Nghiên Cứu Xạ Hình Làm Trống Dạ Dày Trong Chẩn Đoán Liệt Dạ Dày Ở Bệnh Nhân Bệnh Parkinson

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN THANH HÙNG NGHIÊN CỨU XẠ HÌNH LÀM TRỐNG DẠ DÀY TRONG CHẨN ĐOÁN LIỆT DẠ DÀY Ở BỆNH NHÂN BỆNH PARKINSON Chuyên ngành: Thần Kinh Mã số: 62720147 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh, Năm 2022 Cơng trình hồn thành tại: Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS VŨ ANH NHỊ TS NGUYỄN XUÂN CẢNH Phản biện : GS.TS NGUYỄN VĂN THÔNG Phản biện : GS.TS HOÀNG KHÁNH Phản biện : PGS.TS NGUYỄN THI HÙNG Luận án bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường, họp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi 13 30 phút, ngày tháng năm 2022 Có thể tìm hiểu luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Bệnh Parkinson bệnh thối hóa thần kinh thường gặp đứng hàng thứ hai sau bệnh Alzheimer Ngoài gây triệu chứng vận động kinh điển, bệnh Parkinson cịn gây triệu chứng ngồi vận động Trong năm gần đây, có bùng nổ thông tin liên quan đến rối loạn chức tiêu hóa bệnh Parkinson, đặc biệt tình trạng chậm làm trống dày (CLTDD) tình trạng dẫn đến đáp ứng thất thường bệnh nhân điều trị thuốc levodopa đường uống Chẩn đốn CLTDD bệnh nhân mắc bệnh Parkinson có ý nghĩa quan trọng thực hành lâm sàng lí sau Thứ nhất, nghiên cứu tổng quan y văn nghiên cứu trước ước tính tỉ lệ CLTDD tất giai đoạn bệnh Parkinson từ 70-100% Tuy nhiên đa số trường hợp CLTDD khơng có biểu triệu chứng lâm sàng đường tiêu hóa Thứ hai, CLTDD làm giảm hấp thu thức ăn, gây tình trạng suy dinh dưỡng giảm chất lượng sống bệnh nhân Ngồi ra, CLTDD chế dược động học quan trọng gây dao động vận động chậm đạt /không đạt trạng thái BẬT (“delayed on”)/(“no on”) bệnh nhân Parkinson điều trị lâu dài levodopa Do levodopa hấp thu ruột non, nên tình trạng CLTDD đưa đến hậu levodopa bị giữ lại dày mà không xuống đến ruột non để hấp thu Vì vậy, thuốc khơng thể vào máu để đến não gây đáp ứng dao động vận động Những bệnh nhân Parkinson có CLTDD với giảm hấp thu levodopa dao động vận động xem xét dùng thuốc làm tăng nhu động dày sử dụng phương pháp dùng thuốc khác không qua đường tiêu hóa phần hồn tồn khơng qua đường tiêu hóa Hiện nay, xạ hình làm trống dày (XHLTDD) với thức ăn đặc xem tiêu chuẩn vàng chẩn đốn tình trạng CLTDD phương pháp không xâm lấn, đồng thời cung cấp đo lường sinh lý, có tính định lượng thời gian làm trống dày Mặc dù giới có số nghiên cứu tình trạng CLTDD bệnh nhân Parkinson Tuy nhiên, nghiên cứu có cỡ mẫu tương đối nhỏ Vì vậy, nhằm góp phần thêm số liệu y văn tình trạng CLTDD bệnh nhân Parkinson, tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu xạ hình làm trống dày chẩn đốn liệt dày bệnh nhân bệnh Parkinson” nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu sau đây: “Tỉ lệ bệnh nhân Parkinson có tình trạng CLTDD bao nhiêu? Các yếu tố yếu tố tiên đoán thời gian làm trống dày bệnh nhân Parkinson?” Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu chúng tơi có mục tiêu cụ thể sau đây: Xác định tỉ lệ bệnh nhân Parkinson có tình trạng CLTDD chẩn đoán kỹ thuật XHLTDD với thức ăn đặc Xác định mối liên quan yếu tố lâm sàng với thời gian làm trống dày bệnh nhân Parkinson 2.1 Xác định yếu tố có liên quan với tình trạng CLTDD phân tích đơn biến 2.2 Xác định yếu tố tiên đoán độc lập thời gian làm trống 50% dày phân tích hồi quy tuyến tính đa biến Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu Chúng bắt đầu sàng lọc bệnh nhân để đưa vào nghiên cứu từ tháng năm 2018 tiến hành thu thập số liệu đến tháng năm 2021 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả, tiến cứu Bệnh nhân mắc bệnh Parkinson khám theo dõi định kì phịng khám chuyên khoa bệnh Parkinson rối loạn vận động, bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ Chí Minh Bệnh nhân chụp XHLTDD khoa Y Học Hạt Nhân, bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh Biến số độc lập biến số lâm sàng điều trị bệnh Parkinson Biến số phụ thuộc thời gian làm trống 50% xạ hình làm trống dày Những đóng góp luận án Nghiên cứu cho thấy chậm làm trống dày tình trạng thường gặp bệnh nhân bệnh Parkinson Có đến 33/72 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 45,8% , có tình trạng chậm làm trống dày xạ hình làm trống dày với thức ăn đặc Nghiên cứu tìm yếu tố lâm sàng có liên quan với tình trạng chậm làm trống dày phân tích đơn biến Từ xây dựng mơ hình tiên đốn thời gian làm trống 50% dày dựa yếu tố lâm sàng bao gồm: tuổi khởi phát bệnh Parkinson, điểm số cứng-tay phải điểm số run tay tư thế-chung với hệ số hồi quy 0,49; 6,9 -6,17 Bố cục luận án Luận án gồm 130 trang, bao gồm Mở đầu Mục tiêu nghiên cứu trang, Tổng quan tài liệu 34 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu 22 trang, Kết nghiên cứu 34 trang, Bàn luận 35 trang, Kết luận trang Kiến nghị trang Luận án có 26 bảng, 22 biểu đồ, hình trình bày thích rõ ràng Có 95 tài liệu tham khảo 11 tài liệu tiếng Việt 84 tài liệu tiếng Anh Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan bệnh Parkinson Bệnh Parkinson mô tả vào năm 1817 tác giả James Parkinson, với đặc điểm đặc trưng gồm: chậm động, cứng, run nghỉ dáng kéo lê Bệnh Parkinson rối loạn thối hóa thần kinh thường gặp đứng hàng thứ sau bệnh Alzheimer nguyên nhân thường gặp làm cho bệnh nhân khám phòng khám chuyên khoa rối loạn vận động Tần suất mắc bệnh liên quan đến tuổi Bệnh xảy trước 40 tuổi Tỉ lệ lưu hành bệnh khoảng 1% tuổi 65 3% tuổi 85 Khi bệnh tiến triển, phần lớn bệnh nhân có đáp ứng dao động với thuốc gọi dao động vận động Tỉ lệ biến chứng vận động ước tính từ 40 đến 50% sau đến năm điều trị Về rối loạn kiểm sốt vận động, có triệu chứng vận động 1.2 Chậm làm trống dày (CLTDD) bệnh Parkinson CLTDD định nghĩa rối loạn mạn tính dày, biểu tình trạng dày nhiều thời gian để làm trống thức ăn mà không tắc nghẽn học Các triệu chứng CLTDD định lượng cách dùng câu hỏi kiểm định câu hỏi CHỈ SỐ TRIỆU CHỨNG CHÍNH CHẬM LÀM TRỐNG DẠ DÀY (Gastroparesis Cardinal Symptom Index: GCSI) Bộ câu hỏi GCSI dựa thang điểm nhỏ (đầy bụng sau ăn/mau no, buồn nôn/nôn chướng bụng) ghi nhận vòng tuần gần phần câu hỏi dài ĐÁNH GIÁ CỦA BỆNH NHÂN VỀ CÁC TRIỆU CHỨNG RỐI LOẠN TIÊU HÓA TRÊN (Patient Assessment of Upper Gastrointestinal Disorders-Symptom Severity Index: PAGI-SYM) Các nguyên nhân CLTDD bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), sau phẫu thuật vô Các nguyên nhân phổ biến CLTDD bao gồm: bệnh mô liên kết, bệnh thần kinh bệnh Parkinson, rối loạn ăn uống, chuyển hóa nội tiết (suy giáp), bệnh khoa hồi sức loại thuốc thuốc giảm đau có opiate, thuốc kháng cholinergic Ngoài ra, chất tương tự peptide1 giống glucagon, chẳng hạn exenatide, sử dụng để điều trị bệnh ĐTĐ type gây CLTDD CLTDD bệnh Parkinson ngày nhận biết nhiều Tỉ lệ mắc từ 70% đến 100%, tất người bị ảnh hưởng có triệu chứng Tình trạng CLTDD xuất bệnh Parkinson giai đoạn sớm giai đoạn tiến triển Chậm làm trống dày nhiều khả xảy với thức ăn đặc Buồn nơn, nơn ói, no sớm, no mức, đầy chướng bụng đặc điểm tình trạng CLTDD Vì levodopa hấp thu ruột non, nên tình trạng CLTDD gây chậm hồn tồn tác dụng thuốc levodopa Các bất thường sinh lý bệnh tình trạng CLTDD bệnh Parkinson nhiều khả bao gồm chế trung ương ruột Nhân vận động lưng thần kinh phế vị bị ảnh hường giai đoạn sớm bệnh mô hình động vật thực nghiệm, việc chậm làm trống dày ngăn ngừa phương pháp cắt dây thần kinh phế vị Tuy nhiên, ảnh hưởng hệ thống thần kinh ruột xảy chí giai đoạn sớm bệnh Parkinson, điều gợi ý yếu tố ngoại vi góp phần gây CLTDD bệnh nhân Neuropeptide ghrelin có vai trị điều hịa nhu động dày Ghrelin tiết dày trống, làm tăng nhu động đường tiêu hóa để chuẩn bị cho q trình tiêu hóa thức ăn Do đó, bất thường chức ghrelin liên quan đến tình trạng CLTDD bệnh Parkinson, điều gợi ý ghrelin thụ thể mục tiêu điều trị tiềm 1.4 XHLTDD chẩn đốn tình trạng CLTDD XHLTDD thường thực để đánh giá bệnh nhân có triệu chứng gợi ý có thay đổi nhu động thời gian làm trống dày Việc sử dụng phóng xạ hạt nhân để đo lường thời gian làm trống dày cơng bố lần đầu năm 1966 Từ đến nay, kỹ thuật trở thành tiêu chuẩn để đo lường nhu động dày thực hành lâm sàng nhờ cung cấp đo lường định lượng, sinh lý không xâm lấn thời gian làm trống dày với thức ăn đặc thức ăn loãng Trong XHLTDD xem tiêu chuẩn để đo lường thời gian làm trống dày, thiếu chuẩn hóa test, bao gồm dạng thức ăn khác sử dụng, tư người bệnh, số lần chụp thời gian chụp Có khác biệt liệu định lượng báo cáo bao gồm thời gian làm trống 50% dày (GE1/2), tốc độ làm trống dày (% phút), phần trăm thức ăn lại phần trăm thức ăn làm trống thời điểm khác khảo sát Các giá trị bình thường thường khơng xác lập số protocol sử dụng đặc điểm kĩ thuật test với thức ăn chun biệt khơng xác lập cơng bố Thiếu chuẩn hóa làm hạn chế ứng dụng lâm sàng test bệnh nhân bác sĩ điều trị, gây khó khăn phân tích kết trung tâm khác Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả, tiến cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu  Tuổi ≥ 18  Được chẩn đoán bệnh Parkinson theo tiêu chuẩn MDS Clinical Diagnostic Criteria for Parkinson’s Disease 2015  Đồng ý tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ  Tiền bệnh tắc nghẽn dày-ruột phẫu thuật dày-ruột (ngoại trừ mổ viêm ruột thừa) Bệnh nhân nuôi ăn qua sonde mũi-dạ dày mở dày da Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng, khơng chờ đợi làm xạ hình Bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát  Bệnh nhân dị ứng với trứng Bệnh nhân ăn 80% lượng thức ăn xạ hình Bệnh nhân nơn ói sau ăn thức ăn xạ hình  Phụ nữ có khả mang thai mà không dùng phương pháp ngừa thai hiệu Phụ nữ mang thai Phụ nữ cho bú 2.2 Thời gian nghiên cứu Chúng bắt đầu sàng lọc bệnh nhân để đưa vào nghiên cứu từ tháng 1/2018 tiến hành thu thập số liệu đến tháng 2/2021 2.3 Địa điểm nghiên cứu  Phòng khám chuyên khoa bệnh Parkinson rối loạn vận động, bệnh viện Nguyễn Tri Phương, thành phố Hồ Chí Minh  Khoa Y Học Hạt Nhân, bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh 2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu Nghiên cứu chúng tơi có mục tiêu chính:  Mục tiêu 1: xác định tỉ lệ bệnh nhân Parkinson có tình trạng CLTDD chẩn đốn kỹ thuật XHLTDD với thức ăn đặc  Mục tiêu 2: xác định yếu tố tiên đoán độc lập GE1/2 phân tích hồi quy tuyến tính đa biến Cơng thức tính cỡ mẫu mục tiêu 1: N Z(21 / 2)  p(1  p) d  1,96  0,875(1  0,875) 0,0875 = 55 bệnh nhân Với tỉ lệ bệnh nhân Parkinson có CLTDD ước đốn nghiên cứu p = 0,875 mục tiêu 1, cỡ mẫu cần có là: N = 55/ 0,875 = 63 bệnh nhân Cơng thức tính cỡ mẫu mục tiêu 2: Các nghiên cứu trước gợi ý để có mơ hình hồi quy tốt, nói chung cỡ mẫu nên có tỉ lệ khoảng 10 trường hợp cho biến tiên đoán Như với biến số tiên đốn để đưa vào mơ hình cỡ mẫu cần có nhất: x 10 = 60 bệnh nhân Như vậy, từ hai công thức trên, cỡ mẫu nghiên cứu cần có cho hai mục tiêu nghiên cứu là: N  63 bệnh nhân Dự trù có bệnh nhân khơng thực kỹ thuật XHLTDD Như cỡ mẫu cần có N ≥ 68 bệnh nhân 2.5 Các biến số nghiên cứu Biến độc lập: biến số đặc điểm dân số nghiên cứu (tuổi, tuổi mắc bệnh, thời gian bệnh, giới, tiền ĐTĐ, cân nặng, chiều cao, BMI), điểm số vận động (thang điểm MDS-UPDRS phần III), biến chứng vận động, thuốc điều trị bệnh Parkinson, biến số đường tiêu hóa (thang điểm GCSI) Biến phụ thuộc (biến kết cục): thời gian làm trống 50% dày (GE1/2) XHLTDD, tính phút 11 Tuổi bệnh nhân, tuổi khởi phát bệnh Parkinson yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng CLTDD với p = 0,015 p = 0,005 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian bệnh, giới tính, số BMI, tiền ĐTĐ so sánh bệnh nhân có CLTDD bệnh nhân khơng có CLTDD Thang điểm vận động MDS UPDRS phần III Bảng 3.7 Mối liên quan thang điểm vận động CLTDD khơng CLTDD có CLTDD Loại triệu chứng p* n=39 n=33 Lời nói 1,00 [1,00;2,00] 1,00 [1,00;2,00] 0,846 Biểu cảm khuôn mặt 2,00 [1,00;2,00] 2,00 [1,00;2,00] 0,874 Đơ cứng-cổ 1,00 [1,00;2,00] 1,00 [1,00;2,00] 0,759 Đơ cứng-tay P 1,00 [0,00;2,00] 2,00 [1,00;2,00] 0,041 Đơ cứng-tay T 1,00 [0,00;2,00] 2,00 [1,00;2,00] 0,273 Đơ cứng-chân P 1,00 [0,00;1,00] 1,00 [0,00;1,00] 0,985 Đơ cứng-chân T 0,00 [0,00;1,00] 1,00 [0,00;1,00] 0,547 Đơ cứng-chung 5,00 [2,00;8,00] 6,00 [3,00;7,00] 0,352 Đối ngón tay-tay P 3,00 [2,00;3,00] 3,00 [2,00;3,00] 1,000 Đối ngón tay-tay T 3,00 [2,00;3,00] 3,00 [2,00;3,00] 0,467 Vận động bàn tay-tay P 2,00 [1,00;3,00] 3,00 [2,00;3,00] 0,126 Vận động bàn tay-tay T 2,00 [1,00;3,00] 3,00 [2,00;3,00] 0,120 Sấp ngửa bàn tay-tay P 2,00 [1,00;3,00] 2,00 [2,00;3,00] 0,352 Sấp ngửa bàn tay-tay T 2,00 [1,00;3,00] 3,00 [2,00;3,00] 0,108 Dẫm ngón chân-chân P 2,00 [1,00;3,00] 3,00 [1,00;3,00] 0,499 Dẫm ngón chân-chân T 2,00 [1,50;3,00] 2,00 [2,00;3,00] 0,682 Sự nhanh nhẹn chân-chân P 2,00 [1,00;2,00] 2,00 [1,00;3,00] 0,198 Sự nhanh nhẹn chân-chân T 2,00 [1,00;2,00] 2,00 [1,00;3,00] 0,120 Đứng dậy khỏi ghế 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;1,00] 0,135 Dáng 2,00 [1,00;2,00] 2,00 [1,00;2,00] 0,180 Freezing dáng 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,718 Ổn định tư 1,00 [0,00;1,00] 1,00 [0,00;3,00] 0,125 Tư đứng 1,00 [0,00;2,00] 2,00 [1,00;3,00] 0,002 12 Loại triệu chứng Chậm động toàn thân Run tay tư thế-tay P Run tay tư thế-tay T Run tay tư thế-chung Run tay cử động-tay P Run tay cử động-tay T Biên độ run nghỉ-tay P Biên độ run nghỉ-tay T Biên độ run nghỉ-chân P Biên độ run nghỉ-chân T Biên độ run nghỉ-môi/ hàm Sự định run nghỉ Tổng điểm số MDS UPDRSIII: không CLTDD 1,00 [1,00;2,50] 0,00 [0,00;1,00] 0,00 [0,00;1,00] 0,00 [0,00;1,50] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;1,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;1,00] 37,0 [26,5;47,0] có CLTDD 3,00 [2,00;3,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;1,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;0,00] 0,00 [0,00;1,00] 44,0 [33,0;51,0] p* 0,007 0,106 0,021 0,027 0,898 0,846 0,646 0,961 0,131 0,344 0,473 0,823 0,116 *kiểm định Wilcoxon-Mann-Whitney Bệnh nhân có CLTDD có điểm số cứng-tay phải cao so với bệnh nhân khơng có CLTDD, kiểm định Wilcoxon-MannWhitney, p = 0,041 Khi gộp biến số cứng thang điểm thành biến số cứng-chung khơng có liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng chậm làm trống dày, p = 0,352 Bệnh nhân có CLTDD có điểm số bất thường tư đứng cao so với bệnh nhân khơng có CLTDD, p = 0,002 Bệnh nhân có CLTDD có điểm số chậm động toàn thân cao so với bệnh nhân khơng có CLTDD, p = 0,007 Bệnh nhân có CLTDD có điểm số run tay tư bên trái thấp so với bệnh nhân khơng có CLTDD, p = 0,021 Khi gộp biến số run tay tư bên trái bên phải để đưa biến số chung run tay tư chung có liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng CLTDD Bệnh nhân có CLTDD có điểm số run tay tư chung thấp so với bệnh nhân khơng có CLTDD, p = 0,027 13 Bệnh nhân có CLTDD có tổng điểm số MDS UPDRS phần III cao (44,0 [33,0;51,0]) so với bệnh nhân khơng có CLTDD (37,0 [26,5;47,0]) Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, kiểm định Wilcoxon-Mann-Whitney, p = 0,116 Giai đoạn Hoehn-Yahr Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê giai đoạn HoehnYahr so sánh bệnh nhân có CLTDD bệnh nhân khơng có CLTDD, kiểm định xác Fisher, p = 0,834 Các biến chứng vận động Bảng 3.11 Mối liên quan loại biến chứng vận động CLTDD Biến chứng khơng CLTDD có CLTDD p* vận động (n=39) (n=33) chậm đạt trạng thái BẬT 0,041 khơng 33 (61,11%) 21 (38,89%) có (33,33%) 12 (66,67%) tượng TẮT dần 0,660 không 10 (50%) 10 (50%) có 29 (55,77%) 23 (44,23%) freezing 0,285 khơng 25 (50%) 25 (50%) có 14 (63,64%) (36,36%) loạn động 0,533 khơng 22 (51,16%) 21 (48,84%) có 17 (58,62%) 12 (41,38%) *kiểm định χ2 Bệnh nhân có chậm đạt trạng thái BẬT có nguy bị CLTDD cao (66,67%) so với bệnh nhân khơng có chậm đạt trạng thái BẬT (38,89%), kiểm định χ2, p = 0,041 Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ bệnh nhân có CLTDD dù bệnh nhân có hay khơng có biến chứng vận động khác bao gồm: tượng TẮT dần, freezing, loạn động 14 Triệu chứng tiêu hóa Bảng 3.14 Mối liên quan loại triệu chứng tiêu hóa CLTDD Loại triệu chứng tiêu khơng CLTDD có CLTDD p hóa (n=39) (n=33) buồn nơn* 0,198 khơng 35 (57,4%) 26 (42,6%) có (36,4%) (63,64%) nôn khan* 0,403 không 37 (56,1%) 29 (43,9%) có (33,3%) (66,7%) nơn* 0,017 khơng 39 (58,2) 28 (41,8%) có (0,00%) (100%) cảm giác nặng bụng** 0,316 khơng 28 (58,3%) 20 (41,7%) có 11 (45,8%) 13 (54,2%) cảm giác ăn mau no** 0,953 không 21 (53,8%) 18 (46,2%) có 18 (54,6%) 15 (45,4%) đầy bụng sau ăn** 0,305 khơng 27 (58,7%) 19 (41,3%) có 12 (46,2%) 14 (53,8%) chán ăn** 0,285 không 25 (50%) 25 (50%) có 14 (63,6%) (36,4%) đầy hơi** 0,704 khơng 31 (55,4%) 25 (44,6%) có (50%) (50%) chƣớng bụng * 0,198 khơng 35 (57,4%) 26 (42,6%) có (36,4%) (63,6%) *kiểm định xác Fisher ** kiểm định χ2 15 Triệu chứng nơn có liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng CLTDD, kiểm định xác Fisher, p = 0,017 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tổng điểm chung GCSI với tình trạng CLTDD, kiểm định Wilcoxon-Mann-Whitney, p = 0,476 Điều trị: khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê liều thuốc levodopa liều levodopa tương đương nhóm bệnh nhân có hay khơng có CLTDD, kiểm định Wilcoxon-Mann-Whitney, p 0,082 0,059 3.4 Các yếu tố tiên đoán độc lập GE1/2 phân tích đa biến Khi phân tích đơn biến chúng tơi tìm biến số liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng CLTDD phân tích đơn biến bao gồm: tuổi (p = 0,015), tuổi khởi phát (p = 0,005), nôn (p = 0,017), cứng-tay phải (p = 0,041), tư đứng (p = 0,002), chậm động toàn thân (p = 0,007), run tay tư thế-chung (p = 0,027), chậm đạt trạng thái BẬT (p = 0,041) Chúng đưa biến số vào mơ hình phân tích hồi quy tuyến tính đa biến để tìm yếu tố tiên đốn độc lập GE1/2 phương pháp trung bình hóa mơ hình trường phái Bayes (Bayesian Model Averaging: BMA) Bảng 3.17 Kết phân tích hồi quy tuyến tính đa biến phương pháp BMA Biến số p!=0 mơ hình mơ hình mơ hình mơ hình mơ hình Intercept 100,0 29,04 26,05 26,27 33,38 29,49 tuổi 10,2 - - - - - tuổi khởi phát 74,1 0,49 0,49 0,52 0,41 0,43 nôn cứng-tay 19,5 70,4 6,91 6,76 6,61 - 5,46 16 Biến số p!=0 phải tư đứng 4,5 chậm động 37,7 toàn thân run tay tư 66,8 thế-chung chậm đạt 9,3 trạng thái BẬT Số biền mơ hình R2 BIC Xác suất hậu định mơ hình mơ hình mơ hình mơ hình mơ hình - - - 4,31 2,25 -6,17 - -6,13 -5,65 -5,95 - - 5,83 - - 0,26 -9,20 0,19 0,20 -7,34 0,08 0,28 -6,58 0,05 0,23 -6,24 0,04 0,28 -6,16 0,04 Trong đó: p!=0: xác suất mà biến độc lập có hệ số hồi quy khác Intercept: hồnh độ gốc Trong mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến, giá trị tiên đoán biến phụ thuộc giá trị tất biến độc lập = R2: hệ số xác định (coefficient of determination) BIC (Bayesian Information Criterion): tiêu chí thơng tin Bayes Xác suất hậu định xác suất xuất mơ hình 100 phép thử lặp lại Mơ hình tiên đốn tốt mơ hình Trong mơ hình có biến số tiên đốn độc lập GE1/2 là: tuổi khởi phát, cứng-tay phải, run tay tư thế-chung Xác suất biến số có hệ số hồi quy khác (p! = 0) là: 74,1; 70,4; 66,8 Trong biến số tuổi khởi phát cứng-tay phải có hệ số hồi quy dương, 0,49 6,9 nên tương quan thuận với GE1/2 Ngược lại, biến số run tay tư thế-chung có hệ số hồi quy âm (-6,17) nên tương quan nghịch với GE1/2 17 Áp dụng cho mơ hình để tiên đốn giá trị GE1/2, chúng tơi có công thức sau: GE1/2 (phút) = 29,04 + (0,49 x tuổi khởi phát) + (6,9 x cứng-tay phải) –(6,17 x run tay tư thế-chung) Trong đó: GE1/2 thời gian làm trống 50% dày (tính theo phút), tuổi khởi phát bệnh tính theo năm, cứng-tay phải có điểm số từ đến 4, run tay tư thế-chung = run tay tư bên phải + run tay tư bên trái CHƢƠNG BÀN LUẬN 4.2 Tỉ lệ chậm làm trống dày bệnh Parkinson Hiện có phương pháp khác để đánh giá thời gian làm trống dày như: XHLTDD với thức ăn (đặc hay loãng), test thở, đo lường thời gian vận chuyển qua dày viên nén nhu động không dây, chụp MRI Trong phương pháp phương pháp XHLTDD xem test tiêu chuẩn đo lường trực tiếp, sinh lý không xâm lấn thời gian làm trống dày XHLTDD với thức ăn đặc có độ tin cậy cao thức ăn loãng So với nghiên cứu trước (cho thấy có 37,5% đến 100% bệnh nhân Parkinson có tình trạng CLTDD), kết nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ CLTDD mức trung bình 45,8% Sự khác biệt tỉ lệ CLTDD giải thích nhiều yếu tố độ tuổi bệnh nhân, kỹ thuật chọn mẫu, đặc điểm dân số nghiên cứu phương pháp đo lường thời gian làm trống dày 4.3 Các yếu tố có liên quan với CLTDD phân tích đơn biến Tuổi bệnh nhân Nghiên cứu Marrinan cs năm 2015 28 bệnh nhân Parkinson cho thấy tuổi cao CLTDD liên quan có ý nghĩa 18 thống kê, p = 0,034 Tuy nhiên, tác giả khác cho thấy khơng có liên quan tuổi bệnh nhân thời gian làm trống dày bệnh nhân Parkinson Như vậy, kết nghiên cứu tác giả khác cho thấy tuổi cao làm tăng nhẹ nguy CLTDD Tuy nhiên, nhiều khả tuổi cao gây CLTDD tuổi cao phản ánh tuổi khởi phát bệnh Parkinson trễ Tuổi khởi phát Nghiên cứu nghiên cứu đánh giá mối liên quan tuổi khởi phát bệnh Parkinson tình trạng CLTDD Các nghiên cứu trước cho thấy bệnh Parkinson có khởi phát trễ (≥ 70 tuổi) có kiểu hình triệu chứng vận động triệu chứng vận động (rối loạn chức thần kinh tự chủ, khứu giác chức nhận thức) nặng Điều giải thích lí bệnh nhân Parkinson khởi phát trễ có nguy cao bị CLTDD so với bệnh nhân khởi phát sớm Thang điểm vận động MDS-UPDRS phần III Nghiên cứu cho thấy biến số cứng, bất thường tư đứng, chậm động tồn thân có tương quan thuận với tình trạng CLTDD Ngược lại, biến số run tay tư tương quan nghịch với tình trạng CLTDD Biến số cứng tay phải liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng CLTDD Tuy nhiên, biến số cứng tay trái khơng liên quan có ý nghĩa thống kê Điều giải thích mẫu nghiên cứu chúng tôi, triệu chứng cứng tay phải nặng so với triệu chứng cứng tay trái với trung vị KTPV là: 1,00 [1,00;2,00] 1,00 19 [0,75;2,00] Tương tự vậy, biến số run tay tư bên trái liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng CLTDD Ngược lại, biến số run tay tư bên phải khơng liên quan có ý nghĩa thống kê Điều triệu chứng run tay tư bên trái nặng so với triệu chứng run tay tư bên phải với trung vị KTPV là: 0,00 [0,00;0,25] 0,00 [0,00;0,00] Kết nghiên cứu tác giả khác cho thấy kiểu hình lâm sàng khác bệnh Parkinson ảnh hưởng khác đến thời gian làm trống dày Cách phân loại kiểu hình lâm sàng bệnh Parkinson phổ biến chia bệnh Parkinson thành kiểu hình gồm: kiểu hình với run ưu (tremordominant subtype), kiểu hình chậm động/đơ cứng (akinetic-rigid subtype) kiểu hình bất thường tư đứng dáng (postural instability gait disorder subtype: PIGD) Nghiên cứu bệnh học thần kinh cho thấy kiểu hình chậm động/đơ cứng có tổn thương tế bào thần kinh nhiều có tăng sinh tế bào đệm, tích tụ melanin ngồi tế bào thần kinh nhiều Các nghiên cứu dấu ấn sinh học cho thấy bệnh Parkinson kiểu hình khơng phải run ưu có tổn thương thối hóa thần kinh nặng lan rộng so với kiểu hình bệnh Parkinson với run ưu Các biến chứng vận động Chúng nhận thấy tượng chậm đạt trạng thái BẬT có liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng CLTDD, kiểm định χ2, p = 0,041 Hiện tượng chậm đạt trạng thái BẬT bệnh nhân phải 30 phút sau uống thuốc đạt trạng thái BẬT 20 Tác giả Djaldetti cs nghiên cứu so sánh tỉ lệ làm trống dày bệnh nhân Parkinson với người chứng khỏe mạnh Kết cho thấy GE1/2 bệnh nhân có dao động vận động chậm (221 ± 202 phút) có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân khơng có dao động vận động (85 ± 31 phút, p < 0,05) Các tác giả kết luận có chứng mạnh mẽ cho thấy tượng chậm đạt /không đạt trạng thái BẬT chế dược động học ngoại biên, tình trạng CLTDD Điều dẫn đến chậm hấp thu không hấp thu levodopa Khả hấp thu levodopa dùng qua đường uống phụ thuộc vào tốc độ vận chuyển qua đường dày ruột levodopa hấp thu chủ yếu 1/3 ruột non (tá tràng/hỗng tràng) khơng hấp thu dày Có nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan tình trạng CLTDD nồng độ levodopa thấp máu bệnh nhân Parkinson Tác giả Muller cs năm 2006 nghiên cứu mối liên quan nồng độ levodopa huyết tương thời gian làm trống dày 11 bệnh nhân Parkinson Kết cho thấy bệnh nhân Parkinson có CLTDD có nồng độ levodopa huyết tương thấp cách có ý nghĩa so với bệnh nhân có thời gian làm trống dày bình thường Triệu chứng tiêu hóa Chúng tơi nhận thấy triệu chứng nơn có liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng CLTDD, kiểm định xác Fisher, p = 0,017 Tuy nhiên, khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê tỉ lệ bệnh nhân có CLTDD xem xét nhóm triệu chứng: buồn nôn/nôn, đầy bụng/mau no, đầy hơi/chướng bụng, tổng điểm số GCSI chung Các nghiên cứu trước tiến hành bệnh 21 nhân Parkinson cho thấy liên quan triệu chứng tiêu hóa với thời gian làm trống dày Các triệu chứng tiêu hóa khơng đặc hiệu có chồng lấp triệu chứng tình trạng CLTDD chứng khó tiêu chức 4.4 Các yếu tố tiên đốn độc lập GE1/2 phân tích đa biến Khi phân tích hồi quy tuyến tính đa biến, chúng tơi lựa chọn mơ hình theo phương pháp trung bình hóa mơ hình trường phái Bayes (Bayesian Model Averaging: BMA) Với mơ hình 1, chúng tơi tìm biến số tiên đoán độc lập GE1/2 là: tuổi khởi phát bệnh Parkinson, cứng-tay phải run tay tư thế-chung Kết nghiên cứu tương tự với tác giả khác Goetze cs, năm 2006 nghiên cứu cho thấy có hai biến tiên đốn độc lập phân tích hồi quy tuyến tính đa biến 40 bệnh nhân thực test thở 13C với thức ăn đặc Biến số cứng có tương quan thuận với GE1/2, hệ số hồi quy β = 5,56, p < 0,001 Trong đó, biến số run đến đích/run trì tư có tương quan nghịch với GE1/2, hệ số hồi quy β = -7,43, p < 0,05 Nghiên cứu Marrinan cs cho thấy có hai biến tiên đốn độc lập GE1/2 phân tích hồi quy tuyến tính đa biến gồm: tuổi bệnh nhân (có tương quan thuận) liều levodopa tương đương (có tương quan nghịch với GE1/2) Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy tuổi bệnh nhân cao thật phản ánh tuổi khởi phát bệnh Parkinson cao Nghiên cứu nghiên cứu khác cho thấy liều levodopa tương đương làm biến số tin cậy để tiên đoán GE1/2 22 KẾT LUẬN Dữ liệu nghiên cứu thu thập từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2021 72 bệnh nhân Parkinson, phòng khám chuyên khoa bệnh Parkinson rối loạn vận động-bệnh viện Nguyễn Tri Phương khoa Y Học Hạt Nhân-bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh, rút kết luận sau: Tỉ lệ chậm làm trống dày bệnh Parkinson Có 33 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 45,8%, có tình trạng CLTDD Mối liên quan yếu tố lâm sàng với thời gian làm trống dày bệnh nhân Parkinson 2.1 Các yếu tố có liên quan với tình trạng chậm làm trống dày phân tích đơn biến Bệnh nhân có CLTDD có độ tuổi tuổi khởi phát bệnh Parkinson lớn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân khơng có CLTDD, với p 0,015 0,005 Bệnh nhân có CLTDD có điểm số cứng tay bên phải, bất thường tư đứng, chậm động tồn thân cao có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân khơng có CLTDD, với p 0,041; 0,002; 0,007 Bệnh nhân có CLTDD có điểm số run tay tư thếchung thấp có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân khơng có CLTDD, p = 0,027 Bệnh nhân có CLTDD có tỉ lệ bị chậm đạt trạng thái BẬT cao so với bệnh nhân khơng có CLTDD, p = 0,041 Triệu chứng nơn có liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng CLTDD, p = 0,017 23 2.2 Các yếu tố tiên đoán độc lập GE1/2 phân tích đa biến Các yếu tố tiên đốn độc lập GE1/2 là: tuổi khởi phát, cứng, chậm động tồn thân run tay tư Bệnh nhân có tuổi khởi phát bệnh Parkinson cao có kiểu hình chậm động/đơ cứng có nhiều nguy bị CLTDD Ngược lại, kiểu hình run tay tư có nguy bị CLTDD Mơ hình tiên đốn tốt GE1/2 gồm có biến số là: tuổi khởi phát, cứng-tay phải, run tay tư thế-chung, với hệ số hồi quy 0,49; 6,9 -6,17 Mơ hình giải thích 26% khác biến số GE1/2 (R2 = 0,26) Từ chúng tơi xây dựng mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến để tiên đoán giá trị GE1/2 sau: GE1/2 (phút) = 29,04 + (0,49 x tuổi khởi phát) + (6,9 x cứng-tay phải) –(6,17 x run tay tư thế-chung) Trong đó: GE1/2 thời gian làm trống 50% dày (tính theo phút), tuổi khởi phát bệnh tính theo năm, cứng-tay phải có điểm số từ đến 4, run tay tư thế-chung = run tay tư bên phải + run tay tư bên trái (có giá trị từ đến 8) 24 KIẾN NGHỊ Trên thực hành lâm sàng cần lưu ý đến tình trạng CLTDD để tiến hành chẩn đốn xác định kỹ thuật XHLTDD, bệnh nhân có nguy cao Trong tương lai cần nghiên cứu với số lượng cỡ mẫu lớn để tăng độ xác cho mơ hình tiên đốn GE1/2 DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Trần Thanh Hùng, Vũ Anh Nhị, Nguyễn Xuân Cảnh (2021) “Mối liên quan biến chứng vận động tình trạng chậm làm trống dày bệnh Parkinson” Tạp chí Y Hoc Việt Nam, tập 503, số 2, tr 48-53 Trần Thanh Hùng, Vũ Anh Nhị, Nguyễn Xuân Cảnh (2021) “Mối liên quan thang điểm vận động tình trạng chậm làm trống dày bệnh Parkinson” Tạp chí Y Hoc Việt Nam, tập 503, số 2, tr 105-109 ... nhân Parkinson, tiến hành nghiên cứu ? ?Nghiên cứu xạ hình làm trống dày chẩn đốn liệt dày bệnh nhân bệnh Parkinson? ?? nhằm trả lời câu hỏi nghiên cứu sau đây: “Tỉ lệ bệnh nhân Parkinson có tình trạng... điều trị bệnh Parkinson Biến số phụ thuộc thời gian làm trống 50% xạ hình làm trống dày Những đóng góp luận án Nghiên cứu cho thấy chậm làm trống dày tình trạng thường gặp bệnh nhân bệnh Parkinson. .. Tiền bệnh tắc nghẽn dày- ruột phẫu thuật dày- ruột (ngoại trừ mổ viêm ruột thừa) Bệnh nhân nuôi ăn qua sonde mũi -dạ dày mở dày da Bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng, khơng chờ đợi làm xạ hình Bệnh nhân