08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh Góc Đào Tạo Trang Chủ / Góc Đào Tạo / BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH 11/09/2018 Góc Đào Tạo Quản Trị I. Từ ca lâm sàng động kinh Một bệnh nhân nam 67 tuổi xuất choáng váng cấp yếu Đến phịng cấp cứu, ơng ta lên động kinh toàn thể với lú lẫn sau tháng sau ông ta lại nhập viện trạng thái lú lẫn kích động dao động Bệnh nhân chuyển đến trung tâm thần kinh với biểu thần kinh dao động lớn, thay đổi theo ngaỳ từ tỉnh táo đến lú lẫn nặng, bao gồm khoảng ngắn phát âm ngoại ngữ Dáng không vững, run nhiều Cận lâm sàng cho thấy tăng tốc độ lắng máu lên đến 60mm/giờ, xét nghiệm bệnh lây qua đường tình dục dương tính, số lượng tế bào CD4 Tăng chuẩn độ kháng thể anticardiolipin (IgG 1:32, IgM 1:32) Dịch não tủy bình thờng, MRI não không thực EEG cho thấy sóng nhọn hai bên thái dương Bệnh nhân sinh thiết não thùy thái dương trước mô học cho biết có viêm thâm nhiễm lymph quanh mạch máu nhu mô Dấu ấn miễn dịch dương với tế bào B T Ly giải tế bào có vỏ não nông Bệnh nhân điều trị với Prednison 60mg/ngày cho thấy cải thiện tuần Hai tháng sau điều trị, bệnh nhân trở gần bình thường Kiểm tra sau tháng, bệnh nhân thực dụng cấu trúc nhẹ đạt điểm 36/38 STMS Hai năm sau giảm liều Prednison từ 5mg/ngày 2.5mg/ngày, bệnh nhân bị tái phát nhẹ, bệnh nhân tốt lên với liều tăng lên lại thành 5mg/ngày Đây bốn ca lâm sàng MARK K LYONS et al, mô tả năm 2008 với tảng triệu chứng khơng điển hình chẩn đốn hỗ trợ giải phẫu bệnh hóa mơ phân tích Điểm bật bệnh nhân có xét nghiệm dấu ấn miễn dịch dương tính, sinh thiết cho thấy tổn thương viêm Qua xác định chắn sinh lý bệnh viêm qua trung gian miễn dịch, sở điều trị thành công với liệu pháp miễn dịch Khả điều trị thành công với liệu pháp miễn dịch bệnh lý tự miễn đặc tính quan trọng thiết yếu thúc đẩy việc truy tìm nguyên miễn dịch bệnh lý đặc biệt bệnh lý thần kinh Và với việc ILAE thăm dò hệ thống thuật ngữ cho động kinh, thức đưa miễn dịch vào hệ thống nguyên xác nhận vai trò ngày định rõ hệ miễn dịch mảng quan trọng bệnh thần kinh, động kinh II Độ ki h https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html i t ị ủ tiế t ì h iê 1/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh II Động kinh vai trị tiến trình viêm tự miễn Tháng 2/2002, đại hội bệnh tự miễn quốc tế tổ chức Geneva, Switzerland, thuật ngữ “động kinh tự miễn” lần đầu xuất Từ đến ngày ý Vai trị tiến trình viêm hệ tự miễn động kinh ngày nhấn mạnh Quan điểm đến từ hiệu giảm động kinh Adrenocorticotropic hormone (ACTH) corticosteroids động kinh trẻ nhỏ nhũ nhi (Wirrell et al., 2005; Wheless et al., 2007) Dù số mô hình thực nghiệm động kinh động vật, người ta thấy chế trung tâm viêm sinh động kinh, chứng viêm miễn dịch động kinh cịn chưa chắn Tiến trình viêm xem sinh lý bệnh loạt rối loạn thần kinh bệnh tự miễn xơ cứng rải rác, đáp ứng thứ phát sau biến cố động kinh hay thối hóa thần kinh Sinh lý bệnh viêm xem xét đặc biệt khía cạnh viêm tham gia vào bệnh sinh động kinh, trình tăng hoạt động động kinh Như biểu viêm sốt nhiễm trùng khởi phát động kinh cách giải phóng chemokin cytokin tiền viêm gây hoạt hóa kênh ion nhạy cảm hóa neuron Ngược lại thân động kinh quay lại kích hoạt hệ cytokin gây viêm tổn thương hàng rào mạch máu não, cho phép thoát mạch phân tử hay tế bào miễn dịch Chính điều lý giải diện viêm động kinh (Jehan Suleiman et al., 2014) Tự kháng thể xuất với vai trò viêm miễn dịch bệnh sinh động kinh Người ta xác định loạt tự kháng thể bệnh lý liên quan protein cần thiết dẫn truyền hay khớp thần kinh, Nmethyl-D-aspartate receptor [NMDAR] viêm não kháng thể kháng thụ thể NMDA, mà bệnh cảnh bệnh động kinh trội Vài kháng thể sinh bệnh trực tiếp, số khác dấu ấn q trình miễn dịch Ví dụ bệnh não Hashimoto, chế tự miễn động kinh biết rõ chức cụ thể kháng thể chống tuyến giáp (antithyroid) tranh cãi Miễn dịch gắn kết chặt với động kinh người ta phát kháng thể thần kinh với kháng nguyên nằm bề mặt neuron thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA-R) hay phức hợp voltagegated potassium channel (VGKC) Với hội chứng Rasmussen chế bệnh sinh tiến triển viêm mạn tính Trong bệnh não cấp tính hội chứng co giật – liệt nửa người vô (idiopathic hemiconvulsion– hemiplegia syndrome – IHHS) hay động kinh kháng trị sốt trẻ em học (fever-induced refractory epilepsy in school-aged children – FIRES), viêm cấp dịng thác cytokin hoạt hóa quan trọng gây trạng thái động kinh Bằng chứng viêm động kinh đến từ động kinh sau chủng ngừa hay nhiễm trùng Điều xác với hội chứng Dravet sốt tự kích hoạt động kinh kéo dài Tuy mối liên hệ chưa chắn vài bệnh nhân với động kinh nặng nề, trái lại, sốt giúp giảm III Động kinh tự miễn bệnh não tự miễn – khái niệm dần định hình A Những khái niệm ban đầu Bệnh não tự miễn gồm nhóm bệnh lý đa dạng rối loạn miễn dịch, biểu lâm sàng dự hậu điều trị Ba phân nhóm lớn gồm: bệnh não tự miễn có chứng liên quan thần kinh tự miễn không đặc hiệu không liên quan ung thư bệnh não cận ung viêm mạch thần kinh trung ương Chẩn đoán bệnh não tự miễn dựa diễn tiến lâm sàng, chứng huyết hoạt động tự miễn, sóng chậm lan tỏa EEG dù khơng đặc hiệu, cuối chứng viêm dịch não tủy https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 2/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh Đơi MRI ghi nhận thâm nhiễm màng não hay tăng tín hiệu xung FLAIR, chẩn đốn xác định cần sinh thiết để có chứng thâm nhiễm tế bào lymph quanh mạch máu Thuật ngữ động kinh tự miễn ngày dùng bệnh sinh động kinh có tham gia đáp ứng hệ miễn dịch cách đặc hiệu Động kinh tự miễn hội chứng động kinh kèm với diên tự kháng thể huyết mà diện tham gia phần hay toàn vào bệnh sinh động kinh Vài hội chứng bao gồm miễn dịch tế bào lymph T Hội chứng động kinh tự miễn ngày xác định gồm bệnh lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng Hashimoto, viêm não Rasmussen viêm não hệ viền Tất nhiên, động kinh triệu chứng rối loạn động kinh tự miễn, đặc biệt nhóm bệnh viêm não hệ viền, bệnh lý cận ung đa ổ Tự kháng thể đặc hiệu tìm thấy bệnh viêm não hệ viền cận ung gồm: Tự kháng thể kháng nhân tế bào thần kinh (antineuronal nuclear antibody type – ANNA) Tự kháng thể kháng collapsin response-mediator protein (CRMP-5) Tự kháng thể kháng Người ta phát phức hợp kênh kali điện (voltage-gated potassium channel – VGKC) kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase 65 (GAD65), thường không liên quan nguyên nhân cận ung bệnh viêm não hệ viền động kinh kháng thuốc Các kháng thể đặc hiệu phát gần có liên quan biểu động kinh gồm: N-methyl–D-aspartate (NMDA) 23 -aminobutyric acid B,24 α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionicacid (AMPA) Bảng sau tổng kết phần lớn tự kháng thể nghiên cứu, bệnh lý, kể bệnh ác tính kèm theo (Flanagan EP et al., 2010) Kháng thể Rối loạn liên quan nhận thức Bất thường thần kinh khác Ung thư thường kèm LGI1 (VGKC complex) Viêm não hệ viền, hội chứng quên Rối loạn hạ đồi, động kinh, giật Ung thư tế bào nhỏ,u tuyến ức, giáp, thận Caspr2 (VGKC cpmplex) Viêm não hệ viền Tăng trương lực thần kinh, hội chứng Morvan U tuyến ức GAD 65 Viêm não hệ viền Hội chứng Stiffman, tượng Stiffman, thất điều, động kinh, viêm thân não, liệt vận nhãn, hội chứng Parkinson, myeloma U tuyến ức AMPA Viêm não hệ viền Nystagmus, động kinh U tuyến ức, u phổi, u vú https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 3/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh GABAB Viêm não hệ viền Loạn động hầu họng U phổi tế bào nhỏ, u tân sinh thần kinh nội tiết ANNA-1 (anti-Hu) Viêm não hệ viền Viêm thân não, bệnh thần kinh ngoại biên thể thực vật hay cảm giác U phổi tế bào nhỏ ANNA-2 (anti-Ri) Viêm não hệ viền, sa sút trí tuệ Viêm thân não, bệnh tủy, thần kinh ngoại biên U phổi tế bào nhỏ hay u vú ANNA-3 Viêm não hệ viền Viêm thân não, bệnh tủy, thần kinh ngoại biên U phổi tế bào nhỏ AGNA (kháng thể SOX-1) Viêm não hệ viền Bệnh thần kinh ngoại biên, hội chứng Lambert Eaton U phổi tế bào nhỏ PCA-2 Viêm não hệ viền Thất điều, viêm thân não, hội chứng Lambert Eaton, bệnh thần kinh ngoại biên tự trị U phổi tế bào nhỏ Amphiphysin Viêm não hệ viền, ngơn ngữ, sa sút trí tuệ khởi phát bán cấp Hiện tượng Stiffman, bệnh tủy hay thần kinh ngoại biên U tuyến vú hay u phổi tế bào nhỏ Anti Ma Protein (thoừng Ma2, Ma1) Viêm não hệ viền Rối loạn hạ đồi, viêm thân não U phổi, tinh hoàn, quan tạng đặc khác CRMP-5 IgG (anti CV2) Sa sút trí tuệ khởi phát bán cấp, thay đổi nhân cách, ngôn ngữ Trầm cảm, múa giật, thất điều, bệnh tủy, bệnh rễ hay dây thần kinh ngoại biên, hội chứng Lambert Eaton U phổi tế bào nhỏ, u tuyến ức Ganglionic acetylcholinereceptor autoantibody Bệnh não Bệnh thần kinh ngoại biên, rối loạn thần kinh tự trị U tuyến vú, phổi, tuyến tiền liệt, ống tiêu hóa, u tuyến ức NMDA Hội chứng quên Lo âu, loạn thần, động kinh, rối loạn ngoại tháp Teratoma buồng trứng https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 4/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh NMO IgG Bệnh não trẻ em Viêm thần kinh thị, viêm tủy cắt ngang U tuyến ức hay u tạng đặc Căn nguyên tự miễn nên xem xét bệnh nhân động kinh có đặc điểm sau: tần suất động kinh cao bất thường, bệnh nhân có nhiều loại động kinh khác hay đa ổ, động kinh kháng thuốc, tiền sử gia đình hay cá nhân có bệnh tự miễn (bệnh lý theo quan bệnh giáp, đái tháo đường, thiếu máu ác tính, hồng cầu hình liềm, bệnh lý tồn thân viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống), hay tiền sử có u tân sinh B Vấn đề cịn tranh cãi Hai ca lâm sàng minh họa Ozkan et al., 2012 mô tả hai trường hợp lâm sàng Hai đứa trẻ với hai biểu thần kinh hoàn tồn khác nhau, khơng có bất thường hình ảnh học chuẩn độ tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (autoantibodies to glutamic acid decarboxylase – GADA) thấp (1.48–1.79 U/ml) Bệnh nhân bé trai tháng có động kinh giật khởi phát sớm, chậm phát triển tâm thần, tiến triển tới trạng thái động kinh củ động không tự ý Bệnh nhân thứ hai đứa trẻ tuổi trước hồn tồn bình thường xuất thất điều tiểu não cấp câm lặng, tuyvậy không bị động kinh Hai bệnh nhân điều trị miễn dịch mạnh tay gồm IVIG, corticoid thay huyết tương Nhưng bệnh nhân thứ hai thối lui bệnh hồn tồn Vấn đề tranh cãi Khái niệm động kinh tự miễn (autoimmune epilepsy) tách biệt giữ liên kết với khái niệm viêm não tự miễn (autoimmune encephalitis) Người ta cố gắng lý giải cách sinh lý bệnh đáp ứng miễn dịch, bao gồm đáp ứng tế bào T B tham gia vào bệnh sinh động kinh tự miễn Câu hỏi mà nhà lâm sàng quan tâm khởi động điều trị miễn dịch Đa số dựa quy trình gồm lâm sàng xét nghiệm ủng hộ nguyên miễn dịch, dù độ nhạy đặc hiệu chưa xác nhận Khó khăn trẻ em, dấu ấn sinh học hay hình ảnh học tiến trình viêm biểu khơng định Hiện chẩn đoán động kinh tự miễn trẻ em, người lớn, dựa phát tự kháng thể thần kinh hay đáp ứng điều trị miễn dịch Sự kết hợp tận dụng độ đặc hiệu xét nghiệm phát kháng thể bệnh lý độ nhạy đáp ứng điều trị xác định bệnh dù đích kháng nguyên xác hay tự miễn đáp ứng tế bào T chưa làm rõ Nhược điểm trước hết lấy nhầm cá thể có hệ miễn dịch phơi nhiễm nhiều kháng nguyên Đáp ứng điều trị corticoid có bệnh lý khơng miễn dịch co thắt nhủ nhi hay gai sóng liên tục lúc ngủ Vì điều trị thử khơng nên điểm cho bệnh tự miễn, dẫn đến hệ lụy dùng kéo dài thuốc ức chế miễn dịch không cần thiết Tự kháng thể phát nhóm chứng kháng thể VGKC and NMDAR nhiên cứu Suleiman J et al (Epilepsia 2013) Cũng diện kháng thể VGKC GAD lại kèm với bệnh cảnh khơng điển hình Có hay khơng có đâu, khác động kinh tự miễn viêm não tự miễn, chủ đề gây tranh cãi Cơn động kinh cấp bệnh cảnh bệnh não tự miễn nên xem “có kích gợi” hay “cơn triệu chứng cấp” không thỏa tiêu chuẩn động kinh ILAE Sự xuất động kinh sau đợt bệnh viêm não báo trước nguy động kinh kéo dài, xem xét bệnh động kinh Nhưng động kinh giai đoạn di chứng trình tự miễn biểu tiến trình miễn dịch hoạt hóa, nhiều khả lý giải cho trường hợp động kinh cục khơng rõ ngun nhân có tự kháng thể IV Tiếp cận bệnh não tự miễn â à dị h ễ https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 5/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh A Lâm sàng dịch tễ Bệnh não tự miễn, giống bệnh tự miễn khác, xảy nữ nhiều nam Nhiều kháng thể bệnh lý thể cận ung xảy người trẻ, thể không đặc hiệu xảy người trung niên người già Một nghiên cứu loạt ca 46 bệnh nhân Flanagan EP et al., năm 2010 mô tả chi tiết lâm sàng thể bệnh não tự miễn (bảng) Đặc điểm Bệnh não tự miễn Bệnh não cận ung Bệnh não kèm viêm mạch Tuổi khởi phát trung bình 59 Người trẻ 47 Triệu chứng thường gặp Sa sút trí tuệ tiển triển nhanh bán cấp Viêm não hệ viền hay kèm theo biểu tâm thần Đau đầu hay đột quỵ Mất trí nhớ Độ nặng thay đổi ln ln có đơi triệu chứng Gần ln có có triệu chứng khác (cơn động kinh) Khoảng 50% trí nhớ Cơn động kinh 25-33% 66% 16% Bất thường thần kinh khác Giật cơ, run, hội chứng parkinson Loạn trương lực cơ, rối loạn thần kinh tự trị, giảm thơng khí, triệu chứng bệnh ác tính ảnh hưởng thị giác, ngơn ngữ Bất thường dịch não tủy 50-60% (tăng nhẹ tế bào ưu lymph, tăng Protein kèm tăng hay không số dải oligoclonal/IgG 90% (tăng nhẹ tế bào ưu lymph, tăng Protein kèm tăng hay không số dải oligoclonal/IgG) 90% (tăng nhẹ bạch cầu protein) MRI Thường bình thường, bất thường chất trắng hồi phục hay sang thương thùy thái dương gặp Thường bất thường, tăng tín hiệu T2 mặt thùy thái dương Nhồi máu hay xuất huyết não Điện não Sóng chậm gặp 75%, hoạt động dạng động kinh 20% Sóng chậm gặp 75%, hoạt động dạng động kinh 25% Sóng chậm gặp 75%, hoạt động dạng động kinh 10% Bằng chứng rối loạn tự miễn 75-100% 25-50% < 10% https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 6/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh tồn thân Tự kháng thể thần kinh thường gặp Tự kháng thể kênh ion dương (kháng thể phức hợp kênh Kali điện thế, LGI 1) NMDA, AMPA, GABA B Khơng có Bệnh ung thư kèm 25% (ung thư vú, ung thư phổi tế bào nhỏ) 100% (ung thư buồng trứng, vú hay phổi tế bào nhỏ) Khơng có Điều trị giai đoạn cấp Corticosteroids điềui trị ung thư kèm theo, dùng IVIg hay thay huyết tương kháng trị hay không dung nạp corticoids Điều trị ung thư Liệu pháp miễn dịch corticoids, IVIg, thay huyết tương Corticosteroids cyclophosphamide Điều trị trì Corticosteroids, IVIg, azathioprine,mycophenolate mofetil, rituximab Corticosteroids, IVIg, azathioprine, mycophenolatemofetil, rituximab Corticosteroids and cyclophosphamide Tiên lượng Tốt, hầu hết bệnh nhân cải thện với di chứng nhẹ Trung bình đến Trung bình, 50% phế tật nhẹ, 25% phế tật trung bình, 25% phế tật nặng Nghiên cứu cho thấy tuổi trung bình 59 (± 21.1 năm) Khởi bệnh bán cấp (1 đến tuần) 93%, 91% biểu dao động, 48% kèm theo bệnh lý tự miễn hệ thống bệnh não nói chung, tất chức nhận thức bị ảnh hưởng Tất bệnh nhân giảm trí nhớ, triệu chứng tâm thần đáng kể nửa bệnh nhân Biểu rối loạn khu trú gặp hội chứng giống sa sút trí tuệ trán thái dương ghi nhận Các biểu khác ảo giác, ngủ nhiều, đau đầu, khó khăn ngơn ngữ, giống đột quỵ Cơn động kinh phổ biến viêm não cận ung Tiền sử thân hay gia đình có bệnh tự miễn diện ½ bệnh nhân điểm bệnh lý tự miễn Run giật thường thấy thăm khám Các bất thường thăm khám ghi nhận theo bảng Đặc điểm Tần suất (n=46) Nam 20 (43%) Tuổi trung bình lúc khởi phát (năm) 59 (± 12.1) Thời gian đến điều trị (tháng) 11 (± 12.1) Da trắng 41 (89%) Khởi phát bán cấp 43 (93%) https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 7/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh Diễn tiến dao động 42 (91%) Biểu đơn nhận thức 10 (22%) Thăm khám bình thường (khơng tính phần nhận thức) 13 (28%) Rối loạn tâm thầnTrầm cảm 25 (54%)15 (33%) Loạn thần/ảo giác 15 (33%) Lo âu (2%) Ngủ nhiều 20 (43%) Cơn động kinh 14 (30%) Đau đầu 11 (24%) Run 19 (41%) Hội chứng parkinson 13 (28%) Giật 12 (26%) Mất thực dụng (11%) Mất ngôn ngữ (13%) Bệnh thần kinh ngoại biên 10 (22%) Bệnh tự miễn mắc kèmBệnh giáp tự miễn 22 (48%) Đái tháo đường (9%) Thiếu máu ác tính (4%) Viêm khớp dạng thấp/lupus/Sjogren (11%) Bệnh khác (u hạt Wegener, Pemphigus) (2%) Tiền sử gia đình có bệnh sa sút trí tuệ 10 (22%) Tiền sử gia đình có bệnh tự miễn 25 (54%) B Khảo sát cận lâm sàng ban đầu Nhiễm trùng, độc chất, chuyển hóa, dinh dưỡng, mạch máu, cấu trúc nguyên nhân gây bệnh não phổ biến tự miễn nên phải cần loại trừ nguyên nhân trước nghĩ tới tự miễn Bộ tổng kê bao gồm công thức máu, tốc độ lắng máu, CRP, chức gan thận tuyến giáp, vitamin B12 NH3 Phân tích nước tiểu, Xquang ngực hữu ích nhiễm trùng khởi phát bệnh não người nhạy cảm https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 8/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh sa sút trí tuệ sẵn có Dùng Thiamin theo kinh nghiệm hữu ích bệnh não chưa xác định rõ nguyên, bệnh nhân nguy bệnh não Wernicke nghiện rượu, phẫu thuật cầu nối dày Tầm sốt dấu ấn bệnh tự miễn khơng đặc hiệu kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng bào tương bạch cầu (ANCA), kháng thể kháng nhân tế bào chiết tách (ENA) có giá trị bệnh tự miễn không đặc trưng quan, đồng thời gợi ý bệnh tự miễn toàn thân xâm lấn thần kinh trung ương lupus (SLE), bệnh u hạt Wegener, bệnh Sjogren Kháng thể men peroxidase tuyến giáp (TPO) củng nhắc đến bệnh nguyên không dự báo đáp ứng điều trị Xét nghiệm dịch não tủy quan trọng không loại trừ nhiễm trùng bệnh cận ung mà xác định tiến trình viêm tiến triển Dịch não tủy viêm không nhiễm với tăng nhẹ tế bào tăng nhẹ đến vừa Protein điểm bệnh não tự miễn xem điểm đáp ứng điều trị miễn dịch Tăng tế bào thấy 2/3 bệnh nhân viêm não anti-NMDAR, lại diện viêm não kèm kháng thể kháng phức hợp kênh kali điện (voltage-gated potassium channel (VGKC)complex) Vì tế bào khơng tăng không loại trừ bệnh tự miễn Tăng Protein không đặc hiệu có ích chẩn đốn viêm hệ thần kinh, bên cạnh hai số đặc hiệu định lượng Albumin số IgG Sự xuất chuỗi oligoclonal cho thấy nhân dịng IgG, khơng đặc hiệu cho bệnh tự miễn, thấy phổ biến bệnh viêm não anti-NMDAR Tìm neopterin dịch não tủy dấu ấn nhạy cho hoạt động viêm cấp hệ thần kinh, tăng viêm nguyên phát viêm phản ứng, không phổ biến Việc tìm dấu ấn viêm khác dải Oligoclonal, số IgG, số thành lập quan trọng trường hợp dịch não tủy có tăng nhẹ khơng đặc hiệu Protein mà khơng có tăng tế bào, tăng thành lập IgG xác định đáp ứng viêm bất thường Men Enolase đặc hiệu neuron tăng không đặc hiệu 14-3-3 giúp gợi ý bệnh Creutzfeldt-Jakob (CJD) C Hình ảnh học Hình ảnh học thần kinh giúp loại trừ nguyên nhân mạch máu, u, tổn thương cấu trúc bệnh não Trong bệnh não tự miễn, hình ảnh MRI bình thường có bất thường, thường tập trung mặt thùy thái dương, ngồi cịn có bất thường chất trắng vỏ, tổn thương xung khuyếch tán gổm băng sáng vỏ não hay hạch nền, tương tự CJD 7% bệnh nhân có tăng bắt Gadolinium màng não Hình ảnh học chức PET hay SPECT cho thấy ổ giảm bắt tín hiệu khu trú hay lan tỏa Hình hình ảnh MRI não xung FLAIR phụ nữ 36 tuổi cho thấy tổn thương hải mã hai bên (A1) Sau điều trị IV Methylprednison, sang thương cải thiện ngoạn mục D Điện não đồ Điện não để loại trừ trạng thái động kinh không co giật hay động kinh lâm sàng, nguyên nhân bệnh não, dù trạng thái động kinh bệnh não tự miễn ghi nhận sóng chậm lan tỏa hay hoạt động dạng động kinh thùy thái dương thường gặp Phóng điện dạng động kinh hai bên thái dương độc lập ghi nhận trẻ viêm não VGKC Trong viêm não anti-NMDAR thưịng gặp sóng chậm lan tỏa, sóng động kinh, dạng đặc biệt “extreme delta brush” mô tả dù hình ảnh hay gặp giai đoạn mê Ở trẻ em bị viêm não anti-NMDAR, số hình ảnh điện não có giá trị tiên lượng, xuất hiệnlan tỏa sóng theta alpha giấc ngủ non-REM cho dự hậu tốt sóng chậm lan tỏa Hình minh họa EEG bệnh nhân 60 tuổi trước điều trị, EEG có sóng động kinh, sóng delta có chu kỳ thùy thái dương trước trái (A1) Bất thường EEG thoái lui sau điều trị với Phenytoin liều tải IV Methylprednisolon Bất thường MRI, điện não hay hình ảnh học chức biến hay cải thiện lâm sàng bệnh nhân đáp ứng điều trị miễn dịch https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 9/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh E. Xét nghiệm tìm tự kháng thể đặc hiệu thần kinh truy tìm ung thư Việc tìm tự kháng thể đặc hiệu thần kinh giúp xác định chẩn đoán, dự đoán đáp ứng điều trị định hướng truy tìm ung thư hội chứng cận ung Tuy nhiên nhiều trường hợp, việc tìm tự kháng thể khơng thể Tự kháng thể tìm thấy huyết hay dịch não tủy hay hai Một vài tự kháng thể có liên quan mạnh với bệnh ác tính Như kháng thể thụ thể NMDA kèm với bệnh viêm não hệ viền cận ung, ngược lại kháng thể phức hợp kênh Kali điện liên quan ung thư 11% bệnh nhân Hiện diện tự kháng thể kênh cation tiên lượng đáp ứng điều trị bệnh não tự miễn Tất bệnh nhân bệnh não tự miễn nên tầm soát ung thư với diện tự kháng thể dẫn truy tìm ung thư Nói chung bệnh não tự miễn kèm với ung thư 25% bệnh nhân, bật ung thư vú phổi tế bào nhỏ Chẩn đoán bệnh tự miễn cần viện dẫn sinh thiết não dù có xét nghiệm huyết thanh, MRI EEG Những trường hợp thường sau đợt công steroid mà không hiệu quả, lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý Quyết định liệu pháp miễn dịch mạnh kèm nhiều tác dụng phụ đòi hỏi ủng hộ chứng sinh thiết Vùng lựa chọn trước trán, thái dương trước bán cầu không ưu Có thể chẩn đốn xác định đến 50% trường hợp ca lựa chọn cẩn thận F Phân loại viêm não tự miễn Viêm não tự miễn đơn ổ: viêm não hệ viền Bệnh não tự miễn đơn ổ hiểu rõ viêm não tự miễn hệ viền Viêm não tự mễn hệ viền gặp người lớn cận ung hay vơ lại gặp trẻ em, chẩn đốn bỏ sót Hội chứng cận ung trẻ em Viêm não tự miễn đơn ổ đa ổ khác Viêm não Rasmussen dạng bệnh viêm não tự miễn đơn ổ bệnh sinh không liên quan tự kháng thể Điển hình viêm não tự miễn đa ổ viêm não kháng thể chống thụ thể c-aminobutyric acid type A (anti-c-aminobutyric acid type A receptor GABAAR) Bệnh học viêm não anti – GABAAR cho thấy tổn thương viêm đa ổ vỏ vỏ Viêm não tự miễn lan tỏa Ví dụ tiêu biểu viêm não kháng thể kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate (anti-N-methyl-D-aspartate receptor NMDAR), toàn phát biểu rối loạn vùng vỏ, vỏ, thân não V Động kinh bệnh cảnh tự miễn A Dịch tễ học động kinh bệnh tự miễn 1. Mối liên quan dịch tễ học động kinh bệnh tự miễn Ong M-S cộng (JAMA Neurol 2014) tiến hành nghiên cứu dịch tễ dựa cộng đồng 2.5 triệu người có bảo hiểm y tế cho thấy có liên quan có ý nghĩa động kinh 12 bệnh tự miễn Liên quan mạnh thấy bệnh lupus, hội chứng antiphospholipid, đái tháo đường type I nhược Nhìn chung, trẻ em có bệnh tự miễn tăng nguy động kinh gấp lần Dù số không kết luận nguyên nhân, tác giả ý điều chỉnh yếu tố nhiễu kết không thay đổi https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 10/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh Amy M L Quek at al., (Arch Neurol 2012) khảo sát đặc điểm động kinh 32 bệnh nhân động kinh tự miễn Định nghĩa động kinh tự miễn nghiên cứu gồm động kinh triệu chứng hay trội biểu sinh bệnh học tự miễn qua phát tự kháng thể thần kinh, biểu viêm dịch não tủy (tăng tế bào hay phát dải oligoclonal), hình ảnh MRI T2 cho thấy tăng tín hiệu, DWI có giới hạn khuyếch tán, hay bắt cản từ T1 Đặc điểm động kinh tự miễn (n=32) Cục bộ· Cơn cục đơn giản hay tiền triệu Biểu lâm sàng trội· 27/32 (84%) · Cơn cục phức tạp · 26/32 (81%) · Tồn thể hóa thứ phát · 17/32 (53%) Động kinh tự miễn khơng viêm não Ngày có nhiều báo cáo liệu nhóm bệnh nhân có bệnh tự miễn xuất động kinh mà khơng có bệnh cảnh viêm não, người lớn trẻ em Lâm sàng biểu động kinh, không kèm theo lâm sàng bệnh não, dù điện não động kinh đủ chẩn đốn bệnh não động kinh Tự kháng thể tìm thấy, ủng hộ giả thiết tự miễn trường hợp Vấn đề lên tự kháng thể thường tìm thấy bệnh nhân động kinh cục bộ, đặc biệt bệnh nhân khánh trị điều trị thơng thường hay trước xếp động kinh chưa rõ nguyên Theo Ekizoglu E, et al (Epilepsia 2014) nghiên cứu tìm tự kháng thể thần kinh bệnh nhân động kinh cục không rõ nguyên nhân động kinh thùy thái dương có xơ cứng hải mã, có 16% (13/81) phát tự kháng thể, đó, nhóm động kinh cục khơng xác định nguyên nhân có 7/55 (12.7%) bệnh nhân mang tự kháng thể, số tương ứng nhóm xơ cứng hải mã 6/26 (23%) Nghiên cứu tự kháng thể trẻ em 114 bệnh nhi động kinh khởi phát, có 9.7% mang tự kháng thể, theo Suleiman J et al (Epilepsia 2013), nhóm khơng rõ ngun nhân chiếm tỉ lệ cao (21%) Và nhóm kháng thể dương tính khơng rõ nguyên, động kinh cục 4/7 bệnh nhân B Động kinh có liên quan tự kháng thể 1. Viêm não hệ viền động kinh thùy thái dương Viêm não hệ viền, thể kinh điển, xảy người lớn, khởi phát bán cấp giảm trí nhớ rối loạn khí sắc, động kinh thùy thái dương tái phát Vài bệnh nhân chí có biểu động kinh bật so với vấn đề trí nhớ hành vi (Lancaster et al., 2011) Viêm não hệ viền kèm động kinh thùy thái dương kèm kháng thể thần kinh ác tính chống lại kháng nguyên Protein tế bào Hu, Ma1/2, amphiphysin, hay CV2, tiềm tàng u ác tính Tuy nhiên hầu hết bệnh cảnh khơng phải cận ung Gần việc tăng rối loạn thùy thái dương bật với động kinh thường kèm với kháng thể chống lại phân tử màng neuron VGKC Năm 2004, Vincent cộng mô tả bệnh viêm não hệ viền kèm với tự kháng thể chống phức hợp kênh kali điện (voltage-gated potassium channel complex – VGKC) Xét nghiệm tự kháng thể chống phức hợp kênh kali điện dựa kết tủa miễn dịch protein Gần người ta nhận đích nhắm tự kháng thể khơng phải phức hợp kênh mà protein tế bào thần kinh kèm với Kháng thể không gắn trực tiếp với đơn vị Kv1 mà phân tử liên kết với Kv1, chủ yếu LGI1 (Lai et al., 2010) Tỉ lệ mắc bệnh ưu nam (nam:nữ = 3:2) Vài bệnh nhân có chuẩn độ kháng thể VGKC cao có biểu động kinh loạn trương lực mặt cánh https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 11/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh tay (faciobrachial dystonic seizures – FBDS) trước có triệu chứng điển hình viêm não hệ viền (Irani et al., 2011) Nổi bật hai Protein mà bệnh cảnh gắn liền với tự kháng thể mơ tả, Leucine-rich glioma inactivated 1[LGI1] contactin associated protein-2[Caspr2] Hai tự kháng thể hai Protein liên quan hầu hết hầu hết bệnh thần kinh trước cho bệnh tự kháng thể kênh Kali Hầu hết viêm não hệ viền tự miễn trước cho tự kháng thể kênh Kali xác định tự kháng thể LGI1, thực chất phải gọi viêm não hệ viền kháng thể LGI1 Bệnh lý có 11% kèm ung thư Tự kháng thể Caspr2 gây hội chứng Morvan (tăng trương lực thần kinh (neuromyotonia), rối loạn thần kinh thực vật, viêm não hệ viền buồn ngủ), thường kèm u tuyến ức Bệnh nhân viêm não hệ viền kháng thể LGI1 biểu động kinh, trí nhớ, bệnh cảnh viêm não hệ viền Giật hay gặp, xét nghiệm thường có hạ Natri máu Hình ảnh T2 MRI cho thấy tăng tín hiệu mặt thùy thái dương hấu hết bệnh nhân, EEG có hoạt động dạng động kinh thùy thái dương Phần nhiều bệnh nhân đáp ứng điều trị đè nén miễn dịch hồi phục khơng hồn toàn vả để lại phế tật nhẹ Tử vong 10% tái phát 20% Viêm não kèm kháng thể NMDAR Lâm sàng có tính định hình, gồm rối loạn tâm thần cấp (sảng với hoang tưởng âm thanh, hình ảnh, hăng, kích động), động kinh thường nguồn gốc thùy thái dương Sau giai đoạn đầu, bệnh nhân tiến tới giai đoạn nặng với rối loạn vận động kiểu múa vờn múa giật đặc trưng, rối loạn thần kinh thực vật, giảm ý thức không ghi nhận động kinh Trong nghiên cứu loạt ca Dalmau et al., 2008, 15 bệnh nhân có tự kháng thể chống NMDAR, phát có u quái buồng trứng Tất nữ trẻ, có vấn đề tâm thần hoang tưởng rới loạn hành vi Dù kháng thể NMDAR hay gặp nữ trẻ, người ta ghi nhận trẻ em nam niên (Lancaster et al., 2011; McCoy et al., 2011) Nghiên cứu gần ghi nhận 45% bệnh nhân có u tiềm ẩn, 90% có biểu viêm dịch não tủy (tăng tế bào ưu lymph, tăng protein có hay không oligoclonal band) Điện não bất thường 90% bệnh nhân với sóng bất thường khơng đối xứng hai bán cầu Rối loạn vận động bên (Rubio-Agust et al., 2011) Gần nửa bệnh nhân đáp ứng liệu pháp miễn dịch C Động kinh viêm 1. Động kinh viêm mạn Viêm não Rasmussen đặc trưng viêm nửa bán cầu đại não dẫn đến teo bên não, lâm sàng gồm động kinh cục kháng trị, yếu nửa người tiến triển giảm nhận thức (Bien at al., 2005) Về nguyên nhân, phát kháng thể antiGluR3 kháng thể thần kinh khác gợi ý nguyên miễn dịch thể dịch Tuy nhiên, chứng gần hướng đến miễn dịch tế bào với bệnh sinh gắn liền độc tế bào T, bên bán cầu tổn thhương trình viêm với ưu tế bào T, hoạt hóa vi tế bào đệm, tạo nốt vi tế bào đệm giai đoạn tiến triển, cuối chết neuron với tăng sinh tế bào đệm Thâm nhiễm tế bào T CD8+ (Bien et al., 2002) Chết tế bào không neuron mà tế bào sao, thúc đẩy chết neuron thêm Xu hướng cho chuỗi chế bệnh sinh xuất phát từ tác nhân virus Nhiễm virus lý giải phản ứng miễn dịch tế bào T phân bố tổn thương đặc trưng nửa bán cầu lan hướng tâm Động kinh với viêm cấp Hội chứng co giật – liệt nửa người vô (idiopathic hemiconvulsion–hemiplegia syndrome – IHHS) động kinh kháng trị sốt trẻ em học (fever-induced refractory epilepsy in school-aged children – FIRES) bệnh não liên quan điều biến trình viêm, kèm trạng thái động kinh trẻ em Bệnh sinh liên quan cộng hợp trình viêm hoạt động động kinh mạnh mẽ tạo vòng xoắn bệnh lý tiến tới trạng thái động kinh Sự trưởng thành não yếu tố nguyên biểu bệnh phụ thuộc tuổi a) Hội chứng động kinh liên quan nhiễm trùng có sốt (Febrile infectionrelated epilepsy syndrome – FIRES) https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 12/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh Hội chứng xảy trẻ giai đoạn đầu thời thơ ấu năm 10 – 15 tuổi Một trẻ trước sức khỏe bình thường, vài ngày sau sốt nhiễm trùng, hình thành động kinh cục tiến triển nhanh đến trạng thái động kinh Điện não động kinh ghi nhận sóng chậm lan tỏa Xét nghiệm tự miễn siêu vi trùng âm tính, vài tế bào dịch não tủy dải oligoclonal Xét nghiệm tìm tự kháng thể, chủ yếu VGCK, NMDA-R, AMPA-R, GABAB-R âm tính MRI não sớm cho thấy phình lên mặt thùy thái dương với tăng tín hiệu T2 mặt phẳng trán tuần đầu bệnh Trạng thái động kinh thường kháng trị mạnh (Mikaeloff et al., 2006; Kramer et al., 2011) Chế độ ăn ketogenic có ích khoảng 50% bệnh nhân (Nabbout et al., 2010) Sau vài tuần hay tháng, động kinh cuối giảm hay biến mất, ý thức cải thiện dần, để lại di chứng giảm nhận thức nghiêm trọng động kinh kháng trị Hình ảnh MRI giai đoạn mạn (sau tháng) cho thấy teo mặt thùy thái dương hai bên với tăng tín hiệu T2, nửa số bệnh nhân cịn bình thường Khảo sát PET cho thấy vùng rộng giảm chuyển hóa vùng vỏ não trán ổ mắt, thái dương đính hai bên (Mazzucaet al., 2011) b) Hội chứng co giật – liệt nửa người vô (idiopathic hemiconvulsion– hemiplegia syndrome – IHHS) Được mô tả Gastaut et al năm 1957, bắt đầu sốt co giật bên kéo dài, sau liệt mềm, liệt cứng tiến triển Ảnh hưởng chủ yếu trẻ hai tuổi Trong hầu hết trường hợp, HHS có nguyên, biến chứng bệnh não có sẵn hội chứng Sturge Weber, khơng chai, xơ não củ Khi ảnh hưởng trẻ khỏe mạnh, gọi hội chứng co giật – liệt nửa người vô căn, bệnh cảnh lâm sàng có sốt tác nhân kích gợi trạng thái động kinh, dịch não tủy khơng có tăng tế bào hay dải oligoclonal Cơn động kinh bắt đầu với co giật ngắn hay xoay đầu mắt, trội bên kéo dài vài tiếng Điện não đồ rong ghi nhận sóng chậm biên độ cao có chu kỳ -3 Hz, pha trộn với gai sóng có chu kỳ, biên độ thấp hoạt động nhanh Hình ảnh học cho thấy sưng phù bên bán cầu đại não tổn thương giai đoạn đầu, sau teo não, không theo phân bố mạch máu VI Điều trị động kinh bệnh não tự miễn Đồng thuận chuyên gia cho khởi động liệu pháp miễn dịch sớm bệnh nhân xác nhận chẩn đoán viêm não tự miễn kèm động kinh cho dự hậu tốt (Toledano M et al., 2014, Quek AML at al., 2012) Tỉ lệ đáp ứng lên đến 60 – 80% với người lớn, tiếc liệu trẻ em hạn chế thiếu nghiên cứu Hiện có hướng dẫn lựa chọn đầu tay, thời gian điều trị định chuyển sang thuốc hàng thứ hai Nhiều nhân tố ảnh hưởng lên việc chọn thuốc hàng thứ hai gồm tính sẵn có, an tồn, tác dụng phụ, hiệu độ nặng bệnh Hướng dẫn điều trị dựa kinh nghiệm lâm sàng chứng hạn chế, người ta chia điều trị thành hai giai đoạn: cấp điều trị trì ngừa tái phát A. Điều trị giai đoạn cấp Khi bệnh nhân hướng đến chẩn đoán bệnh não tự miễn, khởi đầu thường corticoid liều cao Hai cách dùng liều cao, Methyprednisolon IV 1000mg ngày cho bệnh nội ngoại trú Cách thứ hai prednison uống với liều 60 -120 mg tùy theo độ nặng, giảm dần 40mg tuần, giảm liều chậm sau Duy trì prednison uống với liều giảm dần tùy theo triệu chứng, thông thường bệnh nhân uống năm trước thử ngưng điều trị Phần lớn bệnh nhân đáp ứng điều trị tuần đầu, lại hầu hết đáp ứng tuần (Flanagan EP at al., 2010) Dù bệnh nhân loạt ca Lyons MK at al., 2008 năm để hồi phục Theo dõi điều trị định kỳ đánh giá chức thần kinh cao cấp Dấu hiệu dự đoán đáp ứng điều trị thành công gồm, khởi phát bán cấp, diễn tiến dao động, dịch não tủy có viêm, diện tự kháng thể thần kinh kênh cation, khởi động điều trị sớm https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 13/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh Diễn tiến khơng thuận lợi gồm bệnh nhân đáp ứng phần hay tái phát Nếu bệnh nhân đáp ứng – tuần đầu sau tái phát giảm liều tiến trình giảm liều cần thật chậm Nếu bệnh nhân tái phát – tuần đầu, corticoid liều cao, xem xét sinh thiết não corticoid tạm ngưng nghĩ nguyên tự miễn Khi bệnh nhân không dung nạp corticoid, IVIg liều 0.4g/Kg trong – ngày tuần sau giảm liều đợt thuốc tuần tuần Thay huyết tương có hiệu (Hussain NS at al., 2005) Một số bệnh nhânkháng trị với corticoid, sau công IVIg hay thay huyết tương, bổ sun gthêm Methylprednisolon IV lần/tuần x tuần B. Điều trị lâu dài Bệnh nhân đáp ứng điều trị cấp cần theo dõi cẩn thận nguy tái phát tác dụng phụ thuốc Corticoid trì với liều giảm chậm tùy hteo lâm sàng tảng cho điều trị lâu dài Thuốc thay steroid (steroid sparing) azathioprine hay mycophenolate sử dụng để giảm dần corticoid Cyclophosphamide, thay huyết tương, rituximab điều trị dành cho trường hợp kháng trị hay không dung nạp thuốc ức chế miễn dịch khác VII Tiên lượng Trong loạt 72 ca Flanagan et al., 77% bệnh nhân theo dõi năm tái phát Tái phát giảm liều điều trị miễn dịch xảy 57%, 81% phải trì điều trị năm Lui bệnh lâu dài đạt 62% bệnh nhân sau trung bình 26 tháng theo dõi Tìm kiếm … Hội Thảo, Hội Nghị CHƯƠNG TRÌNH SINH HOẠT KHOA HỌC THƯỜNG KỲ TRỰC TUYẾN LẦN I ĐĂNG KÍ THAM DỰ CHƯƠNG TRÌNH – Phí tham dự chương trình: miễn phí – Cung cấp thơng tin cá nhân theo biểu mẫu online – Thời hạn đăng kí: hạn chót… https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 14/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh Bài Viết Nổi Bật HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHÙ NÃO CẤ posted on Tháng Bảy 13, 2020 Bệnh Não Gan Điều Trị: Hướn posted on Tháng Bảy 13, 2018 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG posted on Tháng Chín 11, 2018 Hướng ý chí bệnh nhân vào chống lại bệnh tật nghệ thuật y khoa tối thượng Liên Chi Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh Thành Viên Hội Thần Kinh Học Việt Nam Lầu 9, Bệnh Viện Chợ Rẫy, 201B, Nguyễn Chí Thanh, Q 5, TP HCM (+84 28) 955 23 00 (Giờ Hành Chính) contact@thankinh.org https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 15/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh © Bản quyền thuộc Liên Chi Hội Thần Kinh Học TP HCM https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien-trong-dong-kinh.html 16/16 ... khởi phát bệnh não người nhạy cảm https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien -trong- dong -kinh. html 8/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh sa... sàng bệnh nhân đáp ứng điều trị miễn dịch https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien -trong- dong -kinh. html 9/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh. .. chứng viêm dịch não tủy https://thankinh.org/benh-nao-tu-mien -trong- dong -kinh. html 2/16 08:26, 26/10/2022 BỆNH NÃO TỰ MIỄN TRONG ĐỘNG KINH - Hội Thần Kinh Học Thành Phố Hồ Chí Minh Đơi MRI ghi