Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.
TỔNG QUAN
Tổng quan về các chất ma túy
1.1.1 Khái niệm về các chất ma túy
Ma túy là các chất tự nhiên hoặc tổng hợp có khả năng ức chế hoặc kích thích hệ thần kinh khi đưa vào cơ thể Chúng có thể giảm đau hoặc gây ảo giác Việc sử dụng ma túy nhiều lần có thể dẫn đến tình trạng nghiện cho người sử dụng.
Theo Điều 2, Chương I của Luật phòng chống ma túy năm 2000, chất ma túy bao gồm các chất gây nghiện, chất hướng thần và tiền chất, được quy định trong danh mục do Chính phủ ban hành.
Chất ma túy có nhiều loại: loại tự nhiên, loại bán tổng hợp, loại tổng hợp.
1.1.2 Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam
1.1.2.1 Ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP)
Ma túy nhóm Opiats (CDTP) bao gồm các chất có nguồn gốc từ thuốc phiện và những chất có đặc tính dược lý tương tự, như thuốc phiện, Morphin, Heroin, Codein, Pethidin, Buprenorphin, Methadon và Levo-alpha-acetyl-methadon (LAAM).
+ Thuốc phiện hay á phiện, a phiến, nha phiến được chiết xuất từ các hạt trong vỏ mầm cây anh túc (tên khoa học: Papaver Somniferum
+ Thành phần hóa học: cây thuốc phiện có trên 40 hợp chất alcaloids khác nhau, trong đó quan trọng nhất là: Morphine: chiếm từ
Ma túy này rất phổ biến ở khu vực Đông Nam Á, được biết đến với nhiều tên gọi khác nhau như á phiện, “nàng tiên nâu”, “ả phù dung”, và dung dịch chích màu nâu thường được gọi là “xì ke”.
Morphine: morphine là hợp chất alcaloid chính của thuốc phiện. Được sử dụng nhiều trong y tế loại ống 10 mg/ml.
+ Còn có tên gọi khác: “Bạch phiến”, “Cái chết trắng”
+ Là chất ma túy phổ biến nhất trên thế giới và Việt Nam.
Heroin hầu như thay thế cả thuốc phiện và được bán tổng hợp từ morphine bằng cách Diacetyl hóa, tên khác Diacetylmorphine, Diamorphine
Hiện trên thị trường còn có các chất ma túy tổng hợp tác dụng giống morphine như: Pethidine, Fentanyl, Methadone, Mecloqualone, Ketamine, Buprenorphin, Tramadol.
1.1.2.2 Các chất kích thích và gây ảo giác
Cây cần sa chứa các chất Cannabinoide, trong đó Tetrahydrocannabinol (THC) là thành phần chính tác động lên hệ thần kinh trung ương Đặc biệt, 9 - THC là hoạt chất gây ảo giác, tạo ra những trải nghiệm tâm lý đặc biệt cho người sử dụng.
LSD (Lysergic Acid Diethylamide) là một chất gây ảo giác mạnh, chỉ cần 25 microgam đã đủ để tạo ra tác dụng rõ rệt khi được sử dụng qua đường uống hoặc ngậm dưới lưỡi.
Cocaine is the primary alkaloid extracted from the leaves of the coca plant, scientifically known as Erythroxylon coca (L) Erythroxylaceace It exists in various forms, including borate, citrate, formate, iodhydrate, bromhydrate, nitrate, lactate, sulfate, tartrate, and salicylate Cocaine is highly addictive and can lead to hallucinations.
Ngoài ra còn một số chất gây ảo giác khác là hoạt chất chiết xuất từ các loại nấm như Psilocybine (Indocybine), Mescaline, Dimethyltriptamine, Phencyclidine
1.1.2.3 Các chất ức chế hệ thần kinh Trung ương (Depressants)
Nhóm an thần gây ngủ loại Benzodiazepine
Thuốc ngủ nhóm Barbiturate: tùy theo gốc R cho ra các chất khác nhau: phenobarbital, secobarbital, vinyl barbital, barbital…
1.1.2.4 Một số tiền chất (precursor chemicals)
Các hóa chất này đóng vai trò quan trọng trong việc tổng hợp, bán tổng hợp và sản xuất các chất ma túy Theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 07 năm 2013 của Chính phủ, hiện nay có tổng cộng 41 tiền chất được quy định.
Một số tiền chất chủ yếu: Ephedrine, Pseudo Ephedrine, Anhydric acetic, Safrole và Isosafrole, Gama-hydroxybutyric acid (GHB) gặp ở dạng muối và gama-butyrolactone (GBL) ở dạng dầu.
1.1.2.5 Các chất ma túy tổng hợp ATS
Các chất ma túy tổng hợp ATS, hay còn gọi là "thuốc lắc", chủ yếu có tác dụng kích thích hệ thần kinh trung ương Chúng gây tăng huyết áp, nhịp tim và mang lại cảm giác tỉnh táo, thông minh hơn, đồng thời tạo ra trạng thái hưng phấn (euphoric) Ở liều trung bình từ 20 mg trở xuống, các chất này cũng làm tăng nhịp thở và nhiệt độ cơ thể.
Liều 100 mg có thể gây ảo giác, khiến người sử dụng nhạy cảm với âm thanh, ánh sáng và màu sắc, dễ bị kích thích, rung lắc, ngắt quãng, giảm trí nhớ, hoang tưởng và bạo lực, đồng thời gây chán ăn Thuốc được sử dụng trong điều trị suy nhược thần kinh và tâm thần phân liệt, giúp tăng cường thể lực nhưng cũng dễ bị lạm dụng, đặc biệt trong giới thể thao để nâng cao thành tích Lạm dụng cũng phổ biến ở thanh niên, sinh viên và học sinh, thậm chí cả những nhà điều hành.
Một số chất ma túy ATS thường gặp [20]:
- MethAmphetamine (MA): xuất hiện trên thị trường chủ yếu ở dạng hydrochloride-chlorhydrate [21].
- Methylene Dioxymethyl Amphetamine (MDMA) hay còn gọi là Ecstasy.
Methylene dioxy Amphetamine (MDA) là một hợp chất được tổng hợp hoàn toàn, thường tồn tại dưới dạng muối hydrochloride Sản phẩm này thường xuất hiện dưới dạng viên nén màu trắng với hình âm dương ngũ hành, có thể là viên nén hoặc viên nang.
- Methylene DioxyEthyl Amphetamine (MDEA): thường tồn tại trên thị trường dạng chlohydrite hay chlorhydrate Ký hiệu có trên viên tablet: Eve, HOL xanh rêu…
1.1.3 Thực trạng và xu hướng sử dụng ma túy hiện nay
1.1.3.1 Thực trạng và xu hướng chung Ở cấp độ toàn cầu, có sự gia tăng sản xuất và lạm dụng chất gây nghiện mới (NPS), tức là các chất mới chưa bị ảnh hưởng bởi sự kiểm soát quốc tế Số lượng NPS xuất hiện trên thị trường ngày càng tăng đã trở thành một mối quan tâm đặc biệt cho sức khỏe cộng đồng, không chỉ vì số lượng sử dụng ngày càng tăng mà còn vì thiếu các nghiên cứu khoa học cũng như sự hiểu biết về tác dụng phụ của chúng Theo báo cáo của các thành viên UNODC, số lượng NPS tăng từ 126 chất vào cuối 2009 lên 450 chất vào năm 2014, tăng gần 4 lần [22] Lần đầu tiên, số lượng NPS thực sự vượt quá tổng số số chất được kiểm soát quốc tế (234) [23] Cho đến giữa năm 2012, phần lớn các NPS được xác định là cần sa tổng hợp (23%), phenethylamines (23%) và cathinones tổng hợp (18%), tiếp theo là tryptamines (10%), các chất dựa trên thực vật (8%) và piperazines (5%) [23] Để đánh lừa các cơ quan, các nhà cung cấp cũng có tiếp thị và quảng cáo sản phẩm của họ tích cực và bán chúng dưới tên tương đối vô hại hàng ngày các sản phẩm như nước hoa xịt phòng, muối tắm, thảo dược hương và thậm chí cả phân bón cây
Năm 2011, ước tính từ 167 đến 315 triệu người trong độ tuổi 15 -
Theo báo cáo của Văn phòng Ma túy và tội phạm Liên hợp Quốc (UNODC), khoảng 64 triệu người, tương đương 3,6 – 3,9% dân số trưởng thành, đã sử dụng ít nhất một chất ma túy Năm 2011, ước tính có từ 11,2 triệu đến 22 triệu người trong độ tuổi 15 – 64 (chiếm 0,24 – 0,48% dân số trong độ tuổi này) tiêm chích ma túy Một số quốc gia ghi nhận sự gia tăng số lượng người tiêm chích ma túy đáng kể là Pakistan, Liên bang Nga và Việt Nam, trong khi Brazil, Indonesia, Nam Phi, Thái Lan và Hoa Kỳ lại báo cáo sự giảm đáng kể.
Lạm dụng ma túy đã tăng gần gấp ba lần trong 10 năm qua, bắt đầu từ khu vực nông thôn miền núi và nhanh chóng lan rộng đến các khu vực đô thị Đáng chú ý, độ tuổi trung bình của người sử dụng ma túy đã giảm, với sự gia tăng số lượng phụ nữ tham gia vào việc tiêu thụ Heroin đã trở thành loại ma túy phổ biến nhất, thay thế thuốc phiện, đặc biệt trong nhóm người dùng trẻ ở khu vực thành phố.
Lạm dụng ma túy đã trở thành vấn đề nghiêm trọng tại tất cả 64 tỉnh thành ở Việt Nam, với mức độ ảnh hưởng khác nhau Theo số liệu từ UNODC, vào năm 2004, số người nghiện ma túy tại Việt Nam đã gia tăng đáng kể, phản ánh tình trạng khẩn cấp trong cuộc chiến chống lại tệ nạn này.
Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HBV, HCV ở người nghiện ma túy
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi phút có ít nhất một người tử vong do viêm gan mạn tính tại Khu vực Tây Thái Bình Dương.
Trên toàn cầu, ước tính có khoảng 16 triệu người nhiễm HIV (từ 11 triệu đến 21,2 triệu) ở 148 quốc gia Trong số này, nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV) là phổ biến trong nhóm người nhiễm HIV Tuy nhiên, sự cấp bách trong việc ngăn ngừa nhiễm HIV đã khiến các dịch bệnh viêm gan B và C trở nên ít được chú ý hơn trong cộng đồng này.
Năm 2011, thế giới ghi nhận khoảng 1,2 triệu người nhiễm HBV mạn tính (HBsAg dương tính) và gần 6,4 triệu người có HBcAb dương tính Tỷ lệ HBsAg dương tính ở người nhiễm HBV đã được khảo sát tại 59 quốc gia, chiếm khoảng 73% tổng số người nhiễm HBV toàn cầu, với tỷ lệ cao nhất ở khu vực Châu Á Dữ liệu về tỷ lệ HBcAb dương tính có sẵn ở 43 quốc gia, đại diện cho khoảng 65% số người nhiễm HBV, cho thấy tỷ lệ này thường cao hơn nhiều so với HBsAg dương tính, mặc dù có sự khác biệt lớn giữa các quốc gia.
Hình 1.1 Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm người nghiện ma túy trên toàn thế giới
* Nguồn: Nelson P và cộng sự (2011) [11]
Theo nghiên cứu của Hahné S J M và cộng sự (2013), tỷ lệ HBsAg dương tính trong dân số Châu Âu dao động từ 0,1% đến 5,6%, trong khi ở nhóm người nhập cư, tỷ lệ này cao hơn nhiều, từ 0% đến 21,3% Đặc biệt, ở hầu hết các quốc gia Châu Âu, tỷ lệ HBsAg dương tính ở nhóm người nhập cư vượt trội so với dân số nói chung, ngoại trừ Romania và Ireland, nơi mà tỷ lệ HBsAg dương tính trong dân số nói chung lại cao hơn.
Trên toàn cầu, có khoảng 10 triệu người thuộc nhóm nhiễm HCV, trong đó có khoảng 10% (tương đương 10 nước) ghi nhận tình trạng này Số liệu cho thấy, Trung Quốc có khoảng 1,6 triệu người nhiễm, Mỹ khoảng 1,5 triệu người, và Nga khoảng 1,3 triệu người.
Hagan H và cộng sự (2008) đã tổng hợp 72 nghiên cứu, cho thấy có mối liên hệ giữa thời gian sử dụng ma túy tiêm chích (NMT) và tỷ lệ lây nhiễm virus viêm gan C (HCV) Kết quả từ các nghiên cứu này chỉ ra rằng thời gian NMT trung bình là 7,24 năm, trong khi tỷ lệ nhiễm HCV trung bình đạt 66,02% Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giám sát và can thiệp sớm trong các cộng đồng có nguy cơ cao.
1995, tỷ lệ nhiễm HCV trung bình 32,02% (KTC 95%: 25,31, 39,58) tại thời điểm 1 năm và 53,01% (KTC 95%: 40,69, 65,09) tại thời điểm
Năm năm sau khi nghiện, tỷ lệ nhiễm HCV ở người nghiện ma túy (NMT) đã được ghi nhận tại 77 quốc gia và vùng lãnh thổ, chiếm 82% tổng số người NMT trên toàn cầu Tại hầu hết các quốc gia, tỷ lệ nhiễm HCV trong NMT vượt quá 50%, trong đó có 25 quốc gia ghi nhận tỷ lệ từ 60% đến 80%, và 12 quốc gia có tỷ lệ nhiễm trên 80%.
Hình 1.2 Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy trên toàn thế giới
* Nguồn: Nelson P và cộng sự (2011) [11]
Hahné S J M và cộng sự (2013) [26], phân tích ở các quốc gia Châu Âu cho thấy, tỷ lệ anti – HCV dương tính trong dân số nói chung
Tỷ lệ nhiễm HCV trong nhóm người sử dụng ma túy (NMT) ở Châu Âu dao động từ 15% đến 84%, với Malta ghi nhận tỷ lệ thấp nhất và Bồ Đào Nha cao nhất, theo báo cáo của Trung tâm Giám sát Ma túy và thuốc gây nghiện (EMCDDA) năm 2016 Đặc biệt, có 6 quốc gia có tỷ lệ nhiễm vượt quá 50% Mặc dù tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm NMT rất cao, nhưng nghiên cứu của Lazarus J V và các cộng sự vẫn chỉ ra những khía cạnh quan trọng khác cần được xem xét.
Một tổng kết năm 2014 cho thấy chỉ 17% người nghiện ma túy (NMT) có anti-HCV dương tính được điều trị bằng thuốc đặc hiệu, trong khi tỷ lệ này là 30% đối với những người có HCV-RNA dương tính Kiểu gen HCV phổ biến ở NMT tại Châu Âu là 1 và 3, nhưng kiểu gen 4 đang gia tăng Nghiên cứu tại Canada cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm NMT đã giảm từ 27,9%/năm trong giai đoạn 1996-1999 xuống còn 4,9%/năm trong giai đoạn 2006-2012.
Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B (HBV) và viêm gan C (HCV) ở nhóm người nghiện ma túy (NMT) vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ Ước tính có khoảng 170.000 người NMT tại Việt Nam, trong đó khoảng 45.000 người sống tại TPHCM vào năm 2004, với 99% trong số đó sử dụng heroin Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV trong dân số nói chung dao động từ 8% đến 30%, trong khi ở nhóm người NMT và người nhiễm HIV, tỷ lệ này cao hơn, từ 20% đến 40%.
Một số đặc điểm của vi rút và biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm HBV, HCV
1.3.1 Đặc điểm và hình thái cấu trúc của vi rút viêm gan B và C
1.3.1.1 Đặc điểm hình thái và cấu trúc của HBV
Vào năm 1965, Blumberg B S và cộng sự phát hiện kháng nguyên bề mặt HBV trong huyết thanh của người thổ dân Úc, gọi là kháng nguyên Au Đến năm 1970, dưới kính hiển vi điện tử, Dane đã mô tả hạt HBV hoàn chỉnh, được gọi là thể Dane Năm 1973, WHO đã đổi tên kháng nguyên Au thành kháng nguyên bề mặt HBV, hay HBsAg Ở các đối tượng Châu Á, nồng độ HBsAg < 100 - 200 IU/ml vào cuối giai đoạn điều trị có thể dự đoán giảm nguy cơ tái phát virus viêm gan B và có thể xem xét ngưng điều trị ở những người HBeAg âm tính.
HBV, thuộc họ Hepadnaviridae, là một loại vi rút gan có vỏ bao ngoài và ADN dạng sợi kép Trên bề mặt của vi rút có kháng nguyên HBsAg, trong khi bên trong là lớp nucleocapsid chứa ADN cùng với các kháng nguyên lõi (HBcAg) và kháng nguyên hòa tan (HBeAg) Bộ gene của HBV là một phân tử DNA mạch kép vòng không hoàn chỉnh, kích thước 3,2 Kb, bao gồm hai chuỗi đơn ngược dấu với chiều dài không bằng nhau Chuỗi dài (chuỗi âm) tạo thành một vòng tròn liên tục dài 3.200 cặp base, chứa toàn bộ thông tin di truyền của HBV, trong khi chuỗi ngắn (chuỗi dương) có kích thước thay đổi và chiếm 50 - 80% dung lượng của chuỗi dài.
Thứ tự của các nucleotide được đánh số từ 1, tương ứng với vị tríEcoRI Chiều dài của bộ gen thay đổi tùy theo các phân týp khác nhau
Genome của virus viêm gan B (HBV) bao gồm bốn đoạn gen cấu trúc (ORF: open reading frames) được ký hiệu là S, C, P và X, với các đặc điểm chồng lấn khác nhau Các ORF này không chỉ chồng lấn toàn bộ như giữa S và P mà còn có sự chồng lấn một phần như giữa X và P, cũng như giữa C và P Chúng mã hóa cho toàn bộ protein của virus Sự bắt cặp bổ sung của nucleotide trên vùng gối của hai sợi âm và dương được giới hạn bởi hai trình tự lặp trực tiếp DR1 và DR2, cho phép quá trình khép vòng của hệ gen xảy ra khi protein P liên kết đồng hóa trị với đầu 5’ của sợi âm.
1.3.1.2 Đặc điểm hình thái và cấu trúc của HCV
Vi rút viêm gan C thuộc họ Flaviviridae, có cấu trúc chuỗi đơn RNA xoắn ốc dài 9.600 nucleotide với đường kính 55 – 65 nm và trọng lượng phân tử khoảng 4.106 daltons Bộ gen của vi rút là chuỗi đơn ARN có cực dương, được bảo vệ bởi lớp vỏ lipid chắc chắn chứa các protein E1 và E2 tạo thành phức hợp dimer Hệ di truyền của vi rút gồm khoảng 9.600 nucleotide và được chia thành ba vùng.
Vùng tận cùng 5’ không tham gia vào quá trình tổng hợp protein, trong khi vùng giữa tận cùng 5’ và 3’ bao gồm cả vùng cấu trúc và không cấu trúc Vùng này chứa một khung đọc mở duy nhất (ORF) dài khoảng 9.300 – 9.400 nucleotide, được mã hóa để tạo ra một polyprotein tiền chất chứa khoảng 3.000 axit amin Sau đó, các polyprotein này được cắt thành các protein cấu trúc và không cấu trúc Các protein cấu trúc được sản xuất từ các gen C, E1, E2, trong khi các protein không cấu trúc được tạo ra từ các gen p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, và NS5B.
Vùng tận cùng 3’ của vi rút viêm gan C là khu vực không mã hóa và ít biến đổi nhất, cho thấy tính ổn định cao Đặc điểm quan trọng của vi rút này là sự không thuần nhất, với sự phân bố không đồng đều trên bộ gen, điều này có thể ảnh hưởng đến khả năng điều trị và kiểm soát bệnh.
Tính không thuần nhất cao ở vùng không mã hóa vỏ ngoài E1 (31 - 47%) và E2/NS1 (29 - 43%), cao nhất ở vùng siêu biến 1 của E2 (50%).
Tính không thuần nhất ở 5’URT (< 10%), ở vùng lõi (12 - 19%) và vùng NS3 (20 - 30%), có lẽ do chức năng quan trọng của vùng này nên không chịu được nhiều biến dị.
1.3.2 Đặc điểm kiểu gen của vi rút viêm gan B và C
1.3.2.1 Đặc điểm kiểu gen của HBV
HBV được phân loại thành 10 kiểu gen từ A đến J dựa trên sự khác biệt về trình tự nucleotide, với các kiểu gen phụ được xác định khi có từ 4-8% khác biệt Kiểu gen A phổ biến ở Bắc Mỹ, Bắc Âu và cận Sahara Châu Phi, trong khi kiểu gen B và C chủ yếu xuất hiện ở Châu Á Kiểu gen D thường gặp ở Châu Phi, Châu Âu, Địa Trung Hải và Ấn Độ, còn kiểu gen F phổ biến ở Nam Mỹ Kiểu gen G được tìm thấy ở Pháp, Đức, Trung Mỹ, Mêhicô và Mỹ, và gần đây kiểu gen H được phát hiện ở Trung và Nam Mỹ Sự phân bố địa lý của các kiểu gen và kiểu gen phụ có liên quan đến tiến triển bệnh lý, lâm sàng, đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh.
Gần đây, kiểu gen I của virus viêm gan B (HBV) đã được phát hiện ở Việt Nam và Lào, trong khi kiểu gen J mới nhất được tìm thấy tại đảo Ryukyu, Nhật Bản Sự phân bố địa lý của các kiểu gen HBV có thể liên quan đến các phương thức phơi nhiễm Cụ thể, kiểu gen B và C thường phổ biến ở những khu vực có đặc điểm phơi nhiễm chu sinh hoặc phơi nhiễm dọc, trong khi các kiểu gen khác thường xuất hiện ở những khu vực có đặc điểm phơi nhiễm ngang.
Xác định kiểu gen của virus viêm gan B (HBV) rất quan trọng, vì tải lượng HBV-DNA và HBeAg thường cao hơn ở những người nhiễm kiểu gen B và C, trong khi thấp hơn ở kiểu gen A và D Tải lượng này là nguyên nhân chính gây tổn thương tế bào gan và các bệnh lý liên quan Các kiểu gen HBV còn liên quan đến những đột biến như đột biến tiền nhân và đột biến tại vùng gen khởi động tổng hợp protein nhân, dẫn đến sự khác biệt trong diễn tiến lâm sàng và tỷ lệ viêm gan tối cấp giữa các nhóm kiểu gen Kiểu gen B, đặc biệt là kiểu gen phụ B, có liên quan nhiều hơn đến viêm gan tối cấp so với kiểu gen C hoặc A Nghiên cứu lâm sàng cho thấy kiểu gen C có phản ứng kém với thuốc kháng vi rút, nhưng lại có nguy cơ đột biến và ung thư cao hơn so với kiểu gen B Do đó, việc xác định kiểu gen HBV là rất cần thiết cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh.
Bắt đầu từ đầu thế kỷ 21, nghiên cứu về kiểu gen của virus viêm gan B (HBV) tại Việt Nam đã được triển khai, cho thấy chủ yếu là các kiểu gen B và C Mặc dù kiểu gen A và kiểu gen hỗn hợp B-C cũng được phát hiện, nhưng tỷ lệ rất thấp Kết quả nghiên cứu cho thấy kiểu gen có ý nghĩa lâm sàng quan trọng: ở những người nhiễm HBV mạn tính không triệu chứng và viêm gan B mạn tính không biến chứng, kiểu gen B chiếm 78,3%, trong khi kiểu gen C nổi trội ở bệnh nhân xơ gan và ung thư gan Đặc biệt, kiểu gen B có liên quan đến viêm gan tối cấp nhiều hơn so với kiểu gen C.
1.3.2.2 Đặc điểm kiểu gen của HCV
Hoạt động của enzyme HCV RNA polymerase trong quá trình nhân bản virus dẫn đến sự tích lũy đột biến theo thời gian, tạo ra sự khác biệt về trình tự nucleotide trong hệ gen HCV Đến nay, đã xác định được bảy kiểu gen và hơn 67 kiểu gen phụ của HCV, với mỗi kiểu gen có sự khác biệt từ 30-35% trong trình tự hệ gen, trong khi các kiểu gen phụ có sự khác biệt từ 20-25%.
Phân bố kiểu gen của virus viêm gan C (HCV) cho thấy một số kiểu gen như 1, 2 và 3 có sự phân bố toàn cầu, trong khi kiểu gen 4, 5 và 6 chỉ tồn tại ở một số vùng địa lý nhất định Kiểu gen 4 chủ yếu tập trung ở Trung Đông và Châu Phi, chiếm khoảng 80% trường hợp nhiễm HCV, và gần đây đã lan sang một số quốc gia Châu Âu Kiểu gen 5 chủ yếu phân bố ở Nam Phi, trong khi kiểu gen 6 được phát hiện tại Hồng Kông và các nước Đông Nam Á, bao gồm Việt Nam Hiện nay, việc điều trị HCV đã có những bước tiến vượt bậc với việc chuyển từ phác đồ pegylated interferon/ribavirin sang phác đồ thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAA), được chia thành bốn nhóm dựa trên cơ chế tác động của chúng Phác đồ điều trị cho kiểu gen 1 bao gồm sự kết hợp giữa simeprevir/sofosbuvir cùng với ribavirin, hoặc ledipasvir/sofosbuvir, hoặc ombitasvir/paritaprevir/ritonavir kết hợp với dasabuvir.
Việc xác định kiểu gen của HCV không chỉ có ý nghĩa trong giám sát dịch tễ học mà còn quan trọng cho việc tiên lượng mức độ đáp ứng thuốc điều trị và thời gian điều trị Điều này giúp các nhà lâm sàng cá nhân hóa phương án điều trị cho từng bệnh nhân nhiễm HCV với các kiểu gen khác nhau.
Nghiên cứu cho thấy sự phân bố kiểu gen của HCV có sự khác biệt rõ rệt giữa nhóm người nghiện ma túy (NMT) và quần thể dân cư Kiểu gen 3 và 4 của HCV, từng hạn chế ở một số khu vực, đang trở nên phổ biến hơn trong nhóm NMT Do đó, việc xác định kiểu gen HCV là rất quan trọng để đánh giá đúng đặc điểm nhiễm bệnh ở nhóm đối tượng này, từ đó đưa ra các giải pháp quản lý và điều trị hiệu quả.
1.3.3 Đường lây truyền của HBV, HCV
1.3.3.1 Đường lây truyền của HBV
Lây truyền HBV qua đường máu và tiêm chích ma túy
Kể từ năm 1960, trước khi các xét nghiệm sàng lọc máu được áp dụng để phát hiện nhiễm virus viêm gan B (HBV) ở người hiến máu, nguy cơ nhiễm HBV đã lên tới hơn 30%, trong đó gần 60% trường hợp có HBsAg dương tính Đặc biệt, nguy cơ nhiễm HBV gia tăng đáng kể ở bệnh nhân mắc bệnh Hemophilia, những người cần truyền máu nhiều lần.
Đột biến kháng thuốc DAA ở vi rút viêm gan C
1.4.1 Cơ chế hình thành đột biến kháng thuốc DAA của HCV
HCV là một loại virus có tốc độ nhân bản nhanh nhưng thiếu khả năng tự sửa chữa của enzyme RNA-dependent RNA polymerase, dẫn đến tốc độ biến đổi di truyền cao (1,7 x 10^-3 nucleotide/vị trí/năm) Nhiều đột biến này gây ra kháng thuốc, tạo ra các biến chủng virus mới kháng thuốc mạnh hơn Các biến thể axit amin liên quan đến kháng thuốc (RAVs) trước điều trị là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến thất bại trong điều trị Trước đây, khi điều trị HCV bằng Peg-IFN và RBV, tỷ lệ đáp ứng thuốc chỉ khoảng 50%, kèm theo nhiều tác dụng phụ Hiện nay, thuốc điều trị DAA (direct-acting antivirals) mới đã ra đời, tác động trực tiếp vào các protein mục tiêu như NS3/NS4A protease, NS5B polymerase và NS5A protein, mang lại hiệu quả cao trong điều trị viêm gan C Các thuốc DAA đã được phê duyệt bao gồm simeprevir, sofosbuvir, paritaprevir, daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir, dasabuvir, grazoprevir và elbasvir, trong đó SOF và DSV là thành phần chính của hầu hết các phác đồ điều trị.
Phác đồ điều trị bằng thuốc DAA chỉ hiệu quả với vi rút HCV dạng hoang dã, không có tác dụng với các chủng HCV mang đột biến đề kháng, vì dưới áp lực chọn lọc, các vi rút này sẽ nhanh chóng phát triển nhiều biến thể đa kháng thuốc (RAVs) RAVs thường xuất hiện trong quá trình điều trị, nhưng một số bệnh nhân đã có sẵn các đột biến kháng thuốc tự nhiên trước khi bắt đầu điều trị Do đó, việc xét nghiệm tìm RAVs trước khi điều trị là rất quan trọng để đánh giá, tiên lượng và xác định phác đồ điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân.
1.4.2 Xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc DAA của HCV
Nhiều nghiên cứu đã xác nhận mối liên hệ giữa RAV tại các vị trí trên vùng NS3/4a hoặc NS5a trước điều trị và thất bại điều trị Những phát hiện này nhấn mạnh sự cần thiết phải sàng lọc cơ bản trước khi bắt đầu phác đồ điều trị ở một số quần thể bị nhiễm một kiểu gen HCV cụ thể Tuy nhiên, thông tin về mối quan hệ giữa RAV tại các vị trí ở vùng NS5B với thất bại điều trị thuốc DAA còn rất hạn chế Sự xuất hiện biến thể S282T có liên quan đến việc giảm độ nhạy cảm với SOF từ 2,4 đến 19,4 lần, trong khi các biến thể khác như N237S ở kiểu gen 6a ít ảnh hưởng hơn, chỉ tăng 2,5 lần Một nghiên cứu cho thấy thất bại của DAA trong điều trị viêm gan C diễn ra qua hai cơ chế khác nhau.
HCV có khả năng lựa chọn các biến thể thay thế trong quá trình gây bệnh và tạo ra đột biến mới trong điều trị Nghiên cứu gần đây cho thấy RAV xuất hiện trên NS5B tại vị trí L159F ở bệnh nhân nhiễm HCV kiểu gen 1, liên quan đến thất bại vi rút học khi điều trị ngắn hạn bằng SOF và ribavirin Việc điều trị lại bằng SOF kết hợp với LDV cũng dẫn đến sự xuất hiện của biến thể L159F hoặc V321A, với tỷ lệ thất bại vi rút học khoảng 2% Do đó, việc xây dựng bộ dữ liệu về tỷ lệ mắc RAV liên quan đến thuốc ức chế NS5B là cần thiết để nâng cao hiệu quả sàng lọc và điều trị cho bệnh nhân nhiễm HCV.
1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước
Báo cáo của Hagan H và cộng sự (2010) [89], nghiên cứu tại 5 thành phố của Mỹ, với 483 người trẻ trong độ tuổi 15 - 30 NMT, tỷ lệ nhiễm HCV là 17,2%.
Nghiên cứu của Silva M B và cộng sự (2010) tại Brazil cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV và kiểu gen ở các nhóm người nghiện ma túy (NMT) rất khác nhau Cụ thể, tỷ lệ anti HCV dương tính lần lượt ở nhóm đang NMT, đã NMT và không NMT là 35,6%, 29,8% và 5,3% Tương tự, tỷ lệ HCV - RNA ở các nhóm này là 29,4%, 21,3% và 5,3% Đặc biệt, trong nhóm đang và đã NMT, 76,9% bị nhiễm kiểu gen 1, 18,5% kiểu gen 3 và 4,6% kiểu gen hỗn hợp Ngược lại, ở nhóm không NMT, kiểu gen 3 chiếm ưu thế với 60%, tiếp theo là kiểu gen 1 (20%) và kiểu gen hỗn hợp (20%).
Nghiên cứu của Tresó B và cộng sự (2013) tại Hungary cho thấy trong số 198 người nhiễm HCV, có 74,2% là kiểu gen 1, 22,7% là kiểu gen 3 và 3,0% là kiểu gen 4.
Kiểu gen 3 của vi rút viêm gan C phổ biến hơn ở các địa phương so với thủ đô Budapest Tình trạng tiêm chích kéo dài và độ tuổi cao có liên quan đến tỷ lệ cao hơn của kiểu gen này Sự phân bố kiểu gen vi rút viêm gan C giữa những người NMT kiểm tra và dân số chung có sự khác biệt đáng kể.
Nghiên cứu của Filho A B và cộng sự (2014) tại Brazil với 300 người nhiễm HIV không tiêm chích đang điều trị tại các trung tâm cai nghiện cho thấy tỷ lệ anti-HCV dương tính là 35,1% (95% CI: 29,8 - 41,1) và tỷ lệ HCV-RNA dương tính là 28,0% (95% CI: 20,6 - 35,8) Trong số đó, kiểu gen 1 chiếm 76,9% và kiểu gen 3 chiếm 23,1%.
Theo nghiên cứu của Saraswati L R và cộng sự (2015), tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở nam giới có NMT tại bang Delhi, Ấn Độ lần lượt là 9,7% và 53,7% Trong khi đó, nghiên cứu của Amiri F B và cộng sự (2016) cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở người NMT tại Iran trong giai đoạn từ tháng 1/1996 đến tháng 3/2012 đạt 30,9% và 51,46%.
Nghiên cứu của Jiao Y và cộng sự (2016) đã khảo sát 10.354 đối tượng tại Bắc Kinh, cho thấy 2,1% dương tính với vi rút viêm gan C, với tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm sử dụng ma túy, nam giới có quan hệ tình dục đồng giới (MSM) và dân số chung lần lượt là 26,2%, 0,54% và 0,37% Tương tự, nghiên cứu của Kinkel H T và cộng sự (2015) tại Nepal trên 401 người nghiện ma túy cho thấy tỷ lệ nhiễm HbsAg và HCV-RNA lần lượt là 3,5% và 41,9%, trong đó 59,8% trường hợp nhiễm HCV do HCV kiểu gen.
3 và 40,2% của HCV kiểu gen 1 Không có kiểu gen HCV khác được xác định trong nghiên cứu này.
Asli M và cộng sự (2016) [97] nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HBV ở
229 người NMT tại Iran cho thấy: 64 người (28%) có HBcAb dương tính, trong số này 59 trường hợp HBsAg âm tính và 5 trường hợp
HBsAg dương tính cho thấy sự hiện diện của virus viêm gan B trong cơ thể Nghiên cứu của McFall A M và cộng sự (2017) chỉ ra rằng có mối liên hệ đáng kể giữa việc sử dụng chung bơm kim tiêm và tỷ lệ lây nhiễm virus HBV Trong ba trường hợp, HBV - DNA cũng cho kết quả dương tính, nhấn mạnh nguy cơ lây nhiễm cao trong các hành vi tiêm chích không an toàn.
Khảo sát 6.457 người lớn NMT tại Ấn Độ cho thấy 15,9% trong số đó là phụ nữ, với 52,9% nhiễm HIV và 22,3% nhiễm HCV Trong khi đó, tỷ lệ nhiễm HIV và HCV ở nam giới lần lượt là 17,4% và 30,4%.
Theo nghiên cứu của Sereno L và cộng sự (2012), tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy tại Việt Nam dao động từ 31% đến 97,2%, trong khi tỷ lệ nhiễm HBV từ 5,7% đến 24,7%, và phần lớn những người nhiễm HBV, HCV cũng đồng nhiễm với HIV Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Hòa tại Hà Nội trong giai đoạn 2007 – 2010 cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV vượt quá 60% và có xu hướng gia tăng, trong khi tỷ lệ nhiễm HBV là 16,5% và có xu hướng giảm.
Nghiên cứu của Nadol P và cộng sự (2015) cho thấy trong số 3.010 người nghiện ma túy tại 10 tỉnh, tỷ lệ HBsAg (+) là 14,1%, trong khi tỷ lệ anti-HBc (+) lên đến 71,4% và tỷ lệ nhiễm HCV đạt 53,8% Tương tự, nghiên cứu của Zhang L và cộng sự (2015) trên 1.474 người nghiện ma túy tại Thái Nguyên trong giai đoạn 2005 - 2007 cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV và HCV lần lượt là 35,1% và 88,8%, với tỷ lệ đồng nhiễm HIV/HCV là 34,8% và nhiễm HCV đơn thuần chiếm 53,9% Phân tích đa biến chỉ ra rằng hành vi sử dụng chung bơm kim tiêm có liên quan đáng kể đến nhiễm HCV (OR = 3,13) và đồng nhiễm HIV/HCV (OR = 3,34).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng đang cai NMT tại các Trung tâm cai nghiện trên địa bàn TPHCM trong khoảng thời gian từ 1/1/2013 – 31/12/2015.
2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
Là các đối tượng được chẩn đoán NMT, bao gồm:
Theo Quyết định số 5075/QĐ-BYT ngày 12 tháng 12 năm 2007 của Bộ Y tế, việc chẩn đoán người nghiện ma túy nhóm opiats (chất dạng thuốc phiện) được thực hiện dựa trên hướng dẫn cụ thể.
Theo Quyết định số 3556/QĐ-BYT ngày 10 tháng 9 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế, các đối tượng được chẩn đoán NMT tổng hợp (ATS) phải tuân theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các rối loạn tâm thần thường gặp liên quan đến việc sử dụng ma túy tổng hợp dạng Amphetamine.
+ Đang cai NMT tập trung, có hồ sơ theo dõi sức khỏe đầy đủ.
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
+ Nhiễm HIV, nghiện rượu, bệnh cấp tính và mạn tính khác đang phải điều trị.
+ Đối tượng đang cai NMT nhưng không có hồ sơ theo dõi sức khỏe.
+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tại TPHCM, có 13 cơ sở được cấp phép khám và điều trị cai nghiện, trong đó Trung tâm Giáo dục dạy nghề và giải quyết việc làm Nhị Xuân cùng Trung tâm Giáo dục lao động xã hội Phú Đức là hai cơ sở tập trung điều trị cho các đối tượng đã được cắt cơn ổn định Với số lượng đối tượng lớn, chúng tôi đã lựa chọn hai trung tâm này để tiến hành nghiên cứu và lấy mẫu xét nghiệm.
- Trung tâm Giáo dục dạy nghề và giải quyết việc làm Nhị Xuân Địa chỉ số 189E Đặng Công Bỉnh, Ấp 5, xã Xuân Thới Sơn, huyện Hóc Môn, TP.HCM.
- Trung tâm Giáo dục lao động xã hội Phú Đức Địa chỉ Thôn 1, Xã Phú Văn, Huyện Bù Gia Mập, Bình Phước.
Xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại ba địa điểm chính: Bệnh viện 175 ở TPHCM, Trung tâm Y khoa Hiện đại tại TPHCM, và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương ở Hà Nội.
- Xét nghiệm công thức máu, enzyme gan (ALT, AST) xác định HBsAg, HCV: được thực hiện tại Trung tâm y khoa Hiện đại TPHCM.
- Xét nghiệm định lượng và giải trình tự bộ gen của HBV, HCV: được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh 175 - TPHCM.
- Xét nghiệm kháng DAA của HCV tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương - Hà Nội.
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/1/2013 – 31/12/2015
Thiết bị, vật liệu nghiên cứu
2.2.1 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm HBsAg, Anti-HCV
Hệ thống máy Cobas 6000 Analyzer Series (Roche – Thụy Sĩ)
Bộ thuốc thử M, R1, R2 tương ứng với HBsAg, HBsAg Cal1, HBsAg Cal2.
Bộ thuốc thử M, R1, R2 tương ứng với A-HCV, A-HCV Cal1, A-HCV Cal2.
2.2.2 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định tải lượng vi rút
Hệ thống định lượng vi rút Cobas TaqMan 48 Analyzer (Roche – Thụy Sĩ).
Bộ kit COBAS ® Ampliprep/COBAS ® TaqMan ® HBV Quantitative Test, v2.0 dùng cho định lượng HBV (gồm các bộ thuốc thử CS1, CS2, CS3 và CS4).
Bộ kit COBAS ® AmpliPrep/COBAS ® Taqman ® HCV Quantitative Test, v2.0 dùng cho định lượng HCV (gồm các bộ thuốc thử CS1, CS2, CS3 và CS4).
2.2.3 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định enzyme gan
Hệ thống máy phân tích sinh hóa AU680 Clinical Chemistry Analyzer (Beckman Coulter – Mỹ).
Bộ thuốc thử GOT (Glutamate Oxaloacetate Transferase) hay AST (Aspatate aminotransferase) (Beckman Coulter – Mỹ).
Bộ thuốc thử GPT (Glutamate pyruvate transferase) hay ALT (Alanin aminotransferase) (Beckman Coulter – Mỹ).
2.2.4 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm kiểu gen HBV, HCV và kháng thuốc DAA của HCV
Máy luân nhiệt PCR Proflex (Applied Biosystem - Mỹ).
Máy ly tâm tốc độ tối đa 16.000 vòng/phút (Eppendorf - Đức).
Máy vortex (Biorad - Mỹ), block nhiệt (Techne -Anh).
Máy ly tâm lạnh (Nhật).
Máy điện di ADN Mupid-2plus (Gel – Mỹ).
Máy chụp ảnh Geldoc (Biorad - Mỹ).
Máy giải trình tự gen sequencer 3130 (Applied Biosystem - Mỹ).
Bộ Kit tách chiết QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen – Mỹ).
Bộ Kit tách chiết QIAamp RNA Mini Kit (Qiagen – Mỹ).
Bộ kit SuperScript™ III Platinum™ One-Step qRT-PCR (Invitrogen – Mỹ) dùng cho PCR nhân dòng vùng gen Core (C) của HCV.
Bộ kit GoTaq™ Probe qPCR Master Mix ((Invitrogen – Mỹ) dùng cho PCR nhân dòng vùng gen Surface (S) của HBV.
Bộ kit BigDye® Terminator V3.1 Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystem – Mỹ)
Bộ kit BigDye® Terminator V3.1 Purification Kit (Applied Biosystem – Mỹ).
Capillary Array, 4 x 50cm (Applied Biosystem – Mỹ).
POP7 Polymer (Applied Biosystem – Mỹ)
Running buffer 10X (Applied Biosystem – Mỹ)
Bộ kit BigDye ® Xterminator TM (Applied Biosystem – Mỹ).
Bảng 2.1 Cặp mồi đặc hiệu dùng cho nhân dòng đoạn gen S của HBV
Tên mồi Trình tự (5’ – 3’) Vị trí bám
Bảng 2.2 Cặp mồi đặc hiệu dùng cho nhân dòng đoạn gen C của HCV
Tên mồi Trình tự (5’ – 3’) Vị trí bám
Bảng 2.3 Cặp mồi đặc hiệu cho nhân dòng đoạn NS5B của HCV
Tên mồi Trình tự (5’ – 3’) Vị trí bám
Phương pháp nghiên cứu
Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.3.2 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu tính tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả: n= (Z α /2 ) 2 × p ( 1− p ) d 2
Để tính toán sai số mong muốn trong nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HCV và HBV, ta sử dụng Zα/2 = 1,96 với độ tin cậy 95% Sai số mong muốn được chọn là d = 0,05, trong khi p là tỷ lệ ước đoán đối tượng NMT có nhiễm các virus này, dựa trên nghiên cứu của Nadol P và cộng sự.
Nghiên cứu năm 2015 đã khảo sát 3.010 người nhiễm viêm gan virus tại 10 tỉnh, bao gồm Hà Nội, TPHCM, Đà Nẵng, Cần Thơ, Hải Phòng, Quảng Ninh, Nghệ An, Yên Bái, Đồng Nai và An Giang Kết quả cho thấy tỷ lệ người nhiễm HBsAg (+) là 14,1% và tỷ lệ người nhiễm anti-HCV (+) là 53,8% Nghiên cứu đã lựa chọn p = 0,14 cho cỡ mẫu tính các trường hợp nhiễm HBV và p = 0,54 cho các trường hợp nhiễm HCV.
Để xác định tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở đối tượng người nghiện ma túy tại hai trung tâm cai nghiện ở TPHCM, chúng tôi tính toán cỡ mẫu tối thiểu cần thiết Cụ thể, cỡ mẫu cho nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HBV là 186 trường hợp, trong khi đó cỡ mẫu cho HCV là 382 trường hợp Để đảm bảo tính chính xác, chúng tôi quyết định lấy 382 trường hợp từ mỗi trung tâm, dẫn đến tổng cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu là 764 trường hợp (382 x 2).
Thực tế, trong khoảng thời gian từ 1/1/2013 – 31/12/2015 tại 2 trung tâm trên chúng tôi lựa chọn được 986 đối tượng NMT thỏa mãn tiêu chí nghiên cứu.
2.3.3.1 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1
Khám và thu thập thông tin đối tượng
Trong nghiên cứu này, các đối tượng đang trong quá trình cai nghiện đã được giải thích rõ ràng về nội dung nghiên cứu và đồng ý tham gia bằng cách ký vào bản đồng thuận Sau đó, chúng tôi tiến hành phỏng vấn, thu thập thông tin, thực hiện khám lâm sàng và lấy mẫu xét nghiệm từ các đối tượng cai nghiện.
Cuộc gặp gỡ với người cai nghiện diễn ra tại phòng riêng của Trung tâm cai nghiện, nơi thông tin được thu thập và ghi chép vào mẫu bệnh án đã được thiết kế sẵn.
Thu thập các thông tin về người NMT bao gồm:
Đường lây truyền vi rút viêm gan: tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục, truyền máu, khác.
Đặc điểm sử dụng chất ma túy: Chất gây nghiện, thời gian nghiện, đường sử dụng (hút, chích, hút + chích).
Khám lâm sàng xác định các triệu chứng cơ năng và thực thể ở đối tượng NMT:
Hệ thống tiêu hóa: tiền sử bệnh gan mật.
Các triệu chứng cơ năng, thực thể: mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải.
Các triệu chứng về tiêu hoá, các biểu hiện vàng da, vàng niêm mạc,gan to.
Lấy mẫu xét nghiệm: enzyme gan, HBsAg, Anti-HCV, tải lượng HBV – HCV, kiểu gen HBV – HCV, đột biến kháng thuốc DAA của HCV.
Lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm
Để xét nghiệm enzyme gan, cần lấy 2 ml máu tĩnh mạch cho vào ống chứa heparin (75 đơn vị/1 ml máu) và đảo đều 3 - 5 lần Mẫu máu sau đó được gửi đến Bệnh viện Quân Y 175 để thực hiện xét nghiệm định lượng enzyme gan ALT và AST Bệnh phẩm có thể được bảo quản ở nhiệt độ 2 – 8 o C trong vòng 2 ngày.
Để xét nghiệm HBsAg và Anti-HCV, cần lấy 2 ml máu tĩnh mạch cho vào ống đựng máu không chứa chất chống đông Sau đó, chuyển ống máu đến khoa xét nghiệm tại Bệnh viện Quân Y 175 để thực hiện xét nghiệm Bệnh phẩm có thể được bảo quản ở nhiệt độ từ 2 độ C.
Để xác định tải lượng HBV-DNA và HCV-RNA cũng như đột biến kháng thuốc DAA của HCV, cần lấy 4 ml máu tĩnh mạch vào 2 ống chứa chất chống đông EDTA (1 mg/1 ml máu) Sau khi trộn đều ống 3-5 lần, để ở nhiệt độ phòng trong 30 phút và ly tâm với tốc độ 2.500 vòng/phút trong 5 phút Sau đó, dùng pipette Paster hút toàn bộ huyết tương vào 3 ống eppendorf 1,5 ml vô trùng và bảo quản ở nhiệt độ -20 o C cho đến khi tiến hành xét nghiệm định lượng HBV-DNA, HCV-RNA và đột biến kháng DAA của HCV.
Xét nghiệm miễn dịch HBsAg định tính thực hiện trên hệ thống miễn dịch tự động COBAS 6000 (Roche – Thụy Sĩ)
Kiểm tra nước rửa, nước thải, tip, cup thải (chỉ xử lý khi có đèn báo).
Ly tâm mẫu máu 4.000 vòng/phút trong 15 phút.
Đánh số thứ tự trên ống máu và giấy yêu cầu xét nghiệm
Xếp mẫu máu vào rack lần lượt theo thứ tự trên rack.
Xếp rack vào khay đựng rack ở đường rack vào.
Đặt hóa chất HBsAg, HBsAg Cal1, HBsAg Cal2 vào máy.
Đánh số sample cup theo mã số bệnh phẩm Hút mẫu và chứng, chứng ngoại kiểm vào sample cup tương ứng.
Vào màn hình Workplace → Test Selection.
Nhập mã bệnh phẩm và ngày thực hiện xét nghiệm.
Chọn tên xét nghiệm HBsAg.
Nhập số rack và vị trí mẫu → Add → OK → Save.
Đặt mẫu huyết thanh người bệnh Sample Cup lên Rack đúng vị trí đưa vào khu nạp giá mẫu.
Chọn Start → Chọn START ở màn hình Start Conditions.
Bước 3: Lượng giá kết quả
Máy sẽ tự động tính toán giá trị ngưỡng dựa trên số đo của Cal1 và Cal2 Kết quả xét nghiệm mẫu bệnh phẩm sẽ được thông báo là dương tính hoặc âm tính kèm theo chỉ số ngưỡng (COI).
Kết quả được diễn giải như sau:
- Nếu COI < 0,90: mẫu bệnh phẩm được coi là âm tính với HBsAg.
- Nếu 0,90 ≤ COI ≤ 1,0: mẫu bệnh phẩm này nằm trong giới hạn nghi ngờ, cần phải kiểm tra lại.
- Nếu COI > 1,0: mẫu bệnh phẩm được coi là dương tính với HBsAg.
Đối với những mẫu được kiểm tra lại lần 2:
- Nếu COI < 0,90 thì kết luận âm tính.
- Nếu COI ≥ 0,90 giống như lần đầu thì kết luận dương tính.
Xét nghiệm miễn dịch Anti-HCV định tính thực hiện trên hệ thống miễn dịch tự động COBAS 6000 (Roche – Thụy Sĩ)
Kết quả được diễn giải như sau:
Nếu COI < 0,90: mẫu bệnh phẩm được coi là âm tính với anti- HCV.
Nếu 0,90 ≤ COI ≤ 1,0: mẫu bệnh phẩm này nằm trong giới hạn nghi ngờ, cần phải kiểm tra lại.
Nếu COI > 1,0: mẫu bệnh phẩm được coi là dương tính với anti- HCV. Đối với những mẫu được kiểm tra lại lần 2:
Nếu COI < 0,90 kết luận âm tính.
Nếu COI ≥ 0,90 giống như lần đầu kết luận dương tính
Xét nghiệm định lượng HBV-DNA
Xét nghiệm định lượng HBV-DNA được thực hiện trên hệ thống Cobas TaqMan 48 của Roche (Thụy Sĩ), bao gồm hai bộ phận chính: COBAS ® AmpliPrep để tách chiết ADN/ARN và COBAS ® TaqMan ® Analyzer để định lượng virus.
Kết quả định lượng HBV của mẫu thường ở một trong 3 dạng sau đây:
Mẫu có tải lượng dưới ngưỡng phát hiện: tải lượng HBV-DNA có trong mẫu < 20 IU/ml hoặc < 116 copies/ml
Mẫu có tải lượng từ ≥ 20 IU/ml – 1,70 x 10 8 IU/ml hoặc ≥ 116 copies/ml – 989,4 x 10 6 copies/ml
Mẫu có tải lượng trên ngưỡng phát hiện: tải lượng HBV-DNA có trong mẫu > 1,70 x 10 8 IU/ml hoặc 989,4 x 10 6 copies/ml.
Xét nghiệm định lượng HCV
Xét nghiệm định lượng HCV-RNA được thực hiện trên hệ thống Cobas TaqMan 48 của Roche (Thụy Sĩ), bao gồm hai bộ phận chính: COBAS® AmpliPrep để tách chiết ADN/ARN và COBAS® TaqMan® Analyzer để định lượng virus.
Kết quả định lượng HCV của mẫu thường ở một trong 3 dạng sau đây:
Mẫu có tải lượng dưới ngưỡng phát hiện: tải lượng HCV-RNA có trong mẫu < 15 IU/ml hoặc < 37 copies/ml
Mẫu có tải lượng từ ≥ 15 IU/ml – 1,10 x 10 8 IU/ml hoặc ≥ 37 copies/ml – 2,75 x 10 8 copies/ml
Mẫu có tải lượng trên ngưỡng phát hiện: tải lượng HCV-RNA có trong mẫu > 1,10 x 10 8 IU/ml hoặc 2,75 x 10 8 copies/ml.
Xét nghiệm xác định hoạt độ enzyme gan ALT, AST
Với AST bình thường ≤ 37 IU/L ở 37 o C
Với ALT bình thường ≤ 40 IU/L ở 37 o C
Hoạt độ AST, ALT được đánh giá ở các mức sau:
Tăng nhẹ: 1 – 2 lần ULN (Upper Limited of Normal – giới hạn trên của giá trị bình thường)
Trong đó ULN là giới hạn trên của giá trị bình thường (lấy chung cho cả AST và ALT là 40 IU/L) [104], [105]
2.3.3.2 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2
Xét nghiệm xác định kiểu gen của HBV
Xét nghiệm xác định kiểu gen của virus viêm gan B (HBV) được thực hiện tại khoa Xét Nghiệm, Bệnh viện 175 TPHCM, sử dụng các thiết bị, vật tư và hóa chất đã được liệt kê trong mục 2.2.4.
Nguyên lý của xét nghiệm xác định kiểu gen của HBV dựa trên phân tích trình tự vùng gen S, đoạn ADN mã hóa kháng nguyên bề mặt HbsAg ADN genome của vi rút được tách chiết bằng bộ kit Qiagen và sử dụng làm khuôn cho phản ứng PCR, nhắm đến đoạn DNA thuộc vùng gen S với cặp mồi B2/HS4R, tạo ra sản phẩm PCR dài 974 base pair Sản phẩm này sau đó được tinh sạch và dùng làm khuôn cho phản ứng PCR sequencing, tiếp tục giải trình tự gen trên máy ABI 3130 sequencer.
Trong phản ứng sequencing, quá trình sao chép sợi ADN được thực hiện từ đầu 3’ nhờ vào sự hiện diện của nhóm OH tại vị trí cacbon số.
Dideoxy nucleotide (ddNTP) là các nucleotide thiếu nhóm OH tại vị trí cacbon số 3, đóng vai trò quan trọng trong việc kết thúc sự kéo dài của sợi ADN Mỗi loại ddNTP (ddCTP, ddATP, ddTTP, ddGTP) được gắn với một loại dye huỳnh quang khác nhau để phân biệt khi phát quang Khi tiếp xúc với tia UV laser, các ddNTP này hấp thụ ở các bước sóng khác nhau và được phát hiện bởi một sensor trong máy DNA sequencer, từ đó giúp xác định trình tự ADN.
Nhập và xử lý số liệu
Toàn bộ số liệu thu thập đều được nhập, quản lý và xử lý bằng phần mềm chuyên dụng SPSS phiên bản 20.
Trong quá trình phân tích, chúng tôi đã sử dụng tần số và tỷ lệ phần trăm để mô tả các biến định tính và so sánh hai tỷ lệ Sự khác biệt giữa hai tỷ lệ được đánh giá thông qua kiểm định Chi-squared, với giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện với sự tự nguyện của các đối tượng NMT đang cai nghiện tại các trại cai nghiện ở TPHCM Thông tin về đối tượng, cùng với các xét nghiệm sàng lọc HBsAg, Anti-HCV, tải lượng virus, enzyme gan, kiểu gen và đột biến kháng thuốc DAA của HCV, chỉ được tiến hành khi có sự đồng ý của họ Tất cả thông tin về đối tượng, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm sẽ được bảo mật hoàn toàn Nghiên cứu nhằm mục đích khoa học, không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.
Sơ đồ nghiên cứu
Hình 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Nghiên cứu này đã tuyển chọn 986 đối tượng NMT đang cai nghiện tại hai Trung tâm Giáo dục dạy nghề Nhị Xuân và Phú Đức, đảm bảo đầy đủ tiêu chuẩn đã đề ra Thông tin về nhân khẩu, học vấn và lâm sàng của các đối tượng được thu thập, cùng với việc lấy mẫu xét nghiệm Các xét nghiệm bao gồm enzyme gan (ALT, AST) và miễn dịch (HBsAg, Anti-HCV) được thực hiện đồng thời Những mẫu máu có kết quả HBsAg và Anti-HCV dương tính được lựa chọn để làm xét nghiệm định lượng vi rút (HBV-DNA, HCV-RNA), giúp xác định tải lượng vi rút trong cơ thể.
RNA được chọn để xét nghiệm xác định kiểu gen của virus viêm gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) Trong nghiên cứu, 50 mẫu HCV có kiểu gen 1, 3 và 6 được lựa chọn để tìm kiếm các điểm đột biến liên quan đến kháng thuốc sofosbuvir (SOF) và daclatasvir (DVS) Kết quả thu được sẽ được sử dụng để mô tả tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng virus, mức enzyme gan, kiểu gen và đặc điểm kháng thuốc đối với liệu pháp điều trị kháng virus trực tiếp (DAA) của HCV.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi
Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là nam giới đang cai nghiện tại hai Trung tâm cai nghiện lớn ở TPHCM, không ghi nhận trường hợp nữ giới nào tham gia Tỷ lệ này có sự khác biệt so với nghiên cứu của Vũ Minh Quân và cộng sự năm 2009 tại miền Bắc Việt Nam, trong đó tỷ lệ nam giới chiếm 96,6% và nữ giới 3,4% Nghiên cứu của Jiao Y và cộng sự cũng cho thấy những xu hướng tương tự.
Một nghiên cứu năm 2016 cho thấy 78,5% trong số 684 người nghiện ma túy (NMT) là nam giới, trong khi chỉ có 21,5% là nữ Tại Việt Nam, nam giới chiếm ưu thế trong nhóm NMT, với thói quen sử dụng ma túy qua đường hít hoặc tiêm chích Sau khi sử dụng, họ thường tham gia vào các hoạt động tình dục tập thể không an toàn và có nguy cơ sử dụng chung kim tiêm Điều này dẫn đến nguy cơ lây nhiễm bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là vi rút viêm gan, cao hơn nhiều so với tỷ lệ trong cộng đồng Do đó, cần thiết phải có các chính sách và giải pháp phù hợp để giám sát và giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm vi rút viêm gan và các bệnh truyền nhiễm khác trong nhóm đối tượng này.
Nghiên cứu cho thấy phần lớn đối tượng nghiện chích ma túy nằm trong độ tuổi rất trẻ, với gần 85% thuộc nhóm tuổi 20 - 39, trong khi chỉ khoảng 10% trên 40 tuổi, và tuổi trung bình là 30,3 Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam và trên thế giới cũng ghi nhận tuổi trung bình tương tự, nhưng có sự khác biệt về tỷ lệ nam/nữ và nhóm tuổi Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu, văn hóa, thói quen và thời gian nghiên cứu Kết quả chỉ ra rằng đối tượng chủ yếu là thanh niên trong độ tuổi lao động, đặt ra thách thức cho xã hội về nguồn lực và nguy cơ lây truyền bệnh tật Do đó, cần có giải pháp hiệu quả để quản lý và kiểm soát nhóm đối tượng này, nhằm giảm tỷ lệ nghiện ma túy, nguy cơ lây bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống.
3.1.2 Đặc điểm về chất gây nghiện, thời gian nghiện, đường sử dụng ma túy
Nghiện ma túy (NMT) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng, đặc biệt ở Đông Á và Đông Nam Á, nơi chiếm 27% tổng số người NMT toàn cầu, bao gồm Việt Nam Nghiên cứu cho thấy heroin là chất gây nghiện chủ yếu (61%), tiếp theo là ma túy tổng hợp (14,2%) và 22,8% sử dụng cả hai loại Heroin đã trở thành loại ma túy phổ biến nhất ở Việt Nam, đặc biệt trong giới trẻ tại khu vực thành thị Xu hướng này được ghi nhận trong báo cáo của Văn phòng Ma túy và tội phạm Liên hợp Quốc (UNODC), cho thấy việc sử dụng chất dạng thuốc phiện đã tăng lên ở nhiều khu vực châu Á và châu Phi từ năm 2009, với khoảng 16,5 triệu người sử dụng thuốc phiện hiện nay.
Tỷ lệ dân số trong độ tuổi 15-64 đang có xu hướng giảm sử dụng heroin tại Châu Âu Nguyên nhân chính của sự giảm này bao gồm sự lão hóa dân số và việc gia tăng kiểm soát từ phía chính quyền.
Bên cạnh heroin, ma túy tổng hợp là chất gây nghiện phổ biến trong nhóm đối tượng nghiên cứu này Một tỷ lệ người sử dụng ma túy tổng hợp đơn thuần, trong khi một tỷ lệ khác kết hợp sử dụng cả heroin và ma túy tổng hợp Việc sử dụng ma túy tổng hợp đang gia tăng, cho thấy sự chuyển hướng trong thói quen tiêu thụ chất gây nghiện.
"Thuốc lắc" đang trở nên phổ biến trên toàn cầu, với xu hướng gia tăng ở nhiều khu vực Theo ước tính năm 2011, khoảng 0,7% dân số thế giới trong độ tuổi từ 15-64, tương đương khoảng 33,8 triệu người, đã sử dụng ma túy tổng hợp Trong số đó, có khoảng 19,4 triệu người đã sử dụng thuốc lắc trong năm đó.
Vào năm 2011, tỷ lệ sử dụng ma túy tổng hợp đã giảm so với năm 2009 Mặc dù việc sử dụng loại ma túy này vẫn giữ ổn định ở Bắc Mỹ và Châu Đại Dương, nhưng có dấu hiệu gia tăng ở khu vực Đông và Đông Nam Á.
NMT có nguy cơ cao lây truyền các bệnh truyền nhiễm qua đường máu và tình dục, đặc biệt là viêm gan B, C và HIV Nguyên nhân chính của việc lây truyền bệnh trong nhóm đối tượng này là do sử dụng chung dụng cụ tiêm chích và quan hệ tình dục không an toàn Sau khi sử dụng ma túy, các đối tượng thường mất kiểm soát hành vi, dẫn đến việc tiêm chích và quan hệ tình dục không an toàn.
Do đó, nhóm đối tượng NMT thường có nguy cơ rất cao nhiễm các bệnh truyền nhiễm qua đường máu và đường tình dục, trong đó có viêm gan B, C.
Tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan ở nhóm người sử dụng ma túy (NMT) khá cao, với tỷ lệ lưu hành vượt 50% Nghiên cứu cho thấy 76,8% người tham gia sử dụng ma túy qua đường tiêm chích, trong khi 23,2% sử dụng qua đường hút Mặc dù việc hút không phải là yếu tố nguy cơ trực tiếp gây nhiễm viêm gan B và C, nhưng hành vi mất kiểm soát sau khi sử dụng ma túy, như quan hệ tình dục không an toàn, có thể dẫn đến nguy cơ nhiễm vi rút viêm gan B và C.
Phần lớn các trường hợp NMT đều có thời gian sử dụng chất gây nghiện
Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi đời và thời gian sử dụng ma túy, với 85,2% người tham gia bắt đầu nghiện khi còn trẻ, trong độ tuổi lao động chính Thời gian nghiện trung bình cao nhất ở nhóm sử dụng heroin đơn thuần là 9,7 ± 4,42 năm, tiếp theo là nhóm sử dụng heroin kết hợp với ma túy tổng hợp 8,47 ± 3,8 năm, và thấp nhất là nhóm sử dụng ma túy tổng hợp 7,94 ± 3,4 năm, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết quả phản ánh thực trạng tại Việt Nam, nơi heroin đã lưu hành lâu hơn so với ma túy tổng hợp mới xuất hiện Ngoài ra, không có mối liên hệ rõ ràng giữa độ tuổi, đặc điểm chất gây nghiện và đường sử dụng ma túy trong nhóm đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu cho thấy tuổi bắt đầu sử dụng ma túy ở các đối tượng cai nghiện còn trẻ, với tỷ lệ sử dụng trong 5 năm qua đạt 14,8%, phản ánh sự gia tăng và trẻ hóa của người nghiện Việc người nghiện sử dụng nhiều loại ma túy khác nhau cần được chú ý trong quá trình hỗ trợ và điều trị Đặc biệt, phần lớn người nghiện nằm trong độ tuổi lao động, tạo ra thách thức cho nền kinh tế - xã hội, khi họ lẽ ra phải đóng góp giá trị lao động nhưng lại tiêu tốn thời gian và tiền bạc, gây áp lực cho bản thân và gia đình Điều này đặt ra bài toán khó cho việc hỗ trợ công ăn việc làm sau cai nghiện do trình độ tay nghề còn hạn chế.
BÀN LUẬN
Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 986 trường hợp nghiện ma túy tại hai trung tâm cai nghiện ở Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 1/1/2013 đến 31/12/2015 đã cho thấy một số kết luận quan trọng về tình trạng và hiệu quả của chương trình cai nghiện.
1 Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở người nghiện ma túy
Tỷ lệ đối tượng nhiễm HBV là 12,2%, tuy nhiên chỉ có 4,5% số ca nhiễm HBV nhưng có mang anti-HCV (+).
Số ca có xét nghiệm kháng thể kháng HCV dương tính là 55,8%.
Hơn 90% trường hợp nhiễm HBV và HCV, với HBsAg (+) và Anti-HCV (+), thường nằm trong độ tuổi từ 20 đến 39 Đặc biệt, hơn 85% người nghiện ma túy đã có thời gian sử dụng trên 5 năm, và hơn 50% trong số đó sử dụng ma túy qua đường tiêm chích.
Tải lượng vi rút HBV và HCV cho thấy 65,4% và 65,8% mẫu có nồng độ vi rút dưới ngưỡng phát hiện, trong khi chỉ có 34,6% (HBV) và 34,2% (HCV) mẫu xác định được tải lượng vi rút Các mẫu đồng nhiễm HBsAg và Anti-HCV có nồng độ vi rút cao hơn so với các mẫu nhiễm HBsAg hoặc Anti-HCV đơn thuần Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tải lượng vi rút giữa nhóm đơn nhiễm HBsAg, Anti-HCV và nhóm đồng nhiễm HBsAg – Anti-HCV.
Hoạt độ enzyme gan của các trường hợp nhiễm HBsAg đơn thuần: chỉ có 21,7% tăng AST, nhưng có tới 40,8% số trường hợp tăng chỉ số ALT.
Hoạt độ enzyme gan của các trường hợp nhiễm Anti-HCV đơn thuần: chỉ có 24,4% số đối tượng tăng AST Có tới 33,1% số trường hợp tăng chỉ số ALT.
Hoạt độ enzyme gan ở nhóm đồng nhiễm HBsAg + Anti-HCV: có mức tăng AST, ALT cao hơn so với nhiễm HBsAg và Anti-HCV đơn thuần
Không có nhiều khác biệt về AST, ALT giữa nhóm nhiễm HBsAg và