Nghiên cứu mức độ đề kháng kháng sinh và kết quả điều trị phối hợp colistin ở bệnh nhân viêm phổi thở máy do vi khuẩn gram âm đa kháng tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện đa k

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ĐINH CHÍ THIỆN NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP COLISTIN Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY DO VI KHUẨN GRAM ÂM ĐA KHÁNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC-CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ GIAI ĐOẠN 2019 - 2021 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Cần Thơ - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ ĐINH CHÍ THIỆN NGHIÊN CỨU MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP COLISTIN Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY DO VI KHUẨN GRAM ÂM ĐA KHÁNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC-CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ GIAI ĐOẠN 2019-2021 Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 8720107.NT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: Ts.Bs Võ Phạm Minh Thư Cần Thơ - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi thực Các số liệu, kết hoàn toàn trung thực, khách quan chưa công bố Tôi xin hồn tồn tự chịu trách nhiệm thơng tin cơng trình nghiên cứu Tác giả ĐINH CHÍ THIỆN LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc đến TS.BS Võ Phạm Minh Thư, người tận tình dạy bảo dẫn tơi suốt thời gian thực luận văn bác sĩ nội trú Tôi biết ơn chân thành gửi lời cảm ơn đến: - Các thầy cô Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, - Các thầy cô Hội đồng khoa học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, - Các thầy cô Bộ môn Nội Trường Y Dược Cần Thơ, - Các thầy cô Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, - Các anh chị bác sĩ, điều dưỡng Khoa Hồi sức tích cực-chống độc, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, hết lòng quan tâm giúp đỡ, sửa chữa sai sót, tận tình bảo, hướng dẫn, đóng góp ý kiến tạo điều kiện để tơi hồn thiện luận văn tốt nghiệp Trên hết, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng, u thương biết ơn sâu sắc đến ba mẹ – người sinh thành, dưỡng dục, thương yêu, ủng hộ tạo điều kiện tốt cho từ ngày tận hôm Tôi xin cảm ơn bạn niên khóa 2018-2021, người ln đồng hành, chia sẻ, ủng hộ giúp đỡ ngày tháng qua Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn nhiệt thành đến tất quý bệnh nhân thân nhân, người hết lịng hợp tác, giúp tơi thực luận văn tốt nghiệp Tác giả Đinh Chí Thiện MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Viêm phổi thở máy 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi thở máy…… 1.3 Đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm đa kháng 1.4 Điều trị phối hợp colistin bệnh nhân viêm phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng 11 1.5 Một số nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ đề kháng kháng sinh kết điều trị phối hợp colistin bệnh nhân viêm phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng .16 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 2.1 Đối tượng 20 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3 Đạo đức nghiên cứu y học 31 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 32 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi thở máy .34 3.3 Mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm đa kháng bệnh nhân viêm phổi thở máy 37 3.4 Kết điều trị phối hợp colistin bệnh nhân viêm phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng .41 Chương BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 48 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi thở máy 50 4.3 Mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm đa kháng bệnh nhân viêm phổi thở máy 53 4.4 Kết điều trị phối hợp colistin bệnh nhân viêm phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng .58 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục Phiếu thu thập số liệu Phụ lục Danh sách đối tượng nghiên cứu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt HSTC-CĐ KSĐ NKQ PĐBĐ VPBV VPTM Tiếng Anh ATS CDC CFU CMS COPD CRP IDSA IU MDR PCT PDR XDR Hồi sức tích cực-chống độc Kháng sinh đồ Nội khí quản Phác đồ ban đầu Viêm phổi bệnh viện Viêm phổi thở máy The American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm kiểm sốt bệnh tật Colony-forming unit Đơn vị hình thành khuẩn lạc Colistimethate sodium Colistimethat natri Chronic obstructive pulmonary disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính C-reactive protein Protein phản ứng C The Infectious Disease Society of America Hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ International unit Đơn vị quốc tế Multidrug resistant Đa kháng thuốc Procalcitonin Pandrug resistant Kháng toàn Extremely/extensively drug resistant Kháng diện rộng DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Kháng sinh kinh nghiệm viêm phổi thở máy (theo ATS/IDSA 2016) Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi ………………………………… Bảng 3.2 Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu………………………… Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo bệnh lý nền……………………… ……… Bảng 3.4 Phân bố đối tượng theo nhiệt độ.……………… ………………… Bảng 3.5 Phân bố đối tượng theo số lượng dịch hút qua nội khí quản.……… Bảng 3.6 Phân bố đối tượng theo màu sắc dịch hút qua nội khí quản… ……… Bảng 3.7 Phân bố đối tượng theo diện ran phổi……….… ………… Bảng 3.8 Phân bố đối tượng theo số lượng bạch cầu ….……………………… Bảng 3.9 Phân bố đối tượng theo số lượng tiểu cầu ………………………… Bảng 3.10 Phân bố đối tượng theo tỷ lệ oxy hóa máu .…………………… Bảng 3.11 Phân bố đối tượng theo dấu ấn sinh học viêm…………………… Bảng 3.12 Phân bố đối tượng theo đặc điểm thâm nhiễm X-quang ngực Bảng 3.13 Phân bố đối tượng theo mức độ đề kháng vi khuẩn Gram âm Bảng 3.14 Phân bố đối tượng theo số lượng kháng sinh phác đồ ban đầu… Bảng 3.15 Các phác đồ ban đầu theo hoạt chất nền…………………………… Bảng 3.16 Sự phù hợp phác đồ ban đầu…………….…………………… Bảng 3.17 Các loại phác đồ thay thế…………………………………………… Bảng 3.18 Phác đồ điều trị có thành phần colistin.…………………………… Bảng 3.19 Trung bình thời gian điều trị colistin……………………………… Bảng 3.20 Phân bố đối tượng theo đường sử dụng colistin……………………… Bảng 3.21 Kết điều trị…………………………………………… ……… Bảng 3.22 Mối liên quan kết điều trị phù hợp phác đồ ban đầu Bảng 3.23 Mối liên quan kết điều trị thay đổi phác đồ điều trị… Bảng 3.24 Mối liên quan kết điều trị phác đồ có carbapenem phối hợp với kháng sinh………………………………………………… Bảng 3.25 Mối liên quan kết điều trị phác đồ có colistin phối hợp với kháng sinh……………………………………………………… Bảng 3.26 Mối liên quan kết điều trị đường sử dụng colistin…… Bảng 3.27 Mối liên quan biến cố thận với phác đồ điều trị………… Bảng 3.28 Mối liên quan biến cố thận với đường sử dụng colistin……… 12 32 33 33 34 34 34 34 35 35 36 36 36 37 41 42 43 43 44 44 45 45 45 46 46 46 47 47 47 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới ……………………… Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng theo loại ran phổi …………………… Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng theo vi khuẩn gây bệnh……………… ….… Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii… …… Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Klebsiella pneumoniae……… … Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa………… Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ thành phần phác đồ ban đầu………………………… 32 34 37 38 39 40 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi thở máy tình trạng bệnh lý nặng nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng, có tỷ lệ tử vong cao Tỷ lệ mắc viêm phổi bệnh nhân thở máy cao, khoảng 45% bệnh nhân thở máy nhiều ngày phát triển viêm phổi [64] Việc điều trị bệnh nhân đòi hỏi phối hợp kháng sinh dẫn đến gia tăng tỷ lệ tử vong, độc tính phác đồ điều trị, tăng gánh nặng kinh tế Bệnh nhân viêm phổi thở máy vi khuẩn Gram âm có bệnh cảnh lâm sàng nặng đặc tính đa kháng kháng sinh vi khuẩn Do đó, sử dụng colistin lựa chọn điều trị cuối vi khuẩn Gram âm đa kháng Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa [51] Việc phối hợp colistin phác đồ thay chọn lựa cuối cho bệnh nhân viêm phổi thở máy thất bại với điều trị ban đầu nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong Ngoài ra, liệu pháp sử dụng colistin khí dung bổ trợ đường tĩnh mạch cho thấy mang đến kết tốt việc cải thiện điều trị [47], [60] Tuy nhiên, nghiên cứu giới, đề kháng colistin ghi nhận tồn ý kiến trái chiều hiệu tác dụng phụ việc phối hợp đường sử dụng colistin điều trị viêm phổi thở máy [34], [35], [60] Trong bối cảnh nghiên cứu Việt Nam bệnh nhiễm trùng vi khuẩn Gram âm đa kháng phối hợp colistin điều trị hạn chế, với mong muốn đóng góp thêm cho khía cạnh này, chúng tơi nghiên cứu nhóm bệnh nhân viêm phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng nhằm nhận diện đặc điểm mức độ đề kháng nhóm tác nhân này, tính hiệu an toàn việc phối hợp colistin điều trị Nghiên cứu góp phần TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 36/2021 - Phương pháp thu thập số liệu: nghiên cứu hồ sơ bệnh án khám lâm sàng - Phương pháp xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS phiên 18.0 III KẾT QUẢ NGHÊN CỨU Đặc điểm chung đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu Tỉ lệ nam giới nghiên cứu 65,8% Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu 68 Bệnh nhân vào khoa Hồi sức tích cực - Chống độc với lí suy hô hấp chiếm 61,8% Phần lớn nguyên nhân gây triệu chứng phải đặt nội khí quản tai biến mạch máu não, bệnh hô hấp bệnh lý tim mạch Hơn 90% bệnh nhân có bệnh nền, suy tim, tăng huyết áp chiếm tỉ lệ nhiều Viêm phổi thở máy khởi phát trung bình sau đặt nội khí quản ngày Các bệnh nhân viêm phổi thở máy hầu hết có xuất ran phổi (92,1%), tiếp đến tình trạng tăng tiết thay đổi màu sắc dịch hút qua nội khí quản (89,5%), tiến triển thâm nhiễm X quang ngực (81,6%); sốt số lượng bạch cầu tăng diện khoảng 65% bệnh nhân Đặc điểm đề kháng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng Trong thành phần tác nhân Gram âm đa kháng gây viêm phổi thở máy, Acinetobacter baumannii chiếm tỉ lệ cao (78,9%), Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa chiếm 10,5% Phần lớn tác nhân gây viêm phổi thở máy thuộc loại đa kháng diện rộng (XDR), với tỉ lệ 71,1% Biểu đồ Kết kháng sinh đồ vi khuẩn Gram âm đa kháng Nhận xét: hầu hết kháng sinh có tỉ lệ đề kháng 80%, colistin kháng sinh có tỉ lệ đề kháng (6,9%) 33 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 36/2021 Biểu đồ Tỉ lệ đề kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii Nhận xét: Acinetobacter baumannii đề kháng hầu hết với kháng sinh họ betalactam fluoroquinolon, đề kháng xấp xỉ từ 70% trở lên họ kháng sinh aminoglycoside trimethoprim/sulfamethoxazole; đề kháng thấp với colistin, chưa ghi nhận đề kháng với minocycline Biểu đồ Tỉ lệ đề kháng kháng sinh Klebsiella pneumoniae Nhận xét: chưa ghi nhận tình trạng đề kháng Klebsiella pneumoniae colistin, đề kháng 50% kháng sinh nhóm carbapenem, aminoglycoside, trimethoprim/sulfamethoxazole đề kháng hồn tồn với kháng sinh cịn lại mẫu kháng sinh đồ 34 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 36/2021 Biểu đồ Tỉ lệ đề kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa Nhận xét: Pseudomonas aeruginosa đề kháng 25% với colistin đề kháng hoàn toàn với tất kháng sinh mẫu kháng sinh đồ Xác định kết điều trị tìm hiểu số yếu tố liên quan bệnh nhân viêm phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng Về kết điều trị, có 36,8% số bệnh nhân sống sót (được chuyển khoa điều trị ổn định xuất viện); lại tử vong (tử vong bệnh viện gia đình xin bệnh nặng) Các đối tượng nghiên cứu khởi đầu trị liệu với từ đến loại kháng sinh, phổ biến kết hợp loại kháng sinh, chiếm tỉ lệ 86,8% Trong đó, carbapenem, fluoroquinolon phân nhóm kháng sinh ưa chuộng, với tỉ lệ 52,6%; nhóm penicillin chọn lựa, với tỉ lệ 13,2% Có 54,3% bệnh nhân phối hợp colistin điều trị Trong số này, 89,5% trường hợp colistin sử dụng đường tĩnh mạch, cịn lại phối hợp đường tĩnh mạch khí dung Trong nghiên cứu, kết điều trị có mối liên quan với yếu tố đặc điểm đối tượng, vi sinh trình điều trị Bảng Kết điều trị yếu tố liên quan đặc điểm bệnh nhân, lâm sàng cận lâm sàng Yếu tố Tuổi Bệnh Sốt vào ngày khởi phát Tỉ lệ oxy hóa máu (PaO2/FiO2) Tổng ≥ 60 < 60 ≥2 300 Kết điều trị Tử vong Sống sót 20 (69%) (31%) (44,4%) (55,6%) 14 (70%) (30%) 10 (55,6%) (44,4%) 19 (76%) (24%) (38,5%) (61,5%) 22 (68,8%) 10 (31,3%) (33,3%) (66,7%) 24 (63,2%) 14 (36,8%) Tổng 29 (100%) (100%) 20 (100%) 18 (100%) 25 (100%) 13 (100%) 32 (100%) (100%) 38 (100%) Nhận xét: tuổi, đối tượng từ 60 tuổi trở lên có tỉ lệ kết điều trị tử vong cao lần đối tượng 60 tuổi Ngoài ra, tỉ lệ tử vong bệnh nhân có từ bệnh cao so với tỉ lệ bệnh nhân có khơng có bệnh Những 35 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 36/2021 bệnh nhân có sốt vào ngày khởi phát viêm phổi thở máy có tỉ lệ tử vong cao tỉ lệ bệnh nhân khơng có sốt vào ngày khởi phát bệnh Những bệnh nhân có tỉ lệ oxy hóa máu (PaO2/FiO2) từ 300 có tỉ lệ tử vong gấp đơi đối tượng có tỉ lệ oxy hóa máu 300 Thêm vào đó, bệnh nhân với mức CRP trình điều trị từ 50mg/L có tỉ lệ tử vong cao hẳn so với bệnh nhân mà mức CRP 50mg/L (tỉ lệ 80%, 50%) Những bệnh nhân tử vong có mức trung bình creatinin máu vào ngày thứ ngày thứ viêm phổi cao bệnh nhân sống sót 129,4 µmol/L 107,8 µmol/L Về tác nhân gây viêm phổi thở máy, bệnh nhân có kết cấy đàm Acinetobacter baumannii có tỉ lệ tử vong 66,7%, 50% tỉ lệ tử vong nhóm đối tượng viêm phổi mà tác nhân khơng phải Acinetobacter baumannii Cũng xét khía cạnh vi sinh, tỉ lệ tử vong cao bệnh nhân viêm phổi thở máy mà tác nhân thuộc dạng đa kháng diện rộng (XDR) kháng toàn (PDR) (67,6%) so với tác nhân đa kháng (MDR) với tỉ lệ tử vong 25% Ở bệnh nhân mà không đáp ứng với kháng sinh ban đầu trình điều trị, tỉ lệ tử vong 81,8%, cao so sánh với tỉ lệ tử vong bệnh nhân có đáp ứng với trị liệu kháng sinh ban đầu (55,6%) Qua đó, nhận thấy tuổi từ 60, có từ bệnh nền, có sốt vào ngày khởi phát bệnh, tỉ lệ oxy hóa máu từ 300, mức CRP từ 50mg/L, giá trị trung bình creatinin ngày thứ ngày thứ cao hơn, tác nhân gây viêm phổi Acinetobacter baumannii, tác đa kháng diện rộng kháng tồn bộ, khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu yếu tố nguy làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh nhân viêm phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng IV BÀN LUẬN Tỉ lệ Acinetobacter baumannii phân lập nhóm vi khuẩn Gram âm phổ biến 78,9% nghiên cứu tương tự tỉ lệ phân lập Acinetobacter baumannii nghiên cứu Lê Hoàng Phúc Zoe E A., tỉ lệ Acinetobacter baumanni tác nhân Gram âm phổ biến 68,5% [2] (p=0,166); 65% [7] (p=0,071) Trong nghiên cứu chúng tơi, Acinetobacter baumanni có tỉ lệ đề kháng cao hầu hết loại kháng sinh, nhạy 75,9% với colistin tương tự nghiên cứu Lê Hoàng Phúc, với tỉ lệ Acinetobacter baumanni nhạy cảm với colistin 86,7% [2] (p=0,324).Sự tương đồng có lẽ đồng đặc điểm đối tượng nghiên cứu, môi trường đặc thù khoa Hồi sức tích cực - Chống độc nơi tập trung bệnh nặng, tác nhân gây viêm phổi thở máy hàng đầu Acinetobacter baumanni, phù hợp với công bố trước y văn Piperacillin/tazobactam kháng sinh thuộc phân nhóm penicillin chọn làm kháng sinh ban đầu điều trị viêm phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ đề kháng Acinetobacter baumanni piperacillin/tazobactam 96,6%, tương tự nghiên cứu Lê Hồng Phúc, tỉ lệ Acinetobacter baumanni đề kháng piperacillin/tazobactam 95,3% [2] (p=0,75) Đối với Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa, tỉ lệ đề kháng kháng sinh nghiên cứu khác biệt với nghiên cứu Lê Hoàng Phúc, tỉ lệ nhạy cảm với colistin, có lẽ phân bố không đồng đối tượng cỡ mẫu khác nhau; thay đổi đặc điểm đề kháng kháng sinh tác nhân 36 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 36/2021 này, cần thêm nghiên cứu để tìm khác biệt Có 69% bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có kết điều trị tử vong có 44,4% người 60 tuổi có tỉ lệ Chỉ số chênh khác hai tỉ lệ 2,78 Tức bệnh nhân người từ 60 tuổi trở lên tỉ lệ tử vong viêm phổi thở máy tăng 2,78 lần Tương tự, bệnh nhân có từ bệnh có nguy tăng gấp 1,87 lần so với bệnh nhân có khơng có bệnh Cao tuổi bệnh lý nhiều gắn liền với suy yếu mặt thể chất thể, thể phản ứng với tác nhân, điều hòa rối loạn hồi phục Do làm nặng thêm tình trạng bệnh tiến triển xấu, dẫn đến tử vong Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Ở nhóm bệnh nhân có tỉ lệ oxy hóa máu từ 300 thời điểm vào khoa hồi sức tích cực, so với nhóm 300, thấy rõ khác biệt tỉ lệ tử vong Tỉ lệ oxy hóa máu thấp 300 làm tăng 4,4 lần nguy tử vong bệnh nhân viêm phổi thở máy Tỉ số phản ánh tình trạng trao đổi khí qua màng phế nang mao mạch nên phần thể rối loạn chức hô hấp bệnh nhân, góp phần tiên lượng xấu kết điều trị CRP phản ánh mức độ viêm, có độ đặc hiệu cao viêm phổi Trong nghiên cứu, tỉ lệ tử vong cao nhóm bệnh nhân với mức CRP từ 50mg/L Những bệnh nhân tăng lần nguy tử vong so với bệnh nhân có mức CRP 50mg/L Tuy nhiên, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Acinetobacter baumannii làm gia tăng nguy tử vong gấp lần so với tác nhân Acinetobacter baumannii Dù chưa thực có ý nghĩa thống kê tác nhân thường kháng với hầu hết kháng sinh, nên góp thêm phần gây khó khăn điều trị Tỉ lệ tử vong nhóm bệnh nhân nhiễm tác nhân đa kháng diện rộng kháng tồn cao rõ rệt so với nhóm nhiễm tác nhân đa kháng, với tỉ số chênh khác biệt lầ 6,27 Ở tác nhân đa kháng diện rộng kháng toàn bộ, việc lựa chọn kháng sinh điều trị dựa vào kết kháng sinh đồ thử khó khăn nhiều, điều có tương quan đến thất bại điều trị viêm phổi thở máy, dù chưa tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê Sự khơng đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu thể tăng nguy tử vong đến 3,6 lần Sự không đáp ứng đến từ chất nặng nề bệnh lý, đáp ứng địa người bệnh, lựa chọn kháng sinh chưa phù hợp… Sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê, cần thêm nghiên cứu để làm rõ Có 76% bệnh nhân có sốt vào ngày khởi phát viêm phổi có kết tử vong có 38,5% bệnh nhân khơng sốt có kết tử vong Tỉ suất chênh khác hai tỉ lệ 5,07 (p=0,035) Từ đây, rút nhận định rằng, sốt yếu tố nguy tiên lượng kết điều trị Mối liên quan nghĩ sốt biểu phản ứng hệ thống, xuất khởi phát viêm phổi thở máy, điều gợi ý sớm tình trạng nặng bệnh dự đoán xấu kết điều trị Tuy nhiên, cần thêm nghiên cứu để tương quan Mức creatinin vào ngày thứ thứ viêm phổi bệnh nhân tử vong sống sót khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,011; p=0,028), với trung bình khác biệt 129,4 107,8 µmol/L, tình trạng có hay khơng bệnh suy thận mạn khơng làm thay đổi có ý nghĩa kết điều trị viêm phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng Điều lí giải rối loạn sinh bệnh học viêm phổi, tình trạng nặng nề gây rối loạn chức quan, có thận Các biểu rõ ràng đáng tin cậy ngày đầu điều trị ngày tiếp sau trình điều trị, mức 37 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 36/2021 reatinin tăng ảnh hưởng việc sử dụng kháng sinh, thuốc điều trị bệnh phối hợp tích lũy gây độc cho thận, khơng đơn tình trạng nặng bệnh [3] Do đó, mức tăng creatinin vào ngày đầu từ khởi phát viêm phổi thở máy, có ý nghĩa dự đoán kết điều trị xấu V KẾT LUẬN - Tỉ lệ Acinetobacter baumannii phân lập 78,9% Có 71,1% vi khuẩn Gram âm thuộc loại đa kháng diện rộng (XDR), đề kháng 80% với hầu hết kháng sinh Colistin kháng sinh bị đề kháng - Có 36,8% số bệnh nhân có kết điều trị sống sót Các đối tượng khởi đầu trị liệu phổ biến kết hợp loại kháng sinh, chiếm tỉ lệ 86,8% Carbapenem, fluoroquinolon phân nhóm kháng sinh chọn lựa nhiều Có 54,3% bệnh nhân phối hợp colistin điều trị, đa số sử dụng đường tĩnh mạch Các yếu tố nguy làm tăng tỉ lệ tử vong điều trị viêm phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng tuổi từ 60, có từ bệnh nền, có sốt vào ngày khởi phát bệnh, tỉ lệ oxy hóa máu từ 300, mức CRP từ 50mg/L, giá trị trung bình creatinin ngày thứ ngày thứ cao hơn, tác nhân gây viêm phổi Acinetobacter baumannii, tác đa kháng diện rộng kháng toàn không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu Trong đó, tình trạng sốt vào ngày khởi phát viêm phổi, mức creatinin tăng vào ngày thứ ngày thứ viêm phổi có ý nghĩa thống kê TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Gia Bình, Ngơ Q Châu (2017), Khuyến cáo chẩn đốn điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy, Nhà xuất Y học, Hà Nội Lê Hoàng Phúc, Trần Ngọc Dung, Huỳnh Thị Kim Yến (2019), Đặc điểm vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy khoa hồi sức tích cực chống độc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Tạp chí Y Dược Học Cần Thơ, số 18, tr 1-7 Akram A R et al (2010), Incidence and Prognostic Implications of Acute Kidney Injury on Admission in Patients With Community-Acquired Pneumonia, Chest, 138 (4), pp 825832 CDC (2019), Pneumonia (Ventilator-associated pneumonia (VAP) and non-ventilatorassociated Pneumonia (PNEU)) Event, Device-associated Module Jeffry W (2015), Inhaled antimicrobial therapy – Barriers to effective treatment, Advanced Drug Delivery Reviews, 85, pp 24-43 Kalil A C et al (2016), Management of Adults With Hospital - acquired and Ventilatorassociated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society, Clin Infect Dis, 63(5), pp 61-111 Zoe E A et al (2012), Pharmacokinetics of inhaled colistimethate sodium (CMS) in mechanically ventilated critically ill patients, Intensive Care Med, 38, pp 1779-1786 (Ngày nhận bài: 31/01/2021 - Ngày duyệt đăng: 12/05/2021) 38 CONG Ⅱ OA XÅ CⅡ t NGⅡ IA VII'T NAM〔 TU - H4nh Phtic ⅡOI DOc L全 p - BAN GIÅ ITRINⅡ vi vIEC BO SUNG,SJA CⅡ JA LUAN VAN TⅡ EO fKIEN CUAHOIDONGDANH GIALUANVAN TOTNGⅡ Kmhg逝 :Ban GMm 呻P ⅡiOu Truむ ng Dlih9c Y Dぱ σc Can Thσ HO vaten hoc vien:Dnヾ II CHi THIEN Ton dё tai luan vln:Nghien ciu mic dO dё khang khang sinh Va k6t qua diё u tri ph6i hop c。 listin be血 nhan viem ph(5i伍 may dO vi khu狂l Gram am da khing tal khoa I16i sic tich cuc_ch6ng doc Benh vien D,a khoa Trungず ong Call Tho giai doan 2019‐ 2021 chuyen ngそ 護lh:Noi khOa Mas6:8720107.NT NguOihlF6ng dh TS.BS.Vё ,Phitl■ Mi血 ThtF sau khitr〕 1111 luan vぅ n,hoc vien da stta chi■ a va b6 sung luan vぅ n thcoフ ki6n cia HOi d6ng danh gil luan vう n t6t nghiep n01n 2021,c,th6 CiC di61n sau day: 1.Sta 16i chiih ta,ngu phap 2.Chhh sれ lam n6iba vtt dさ nghien cfru,b6sung trich d猛 phtt dit vtt dё tailieu tham khわ 。 “ 3.Chinh sta,b6sung nhtng nOi dung vё gi6i thieu collゞ in,hu6ng dan si dung c。 1燎 in,vさ tieu chutt chtt dOm pht h"va cac hu6ng dh chuジ en nga血 ph猛 phan t6ng quan tallieu va phan d6ittrOng va phtFOng phap nghien Cau 4.B6sung iem nOi dlmg vさ tu(5i trung binh,chinh Sia cach trinh bay phan k6t qua phi hop v6i quy dinh 5.B6sung s6 1ieu,tlch dtt tallieu tham khao cho mot s6 noi dung phM btt lu狐 6i Chinh sia cach trinh bay phan k6tluan,ki6n nghi d6 cO dOng,sic tich,pllt h`p v6i muc tieu nghion c`u T6i xin chan th激lh cam∝ l nh,ng′ ki6n d6ng g6p qu′ b`u cia Hoi dさ ng dё luan vこ n dlrcc hOan chinh hon Cdn Thcr, Ngrむ li hl■6n dan TS・ BS・ V。 塾堅ユ■ttnh4:hu nCdy .thdng ndm 20 Hgc vi6n Dinh Chi Thien CONG ⅡOA XA ⅡOICHO NGⅡ IA VIET NAM〔 Doc lap― Tr do― III■ h phic g″ c′ ′動。 ′ PⅡ IEU 笏昭 ′ ′α′ ,2 THOA TⅡ U4N v/v d6ng′ cho Thrvien si dlng va khaithう c noi dung tailiOu TOi ten:DINH CHI THIEN ghien ciu lniC dさ khang khing sinh va k6t qua diё u tri ph6i hOp La tac gia tai lieu:1ヽ こ c。 listin benh nhan viein ph6i th6 nl,y dO vikhuan Gram am da khang tai khoa Hさ i siC tich ctrc_ch6ng d6c BOnh v19n l)a khOa l｀ rung lrσ ng can ThO glai doan 2019-2021 ′ Iヽ 6111。 an tOan d6ing y chO ph6p I「 hu―vien toan quyen slr dung va khai th`c noi dung tailieu nham inuc dich phuc vu c6ng tic dao tao,nghiOn C`u khOa hOC Va phuC Vu cong dOng cia TrtFく 加gD?ihoc Y I)lrOC Call Th(y ´ 「 Oi khOng c6 bat k,khi6u nai na0 1ion quan dδ n quyёn si dung tai licu trOn.:N6u sai t6i hoan toall chiu trach nhiein tru6c phap lu針 / Tdc gi6 パ(lル / M´ Dinh Chf Thien ... 3.3 Mức độ đề kháng kháng sinh vi khuẩn Gram âm đa kháng bệnh nhân vi? ?m phổi thở máy 37 3.4 K? ??t điều trị phối hợp colistin bệnh nhân vi? ?m phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng ... lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân vi? ?m phổi thở máy vi khuẩn Gram âm đa kháng khoa Hồi sức tích cực- chống độc Bệnh vi? ??n Đa khoa Trung ương Cần Thơ giai đoạn 2019-2021 Xác định mức độ đề kháng kháng... kháng sinh vi khuẩn Gram âm đa kháng bệnh nhân vi? ?m phổi thở máy khoa Hồi sức tích cực- chống độc Bệnh vi? ??n Đa khoa Trung ương Cần Thơ giai đoạn 2019-2021 Đánh giá k? ??t điều trị phối hợp colistin bệnh