣợng lớn có tầm quan trọng số tài liệu lƣu trữ bệnh viện Hồ sơ bệnh án toàn văn bản, giấy tờ liên quan đến bệnh nhân đƣợc sản sinh trình điều trị bệnh viện Hồ sơ bệnh án đƣợc xem nhƣ công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân bệnh viện, theo dõi tiến triển bệnh việc thực biện pháp điều trị, từ rút kinh nghiệm thực tế để bác sĩ đƣa y lệnh xác Các thầy thuốc sử dụng hồ sơ bệnh án để làm tƣ liệu nghiên cứu y học dƣợc học; tổng kết vấn đề chuyên môn nghiệp vụ điều trị, biên soạn cơng trình nghiên cứu khoa học, làm luận án tốt nghiệp cử nhân, thạc sĩ, tiến sĩ, viết giáo trình sách chuyên khảo y học Các quan bảo vệ pháp luật sử dụng hồ sơ bệnh án để làm chứng giải vụ án tử vong bệnh nhân di chứng chữa bệnh điều trị Hồ sơ bệnh án bao gồm nhiều loại tài liệu nhƣ: - Giấy tờ hành nhƣ giấy giới thiệu quan, địa phƣơng, phiếu bảo hiểm y tế, giấy chuyển viện, viện - Các kết xét nghiệm huyết học chẩn đoán, giải phẫu, chụp phim - Các phiếu theo dõi nhiệt độ tim mạch, huyết áp - Phiếu điều trị, chăm sóc bệnh nhân - Biên hội chẩn, sơ kết đt điều trị LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com - Giấy cam đoan ca bệnh nhân gia đình - Giấy kiểm điểm tử vong Mỗi hồ sơ bệnh án nhiều chức danh bệnh viện tạo lập nên Bác sĩ điều trị chiếm vai trò quan trọng việc tạo lập văn bản, giấy tờ bệnh án Y tá hành khoa có vai trò thu thập đầy đủ tài liệu liên quan đến hồ sơ, xếp văn giấy tờ hồ sơ cách khoa học phản ánh trình điều trị bệnh nhân, biên mục hoàn thiện hồ sơ để bệnh nhân viện giao nộp vào lƣu trữ bệnh viện Bác sĩ trưởng khoa thực nhiệm vụ kiểm tra xác tài liệu, văn xếp, biên mục, mơ tả hồ sơ xác 2- Việc thu thập hồ sơ bệnh án vào lưu trữ Hồ sơ bệnh án đƣợc lập khoa điều trị Sau kết thúc điều trị tất hồ sơ bệnh án đƣợc nộp vào lưu trữ bệnh viện Theo định thống Bộ Y tế việc lƣu trữ hồ sơ bệnh án bệnh viện giao trách nhiệm cho phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa loại I, loại II bệnh viện chuyên khoa việc thu thập hồ sơ bệnh án vào lƣu trữ tốt Những bệnh viện lớn Trung ƣơng tháng có từ 2000 đến 3000 hồ sơ bệnh án đƣợc thu thập vào lƣu trữ Hàng tuần, cán y tá hành khoa điều trị hoàn chỉnh hồ sơ giao nộp vào lƣu trữ Bộ Y tế quy định: "Ngƣời bệnh sau viện 24 khoa phải hồn chỉnh hồ sơ bệnh án nộp vào lƣu trữ" Nói chung, bệnh viện chƣa thực quy định này, số lƣợng hồ sơ tải thu thập hồ sơ vào lƣu trữ bệnh viện bị chậm trễ Việc bàn giao hồ sơ bệnh án từ y tá hành khoa vào lƣu trữ bệnh viện tiến hành chặt chẽ, thƣờng xun, xảy tình trạng mát hồ sơ Sổ sách bàn giao hồ sơ cẩn thận Một kinh nghiệm tốt bệnh viện xây dựng chu trình luân chuyển hồ sơ bệnh án từ bệnh nhân vào viện đến viện Từ quy định trách nhiệm cho chức danh việc lập hồ sơ quản lý hồ sơ từ đầu đến cuối Thiết nghĩ lĩnh vực hoạt động khác quan nhà nƣớc xây dựng đƣợc quy trình luân chuyển hồ sơ nhƣ việc lập hồ sơ thực tốt, khơng để tình trạng nộp lƣu tài liệu dạng bó, gói vào lƣu trữ thu hồ sơ khơng quan nhƣ 3- Việc phân loại thống kê hồ sơ bệnh án LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Bộ Y tế quy định: "Các hồ sơ bệnh án đánh số thứ tự theo chuyên khoa, theo danh mục quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện" Theo quy định hồ sơ bệnh án đƣợc phân loại lƣu trữ bệnh viện theo hai cách: Theo chuyên khoa theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật (viết tắt tiếng Anh ICD) Thực tế lƣu trữ bệnh viện hồ sơ bệnh án phân loại trực bảng phân loại quốc tế bệnh tật nƣớc ta không thực đƣợc Bởi cách phân loại nhƣ tạo nên nhiều sổ thống kê hồ sơ bệnh án (321 loại bệnh) phải trừ khoảng trống giá hồ sơ phải di chuyển công sức, khó tìm kiếm cần thiết Việc phân loại xếp hồ sơ bệnh án cần phải đảm bảo u cầu tra tìm nhanh chóng, tiết kiệm giá tủ kho tàng hạn chế tối đa thay đổi trật tự xếp hồ sơ bệnh án kho lƣu trữ Để thực đƣợc yêu cầu việc xếp hồ sơ bệnh án lƣu trữ bệnh viện nên áp dụng cách: Thứ nhất, bệnh viện lớn, nhiều bệnh nhân (các bệnh viện hạng I) hồ sơ bệnh án nên xếp theo nguyên tắc cấu tổ chức - thời gian Theo phƣơng án hồ sơ bệnh án xếp theo khoa điều trị Trong phạm vi khoa hồ sơ bệnh án xếp theo thứ tự thời gian nhập hồ sơ vào lƣu trữ Sắp xếp hồ sơ bệnh án theo cách dễ tìm, kho chứa nhiều khoảng trống, tiết kiệm đƣợc giá diện tích kho tàng Thứ hai, bệnh viện hạng III, số lƣợng bệnh nhân hồ sơ bệnh án xếp kho lưu trữ theo nguyên tắc thứ tự thời gian Theo phƣơng án hồ sơ bệnh án giao nộp vào trƣớc xếp trƣớc, hồ sơ bệnh án giao nộp sau xếp sau, khơng phụ thuộc vào tổ chức khoa điều trị Ƣu điểm cách tiết kiệm kho tàng, giá tủ, tiết kiệm sổ sách thống kê hồ sơ bệnh án Nhƣng bệnh viện có nhiều hồ sơ cách xếp khơng thuận lợi cho việc đánh số lƣu trữ Bởi số lƣu trữ tăng tiến nhanh chóng tạo thành số lớn, đánh số hay nhầm Để cố định thứ tự xếp hồ sơ bệnh án kho lƣu trữ bắt buộc phải lập sổ thống kê hồ sơ bệnh án Cách phân loại thứ cần phải lập số sổ thống kê hồ sơ bệnh án kho lƣu trữ Bệnh viện tổ chức thành khoa điều trị lập nhiêu sổ thống kê hồ sơ bệnh án Mỗi khoa có sổ thống kê hồ sơ bệnh án Nội dung sổ thống kê hồ sơ bệnh án cần có thơng tin: Số lƣu trữ, tên bệnh nhân, ngày vào viện, ngày viện, số giƣờng bệnh, ghi 4- Việc thành lập công cụ tra tìm hồ sơ bệnh án LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hiện nay, cơng cụ tra tìm hồ sơ bệnh án lƣu trữ bệnh viện chủ yếu sử dụng sổ thống kê hồ sơ bệnh án Nếu hồ sơ nhiều tìm kiếm lâu Khá nhiều bệnh viện thành lập sở liệu tra tìm thống kê hồ sơ bệnh án, bệnh tật Mỗi bệnh án đƣợc mô tả thông tin chủ yếu lên phiếu tin Bộ Y tế quy định gồm hàng chục trƣờng Bộ Y tế hƣớng dẫn phần mềm quản trị CSDL hồ sơ bệnh án Nhƣng số bệnh viện tự xây dựng phần mềm riêng đáp ứng yêu cầu thống kê có tính riêng biệt bệnh viện Để tra tìm bệnh án nhanh phục vụ nghiên cứu khoa học thuận lợi, việc phân loại hồ sơ bệnh án CSDL phải áp dụng bảng phân loại quốc tế bệnh tật (ICD) Các thông tin bệnh tật phân loại theo bảng hợp lý Tất nhiên hồ sơ bệnh án đƣợc phân loại theo đặc trƣng khác (Tên bệnh nhân, quê quán, thời gian điều trị, loại bệnh, số giƣờng bệnh ) Việc thành lập loại cơng cụ tra tìm nhƣ cần thiết Song để phục vụ việc thống kê hồ sơ bệnh án, đánh số lƣu trữ cho hồ sơ bệnh án, cố định xếp hồ sơ bệnh án kho lƣu trữ Bộ Y tế cần chuẩn hoá sổ thống kê hồ sơ bệnh án, nghiên cứu ban hành tiêu chuẩn ngành (TCN) sổ thống kê hồ sơ bệnh án Cần chuẩn hoá phần mềm quản trị CSDL hồ sơ bệnh án để tập huấn cho bệnh viện áp dụng thống 5- Việc xác định giá trị tài liệu hồ sơ bệnh án Bộ Y Tế qui định mức độ thời hạn bảo quản hồ sơ bệnh án "Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ 10 năm, hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ 15 năm, hồ sơ bệnh án người bị tử vong lưu trữ 20 năm" Thực tế, qui định mức nhƣ chƣa phản ánh hết giá trị loại hồ sơ bệnh án bệnh viện Nhiều hồ sơ bệnh án có giá trị nhiều mặt bệnh học, y học khoa học việc nghiên cứu lịch sử phát triển y học Việt Nam, đồng thời phản ánh thành tựu kinh nghiệm trình hoạt động điều trị bệnh nhân giới Y học Việt Nam thực tƣ liệu vơ q giá Y học nên cần phải đƣợc qui định thời hạn bảo quản vĩnh viễn Vì việc xác định giá trị hồ sơ bệnh án cần phải đƣợc nghiên cứu thấu đáo, từ xây dựng ban hành bảng thời hạn bảo quản loại hồ sơ bệnh án cách xác hơn, chi tiết Có nhƣ tránh tiêu huỷ sai hồ sơ bệnh án có giá trị khoa học lịch sử 6- Việc khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Hồ sơ bệnh án loại tài liệu lƣu trữ đặc biệt, liên quan trực tiếp đến đời tƣ cơng dân, việc khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án vấn đề nhạy cảm, cần phải thực theo số điều đƣợc quy định luật dân sự, hình Bộ Y tế quy định chặt chẽ thủ tục khai thác, sử dụng hồ sơ bệnh án: "Cán bệnh viện khai thác hồ sơ bệnh án phải có đơn đề nghị ghi rõ mục đích khai thác, Trƣởng Phịng Kế hoạch Tổng hợp báo cáo Giám đốc bệnh viện ký duyệt đƣợc nghiên cứu hồ sơ bệnh án Đối với hồ sơ ngƣời bệnh tử vong, Giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp quản lý trực tiếp đồng ý Giám đốc bệnh viện cho mƣợn hồ sơ bệnh án Hồ sơ đƣợc khai thác chỗ, không đƣợc mang hồ sơ khỏi bệnh viện" Quy định Bộ Y tế khai thác hồ sơ bệnh án chặt chẽ nhƣng chƣa đủ, chƣa đáp ứng đầy đủ nhiều trƣờng hợp thƣờng gặp lƣu trữ bệnh viện Đó việc quy định hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật đời tƣ bí mật nhà nƣớc, thời hạn giải mật hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật, việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án thuộc loại bí mật, việc khai thác ngƣời nƣớc ngồi, việc cơng bố nội dung hồ sơ bệnh án phƣơng tiện thông tin đại chúng Hồ sơ bệnh án bệnh viện nguồn tƣ liệu phong phú, có giá trị thực tiễn, khoa học giá trị lịch sử Vì vậy, quan quản lý nhà nƣớc công tác lƣu trữ cần có chủ trƣơng đầu tƣ nghiên cứu thấu đáo, ban hành văn hƣớng dẫn cụ thể việc lƣu trữ hồ sơ bệnh án để bệnh viện có sở pháp lý tổ chức tốt việc lƣu trữ loại tài liệu này.+ Quản lý Kho Hồ sơ bệnh án nội trú: Tiếp nhận kiểm tra hồ sơ bệnh án nội trú Mã hoá hồ sơ (cung cấp mã lƣu trữ) cho bệnh án nội trú bệnh nhân viện Quản lý, xếp, lƣu trữ hồ sơ bệnh án nội trú Phục vụ độc giả đến nghiên cứu hồ sơ, đơn vị có nhu cầu mƣợn hồ sơ bệnh án Sao bệnh án cho cá nhân đơn vị có nhu cầu ( đơn vi bảo hiểm, công an, tra ) LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com ... hồ sơ bệnh án lƣu trữ bệnh viện chủ yếu sử dụng sổ thống kê hồ sơ bệnh án Nếu hồ sơ nhiều tìm kiếm lâu Khá nhiều bệnh viện thành lập sở liệu tra tìm thống kê hồ sơ bệnh án, bệnh tật Mỗi bệnh án. .. số sổ thống kê hồ sơ bệnh án kho lƣu trữ Bệnh viện tổ chức thành khoa điều trị lập nhiêu sổ thống kê hồ sơ bệnh án Mỗi khoa có sổ thống kê hồ sơ bệnh án Nội dung sổ thống kê hồ sơ bệnh án cần... mục, mô tả hồ sơ xác 2- Việc thu thập hồ sơ bệnh án vào lưu trữ Hồ sơ bệnh án đƣợc lập khoa điều trị Sau kết thúc điều trị tất hồ sơ bệnh án đƣợc nộp vào lưu trữ bệnh viện Theo định thống Bộ Y