Nghiên cứu giá trị xét nghiệm microalbumin và chỉ số microalbumin creatinin ở mẫu nước tiểu ngẫu nhiên trong chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện đa k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN THỊ NGA NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM MICROALBUMIN VÀ CHỈ SỐ MICROALBUMIN/CREATININ Ở MẪU NƯỚC TIỂU NGẪU NHIÊN TRONG CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH CÀ MAU NĂM 2019 – 2020 LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC CẦN THƠ – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ TRẦN THỊ NGA NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ XÉT NGHIỆM MICROALBUMIN VÀ CHỈ SỐ MICROALBUMIN/CREATININ Ở MẪU NƯỚC TIỂU NGẪU NHIÊN TRONG CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH CÀ MAU NĂM 2019 – 2020 Chuyên ngành: Kỹ Thuật Xét Nghiệm Y Học Mã số: 8.72.06.01 LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN NGỌC DUNG CẦN THƠ – 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi tên Trần Thị Nga, học viên lớp Cao học Kỹ thuật Xét nghiệm Y học khóa 2018-2020, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp nghiên cứu, thực hướng dẫn PGS.TS.Trần Ngọc Dung Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, khách quan, trung thực, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Cần Thơ, ngày 02 tháng 11 năm 2020 Tác giả Trần Thị Nga LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến: Ban Giám Hiệu Phòng Đào Tạo Sau Đại Học Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ tạo điều kiện thuận lợi cho phép học tập nghiên cứu Đặc biệt, tơi xin trân trọng bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến người hướng dẫn truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm, góp ý sửa chữa tận tình giúp đỡ suốt thời gian làm nghiên cứu PGS.TS Trần Ngọc Dung Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bạn bè, bạn đồng nghiệp giúp đỡ, động viên ủng hộ tơi nhiều q trình hồn thành luận văn Cần Thơ, ngày 02 tháng 11 năm 2020 Tác giả Trần Thị Nga MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cám ơn Dạnh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh đái tháo đường 1.2 Bệnh thận đái tháo đường 1.3 Microalbumin niệu 13 1.4 Vai trò Microalbumin niệu số Microalbumin/Creatinin niệu đánh giá chức thận 16 1.5 Các nghiên cứu trước có liên quan 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng nghiên cứu 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3 Đạo đức nghiên cứu 33 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 35 3.2 Nồng độ Microalbumin, Creatinin số Microalbumin/Creatinin mẫu nước tiểu ngẫu nhiên bệnh nhân ĐTĐ type 38 3.3 Tỷ lệ Microalbumin niệu dương tính, ACR dương tính mối liên quan Microalbumin niệu dương tính, số Microalbumin/Creatinin mẫu nước tiểu ngẫu nhiên với mức lọc cầu thận 43 3.4 Giá trị Microalbumin niệu số Microalbumin/Creatinin niệu chẩn đoán biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ type 46 Chương BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân đái tháo đường type 49 4.2 Nồng độ Microalbumin, Creatinin, số Microalbumin/Creatinin mẫu nước tiểu ngẫu nhiên bệnh nhân ĐTĐ type 52 4.3 Tỷ lệ Microalbumin niệu dương tính, ACR dương tính mối liên quan Microalbumin niệu dương tính, số Microalbumin/Creatinin mẫu nước tiểu ngẫu nhiên với mức lọc cầu thận 55 4.4 Giá trị Microalbumin niệu số Microalbumin/Creatinin mẫu nước tiểu ngẫu nhiên chẩn đoán biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ type 61 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR Albumin-to-creatinine ratio (Chỉ số Microalbumin / creatinin) ADA American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ) ĐTĐ Đái tháo đường eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate (Mức lọc cầu thận) HbA1c Hemoglobin A1c HDLc High Density Lipoprotein – cholesterol Lượng cholesterol có Lipoprotein tỉ trọng cao JNC United State Joint National Committee (Liên ủy ban quốc gia Hoa kỳ - Viết tắt JNC) KTC Khoảng tin cậy LDLc Low Density Lipoprotein-Cholesterol Lượng cholesterol có Lipoprotein tỉ trọng thấp MAC Macroalbumin MAU Microalbuminuria NCEP National Cholesterol Education Program Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc gia NKF National Kidney Foundation (Hội thận học Hoa Kỳ) OR Odds ratio (Tỷ số chênh) RIA Radio- Immuno Assay (Kỹ thuật thử nghiệm đồng vị phóng xạ) RID Radial Immino-Difusion (kỹ thuật miễn dịch khuếch tán) RLLP Rối loạn lipoprotein THA Tăng huyết áp TGMB Thời gian mắc bệnh DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn đái tháo đường 12 Bảng 2.1 Phân loại giới hạn Albumin niệu theo Bộ Y tế (2015) 23 Bảng 2.2 Phân bố kết Microalbumin niệu số ACR nhóm biến chứng thận không biến chứng thận 31 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi đối tượng nghiên cứu 355 Bảng 3.2 Đặc điểm BMI đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.4 Nồng độ albumin, đường huyết, lipid máu đối tượng nghiên cứu 37 Bảng 3.5 Đặc điểm HbA1c đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.6 Nồng độ Microalbumin niệu trung vị bệnh nhân ĐTĐ type 38 Bảng 3.7 Nồng độ Microalbumin niệu theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ 38 Bảng 3.8 Nồng độ trung vị Microalbumin niệu theo HbA1c 39 Bảng 3.9 Nồng độ trung vị Microalbumin niệu theo nhóm tuổi 39 Bảng 3.10 Nồng độ trung vị Creatinin niệu bệnh nhân ĐTĐ type 39 Bảng 3.11 Nồng độ trung vị Creatinin niệu theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ 40 Bảng 3.12 Nồng độ trung vị Creatinin niệu theo HbA1c 40 Bảng 3.13 Nồng độ trung vị Creatinin niệu theo nhóm tuổi 40 Bảng 3.14 Chỉ số ACR niệu bệnh nhân ĐTĐ type 44 Bảng 3.15 Chỉ số ACR niệu theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ 41 Bảng 3.16 Chỉ số ACR niệu theo HbA1c 42 Bảng 3.17 Chỉ số ACR niệu theo nhóm tuổi bệnh nhân 42 Bảng 3.18 Tỷ lệ Microalbumin niệu (+), ACR (+) theo tiền THA bệnh nhân 44 Bảng 3.19 Tỷ lệ Microalbumin niệu (+), ACR (+) theo mức HbA1c bệnh nhân 44 Bảng 3.20 Phân loại nồng độ Microalbumin niệu (+), ACR (+) theo thời gian mắc bệnh bệnh nhâ ĐTĐ type 44 Bảng 3.21 Liên quan Microalbumin niệu (+) với mức lọc cầu thận 45 Bảng 3.22 Liên quan tỷ lệ ACR (+) với mức lọc cầu thận 45 Bảng 3.23 Giá trị chẩn đoán biến chứng thận Microalbumin niệu 467 Bảng 3.24 Giá trị chẩn đoán biến chứng thận số ACR 488 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới tính đối tượng nghiên cứu 35 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm tiền THA đối tượng nghiên cứu 36 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ Microalbumin niệu (+) bệnh nhân ĐTĐ type 43 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ ACR niệu dương tính bệnh nhân ĐTĐ type 43 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ type 46 Biểu đồ 3.6 Diện tích đường cong ROC Microalbumin niệu 46 Biểu đồ 3.7 Diện tích đường cong ROC số ACR 47 60 ratio) sử dụng yếu tố điều chỉnh để đánh giá lượng albumin mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, nồng độ chất đào thải nước tiểu thay đổi suốt ngày Vì thế, nồng độ Albumin nước tiểu thời điểm ngày khác Điều thực để xác định xác lượng Albumin tiết vào nước tiểu Hiện nay, Hội thận học Hoa Kỳ (NKF) khuyến cáo cho phép áp dụng số ACR mẫu nước tiểu ngẫu nhiên, để đánh giá gián tiếp tiết Microalbumin niệu, theo dõi biến chứng thận sớm bệnh nhân đái tháo đường [30] Ý nghĩa xuất MAU thời gian ngắn chưa rõ, số bệnh nhân, thời gian phát bệnh ≥ năm có Microalbumin niệu, xem có tổn thương thận Một MAU xác nhận, xuất Albumin theo nước tiểu có chiều hướng tăng theo thời gian, tốc độ trung bình khoảng 25% hàng năm MAU có liên quan tới tăng huyết áp, bệnh nhân đái tháo đường có MAU huyết áp thường cao bệnh nhân có Microalbumin niệu bình thường, số huyết áp thường vượt xấp xỉ 1015% mức huyết áp bệnh nhân đái tháo đường có Microalbumin niệu bình thường [30] Những bệnh nhân đái tháo đường có Microalbumin niệu dương tính có tỉ lệ kháng Insulin cao hơn, cho thấy khuynh hướng kiểm soát chuyển hoá huyết áp động mạch cao so sánh với bệnh nhân đái tháo đường có Microalbumin niệu bình thường Từ lâu, người ta biết kháng Insulin yếu tố nguy độc lập bệnh động mạch vành khơng bị đái tháo đường Như vậy, có MAU (+) làm tăng mối nguy cho bệnh thận tim mạch sẵn có bệnh nhân đái tháo đường 61 4.4 Giá trị Microalbumin niệu số Microalbumin/Creatinin mẫu nước tiểu ngẫu nhiên chẩn đoán biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ type 4.4.1 Tỷ lệ biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ type Qua kết phân tích, ghi nhận tỷ lệ biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ type nghiên cứu 44,1% với tiêu chuẩn chẩn đốn biến chứng thận xác định thơng qua mức lọc cầu thận mức lọc cầu thận mức từ 60 mL/phút/1,73 m2 trở xuống Kết cao so với kết nghiên cứu tác giả Trần Thị Thu Hương năm 2017 ghi nhận tỷ lệ biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ type 29,4% [10] Sự khác biệt khác đối tượng nghiên cứu, tác giả Trần Thị Thu Hương nghiên cứu nhóm bệnh nhân ĐTĐ điều trị ngoại trú Bên cạnh đó, khác cơng thức tính sức lọc cầu thận áp dụng nghiên cứu 4.4.2 Giá trị Microalbumin niệu chẩn đoán biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ type Biến chứng thận bệnh đái tháo đường nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn giai đọan cuối nước Mỹ, Châu Âu nước Châu Á, Đài Loan, Nhật, với tỷ lệ thay đổi từ 24 – 45% bệnh nhân suy thận mạn giai đọan cuối [3] Biến chứng thận đái tháo đường gọi bệnh thận đái tháo đường thuộc nhóm biến chứng mạch máu nhỏ Biến chứng thận nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn suy thận giai đoạn cuối giới Bệnh thận đái tháo đường chiếm tỉ lệ 40% số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Mỹ Bệnh thận đái tháo đường biến chứng quan trọng làm tổn thương thận dẫn tới tàn phế tử vong mà ảnh hưởng xấu tới xuất tiến triển biến chứng mạn tính khác tăng huyết áp, bệnh lý mạch máu lớn, nhiễm toan, bệnh lý võng mạc mắt Với mục tiêu đánh giá giá trị dự đoán 62 Microalbumin niệu chẩn đoán biến chứng thận bệnh nhân đái tháo đường type dựa tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận Bộ Y Tế Kết chúng tơi ghi nhận Microalbumin niệu có diện tích đường cong ROC 0,718 (KTC 95%: 0,653-0,782) p 90% 5,50 Microalbumin niệu có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm 90,7%; 21,2%; 47,6% 74,4% Tại điểm cắt có độ nhạy > 95% 4,80 thì Microalbumin niệu có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đoán âm 96,3%; 17,5%; 47,9% 85,7% 4.4.3 Giá trị số Microalbumin/Creatinin chẩn đoán biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ type Xét nghiệm định lượng MAU 24h tiêu chuẩn có giá trị cao đánh giá Microalbumin niệu, song việc thu thập mẫu nước tiểu 24h khó khăn, bất tiện BN thu thập không đầy đủ đặc biệt bệnh nhân ngoại trú Hơn nữa, tiết Albumin niệu thay đổi ngày, biến đổi từ mẫu sang mẫu khác, phụ thuộc vào nhiều yếu tố số Microalbumin/Creatinin (chỉ số ACR) gần không thay đổi Chỉ số Microalbumin/Creatinin sử dụng mẫu nước tiểu ngẫu nhiên thuận tiện cho BN có giá trị chẩn đốn biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ Do đó, Hội thận học Hoa Kỳ (NKF) khuyến cáo để gián tiếp đánh tiết Microalbumin niệu dựa vào số ACR với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên Kết nghiên cứu cho thấy số ACR có diện tích đường 63 cong ROC 0,801 (KTC 95%: 0,742 – 0,860) với p < 0,001, cho thấy số có ý nghĩa chẩn đoán biến chứng thận Kết nghiên cứu tương tự tác giả Hà Thị Hồng Cẩm (2015) phân tích đường cong ROC cho thấy AUC = 0,815 [4] Qua phân tích, chúng tơi ghi nhận, điểm cắt 3,0 số ACR có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm 39,8%; 93,4%; 82,7% 66,3% Tại điểm cắt tối ưu 1,027 số ACR có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm 80,6%; 81,8%; 77,7% 84,2% Tại điểm cắt để độ nhạy > 90% 0,189, số ACR có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm tương ứng 90,7%; 34,3%; 52,1% 82,5% Tương tự, điểm cắt để độ nhạy > 95% 0,078 số ACR có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm 95,4%; 16,1%; 47,2% 81,5% Kết tương đồng với tác giả Hà Thị Hồng Cẩm (2014) Trần Thị Thu Hương (2017), kết luận số Microalbumin/Creatinin xét nghiệm đáng tin cậy để theo dõi tầm soát biến chứng cầu thận bệnh nhân ĐTĐ [10] Với độ đặc hiệu giá trị tiên đốn dương tính cao, thích hợp với vai trị xét nghiệm chẩn đoán bệnh (biến chứng thận bệnh nhân ĐTĐ type 2) Trên bệnh nhân đái tháo đường type 2, việc can thiệp biến chứng thận giai đoạn sớm giúp làm chậm, chí ngăn khả tiến triển đến suy thận mạn cho bệnh nhân, từ đó, giúp tăng chất lượng sống, hạn chế tử vong cho bệnh nhân có bệnh thận đái tháo đường Như vậy, dựa vào phân tích trên, thấy rằng, bệnh nhân đái tháo đường type 2, bên cạnh kiểm soát tốt đường huyết, việc theo dõi Albumin niệu, số ACR mức lọc cầu thận (MLCT) định kỳ,… biện pháp quan trọng giúp đánh giá tốt tình trạng bệnh nhân, tiên lượng đưa định điều trị cho bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường 64 Trong đề tài này, số microalbumin, Microalbumin/creatinin mẫu nước tiểu ngẫu nhiên thực lần bệnh nhân, điều làm hạn chế cho việc đánh giá xác tình trạng bệnh, biết rằng, mức độ thay đổi số bệnh nhân cao Mặt khác, mức lọc cầu thận thường không đôi với khả xuất đạm niệu bệnh nhân Để điều chỉnh vấn đề xét thêm tương quan lượng microalbumin xuất nước tiểu số ACR với mức lọc cầu thận bệnh nhân Kết ghi nhận số ACR có tương quan nghịch có ý nghĩa với mức lọc cầu thận bệnh nhân, với r =-0,45, p