Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Bướu Wilms Ở Trẻ Em Giai Đoạn Ii - Iv Bằng Chiến Lược Hóa - Phẫu Trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VŨ TRƢỜNG NHÂN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƢỚU WILMS Ở TRẺ EM GIAI ĐOẠN II - IV BẰNG CHIẾN LƢỢC HÓA - PHẪU TRỊ Chuyên ngành: Ngoại thận Tiết niệu Mã số: 62720126 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh, năm 2022 Cơng trình đƣợc hồn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS LÊ TẤN SƠN Phản biện 1: PGS.TS TRẦN LÊ LINH PHƢƠNG Phản biện 2: TS LÊ THANH HÙNG Phản biện 3: PGS.TS CUNG THỊ TUYẾT ANH Luận án đƣợc bảo vệ trƣớc Hội đồng chấm luận án cấp trƣờng họp Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi 13 30 phút, ngày 04 tháng 05 năm 2022 Có thể tìm hiểu Luận án thƣ viện: - Thƣ viện Quốc gia Việt Nam - Thƣ viện Khoa học Tổng hợp TP HCM - Thƣ viện Đại học Y Dƣợc TP HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Lý tính cần thiết nghiên cứu Bƣớu Wilms loại bƣớu phôi thai ác tính thận, đƣợc tạo thành từ tân sinh ác tính tế bào thận cịn non, chiếm khoảng 80 - 90% trƣờng hợp bƣớu thận ác tính trẻ em xếp thứ loại bƣớu đặc thƣờng gặp trẻ em sau bƣớu ác não, limphơm bƣớu ngun bào thần kinh Có hai chiến lƣợc điều trị đƣợc áp dụng rộng rãi phác đồ NWTS-5 Nhóm nghiên cứu bƣớu Wilms quốc gia Hoa Kỳ (National Wilms’ Tumor Study Group NWTSG) với chủ trƣơng phẫu thuật cắt thận mang bƣớu trƣớc hóa trị sau phác đồ SIOP-2001 Hiệp hội ung thƣ nhi khoa quốc tế Châu Âu (Société Internationale d´Oncologie Pédiatrique - SIOP) với chủ trƣơng hóa trị trƣớc phẫu thuật cắt thận mang bƣớu sau Tỉ lệ sống sau năm hai chiến lƣợc 90% Tuy nhiên, trƣờng hợp bƣớu có kích thƣớc lớn, xâm lấn quan mạch máu lớn xung quanh, di xa (giai đoạn II - IV), can thiệp hóa trị trƣớc làm bƣớu co nhỏ lại, giảm đƣợc xâm lấn chỗ di xa âm thầm bƣớu, nhờ phẫu thuật cắt thận mang bƣớu an toàn hơn, giảm tỉ lệ vỡ bƣớu lúc mổ, giảm nguy lan tràn tế bào bƣớu tái phát bƣớu Trong điều kiện Việt Nam, phần lớn bệnh nhi mắc bƣớu Wilms đƣợc phát giai đoạn muộn, có khối bƣớu lớn, xâm lấn xung quanh di căn, tƣơng tự nƣớc phát triển khác Việc điều trị bƣớu Wilms trƣớc năm 2008 chủ yếu phẫu thuật cắt bỏ sinh thiết bƣớu trƣớc hóa trị sau, kết điều trị thấp với tỉ lệ sống sau năm khoảng 78% Chiến lƣợc hóa trị trƣớc phẫu thuật sau điều trị bƣớu Wilms bắt đầu đƣợc áp dụng Bệnh viện Nhi Trung ƣơng Hà Nội từ năm 2008 Bệnh viện Nhi Đồng Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2013 Các nghiên cứu báo cáo kết điều trị bƣớu Wilms trẻ em theo chiến lƣợc hóa trị trƣớc phẫu thuật sau cịn chƣa có nghiên cứu cho thấy rõ kết điều trị bƣớu Wilms giai đoạn II - IV đƣợc can thiệp hóa trị trƣớc phẫu thuật sau Chính vậy, chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị cho bệnh nhi mắc bƣớu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lƣợc hóa - phẫu Mục tiêu nghiên cứu 2.1 Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu 2.2 Đánh giá kết điều trị yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị cho bệnh nhi mắc bƣớu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lƣợc hóa - phẫu 2.3 Phân tích biến chứng phẫu thuật độc tính hóa trị, xạ trị chiến lƣợc hóa - phẫu Những đóng góp luận án Nghiên cứu điều trị bƣớu Wilms theo phác đồ SIOP-2001 tới thời điểm Việt Nam khơng nhiều, có nghiên cứu tiến cứu tác giả Trần Đức Hậu đƣợc thực Bệnh viện Nhi Trung ƣơng nghiên cứu hồi cứu tác giả Ngô Thụy Minh Nhi đƣợc thực Bệnh viện Nhi Đồng Hai nghiên cứu phân tích trƣờng hợp bƣớu Wilms đƣợc hóa trị ban đầu nhƣ đƣợc phẫu thuật tức Chúng tơi thực nghiên cứu sâu can thiệp hóa trị ban đầu cho trƣờng hợp bƣớu Wilms giai đoạn II - IV Kết nghiên cứu cho thấy trƣờng hợp có tỉ lệ tái phát thấp tỉ lệ sống cao Điều đƣợc xem điểm nghiên cứu Bố cục luận án Luận án gồm 128 trang với phần đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu 22 trang, kết nghiên cứu 33 trang, bàn luận 32 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 33 bảng, 18 biểu đồ, sơ đồ, 32 hình 136 tài liệu tham khảo (12 tài liệu tiếng Việt, 124 tài liệu tiếng Anh) Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học Bƣớu Wilms chiếm tỉ lệ 80% loại bƣớu thận trẻ em ác tính, khoảng 5-7% loại ung thƣ trẻ em Tỉ lệ bƣớu Wilms nam nữ tƣơng tự Tuổi thƣờng gặp tuổi chiếm tỉ lệ khoảng 75%, gặp trẻ dƣới tháng tuổi 10 tuổi Vị trí bƣớu Wilms đa số bên thận, khoảng - 6% hai bên thận Bƣớu Wilms thận hình móng ngựa ngồi thận đƣợc ghi nhận nhƣng gặp 1.2 Sinh học phân tử Ngày nay, gen có liên quan đến việc phát sinh bƣớu Wilms đƣợc hiểu rõ gen nằm nhánh ngắn nhiễm sắc thể 11, gen WT1 (Wilms Tumor 1) vị trí 13 (11p13) gen WT2 (Wilms Tumor 2) vị trí 15 (11p15) Ngồi ra, đột biến hai gen gây hội chứng bất thƣờng bẩm sinh nhƣ gen WT1 gây hội chứng WAGR, đột biến gen WT1 gây hội chứng Denys-Drash, rối loạn điều hòa vùng gien WT2 gây hội chứng Beckwith-Wiedemann Nguy mắc bƣớu Wilms trẻ có hội chứng WAGR 50%, có hội chứng Denys-Drash 90% có hội chứng BeckwithWiedemann 10% 1.3 Chẩn đoán bƣớu Wilms 1.3.1 Lâm sàng, cận lâm sàng Bƣớu Wilms khơng có triệu chứng lâm sàng nhƣ xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu Bệnh thƣờng đƣợc phát với triệu chứng lâm sàng nhƣ khối bƣớu vùng hông lƣng, bụng to, đau bụng, tiểu máu… Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu giúp phân biệt với bƣớu ác tính khác 1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính Vai trị chụp cắt lớp vi tính có cản quang chẩn đốn điều trị bƣớu Wilms có khác theo chiến lƣợc điều trị Với chiến lƣợc hóa trị trƣớc phẫu thuật sau, chụp cắt lớp vi tính có vai trị lớn định hóa trị trƣớc phẫu thuật Nếu chẩn đốn hình ảnh bƣớu Wilms, bệnh nhân đƣợc tiến hành hóa trị Vì vậy, địi hỏi chất lƣợng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phải cao Với chiến lƣợc phẫu thuật trƣớc hóa trị sau, chụp cắt lớp vi tính có vai trị tạo thuận lợi cho việc phẫu thuật nhờ xác định đƣợc vị trí, kích thƣớc, mức độ xâm lấn quan lân cận di xa trƣớc tiến hành phẫu thuật 1.4 Các chiến lƣợc điều trị 1.4.1 Chiến lƣợc theo SIOP Hiện đƣợc áp dụng Châu Âu nƣớc phát triển Nguyên tắc điều trị theo SIOP chủ trƣơng hóa trị trƣớc phẫu thuật Điểm đặc biệt việc hóa trị đƣợc tiến hành dựa chẩn đốn hình ảnh Cơ sở lý luận ngun tắc điều trị đáp ứng tốt với hóa trị bƣớu Wilms Hiệu hóa trị trƣớc phẫu thuật làm khối bƣớu co nhỏ lại nên giảm thiểu khả vỡ bƣớu tai biến phẫu thuật, nhờ giảm tỉ lệ bệnh nhân giai đoạn III; làm thay đổi đặc tính mơ bệnh học tổ chức khối bƣớu, qua giảm tỉ lệ bƣớu nguy cao Từ giảm tỉ lệ bệnh nhân cần điều trị Doxorubicin xạ trị sau phẫu thuật nên giảm đƣợc tỉ lệ bệnh nhân bị biến chứng muộn 1.4.2 Chiến lƣợc theo NWTS Hiện đƣợc áp dụng Hoa Kỳ nƣớc Bắc Mỹ Nguyên tắc điều trị theo NWTS chủ trƣơng phẫu thuật có thể, kể có di Bởi quan điểm điều trị theo NWTS cần xác định rõ chẩn đoán giai đoạn, tính chất mơ bệnh học biến đổi di truyền trƣớc hóa trị, xạ trị để tránh điều trị không phù hợp cho trƣờng hợp bƣớu Wilms, nhƣ giúp điều trị với tình trạng bệnh, từ giảm đƣợc liều điều trị Doxorubicin xạ trị nên giảm đƣợc biến chứng muộn điều trị 1.4.3 So sánh hai chiến lƣợc Cả hai chiến lƣợc SIOP NWTS có kết tốt, khơng khác biệt nhau, với tỉ lệ bệnh nhân b ƣ u W i l m s khỏi bệnh khoảng 90%.Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu chứng minh can thiệp hóa trị trƣớc phẫu thuật chiến lƣợc SIOP có hiệu quả, làm giảm giai đoạn bƣớu nhƣ giảm tỉ lệ vỡ bƣớu tai biến phẫu thuật so với can thiệp phẫu thuật chiến lƣợc NWTS Theo Fuchs cộng sự, tỉ lệ bƣớu giai đoạn III SIOP 14,2% thấp so với NWST 30,4% (p < 0,001), tỉ lệ vỡ bƣớu lúc mổ SIOP 2,2%, thấp so với NWTS 15,3% (p < 0,001) Do tỉ lệ bệnh nhân cần điều trị Doxorubicin xạ trị sau phẫu thuật chiến lƣợc SIOP thấp NWTS khoảng 15 - 20% Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt trƣờng hợp 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 2.2.1 Tiêu chuẩn nhận vào Tất bệnh nhi đƣợc chẩn đoán bƣớu Wilms giai đoạn II - IV điều trị theo chiến lƣợc hóa - phẫu khoa Ung Bƣớu Huyết Học, Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 04/2013 đến tháng 06/2016 Bệnh nhi có kết giải phẫu bệnh sau mổ bƣớu Wilms Bệnh nhi đƣợc điều trị đầy đủ theo chiến lƣợc hóa phẫu kết thúc nghiên cứu Cha mẹ bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ Các trƣờng hợp đƣợc sinh thiết phẫu thuật cắt bƣớu trƣớc Các trƣờng hợp đƣợc hóa trị sở khác 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu Bệnh nhi đƣợc chọn vào nghiên cứu từ tháng 04/2013 đến tháng 06/2016 đƣợc theo dõi điều trị đến tháng 06/2019 khoa Ung Bƣớu Huyết Học, Bệnh viện Nhi Đồng 2.4 Cỡ mẫu Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu sống còn: C(h + 1)2 n= (2 – p1 – p2)(h – 1)2 Với  = 0,05  = 0,2 C = 7,85 Tác giả Trần Đức Hậu (2014) nghiên cứu điều trị theo SIOP-2001 60 trƣờng hợp bƣớu Wilms Bệnh viện Nhi Trung ƣơng cho kết tỉ lệ sống cịn khơng bệnh năm 71,5% (p1) Tác giả Pritchard-Jones (2015) nghiên cứu điều trị theo SIOP-2001 583 trƣờng hợp bƣớu Wilms giai đoạn II III 251 bệnh viện cho kết tỉ lệ sống cịn khơng bệnh năm 92,6% (p2) Thế vào cơng thức trên, tính đƣợc n = 55,75 Vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu 56 trƣờng hợp 2.5 Quy trình nghiên cứu Bƣớc 1: Chẩn đoán xác định bƣớu Wilms dựa vào chụp cắt lớp vi tính Bƣớc 2: Phân giai đoạn bƣớu dựa vào hình ảnh cắt lớp vi tính Tiến hành hóa trị trƣớc phẫu thuật Bƣớc 3: Phẫu thuật cắt thận mang bƣớu Bƣớc 4: Chẩn đoán giải phẫu bệnh Loại khỏi nghiên cứu chẩn đốn khơng phải bƣớu Wilms Phân nhóm nguy theo mơ bệnh học Bƣớc 5: Hóa trị (± xạ trị) sau phẫu thuật Bƣớc 6: Tái khám định kỳ đến kết thúc nghiên cứu Theo dõi biến chứng phẫu thuật, độc tính hóa trị, xạ trị tình trạng bệnh 2.6 Xử lý phân tích số liệu Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 20.0 để quản lý, tính toán, xử lý liệu thống kê Chƣơng KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 04/2013 đến tháng 06/2016 khoa Ung Bƣớu Huyết Học, Bệnh viện Nhi Đồng có 75 trƣờng hợp bƣớu Wilms giai đoạn II - IV đƣợc chẩn đoán chụp cắt lớp vi tính đƣợc hóa trị trƣớc phẫu thuật Chẩn đốn giải phẫu bệnh sau phẫu thuật có 11 trƣờng hợp bƣớu Wilms nên số liệu trƣờng hợp khơng phân tích kết nghiên cứu 11 3.1.3 Đặc điểm chẩn đoán giải phẫu bệnh Bảng 3.16 Nhóm nguy loại mơ bệnh học sau hóa trị Nguy Loại mơ bệnh học Số trƣờng hợp % Hoại tử hoàn toàn Thấp 48 Trung bình Cao 10,9 75 Biểu mơ 4,7 Mơ đệm 14,1 Hỗn hợp 31 48,4 Thối triển 7,8 Nguyên bào 14,1 Tổng 64 100 3.1.4 So sánh đặc điểm bƣớu trƣớc sau hóa trị Tỉ lệ bƣớu hoại tử tăng từ 4,7% lên 10,9% Tỉ lệ bƣớu vỡ đáp ứng với điều trị bảo tồn giảm từ 9,4% xuống 3,2% Tỉ lệ xâm lấn quanh thận giảm từ 85,9% xuống 43,8% Tỉ lệ xâm lấn mạch máu giảm từ 20,3% xuống 6,3%, tỉ lệ xâm lấn tĩnh mạch chủ dƣới giảm từ 4,7% xuống 1,6% Tỉ lệ di hạch rốn thận giảm từ 20,3% xuống 4,7% Các tổn thƣơng di xa thối triển Thể tích bƣớu giảm từ 487,9 ± 365,3 cm3 xuống 206,8 ± 135 cm3 (p < 0,001) Thể tích bƣớu giai đoạn III, IV giảm nhiều giai đoạn II (p = 0,006) 12 Giai đoạn I tăng từ 0% lên 56,3%, giai đoạn II giảm từ 78,1% xuống 37,5%, giai đoạn III giảm từ 18,8% xuống 6,3% giai đoạn IV giảm từ 3,1% xuống 0% (p = 0,002) Mức độ đáp ứng hóa trị trƣớc phẫu thuật bƣớu: Tỉ lệ đáp ứng chung 89,1%, bệnh ổn định tiến triển 10,9% 3.2 Kết điều trị bƣớu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lƣợc hóa - phẫu 3.2.1 Tỉ lệ tái phát Trong 60 trƣờng hợp đƣợc điều trị đầy đủ theo chiến lƣợc hóa - phẫu, có trƣờng hợp tái phát Tỉ lệ tái phát 6,7% Các trƣờng hợp tái phát chỗ Khơng có trƣờng hợp tái phát nơi di Thời gian từ sau phẫu thuật đến tái phát trung bình 11,8 tháng, ngắn tháng dài 22 tháng Các trƣờng hợp đƣợc điều trị theo phác đồ tái phát, trƣờng hợp tử vong không đáp ứng trƣờng hợp sống đến kết thúc nghiên cứu 3.2.2 Tỉ lệ tử vong Trong 60 trƣờng hợp đƣợc điều trị đầy đủ theo chiến lƣợc hóa - phẫu, có trƣờng hợp tử vong Tỉ lệ tử vong 6,7% Thời gian từ sau phẫu thuật đến tử vong trung bình 11,4 tháng, ngắn tháng dài 15,5 tháng 13 3.2.3 Tỉ lệ sống cịn khơng biến cố Biểu đồ 3.9 Tỉ lệ sống cịn khơng biến cố theo thời gian Trong 64 trƣờng hợp bƣớu Wilms đƣợc điều trị theo chiến lƣợc hóa - phẫu với thời gian theo dõi trung bình 46,9 ± 14,6 tháng, có trƣờng hợp xảy biến cố tái phát tử vong Biểu đồ Kaplan - Meier cho thấy thời điểm năm, tỉ lệ cịn sống khơng biến cố nhóm nghiên cứu 92,2% 3.2.4 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị 3.2.4.1 Sống cịn khơng biến cố theo xâm lấn mạch máu Không xâm lấn - Xâm lấn tĩnh mạch thận … Xâm lấn tĩnh mạch chủ dƣới Kiểm định Log-rank: χ2 = 5,85 pxâm = 0,054 Biểu đồ 3.14 Sống cịn khơng biến cố theo lấn mạch máu 14 3.2.4.2 Sống cịn khơng biến cố theo tình trạng vỡ bƣớu Không vỡ - Xuất huyết bƣớu … Vỡ bƣớu Kiểm định Log-rank: χ2 = 6,52 p = 0,038 < 0,05 Biểu đồ 3.15 Sống cịn khơng biến cố theo tình trạng vỡ bƣớu 3.2.4.3 Sống cịn khơng biến cố theo giai đoạn bệnh Giai đoạn II - Giai đoạn III - IV Kiểm định Log-rank: χ2 = 4,36 p = 0,037 < 0,05 Biểu đồ 3.16 Sống cịn khơng biến cố theo giai đoạn bệnh 15 3.2.4.4 Sống cịn khơng biến cố theo nhóm nguy Nguy thấp - trung bình - Nguy cao Kiểm định Log-rank: χ2 = 3,59 p = 0,058 Biểu đồ 3.17 Sống cịn khơng biến cố theo nhóm nguy 3.2.4.5 Sống cịn khơng biến cố theo mức độ đáp ứng hóa trị Đáp ứng hồn tồn - Đáp ứng phần … Bệnh ổn định tiến triển Kiểm định Log-rank: χ2 = 16,87 p < 0,0001 Biểu đồ 3.18 Sống cịn khơng biến cố theo mức độ đáp ứng hóa trị 16 3.2.4.6 Phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan Bảng 3.26 Phân tích hồi qui đa biến yếu tố liên quan HR* p** Yếu tố KTC 95% Xâm lấn mạch máu 5,9 0,2 - 219,7 0,3 Tình trạng vỡ bƣớu 2,5 0,04 - 165,3 0,7 Giai đoạn bệnh 0,5 0,01 - 3779,3 0,9 Nhóm nguy 17,3 1,1 - 285,1 0,046 Mức độ đáp ứng hóa trị 12,7 1,8 - 88,6 0,01 *Tỉ số nguy Hazard Risk KTC: Khoảng tin cậy **Kiểm định hồi qui Cox 3.3 Các biến chứng độc tính chiến lƣợc hóa - phẫu 3.3.1 Các biến chứng phẫu thuật Bảng 3.27 Các biến chứng phẫu thuật cắt thận mang bƣớu Biến chứng Số trƣờng hợp (n = 64) % Sót bƣớu 6,3 Chảy máu phải truyền máu 3,1 Tổn thƣơng mạch máu 3,1 Tổn thƣơng quan khác 1,6 Vỡ bƣớu 1,6 3.3.2 Các độc tính hóa trị Bảng 3.28 Các độc tính hóa trị Độc tính Số trƣờng hợp (n = 64) % Giảm bạch cầu 17 26,6 Giảm hồng cầu 10,9 Giảm tiểu cầu 10,9 17 Độc tính Số trƣờng hợp (n = 64) % Sốt không nhiễm trùng 13 20,3 Viêm da 25 39,1 Viêm loét miệng 23 35,9 Táo bón 14,1 Tăng men gan 10,9 Giảm thải creatinin 4,7 Trong q trình hóa trị sau phẫu thuật, có trƣờng hợp biến chứng tử vong (1,6%) giảm bạch cầu hạt nặng suy chức gan, thận nặng Trƣờng hợp đáp ứng hóa trị trƣớc phẫu thuật, thể tích tăng gấp lần sau hóa trị thuộc nhóm nguy cao 3.3.3 Các độc tính xạ trị Bảng 3.29 Các độc tính xạ trị Độc tính Số trƣờng hợp (n = 9) % Viêm loét da 77,8 Tiêu chảy 22,2 Tăng men gan 22,2 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu 4.1.1 So sánh đặc điểm chẩn đốn hình ảnh bƣớu trƣớc sau hóa trị 18 Hóa trị trƣớc phẫu thuật tác động làm bƣớu bị hoại tử co nhỏ lại Kết có tỉ lệ bƣớu hoại tử sau hóa trị 10,9%, tƣơng tự tác giả Vujanic 10% Các trƣờng hợp bƣớu Wilms vỡ, có đáp ứng với điều trị bảo tồn, đáp ứng tốt với hóa trị trƣớc phẫu thuật Chúng tơi có tỉ lệ vỡ bƣớu sau phúc mạc đáp ứng với điều trị bảo tồn trƣớc hóa trị 9,4%, sau hóa trị giảm 1,6% xuất huyết bƣớu 1,6% vỡ bƣớu sau phúc mạc Brisse cộng cho thấy sau hóa trị có 54,2% trƣờng hợp giai đoạn III vỡ bƣớu giảm xuống giai đoạn I, II Hóa trị trƣớc phẫu thuật tác động làm giảm mô bƣớu xâm lấn lòng tĩnh mạch thận tĩnh mạch chủ dƣới Tỉ lệ xâm lấn tĩnh mạch chủ dƣới giảm từ 4,7% xuống 1,6% sau hóa trị Lall cộng cho thấy có 80% trƣờng hợp mơ bƣớu xâm lấn lịng tĩnh mạch tâm nhĩ bị co nhỏ lại hay biến sau hóa trị ban đầu Nghiên cứu chúng tơi có tỉ lệ di hạch rốn thận giảm từ 20,3% xuống 4,7% sau hóa trị Nghiên cứu Ng Y Y cộng cho thấy tỉ lệ sau hóa trị giảm từ 44% xuống 11% Điều cho thấy hạch rốn thận di đáp ứng tốt với hóa trị trƣớc phẫu thuật Tổn thƣơng di trƣờng hợp có di phổi, gan phúc mạc biến sau hóa trị Theo tác giả Dix, đa số trƣờng hợp tổn thƣơng di biến sau hóa trị không cần thiết phải phẫu thuật cắt tổn thƣơng di 19 4.1.2 Sự giảm giai đoạn bƣớu Kết chúng tơi có tỉ lệ giai đoạn I tăng từ 0% lên 56,3%, giai đoạn II giảm từ 78,1% xuống 37,5%, giai đoạn III giảm từ 18,8% xuống 6,2% giai đoạn IV giảm từ 3,1% xuống 0%, tƣơng tự với nghiên cứu SIOP đƣợc cơng bố Nhƣ hóa trị ban đầu làm giảm giai đoạn bƣớu rõ rệt, tăng tỉ lệ giai đoạn I giai đoạn có tiên lƣợng tốt giảm tỉ lệ giai đoạn III IV giai đoạn có tiên lƣợng xấu đòi hỏi phải điều trị tăng cƣờng Doxorubicin xạ trị sau phẫu thuật Từ đó, giảm đƣợc tỉ lệ bệnh nhi cần đƣợc sử dụng Doxorubicin xạ trị sau phẫu thuật 4.1.3 Sự giảm thể tích bƣớu Theo Graf cộng sự, thể tích bƣớu lúc chẩn đốn 439 cm giảm xuống cịn 163 cm3 sau hóa trị trƣớc phẫu thuật Nghiên cứu Trần Đức Hậu cho thấy thể tích bƣớu sau hóa trị giảm so với trƣớc hóa trị 166,8 cm3 so với 318,8 cm3 Nghiên cứu chúng tơi có kết phù hợp với nghiên cứu trên, thể tích bƣớu trung bình trƣớc hóa trị 487,9 cm3 giảm xuống sau hóa trị trƣớc phẫu thuật 206,8 cm3 Nhƣ hóa trị ban đầu tác động làm co lại thể tích bƣớu 4.1.4 Mức độ đáp ứng hóa trị bƣớu Trong nghiên cứu chúng tơi, tỉ lệ đáp ứng chung với hóa trị 89,1%, có 25% trƣờng hợp đáp ứng hồn tồn 64,1% trƣờng hợp đáp ứng phần; 10,9% trƣờng hợp đáp ứng với hóa trị, 7,8% trƣờng hợp khơng thay đổi kích thƣớc nhƣng khơng phát triển thêm 3,1% 20 trƣờng hợp tăng kích thƣớc so với ban đầu Các nghiên cứu SIOP cho thấy đa số đáp ứng với hóa trị trƣớc phẫu thuật, khoảng 10% đáp ứng tăng thể tích so với trƣớc hóa trị Điều chứng tỏ can thiệp hóa trị trƣớc phẫu thuật có hiệu tác động lên đa số bƣớu Wilms, làm cho bƣớu hoại tử co lại 4.2 Kết điều trị bƣớu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lƣợc hóa - phẫu Tỉ lệ tái phát nghiên cứu thời điểm kết thúc nghiên cứu 6,7%, tƣơng đƣơng với nghiên cứu theo SIOP (6 - 8%) Tỉ lệ tử vong nghiên cứu thời điểm kết thúc nghiên cứu 6,7%, gần tƣơng tác giả Graf 5%, thấp tác giả Trần Đức Hậu 15,5% tác giả nghiên cứu tất trƣờng hợp đƣợc hóa trị trƣớc phẫu thuật nhƣ phẫu thuật Tỉ lệ sống theo thời gian nghiên cứu theo chiến lƣợc hóa - phẫu đƣợc báo cáo tốt đa số nghiên cứu gần Châu Âu với tỉ lệ bệnh nhi sống khoảng 90% Tỉ lệ bệnh nhi bƣớu Wilms giai đoạn II - IV sống cịn khơng biến cố thời điểm năm nghiên cứu 92,2% Kết tƣơng đối tƣơng đồng với nhiều tác giả Châu Âu, đặc biệt kết điều trị bƣớu Wilms giai đoạn II - III nghiên cứu tác giả Graf có tỉ lệ sống cịn khơng bệnh thời điểm năm 90% tác giả PritchardJones có tỉ lệ sống cịn khơng biến cố thời điểm năm 21 92,6% Khi so sánh với nghiên cứu nƣớc phát triển nhƣ nghiên cứu nƣớc, kết tốt 4.3 Các biến chứng độc tính chiến lƣợc hóa - phẫu 4.3.1 Các biến chứng phẫu thuật Biến chứng vỡ bƣớu lúc mổ đƣợc xem yếu tố nguy làm tăng tỉ lệ tái phát tăng giai đoạn bƣớu lên giai đoạn III, đồng nghĩa với việc cần phải điều trị tăng cƣờng Doxorubicin xạ trị sau phẫu thuật Tỉ lệ vỡ bƣớu lúc mổ tƣơng đƣơng nhóm có hóa trị trƣớc phẫu thuật (1,6% so với - 2,6%) thấp nhiều với nhóm phẫu thuật sau chẩn đoán (1,6% so với 13,3 - 15,3%) Nhƣ hóa trị ban đầu giúp phẫu thuật cắt thận mang bƣớu an toàn 4.3.2 Các độc tính hóa trị xạ trị Các độc tính hóa trị xạ trị kết đa số mức độ nhẹ hồi phục sau điều trị hỗ trợ, tƣơng tự kết tác giả nƣớc Điều cho thấy hiệu hóa trị ban đầu làm giảm tỉ lệ bệnh nhi cần phải điều trị tăng cƣờng sau phẫu thuật với thuốc hóa trị mới, kéo dài kết hợp xạ trị Tuy nhiên, q trình hóa trị sau phẫu thuật, chúng tơi ghi nhận có trƣờng hợp biến chứng tử vong tƣơng tự báo cáo tác giả Tournade, Trần Đức Hậu 22 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 64 trƣờng hợp bƣớu Wilms giai đoạn II - IV đƣợc điều trị theo dõi theo chiến lƣợc hóa - phẫu khoa Ung Bƣớu Huyết Học Bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 04/2013 đến tháng 06/2019, rút kết luận Đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu Tuổi phát bệnh trung vị 23,8 tháng Tỉ lệ nam so với nữ 1,2 : Triệu chứng khối u bụng vùng hơng lƣng gặp 84,4% trƣờng hợp Thể tích bƣớu ban đầu trung bình 487,9 cm3 Tỉ lệ giai đoạn II, III IV 78,1%, 18,8% 3,1% Tỉ lệ nhóm nguy thấp, trung bình cao 10,9%, 75% 14,1% Đặc điểm bƣớu thay đổi sau hóa trị trƣớc phẫu thuật: Tỉ lệ bƣớu hoại tử tăng từ 4,7% lên 10,9% Tỉ lệ bƣớu vỡ đáp ứng với điều trị bảo tồn giảm từ 9,4% xuống 3,2% Tỉ lệ xâm lấn quanh thận giảm từ 85,9% xuống 43,8% Tỉ lệ xâm lấn mạch máu giảm từ 20,3% xuống 6,3%, tỉ lệ xâm lấn tĩnh mạch chủ dƣới giảm từ 4,7% xuống 1,6% Tỉ lệ di hạch rốn thận giảm từ 20,3% xuống 4,7% Các tổn thƣơng di xa thối triển Thể tích bƣớu giảm từ 487,9 cm3 xuống 206,8 cm3 (p < 0,001) Thể tích bƣớu giai đoạn III, IV giảm nhiều giai đoạn II (p = 0,006) Giai đoạn I tăng từ 0% lên 56,3%, giai đoạn II giảm từ 78,1% xuống 37,5%, giai đoạn III giảm từ 18,8% xuống 6,3% giai đoạn IV giảm từ 3,1% xuống 0% (p = 0,002) 23 Mức độ đáp ứng hóa trị trƣớc phẫu thuật bƣớu: Tỉ lệ đáp ứng chung 89,1%, bệnh ổn định tiến triển 10,9% Kết điều trị bƣớu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lƣợc hóa - phẫu Tỉ lệ tái phát 6,7% Thời gian từ sau phẫu thuật đến tái phát trung bình 11,8 tháng Các trƣờng hợp tái phát chỗ, trƣờng hợp tử vong trƣờng hợp sống đến kết thúc nghiên cứu Tỉ lệ tử vong 6,7% Thời gian từ sau phẫu thuật đến tử vong trung bình 11,4 tháng trƣờng hợp tử vong tái phát sau phẫu thuật không đáp ứng với phác đồ điều trị tái phát, trƣờng hợp tử vong biến chứng hóa trị sau phẫu thuật Tỉ lệ sống cịn khơng biến cố với thời gian theo dõi trung bình 46,9 tháng 92,2% Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị Bệnh nhi bƣớu Wilms thuộc nhóm nguy cao có nguy tái phát tử vong cao gấp 17,3 lần so với nhóm nguy thấp trung bình (p = 0,046) Bệnh nhi bƣớu Wilms đáp ứng hóa trị thuộc nhóm bệnh ổn định tiến triển có nguy tái phát tử vong cao gấp 12,7 lần so với nhóm đáp ứng hồn tồn phần (p = 0,01) 24 Các biến chứng độc tính chiến lƣợc hóa - phẫu Các biến chứng phẫu thuật chảy máu 3,1%, tổn thƣơng tĩnh mạch chủ dƣới 3,1%, rách hoành trái 1,6%, vỡ bƣớu mổ 1,6% Các độc tính hóa trị trƣớc sau phẫu thuật thƣờng gặp viêm da 39,1%, loét miệng 35,9%, giảm bạch cầu hạt 26,6%, sốt khơng nhiễm trùng 20,3% Độc tính xạ trị thƣờng gặp viêm loét da chỗ Tất độc tính hồi phục sau điều trị hỗ trợ Có trƣờng hợp biến chứng tử vong giảm bạch cầu hạt nặng suy chức gan, thận nặng q trình hóa trị sau phẫu thuật theo phác đồ nguy cao KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu trên, có số kiến nghị Chiến lƣợc hóa - phẫu cho kết tốt điều trị bƣớu Wilms trẻ em, đặc biệt trƣờng hợp giai đoạn II - IV nhƣ tỉ lệ biến chứng phẫu thuật thấp, tỉ lệ tái phát thấp, tỉ lệ sống cịn cao…, áp dụng bệnh viện nhi chuyên sâu, có đầy đủ chuyên khoa, đặc biệt khoa ung bƣớu nhi Hạn chế chiến lƣợc hóa - phẫu vấn đề cần chẩn đốn xác bƣớu Wilms trƣớc hóa trị Do để giảm tối đa sai sót cần tổ chức nhóm ung bƣớu nhi bao gồm bác sĩ nhiều chuyên khoa nhƣ ngoại nhi, ung bƣớu nhi, chẩn đốn hình ảnh giải phẫu bệnh nhằm thảo luận hội chẩn với q trình chẩn đốn điều trị bƣớu Wilms DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH LIÊN QUAN Vũ Trƣờng Nhân, Nguyễn Trần Việt Tánh, Lê Sĩ Phong, Lê Tấn Sơn (2018), "Kết điều trị phẫu thuật cắt thận trì hỗn sau hóa trị điều trị bƣớu ngun bào thận trẻ em", Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 22 (4), tr 82-86 Vũ Trƣờng Nhân, Nguyễn Trần Việt Tánh, Lê Sĩ Phong, Lê Tấn Sơn (2018), "Kết phẫu thuật cắt thận tức trì hỗn sau hóa trị điều trị bƣớu thận trẻ em", Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 22 (4), tr 26-30 ... cáo kết điều trị bƣớu Wilms trẻ em theo chiến lƣợc hóa trị trƣớc phẫu thuật sau cịn chƣa có nghiên cứu cho thấy rõ kết điều trị bƣớu Wilms giai đoạn II - IV đƣợc can thiệp hóa trị trƣớc phẫu. .. tố ảnh hƣởng đến kết điều trị cho bệnh nhi mắc bƣớu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lƣợc hóa - phẫu 2.3 Phân tích biến chứng phẫu thuật độc tính hóa trị, xạ trị chiến lƣợc hóa - phẫu Những... nhằm đánh giá kết điều trị cho bệnh nhi mắc bƣớu Wilms giai đoạn II - IV theo chiến lƣợc hóa - phẫu Mục tiêu nghiên cứu 2.1 Phân tích đặc điểm nhóm bệnh nhi nghiên cứu 2.2 Đánh giá kết điều trị