Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng, kiểu gen của HBV và HCV ở người nghiện ma túy tại trung tâm cai nghiện thành phố Hồ Chí Minh.

TỔNG QUAN

Tổng quan về các chất ma túy

1.1.1 Khái niệm về các chất ma túy

Ma túy là các chất tự nhiên hoặc tổng hợp có khả năng tác động mạnh mẽ đến hệ thần kinh khi được đưa vào cơ thể, gây ức chế hoặc kích thích Chúng có thể làm giảm đau hoặc gây ra ảo giác, và việc sử dụng lặp lại có thể dẫn đến tình trạng nghiện.

Theo Điều 2, Chương I của Luật phòng chống ma túy năm 2000 do Quốc hội Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam thông qua, chất ma túy được định nghĩa là các chất gây nghiện, chất hướng thần và tiền chất, được quy định trong các danh mục do Chính phủ ban hành.

Chất ma túy có nhiều loại: loại tự nhiên, loại bán tổng hợp, loại tổng hợp.

1.1.2 Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam

1.1.2.1 Ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP)

Ma túy nhóm Opiats (CDTP) bao gồm các chất có nguồn gốc từ thuốc phiện và những chất có đặc điểm dược lý tương tự, như thuốc phiện, Morphin, Heroin, Codein, Pethidin, Buprenorphin, Methadon và Levo-alpha-acetyl-methadon (LAAM).

+ Thuốc phiện hay á phiện, a phiến, nha phiến được chiết xuất từ các hạt trong vỏ mầm cây anh túc (tên khoa học: Papaver Somniferum (L) papaveraceace).

+ Thành phần hóa học: cây thuốc phiện có trên 40 hợp chất alcaloids khác nhau, trong đó quan trọng nhất là: Morphine: chiếm từ 4 - 21%, Codein: 0,7 - 3%…

Ma túy này rất phổ biến tại khu vực Đông Nam Á và được biết đến với nhiều tên gọi khác nhau như á phiện, “nàng tiên nâu”, “ả phù dung” và dung dịch chích màu nâu mang tên “xì ke”.

Morphine: morphine là hợp chất alcaloid chính của thuốc phiện Được sử dụng nhiều trong y tế loại ống 10 mg/ml.

+ Còn có tên gọi khác: “Bạch phiến”, “Cái chết trắng”

Heroin là một trong những chất ma túy phổ biến nhất trên toàn cầu, bao gồm cả Việt Nam Chất này chủ yếu thay thế thuốc phiện và được tổng hợp từ morphine thông qua quá trình diacetyl hóa, còn được biết đến với các tên gọi khác như Diacetylmorphine hay Diamorphine.

Hiện trên thị trường còn có các chất ma túy tổng hợp tác dụng giống morphine như: Pethidine, Fentanyl, Methadone, Mecloqualone, Ketamine, Buprenorphin, Tramadol.

1.1.2.2 Các chất kích thích và gây ảo giác

Cây cần sa chứa nhiều chất Cannabinoide, trong đó Tetrahydrocannabinol (THC) là thành phần chủ yếu tác động đến hệ thần kinh trung ương Đặc biệt, 9 - THC là hoạt chất gây ra ảo giác.

LSD (Lysergic Acid Diethylamide) là một loại chất gây ảo giác mạnh, chỉ cần 25 microgam có thể tạo ra tác dụng rõ rệt khi được sử dụng qua đường uống hoặc ngậm dưới lưỡi.

Cocaine is the primary alkaloid extracted from the leaves of the coca plant, scientifically known as Erythroxylon coca (L) Erythroxylaceace It exists in various forms, including borate, citrate, formate, iodhydrate, bromhydrate, nitrate, lactate, sulfate, tartrate, and salicylate Cocaine is known for its addictive properties and can induce hallucinations.

Ngoài ra còn một số chất gây ảo giác khác là hoạt chất chiết xuất từ các loại nấm như Psilocybine (Indocybine), Mescaline, Dimethyltriptamine, Phencyclidine

1.1.2.3 Các chất ức chế hệ thần kinh Trung ương (Depressants)

Nhóm an thần gây ngủ loại Benzodiazepine

Thuốc ngủ nhóm Barbiturate: tùy theo gốc R cho ra các chất khác nhau: phenobarbital, secobarbital, vinyl barbital, barbital…

1.1.2.4 Một số tiền chất (precursor chemicals)

Các hóa chất tiền chất đóng vai trò quan trọng trong việc tổng hợp, bán tổng hợp và sản xuất các chất ma túy Theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP, ban hành ngày 19 tháng 07 năm 2013, hiện nay có tổng cộng 41 loại tiền chất được quy định.

Một số tiền chất chủ yếu: Ephedrine, Pseudo Ephedrine, Anhydric acetic, Safrole và Isosafrole, Gama-hydroxybutyric acid (GHB) gặp ở dạng muối và gama-butyrolactone (GBL) ở dạng dầu.

1.1.2.5 Các chất ma túy tổng hợp ATS

Các chất ma túy tổng hợp ATS, hay còn gọi là "thuốc lắc", chủ yếu có tác dụng kích thích thần kinh trung ương, làm tăng huyết áp và nhịp tim, giúp người sử dụng cảm thấy tỉnh táo và hưng phấn Ở liều trung bình từ 20 mg đến dưới 100 mg, chúng tạo ra trạng thái euphoric, nhưng khi dùng liều cao có thể gây ảo giác Người dùng thường nhạy cảm với âm thanh, ánh sáng và màu sắc, dễ bị kích động, rung lắc, giảm trí nhớ và có thể xuất hiện hoang tưởng Mặc dù có thể được sử dụng trong điều trị một số bệnh lý như suy nhược thần kinh hay tâm thần phân liệt, nhưng chúng cũng dễ bị lạm dụng, đặc biệt trong giới thể thao để nâng cao thành tích, cũng như trong các đối tượng thanh niên, sinh viên và học sinh.

Một số chất ma túy ATS thường gặp :

- MethAmphetamine (MA): xuất hiện trên thị trường chủ yếu ở dạng hydrochloride-chlorhydrate

- Methylene Dioxymethyl Amphetamine (MDMA) hay còn gọi là Ecstasy.

Methylene dioxy Amphetamine (MDA) là một hợp chất được tổng hợp hoàn toàn, thường tồn tại dưới dạng muối hydrochloride Sản phẩm này thường xuất hiện dưới dạng viên nén màu trắng với hình âm dương ngũ hành, có thể ở dạng viên nén hoặc viên nang.

- Methylene DioxyEthyl Amphetamine (MDEA): thường tồn tại trên thị trường dạng chlohydrite hay chlorhydrate Ký hiệu có trên viên tablet: Eve,HOL xanh rêu…

1.1.3 Thực trạng và xu hướng sử dụng ma túy hiện nay

1.1.3.1 Thực trạng và xu hướng chung Ở cấp độ toàn cầu, có sự gia tăng sản xuất và lạm dụng chất gây nghiện mới (NPS), tức là các chất mới chưa bị ảnh hưởng bởi sự kiểm soát quốc tế Số lượng NPS xuất hiện trên thị trường ngày càng tăng đã trở thành một mối quan tâm đặc biệt cho sức khỏe cộng đồng, không chỉ vì số lượng sử dụng ngày càng tăng mà còn vì thiếu các nghiên cứu khoa học cũng như sự hiểu biết về tác dụng phụ của chúng Theo báo cáo của các thành viên UNODC, số lượng NPS tăng từ

126 chất vào cuối 2009 lên 450 chất vào năm 2014, tăng gần 4 lần Lần đầu tiên, số lượng NPS thực sự vượt quá tổng số số chất được kiểm soát quốc tế

Đến giữa năm 2012, phần lớn các NPS được xác định bao gồm cần sa tổng hợp (23%), phenethylamines (23%) và cathinones tổng hợp (18%) Các loại chất khác như tryptamines (10%), chất dựa trên thực vật (8%) và piperazines (5%) cũng được ghi nhận Để lừa dối các cơ quan chức năng, các nhà cung cấp đã tích cực tiếp thị và quảng cáo sản phẩm của họ dưới những tên gọi vô hại như nước hoa xịt phòng, muối tắm, thảo dược hương và phân bón cây.

Năm 2011, khoảng 167 đến 315 triệu người trong độ tuổi 15 - 64, chiếm 3,6 – 3,9% dân số trưởng thành, đã sử dụng ít nhất một loại ma túy Theo ước tính của Văn phòng Ma túy và tội phạm Liên hợp Quốc (UNODC), có từ 11,2 triệu đến 22 triệu người trong độ tuổi này tiêm chích ma túy, tương đương 0,24 – 0,48% dân số Trong số các quốc gia, Pakistan, Liên bang Nga và Việt Nam ghi nhận sự gia tăng số người tiêm chích ma túy, trong khi Brazil, Indonesia, Nam Phi, Thái Lan và Hoa Kỳ báo cáo sự giảm đáng kể.

Lạm dụng ma túy tại Việt Nam đã tăng gần gấp ba lần trong 10 năm qua, bắt đầu từ các khu vực nông thôn miền núi và nhanh chóng lan rộng đến các khu vực đô thị Đáng chú ý, độ tuổi trung bình của người sử dụng ma túy đã giảm, với sự gia tăng số lượng phụ nữ tham gia vào việc tiêu thụ ma túy Hiện nay, heroin đã trở thành loại ma túy phổ biến nhất, thay thế thuốc phiện, đặc biệt trong số người dùng trẻ ở khu vực thành phố.

Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HBV, HCV ở người nghiện ma túy

Mỗi phút, khu vực Tây Thái Bình Dương ghi nhận ít nhất một ca tử vong do viêm gan mạn tính, theo dữ liệu từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).

Trên toàn cầu, ước tính có khoảng 16 triệu người nghiện ma túy (NMT) sống tại 148 quốc gia, trong đó nhiễm virus viêm gan B (HBV) và C (HCV) là phổ biến Tuy nhiên, sự cấp bách trong việc ngăn ngừa nhiễm HIV trong cộng đồng NMT đã làm cho các dịch bệnh viêm gan virus B và C bị lãng quên.

Năm 2011, trên toàn cầu có khoảng 1,2 triệu người nhiễm HBV mạn tính (HBsAg dương tính) và gần 6,4 triệu người có HBcAb dương tính Tỷ lệ HBsAg dương tính ở người nhiễm HBV đã được ghi nhận tại 59 quốc gia, chiếm khoảng 73% tổng số người nhiễm, cho thấy mối tương quan giữa tỷ lệ HBsAg dương tính và tỷ lệ nhiễm HBV trong dân số chung, với tỷ lệ cao nhất ở khu vực Châu Á Dữ liệu về tỷ lệ HBcAb dương tính có ở 43 quốc gia, chiếm khoảng 65% tổng số người nhiễm, mặc dù có sự khác biệt lớn giữa các quốc gia, nhưng nhìn chung tỷ lệ này cao hơn nhiều so với tỷ lệ HBsAg dương tính.

Hình 1.1 Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm người nghiện ma túy trên toàn thế giới

* Nguồn: Nelson P và cộng sự (2011)

Theo nghiên cứu của Hahné S J M và cộng sự (2013), tỷ lệ HBsAg dương tính ở Châu Âu dao động từ 0,1% đến 5,6%, trong khi ở nhóm NMT, tỷ lệ này cao hơn nhiều, từ 0% đến 21,3% Đặc biệt, tại Romania và Ireland, tỷ lệ HBsAg dương tính trong dân số chung lại cao hơn so với nhóm NMT Trên toàn cầu, khoảng 10 triệu người NMT bị nhiễm HCV, với 1,6 triệu người ở Trung Quốc có kháng thể kháng HCV (HCV Ab).

Mỹ khoảng 1,5 triệu người, Nga khoảng 1,3 triệu người

Hagan H và cộng sự (2008) , tổng hợp 72 nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa thời gian NMT với tỷ lệ lây nhiễm HCV Trong 72 nghiên cứu này,

Hơn 10% (10 quốc gia) người nghiện ma túy (NMT) có thời gian nghiện trung bình là 7,24 năm, với tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C (HCV) trung bình đạt 66,02% Tại các quốc gia phát triển sau năm 1995, tỷ lệ nhiễm HCV trung bình là 32,02% (KTC 95%: 25,31, 39,58) trong năm đầu tiên và 53,01% (KTC 95%: 40,69, 65,09) sau 5 năm Dữ liệu về tỷ lệ nhiễm HCV ở đối tượng NMT đã được ghi nhận tại 77 quốc gia và vùng lãnh thổ, chiếm 82% tổng số người NMT trên toàn cầu, với tỷ lệ nhiễm HCV ở NMT vượt quá 50% ở hầu hết các quốc gia, từ 60% đến 80% ở 25 quốc gia, và trên 80% ở 12 quốc gia.

Hình 1.2 Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy trên toàn thế giới

* Nguồn: Nelson P và cộng sự (2011)

Nghiên cứu của Hahné S J M và cộng sự (2013) cho thấy tỷ lệ anti-HCV dương tính trong dân số chung ở Châu Âu dao động từ 0,4% đến 5,2%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm người sử dụng ma túy (NMT) cao hơn nhiều, từ 5,3% đến 90% Theo báo cáo của Trung tâm Giám sát Ma túy và thuốc gây nghiện (EMCDDA) năm 2016, tỷ lệ nhiễm HCV ở NMT tại 13 quốc gia Châu Âu dao động từ 15% ở Malta đến 84% ở Bồ Đào Nha, với 6 quốc gia có tỷ lệ nhiễm trên 50% Mặc dù tỷ lệ nhiễm HCV trong nhóm này rất cao, nhưng Lazarus J V và cộng sự (2014) đã chỉ ra rằng vẫn còn nhiều vấn đề cần được giải quyết.

Một nghiên cứu từ 12 quốc gia Châu Âu cho thấy chỉ 17% người nhiễm HIV có kháng thể HCV dương tính được điều trị bằng thuốc đặc hiệu, trong khi tỷ lệ này là 30% đối với những người có HCV-RNA dương tính.

≥ 80% (12 nước) những người NMT tại Châu Âu là 1 và 3, nhưng kiểu gen 4 có xu hướng ngày càng tăng

Nghiên cứu của Grebely J và cộng sự (2014) tại Canada cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy đã giảm đáng kể, từ 27,9%/năm (95% CI: 22,6 - 33,6) trong giai đoạn 1996 - 1999 xuống còn 7,5%/năm (95% CI: 5,1 - 10,6) trong giai đoạn 2000 - 2005 và chỉ còn 4,9%/năm (95% CI: 3,1 - 7,4) trong giai đoạn 2006 - 2012.

Có rất ít số liệu về tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở đối tượng NMT tại Việt Nam.

Số người NMT tại Việt Nam được ước tính vào khoảng 170.000 người, trong đó

Theo Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội, năm 2004 tại TPHCM có khoảng 45.000 người sử dụng ma túy, trong đó 99% là heroin Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV (HBsAg dương tính) ở Việt Nam dao động từ 8% đến 30% trong dân số chung, và từ 20% đến 40% trong nhóm người nghiện ma túy và người nhiễm HIV.

Một số đặc điểm của vi rút và biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm HBV, HCV

1.3.1 Đặc điểm và hình thái cấu trúc của vi rút viêm gan B và C

1.3.1.1 Đặc điểm hình thái và cấu trúc của HBV

Vào năm 1965, Blumberg B S và các cộng sự đã phát hiện kháng nguyên bề mặt HBV trong huyết thanh của người thổ dân Úc, được gọi là kháng nguyên Au Đến năm 1970, dưới kính hiển vi điện tử, Dane đã mô tả hạt HBV hoàn chỉnh, được gọi là thể Dane Năm 1973, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đổi tên kháng nguyên này.

HBsAg là kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B (HBV) Ở các đối tượng Châu Á, nồng độ HBsAg dưới 100 - 200 IU/ml vào cuối giai đoạn điều trị có thể dự đoán giảm nguy cơ tái phát virus viêm gan B Do đó, có thể xem xét việc ngưng điều trị ở những người có HBeAg âm tính.

HBV, một loại vi rút thuộc họ Hepadnaviridae, gây ảnh hưởng chủ yếu đến gan Vi rút này có cấu trúc ADN dạng sợi xoắn kép và được bao bọc bởi một lớp vỏ Trên bề mặt của vỏ vi rút, có sự hiện diện của kháng nguyên bề mặt HBsAg, trong khi bên trong, lớp nucleocapsid chứa ADN và các kháng nguyên lõi.

HBV (Virus viêm gan B) chứa các thành phần quan trọng như kháng nguyên bề mặt (HBcAg), kháng nguyên hòa tan (HBeAg) và ADN polymerase phụ thuộc ADN Bộ gene của HBV là một phân tử DNA mạch kép dạng vòng không hoàn chỉnh, có kích thước khoảng 3,2 Kb, bao gồm hai chuỗi đơn ngược dấu với chiều dài khác nhau Chuỗi dài (chuỗi âm) tạo thành một vòng tròn liên tục với chiều dài cố định 3.200 cặp base, mã hóa toàn bộ thông tin di truyền của virus, trong khi chuỗi ngắn (chuỗi dương) nằm bên trong và có kích thước thay đổi, chiếm từ 50-80% chiều dài của chuỗi dài.

Thứ tự nucleotide trong bộ gen HBV được đánh số từ 1, tương ứng với vị trí EcoRI Chiều dài của bộ gen này thay đổi tùy theo các phân týp khác nhau Genome của HBV bao gồm bốn đoạn gen cấu trúc với các khung đọc mở (ORF) được ký hiệu là S, C, P và X Các ORFs này có đặc điểm chồng lấn lên nhau, có thể chồng lấn toàn bộ như giữa S và P, hoặc chồng lấn một phần như giữa X và P hay giữa C và P Những gen này mã hóa cho tất cả các protein của virus.

Sự bắt cặp bổ sung của nucleotide trên vùng gối giữa hai sợi âm và dương, được giới hạn bởi hai trình tự lặp trực tiếp DR1 và DR2, cho phép hệ gen khép vòng Quá trình này xảy ra khi protein P liên kết đồng hóa trị với đầu 5’ của sợi âm.

1.3.1.2 Đặc điểm hình thái và cấu trúc của HCV

Vi rút viêm gan C thuộc họ Flaviviridae, có cấu trúc chuỗi đơn RNA xoắn ốc dài 9.600 nucleotide, với đường kính từ 55 đến 65 nm và trọng lượng phân tử khoảng 4.106 daltons Bộ gen của vi rút là chuỗi đơn ARN dương, được bảo vệ bởi lớp vỏ lipid chắc chắn chứa các protein E1 và E2, tạo thành phức hợp dimer Hệ di truyền của vi rút được chia thành ba vùng.

Vùng tận cùng 5’ không liên quan đến việc tổng hợp protein.

Vùng giữa 5’ và 3’ của virus bao gồm một khung đọc mở duy nhất (ORF) dài khoảng 9.300 – 9.400 nucleotide, được mã hóa để tổng hợp một polyprotein tiền chất khoảng 3.000 axit amin Polyprotein này sau đó được cắt thành các protein cấu trúc và không cấu trúc Các protein cấu trúc được tạo ra từ các gen C, E1, E2, trong khi các protein không cấu trúc được mã hóa bởi các gen p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A và NS5B.

Vùng tận cùng 3’ của vi rút viêm gan C là khu vực không mã hóa và ít bị biến đổi nhất Một đặc điểm quan trọng của vi rút này là tính không thuần nhất, dẫn đến sự phân bố không đồng đều trên bộ gen.

 Tính không thuần nhất cao ở vùng không mã hóa vỏ ngoài E1 (31 - 47%) và E2/NS1 (29 - 43%), cao nhất ở vùng siêu biến 1 của E2 (50%).

 Tính không thuần nhất ở 5’URT (< 10%), ở vùng lõi (12 - 19%) và vùng NS3 (20 - 30%), có lẽ do chức năng quan trọng của vùng này nên không chịu được nhiều biến dị.

1.3.2 Đặc điểm kiểu gen của vi rút viêm gan B và C

1.3.2.1 Đặc điểm kiểu gen của HBV

HBV được phân loại thành 10 kiểu gen khác nhau, từ A đến J, dựa trên sự khác biệt trong trình tự nucleotide của bộ gen Mỗi kiểu gen của HBV có những đặc điểm riêng biệt, ngoại trừ kiểu gen E.

HBV có thể được phân chia thành các kiểu gen phụ dựa trên sự khác biệt trình tự bộ gen, với kiểu gen được xác định khi có hơn 8% khác biệt và kiểu gen phụ khi có từ 4 – 8% khác biệt Đến nay, đã xác định được 30 kiểu gen phụ, với sự phân bố địa lý khác nhau, ảnh hưởng đến tiến triển bệnh lý, lâm sàng, đáp ứng điều trị và tiên lượng Kiểu gen A phổ biến ở Bắc Mỹ, Bắc Âu và cận Sahara Châu Phi, trong khi kiểu gen B và C chủ yếu ở Châu Á Kiểu gen D thường gặp ở Châu Phi, Châu Âu, Địa Trung Hải và Ấn Độ, kiểu gen F phổ biến ở Nam Mỹ, còn kiểu gen G được tìm thấy ở Pháp, Đức, Trung Mỹ, Mêhicô và Mỹ Gần đây, kiểu gen H xuất hiện ở Trung và Nam Mỹ, kiểu gen I được phát hiện ở Việt Nam và Lào, trong khi kiểu gen J mới nhất được tìm thấy ở đảo Ryukyu – Nhật Bản Sự phân bố của các kiểu gen HBV có thể liên quan đến đường phơi nhiễm, với kiểu gen B và C thường phổ biến ở những khu vực có đặc điểm phơi nhiễm chu sinh hoặc dọc, trong khi các kiểu gen khác thường gặp ở những khu vực có đặc điểm phơi nhiễm ngang.

Xác định kiểu gen của virus viêm gan B (HBV) là rất quan trọng, vì nghiên cứu cho thấy tải lượng HBV-DNA và HBeAg thường cao hơn ở những người nhiễm kiểu gen B và C, trong khi thấp hơn ở kiểu gen A và D Tải lượng này có thể dẫn đến tổn thương tế bào gan và các bệnh lý liên quan Các kiểu gen HBV có thể liên quan đến một số đột biến, như đột biến tiền nhân và đột biến tại vùng gen khởi động protein nhân, gây ra sự khác biệt trong diễn tiến lâm sàng và tỷ lệ viêm gan tối cấp Kiểu gen B, đặc biệt là kiểu gen phụ B, liên quan nhiều hơn đến viêm gan tối cấp so với kiểu gen C hoặc A Nghiên cứu lâm sàng cũng chỉ ra rằng kiểu gen C có đáp ứng kém với thuốc kháng virus nhưng lại có nguy cơ đột biến và ung thư cao hơn kiểu gen B Do đó, việc xác định kiểu gen HBV có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh.

Bắt đầu từ đầu thế kỷ 21, nghiên cứu về kiểu gen của virus viêm gan B (HBV) đã được triển khai tại Việt Nam, cho thấy chủ yếu là kiểu gen B và C Các kiểu gen A và hỗn hợp B-C rất hiếm Kết quả nghiên cứu cho thấy kiểu gen có ý nghĩa lâm sàng quan trọng: kiểu gen B chiếm 78,3% ở những người nhiễm HBV mạn tính không triệu chứng và viêm gan B mạn tính không biến chứng, trong khi kiểu gen C nổi bật ở bệnh nhân xơ gan và ung thư gan Đặc biệt, kiểu gen B có liên quan nhiều hơn đến viêm gan tối cấp so với kiểu gen C.

1.3.2.2 Đặc điểm kiểu gen của HCV

Hoạt động của enzyme HCV RNA polymerase trong quá trình sao chép virus dẫn đến sự tích lũy đột biến theo thời gian, tạo ra sự khác biệt về trình tự nucleotide trong hệ gen HCV Đến nay, đã xác định được bảy kiểu gen và hơn 67 kiểu gen phụ của HCV, với mỗi kiểu gen có sự khác biệt lên tới 30%.

35% trình tự hệ gen và kiểu gen phụ có sự khác biệt từ 20 – 25% trình tự hệ gen

Phân bố kiểu gen của virus viêm gan C (HCV) cho thấy sự phân hóa rõ rệt giữa các kiểu gen, với kiểu gen 1, 2 và 3 có mặt toàn cầu, trong khi kiểu gen 4, 5 và 6 chỉ xuất hiện ở những khu vực địa lý cụ thể Cụ thể, kiểu gen 4 chủ yếu hiện diện ở Trung Đông và Châu Phi, chiếm khoảng 80% ca nhiễm HCV và gần đây đã lan rộng sang một số quốc gia Châu Âu Kiểu gen 5 tập trung ở Nam Phi, trong khi kiểu gen 6 được tìm thấy ở Hồng Kông và các nước Đông Nam Á, bao gồm Việt Nam Đáng chú ý, điều trị HCV đã có những bước tiến vượt bậc từ phác đồ pegylated interferon/ribavirin sang thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAA) Các thuốc DAA được phân loại thành bốn nhóm dựa trên cơ chế tác động, và phác đồ điều trị có thể kết hợp từ 2 đến 3 loại thuốc khác nhau Đối với kiểu gen 1, phác đồ điều trị bao gồm sự kết hợp giữa simeprevir/sofosbuvir cùng với ribavirin, hoặc ledipasvir/sofosbuvir, hoặc ombitasvir/paritaprevir/ritonavir kèm theo dasabuvir.

Đột biến kháng thuốc DAA ở vi rút viêm gan C

1.4.1 Cơ chế hình thành đột biến kháng thuốc DAA của HCV

HCV là một loại virus có tốc độ nhân bản nhanh nhưng thiếu khả năng tự sửa chữa của enzyme RNA-dependent RNA polymerase, dẫn đến tốc độ biến đổi di truyền cao (1,7 x 10 -3 nucleotide/vị trí/1 năm) Sự xuất hiện của các đột biến kháng thuốc tạo ra các biến thể axit amin liên kết (RAVs) là yếu tố chính gây thất bại trong điều trị Trước đây, với phương pháp điều trị Peg-IFN và RBV, tỷ lệ đáp ứng chỉ khoảng 50% và kèm theo nhiều tác dụng phụ Hiện nay, các thuốc điều trị DAA (direct-acting antivirals) mới như simeprevir, sofosbuvir (SOF), paritaprevir, daclatasvir, ledipasvir (LDV), ombitasvir, dasabuvir (DSV), grazoprevir và elbasvir đã được phê duyệt, cho thấy hiệu quả cao trong điều trị viêm gan C bằng cách ức chế trực tiếp virus tại các protein mục tiêu như NS3/NS4A protease, NS5B polymerase và NS5A protein.

Phác đồ điều trị bằng thuốc DAA chỉ hiệu quả với vi rút HCV dạng hoang dã, không có tác dụng với các chủng HCV mang đột biến kháng thuốc, do áp lực chọn lọc khiến các vi rút này nhanh chóng phát triển nhiều biến thể đa kháng thuốc (RAVs) Những RAVs thường xuất hiện trong quá trình điều trị, nhưng một số bệnh nhân đã mang sẵn các đột biến kháng thuốc tự nhiên trước khi điều trị Vì vậy, việc xét nghiệm RAVs trước điều trị là rất quan trọng để đánh giá và lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả nhất cho từng bệnh nhân.

1.4.2 Xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc DAA của HCV

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa sự tồn tại của RAV tại các vị trí NS3/4a hoặc NS5a trước điều trị và thất bại trong điều trị viêm gan C Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc trước khi bắt đầu phác đồ điều trị cho những bệnh nhân nhiễm HCV với kiểu gen cụ thể Tuy nhiên, thông tin về mối quan hệ giữa RAV ở vùng NS5B và thất bại điều trị bằng thuốc DAA còn hạn chế Biến thể S282T có liên quan đến giảm độ nhạy cảm với SOF từ 2,4 đến 19,4 lần, trong khi biến thể N237S ở kiểu gen 6a chỉ làm tăng độ nhạy cảm của virus với thuốc DAA 2,5 lần Nghiên cứu cho thấy thất bại của DAA trong điều trị viêm gan C có thể xảy ra do sự chọn lọc các biến thể thay thế trong quá trình điều trị và sự xuất hiện của các đột biến mới Đặc biệt, RAV tại vị trí L159F ở bệnh nhân HCV kiểu gen 1 có liên quan đến thất bại vi rút học khi điều trị ngắn hạn bằng SOF và ribavirin Việc điều trị lại bằng SOF kết hợp với LDV cũng dẫn đến sự xuất hiện của biến thể L159F hoặc V321A, gây ra thất bại vi rút học với tỷ lệ khoảng 2% Do đó, việc xây dựng dữ liệu về tỷ lệ mắc RAV liên quan đến thuốc ức chế NS5B là rất cần thiết để cải thiện quy trình sàng lọc và điều trị cho bệnh nhân nhiễm HCV.

1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước

Báo cáo của Hagan H và cộng sự (2010) , nghiên cứu tại 5 thành phố của

Tại Mỹ, tỷ lệ nhiễm HCV ở 483 người trẻ trong độ tuổi 15 - 30 đang sử dụng ma túy (NMT) là 17,2% Nghiên cứu của Silva M B và cộng sự (2010) tại Brazil cho thấy tỷ lệ anti HCV dương tính ở nhóm đang NMT, đã NMT và không NMT lần lượt là 35,6%, 29,8% và 5,3% Tỷ lệ HCV - RNA tương ứng là 29,4%, 21,3% và 5,3% Trong nhóm đang và đã NMT, 76,9% bị nhiễm kiểu gen 1, 18,5% kiểu gen 3 và 4,6% kiểu gen hỗn hợp, trong khi ở nhóm không NMT, kiểu gen 3 chiếm ưu thế (60%), tiếp theo là kiểu gen 1 (20%) và kiểu gen hỗn hợp (20%).

Nghiên cứu của Tresó B và cộng sự (2013) tại Hungary cho thấy 74,2% người nghiện ma túy (NMT) có kiểu gen HCV 1, trong khi kiểu gen 3 và 4 lần lượt chiếm 22,7% và 3,0% Kiểu gen 3 phổ biến hơn ở khu vực này so với Budapest, với mối liên hệ giữa tiêm chích lâu dài và độ tuổi cao với tỷ lệ kiểu gen 3 cao hơn Sự phân bố kiểu gen HCV giữa NMT và dân số nói chung có sự khác biệt rõ rệt Tương tự, nghiên cứu của Oliveira-Filho A B và cộng sự (2014) tại Brazil cho thấy 35,1% NMT không tiêm chích có kết quả anti-HCV dương tính, và 28,0% có HCV-RNA dương tính, với kiểu gen 1 chiếm 76,9% và kiểu gen 3 chiếm 23,1%.

Theo nghiên cứu của Saraswati L R và cộng sự (2015) trên 2.292 nam giới có nhu cầu mại dâm (NMT) tại Delhi, Ấn Độ, tỷ lệ nhiễm HBV và HCV lần lượt đạt 9,7% và 53,7% Tương tự, nghiên cứu của Amiri F B và cộng sự (2016) phân tích các báo cáo tiếng Anh từ tháng 1/1996 đến tháng 3/2012 cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV, HBV và HCV ở người NMT tại Iran cũng đáng chú ý.

HCV ở người NMT tại Iran là 30,9% (95% CI: 27,88 - 33,92) và 51,46% (95% CI: 34,30 - 68,62) tương ứng.

Nghiên cứu của Jiao Y và cộng sự (2016) trên 10.354 đối tượng tại Bắc Kinh cho thấy 2,1% dương tính với vi rút viêm gan C, với tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm sử dụng ma túy, nam giới có quan hệ tình dục đồng giới (MSM) và dân số chung lần lượt là 26,2%, 0,54% và 0,37% Tương tự, nghiên cứu của Kinkel H T và cộng sự (2015) tại Nepal trên 401 người nghiện ma túy cho thấy tỷ lệ nhiễm HbsAg và HCV-RNA lần lượt là 3,5% và 41,9%, trong đó 59,8% trường hợp nhiễm HCV do HCV kiểu gen.

3 và 40,2% của HCV kiểu gen 1 Không có kiểu gen HCV khác được xác định trong nghiên cứu này.

Nghiên cứu của Asli M và cộng sự (2016) về tỷ lệ nhiễm HBV ở 229 người nghiện ma túy tại Iran cho thấy 28% có HBcAb dương tính Trong số này, 59 trường hợp có HBsAg âm tính và 5 trường hợp HBsAg dương tính, với HBV - DNA dương tính ở 3 trường hợp HBsAg dương tính Nghiên cứu cũng chỉ ra có mối liên hệ đáng kể giữa việc sử dụng chung bơm kim tiêm và tỷ lệ lây nhiễm HBV.

Một khảo sát năm 2017 đã được thực hiện trên 6.457 người lớn sử dụng ma túy tại Ấn Độ, cho thấy có 796 (15,9%) phụ nữ trong số đó Trong nhóm phụ nữ này, 52,9% nhiễm HIV và 22,3% nhiễm HCV So với nam giới, tỷ lệ nhiễm HIV và HCV lần lượt là 17,4% và 30,4%.

Theo nghiên cứu của Sereno L và cộng sự (2012), tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy (NMT) tại Việt Nam dao động từ 31% đến 97,2%, trong khi tỷ lệ nhiễm HBV từ 5,7% đến 24,7% Hầu hết những người nhiễm HBV và HCV đều đồng nhiễm với HIV Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Hòa tại Hà Nội trong giai đoạn 2007 – 2010 cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV ở người NMT rất cao, trên 60% và có xu hướng tăng, trong khi tỷ lệ nhiễm HBV là 16,5% và có xu hướng giảm.

Nghiên cứu của Nadol P và cộng sự (2015) trên 3.010 người nghiện ma túy tại 10 tỉnh, bao gồm Hà Nội, TPHCM, Đà Nẵng, Cần Thơ, Hải Phòng, Quảng Ninh, Nghệ An, Yên Bái, Đồng Nai và An Giang, cho thấy tỷ lệ người NMT có HBsAg (+) là 14,1% (dao động từ 11,7% đến 28,0%) Đồng thời, tổng số người NMT có anti-HBc (+) đạt 71,4% (trong khoảng 49,9%).

Theo nghiên cứu của Zhang L và cộng sự (2015) tại Thái Nguyên, trong số 1.474 người nghiện ma túy, tỷ lệ nhiễm HIV là 35,1% và nhiễm HCV là 88,8% Đặc biệt, tỷ lệ đồng nhiễm HIV/HCV đạt 34,8%, trong khi nhiễm HCV đơn thuần chiếm 53,9% Phân tích đa biến cho thấy hành vi sử dụng chung bơm kim tiêm có mối liên hệ đáng kể với nhiễm HCV (OR = 3,13; KTC 95%, 1,99 – 4,94) và đồng nhiễm HIV/HCV (OR 3,34; KTC 95%, 2,02 - 5,51).

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng đang cai NMT tại các Trung tâm cai nghiện trên địa bàn TPHCM trong khoảng thời gian từ 1/1/2013 – 31/12/2015.

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

Là các đối tượng được chẩn đoán NMT, bao gồm:

Theo Quyết định số 5075/QĐ-BYT ngày 12 tháng 12 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế, các đối tượng được chẩn đoán nghiện ma túy nhóm Opiats cần tuân thủ hướng dẫn chẩn đoán người nghiện ma túy nhóm này.

Theo Quyết định số 3556/QĐ-BYT ngày 10 tháng 9 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế, các đối tượng được chẩn đoán rối loạn tâm thần tổng hợp (ATS) cần tuân theo "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các rối loạn tâm thần thường gặp do sử dụng ma túy tổng hợp dạng Amphetamine".

+ Đang cai NMT tập trung, có hồ sơ theo dõi sức khỏe đầy đủ.

+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng

+ Nhiễm HIV, nghiện rượu, bệnh cấp tính và mạn tính khác đang phải điều trị.

+ Đối tượng đang cai NMT nhưng không có hồ sơ theo dõi sức khỏe.

+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tại TPHCM, có 13 cơ sở được cấp phép khám và điều trị cai nghiện Trong đó, Trung tâm Giáo dục dạy nghề và giải quyết việc làm Nhị Xuân cùng Trung tâm Giáo dục lao động xã hội Phú Đức là hai cơ sở tập trung điều trị cho các đối tượng đã được cắt cơn ổn định Với số lượng đối tượng lớn, chúng tôi đã chọn hai Trung tâm này làm địa điểm nghiên cứu và lấy mẫu xét nghiệm.

- Trung tâm Giáo dục dạy nghề và giải quyết việc làm Nhị Xuân Địa chỉ số 189E Đặng Công Bỉnh, Ấp 5, xã Xuân Thới Sơn, huyện Hóc Môn, TP.HCM.

- Trung tâm Giáo dục lao động xã hội Phú Đức Địa chỉ Thôn 1, Xã Phú Văn, Huyện Bù Gia Mập, Bình Phước.

Xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại ba địa điểm chính: Bệnh viện 175 tại TPHCM, Trung tâm Y khoa Hiện đại cũng tại TPHCM, và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương ở Hà Nội.

- Xét nghiệm công thức máu, enzyme gan (ALT, AST) xác định HBsAg, HCV: được thực hiện tại Trung tâm y khoa Hiện đại TPHCM.

- Xét nghiệm định lượng và giải trình tự bộ gen của HBV, HCV: được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh 175 - TPHCM.

- Xét nghiệm kháng DAA của HCV tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương - Hà Nội.

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/1/2013 – 31/12/2015

Thiết bị, vật liệu nghiên cứu

2.2.1 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm HBsAg, Anti-HCV

Hệ thống máy Cobas 6000 Analyzer Series (Roche – Thụy Sĩ)

Bộ thuốc thử M, R1, R2 tương ứng với HBsAg, HBsAg Cal1, HBsAgCal2.

Bộ thuốc thử M, R1, R2 tương ứng với A-HCV, A-HCV Cal1, A-HCV Cal2.

2.2.2 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định tải lượng vi rút

Hệ thống định lượng vi rút Cobas TaqMan 48 Analyzer (Roche – Thụy Sĩ).

Bộ kit COBAS ® Ampliprep/COBAS ® TaqMan ® HBV Quantitative Test, v2.0 dùng cho định lượng HBV (gồm các bộ thuốc thử CS1, CS2, CS3 và CS4).

Bộ kit COBAS ® AmpliPrep/COBAS ® Taqman ® HCV Quantitative Test, v2.0 dùng cho định lượng HCV (gồm các bộ thuốc thử CS1, CS2, CS3 và CS4).

2.2.3 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định enzyme gan

Hệ thống máy phân tích sinh hóa AU680 Clinical Chemistry Analyzer (Beckman Coulter – Mỹ).

Bộ thuốc thử GOT (Glutamate Oxaloacetate Transferase) hay AST (Aspatate aminotransferase) (Beckman Coulter – Mỹ).

Bộ thuốc thử GPT (Glutamate pyruvate transferase) hay ALT (Alanin aminotransferase) (Beckman Coulter – Mỹ).

2.2.4 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm kiểu gen HBV, HCV và kháng thuốc DAA của HCV

Máy luân nhiệt PCR Proflex (Applied Biosystem - Mỹ).

Máy ly tâm tốc độ tối đa 16.000 vòng/phút (Eppendorf - Đức).

Máy vortex (Biorad - Mỹ), block nhiệt (Techne -Anh).

Máy ly tâm lạnh (Nhật).

Máy điện di ADN Mupid-2plus (Gel – Mỹ).

Máy chụp ảnh Geldoc (Biorad - Mỹ).

Máy giải trình tự gen sequencer 3130 (Applied Biosystem - Mỹ).

Bộ Kit tách chiết QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen – Mỹ).

Bộ Kit tách chiết QIAamp RNA Mini Kit (Qiagen – Mỹ).

Bộ kit SuperScript™ III Platinum™ One-Step qRT-PCR (Invitrogen – Mỹ) dùng cho PCR nhân dòng vùng gen Core (C) của HCV.

Bộ kit GoTaq™ Probe qPCR Master Mix ((Invitrogen – Mỹ) dùng choPCR nhân dòng vùng gen Surface (S) của HBV.

Bộ kit BigDye® Terminator V3.1 Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystem – Mỹ)

Bộ kit BigDye® Terminator V3.1 Purification Kit (Applied Biosystem – Mỹ).

Capillary Array, 4 x 50cm (Applied Biosystem – Mỹ).

POP7 Polymer (Applied Biosystem – Mỹ)

Running buffer 10X (Applied Biosystem – Mỹ)

Bộ kit BigDye ® Xterminator TM (Applied Biosystem – Mỹ).

Bảng 2.1 Cặp mồi đặc hiệu dùng cho nhân dòng đoạn gen S của HBV

Tên mồi Trình tự (5’ – 3’) Vị trí bám

Bảng 2.2 Cặp mồi đặc hiệu dùng cho nhân dòng đoạn gen C của HCV

Tên mồi Trình tự (5’ – 3’) Vị trí bám

Bảng 2.3 Cặp mồi đặc hiệu cho nhân dòng đoạn NS5B của HCV

Tên mồi Trình tự (5’ – 3’) Vị trí bám

Phương pháp nghiên cứu

Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.

2.3.2 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu tính tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả:

Để tính toán sai số mong muốn trong nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HCV và HBV, chúng ta sử dụng Zα/2 = 1,96 với độ tin cậy 95% và chọn d = 0,05 Tỷ lệ ước đoán đối tượng NMT có nhiễm HCV và HBV được xác định dựa trên nghiên cứu của Nadol P và cộng sự.

Một nghiên cứu năm 2015 đã khảo sát 3.010 người nhiễm virus viêm gan B và C tại 10 tỉnh, bao gồm Hà Nội, TPHCM, Đà Nẵng, Cần Thơ, Hải Phòng, Quảng Ninh, Nghệ An, Yên Bái, Đồng Nai và An Giang Kết quả cho thấy tỷ lệ người nhiễm HBsAg dương tính là 14,1% và tỷ lệ người có anti-HCV dương tính là 53,8%.

Lựa chọn p = 0,14 cho cỡ mẫu tính các trường hợp nhiễm HBV và p = 0,54 cho các trường hợp nhiễm HCV.

Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HBV là 186 trường hợp, trong khi cỡ mẫu cho HCV là 382 trường hợp Để đảm bảo tính chính xác, chúng tôi quyết định lấy 382 trường hợp từ mỗi Trung tâm Do đó, tổng cỡ mẫu cần thiết để xác định tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở đối tượng nghiện ma túy tại hai trung tâm cai nghiện ở TPHCM là 764 trường hợp.

Thực tế, trong khoảng thời gian từ 1/1/2013 – 31/12/2015 tại 2 trung tâm trên chúng tôi lựa chọn được 986 đối tượng NMT thỏa mãn tiêu chí nghiên cứu.

2.3.3.1 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1

Khám và thu thập thông tin đối tượng

Trong quá trình nghiên cứu, các đối tượng đang trong quá trình cai nghiện được thông báo chi tiết về nội dung nghiên cứu và đồng ý tham gia bằng cách ký vào bản đồng thuận Sau đó, các nhà nghiên cứu tiến hành phỏng vấn, thu thập thông tin, thực hiện khám lâm sàng và lấy mẫu xét nghiệm từ những người này.

Cuộc gặp gỡ với đối tượng cai nghiện diễn ra trong phòng riêng tại Trung tâm cai nghiện, nơi thông tin được khai thác và ghi chép vào bệnh án mẫu đã được thiết kế sẵn.

Thu thập các thông tin về người NMT bao gồm:

 Đường lây truyền vi rút viêm gan: tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục, truyền máu, khác.

 Đặc điểm sử dụng chất ma túy: Chất gây nghiện, thời gian nghiện, đường sử dụng (hút, chích, hút + chích).

Khám lâm sàng xác định các triệu chứng cơ năng và thực thể ở đối tượng NMT:

 Hệ thống tiêu hóa: tiền sử bệnh gan mật.

 Các triệu chứng cơ năng, thực thể: mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải.

 Các triệu chứng về tiêu hoá, các biểu hiện vàng da, vàng niêm mạc, gan to.

Lấy mẫu xét nghiệm: enzyme gan, HBsAg, Anti-HCV, tải lượng HBV – HCV, kiểu gen HBV – HCV, đột biến kháng thuốc DAA của HCV.

Lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm

Để xét nghiệm enzyme gan, cần lấy 2 ml máu tĩnh mạch và cho vào ống chứa heparin (75 đơn vị/1 ml máu), sau đó đảo đều 3 - 5 lần Mẫu máu sẽ được gửi đến Bệnh viện Quân Y 175 để tiến hành xét nghiệm định lượng enzyme gan ALT và AST Bệnh phẩm có thể được bảo quản ở nhiệt độ 2 – 8 o C trong vòng 2 ngày.

Để xét nghiệm HBsAg và Anti-HCV, cần lấy 2 ml máu tĩnh mạch và cho vào ống đựng máu không chứa chất chống đông Sau đó, chuyển ống máu đến khoa xét nghiệm của Bệnh viện Quân Y 175 để thực hiện xét nghiệm Bệnh phẩm có thể được bảo quản ở nhiệt độ từ 2 đến 8 độ C trong một khoảng thời gian nhất định.

Để xác định tải lượng HBV-DNA và HCV-RNA cũng như phát hiện đột biến kháng thuốc DAA của HCV, cần lấy 4 ml máu tĩnh mạch.

Hai ống đựng máu chứa chất chống đông EDTA (1 mg/1 ml máu) cần được đảo đều 3 - 5 lần để trộn lẫn Sau đó, ống máu được để ở nhiệt độ phòng trong 30 phút trước khi ly tâm ở tốc độ 2.500 vòng/phút trong 5 phút Sử dụng pipette Paster để hút toàn bộ huyết tương vào ba ống eppendorf 1,5 ml vô trùng Các ống huyết tương này cần được lưu giữ ở nhiệt độ -20 o C cho đến khi tiến hành xét nghiệm định lượng HBV-DNA, HCV-RNA và đột biến kháng DAA của HCV.

Xét nghiệm miễn dịch HBsAg định tính thực hiện trên hệ thống miễn dịch tự động COBAS 6000 (Roche – Thụy Sĩ)

 Kiểm tra nước rửa, nước thải, tip, cup thải (chỉ xử lý khi có đèn báo).

 Ly tâm mẫu máu 4.000 vòng/phút trong 15 phút.

 Đánh số thứ tự trên ống máu và giấy yêu cầu xét nghiệm

 Xếp mẫu máu vào rack lần lượt theo thứ tự trên rack.

 Xếp rack vào khay đựng rack ở đường rack vào.

 Đặt hóa chất HBsAg, HBsAg Cal1, HBsAg Cal2 vào máy.

 Đánh số sample cup theo mã số bệnh phẩm Hút mẫu và chứng, chứng ngoại kiểm vào sample cup tương ứng.

 Vào màn hình Workplace → Test Selection.

 Nhập mã bệnh phẩm và ngày thực hiện xét nghiệm.

 Chọn tên xét nghiệm HBsAg.

 Nhập số rack và vị trí mẫu → Add → OK → Save.

 Đặt mẫu huyết thanh người bệnh Sample Cup lên Rack đúng vị trí đưa vào khu nạp giá mẫu.

 Chọn Start → Chọn START ở màn hình Start Conditions.

Bước 3: Lượng giá kết quả

Máy sẽ tự động tính toán giá trị ngưỡng dựa trên số đo của Cal1 và Cal2 Kết quả xét nghiệm mẫu bệnh phẩm sẽ được thông báo là dương tính hoặc âm tính, kèm theo chỉ số ngưỡng (COI).

 Kết quả được diễn giải như sau:

- Nếu COI < 0,90: mẫu bệnh phẩm được coi là âm tính với HBsAg.

- Nếu 0,90 ≤ COI ≤ 1,0: mẫu bệnh phẩm này nằm trong giới hạn nghi ngờ, cần phải kiểm tra lại.

- Nếu COI > 1,0: mẫu bệnh phẩm được coi là dương tính với HBsAg.

 Đối với những mẫu được kiểm tra lại lần 2:

- Nếu COI < 0,90 thì kết luận âm tính.

- Nếu COI ≥ 0,90 giống như lần đầu thì kết luận dương tính.

Xét nghiệm miễn dịch Anti-HCV định tính thực hiện trên hệ thống miễn dịch tự động COBAS 6000 (Roche – Thụy Sĩ)

Kết quả được diễn giải như sau:

 Nếu COI < 0,90: mẫu bệnh phẩm được coi là âm tính với anti-HCV.

 Nếu 0,90 ≤ COI ≤ 1,0: mẫu bệnh phẩm này nằm trong giới hạn nghi ngờ, cần phải kiểm tra lại.

 Nếu COI > 1,0: mẫu bệnh phẩm được coi là dương tính với anti-HCV. Đối với những mẫu được kiểm tra lại lần 2:

 Nếu COI < 0,90 kết luận âm tính.

 Nếu COI ≥ 0,90 giống như lần đầu kết luận dương tính

Xét nghiệm định lượng HBV-DNA

Xét nghiệm định lượng HBV-DNA thực hiện trên hệ thống Cobas TaqMan

Roche – Thụy Sĩ cung cấp hệ thống 48, bao gồm hai bộ phận chính: COBAS ® AmpliPrep để tách chiết ADN/ARN và COBAS ® TaqMan ® Analyzer cho việc định lượng vi rút Kết quả định lượng HBV của mẫu thường xuất hiện dưới một trong ba dạng sau đây.

 Mẫu có tải lượng dưới ngưỡng phát hiện: tải lượng HBV-DNA có trong mẫu < 20 IU/ml hoặc < 116 copies/ml

 Mẫu có tải lượng từ ≥ 20 IU/ml – 1,70 x 10 8 IU/ml hoặc ≥ 116 copies/ ml – 989,4 x 10 6 copies/ml

 Mẫu có tải lượng trên ngưỡng phát hiện: tải lượng HBV-DNA có trong mẫu > 1,70 x 10 8 IU/ml hoặc 989,4 x 10 6 copies/ml.

Xét nghiệm định lượng HCV

Xét nghiệm định lượng HCV-RNA thực hiện trên hệ thống Cobas TaqMan

Roche – Thụy Sĩ cung cấp hệ thống 48, bao gồm hai bộ phận chính: COBAS ® AmpliPrep để tách chiết ADN/ARN và COBAS ® TaqMan ® Analyzer cho việc định lượng vi rút Kết quả định lượng HCV của mẫu thường xuất hiện dưới một trong ba dạng sau đây.

 Mẫu có tải lượng dưới ngưỡng phát hiện: tải lượng HCV-RNA có trong mẫu < 15 IU/ml hoặc < 37 copies/ml

 Mẫu có tải lượng từ ≥ 15 IU/ml – 1,10 x 10 8 IU/ml hoặc ≥ 37 copies/ ml – 2,75 x 10 8 copies/ml

 Mẫu có tải lượng trên ngưỡng phát hiện: tải lượng HCV-RNA có trong mẫu > 1,10 x 10 8 IU/ml hoặc 2,75 x 10 8 copies/ml.

Xét nghiệm xác định hoạt độ enzyme gan ALT, AST

Với AST bình thường ≤ 37 IU/L ở 37 o C

Với ALT bình thường ≤ 40 IU/L ở 37 o C

Hoạt độ AST, ALT được đánh giá ở các mức sau:

 Tăng nhẹ: 1 – 2 lần ULN (Upper Limited of Normal – giới hạn trên của giá trị bình thường)

Trong đó ULN là giới hạn trên của giá trị bình thường (lấy chung cho cả AST và ALT là 40 IU/L) ,

2.3.3.2 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2

Xét nghiệm xác định kiểu gen của HBV

Xét nghiệm kiểu gen của virus viêm gan B (HBV) được thực hiện tại khoa Xét Nghiệm, Bệnh viện 175 TPHCM, sử dụng các thiết bị, vật tư và hóa chất đã nêu trong mục 2.2.4.

Xét nghiệm xác định kiểu gen của HBV thông qua phân tích trình tự vùng gen S, đoạn ADN mã hóa kháng nguyên bề mặt HbsAg ADN genome của vi rút được tách chiết bằng bộ kit Qiagen và sử dụng làm khuôn cho phản ứng PCR, nhắm vào đoạn DNA thuộc vùng gen S với cặp mồi B2/HS4R Sản phẩm PCR thu được có kích thước 974 base pair, sau đó được tinh sạch và dùng cho phản ứng PCR sequencing, tiếp theo là giải trình tự gen trên máy ABI 3130 sequencer.

Trong phản ứng sequencing, quá trình sao chép ADN diễn ra từ đầu 3’ nhờ vào nhóm OH tại cacbon số 3, cho phép nối các nucleotide qua liên kết với nhóm phốt phát ở cacbon số 5 Các nucleotide thiếu nhóm OH tại cacbon số 3, gọi là dideoxy nucleotide, có vai trò kết thúc sự kéo dài của sợi ADN khi gắn vào Mỗi loại dideoxy nucleotide (ddCTP, ddATP, ddTTP, ddGTP) được gắn một dye huỳnh quang khác nhau để phân biệt khi phát quang Khi bốn loại ddNTP này tiếp xúc với tia UV laser, chúng hấp phụ tại các bước sóng khác nhau và được phát hiện bởi sensor trong máy DNA sequencer.

Nhập và xử lý số liệu

Toàn bộ số liệu thu thập đều được nhập, quản lý và xử lý bằng phần mềm chuyên dụng SPSS phiên bản 20.

Trong quá trình phân tích, các tần số và tỷ lệ phần trăm được sử dụng để mô tả các biến định tính và so sánh hai tỷ lệ Sự khác biệt giữa hai tỷ lệ được đánh giá bằng test chi bình phương (chi-squared test), với giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện với sự tự nguyện của các đối tượng NMT đang cai nghiện tại các trại cai nghiện ở TPHCM Thông tin về đối tượng, cùng với các xét nghiệm như sàng lọc HBsAg, Anti-HCV, tải lượng vi rút, enzyme gan, kiểu gen và đột biến kháng thuốc DAA của HCV, chỉ được tiến hành khi có sự đồng ý của họ Tất cả thông tin về đối tượng, kết quả khám lâm sàng và xét nghiệm đều được bảo mật hoàn toàn, và nghiên cứu được thực hiện vì mục đích khoa học, không vì bất kỳ lý do nào khác.

Sơ đồ nghiên cứu

Hình 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tuyển chọn 986 đối tượng NMT đang cai nghiện tại hai Trung tâm Giáo dục dạy nghề Nhị Xuân và Phú Đức, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn tuyển chọn Thông tin về nhân khẩu, học vấn và lâm sàng của các đối tượng được thu thập, cùng với các mẫu xét nghiệm Các xét nghiệm bao gồm enzyme gan (ALT, AST) và miễn dịch (HBsAg, Anti-HCV) được thực hiện đồng thời Những mẫu máu có kết quả HBsAg và Anti-HCV dương tính được chọn để xét nghiệm định lượng vi rút (HBV-DNA, HCV-RNA) Các mẫu có tải lượng HBV-DNA và HCV-RNA vượt ngưỡng sẽ được xét nghiệm xác định kiểu gen của HBV và HCV, trong đó 50 mẫu HCV có kiểu gen 1, 3 và 6 được lựa chọn để tìm các điểm đột biến.

Kiểu gen 1+6 liên quan đến 9 mẫu biến thể kháng thuốc SOF và DVS Kết quả nghiên cứu được sử dụng để mô tả tỷ lệ nhiễm HBV và HCV, tải lượng virus, mức enzyme gan, kiểu gen cũng như đặc điểm kháng thuốc DAA của HCV.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi

Nghiên cứu này tập trung vào đối tượng là nam giới đang cai nghiện tại hai Trung tâm cai nghiện lớn ở TPHCM, không có sự tham gia của nữ giới Tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu này tương tự nhưng có sự khác biệt nhỏ so với nghiên cứu của Vũ Minh Quân (2009) tại miền Bắc, nơi nam giới chiếm 96,6% và nữ giới 3,4% Nghiên cứu của Jiao Y (2016) cho thấy 78,5% là nam và 21,5% là nữ trong số 684 người NMT Thực tế cho thấy nam giới chiếm ưu thế trong nhóm NMT tại Việt Nam, với thói quen sử dụng ma túy thường qua hình thức hút hoặc tiêm chích, và có xu hướng tham gia vào các hoạt động tình dục tập thể hoặc sử dụng chung kim tiêm.

Các đối tượng có nguy cơ cao lây nhiễm bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là vi rút viêm gan, cao hơn so với tỷ lệ chung trong cộng đồng Do đó, cần thiết phải triển khai các chính sách và giải pháp phù hợp nhằm giám sát nhóm đối tượng này, từ đó giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm vi rút viêm gan và các bệnh truyền nhiễm khác.

Nghiên cứu cho thấy phần lớn đối tượng nghiện chích ma túy có nguy cơ nhiễm virus viêm gan đều thuộc độ tuổi rất trẻ, với nhóm tuổi từ 20 đến 39 chiếm gần 85%.

Nghiên cứu này cho thấy rằng nhóm đối tượng có tuổi trung bình là 30,3 tuổi, trong khi nghiên cứu trước đây tại Việt Nam năm 2009 ghi nhận tuổi trung bình là 27, với 96,6% là nam giới Các nghiên cứu quốc tế cũng chỉ ra rằng tuổi trung bình ở nhóm NMT dao động từ 30 đến 36,2 tuổi, với tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế Mặc dù kết quả nghiên cứu này tương đồng với các nghiên cứu khác, vẫn có sự khác biệt về tuổi trung bình, nhóm tuổi và tỷ lệ nam/nữ, có thể do cỡ mẫu, văn hóa và thời gian nghiên cứu khác nhau Đáng chú ý, phần lớn đối tượng trong nghiên cứu đều nằm trong độ tuổi lao động chính, đặt ra thách thức cho xã hội về nguồn lực và nguy cơ lây truyền bệnh tật.

Cần thiết phải triển khai các giải pháp hiệu quả để quản lý và giám sát các đối tượng này, nhằm giảm tỷ lệ người nhiễm bệnh, hạn chế nguy cơ lây lan và nâng cao chất lượng cuộc sống.

3.1.2 Đặc điểm về chất gây nghiện, thời gian nghiện, đường sử dụng ma túy

NMT là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng, đặc biệt tại Đông Á và Đông Nam Á, chiếm tới 27% tổng số người NMT toàn cầu, trong đó có Việt Nam Nghiên cứu cho thấy heroin là chất gây nghiện chủ yếu (61%), tiếp theo là ma túy tổng hợp (14,2%) và 22,8% sử dụng cả hai loại Heroin đã thay thế thuốc phiện để trở thành loại ma túy phổ biến nhất, đặc biệt trong giới trẻ ở khu vực thành thị Kết quả này phù hợp với xu hướng hiện nay và được ghi nhận trong báo cáo của UNODC Từ năm 2009, việc sử dụng chất dạng thuốc phiện đã tăng lên ở nhiều khu vực Châu Á và Châu Phi, với khoảng 16,5 triệu người sử dụng thuốc phiện duy trì ổn định.

Tại Châu Âu, có xu hướng giảm sử dụng heroin trong nhóm dân số từ 15 đến 64 tuổi Nguyên nhân của sự giảm này bao gồm lão hóa dân số và sự tăng cường kiểm soát từ chính quyền.

Ngoài heroin, ma túy tổng hợp là loại chất gây nghiện được ưa chuộng trong nhóm đối tượng nghiên cứu, với tỷ lệ người sử dụng ma túy tổng hợp đơn thuần và tỷ lệ sử dụng kết hợp giữa heroin và ma túy tổng hợp Việc sử dụng ma túy tổng hợp, không bao gồm "thuốc lắc", đang trở nên phổ biến trên toàn cầu và có dấu hiệu gia tăng ở hầu hết các khu vực Năm 2011, ước tính khoảng 0,7% dân số thế giới trong độ tuổi từ 15 đến 64 đã sử dụng loại ma túy này.

15 - 64 (có khoảng 33,8 triệu người) đã sử dụng ma túy tổng hợp Trong đó có khoảng 19,4 triệu người sử dụng thuốc lắc trong năm 2011, thấp hơn so với năm

2009 Việc sử dụng ma túy tổng hợp vẫn khá ổn định ở khu vực Bắc Mỹ và

Châu Đại Dương, nhưng có dấu hiệu tăng lên ở Châu Á, đặc biệt là ở khu vực Đông và Đông Nam Á

Người nghiện ma túy (NMT) có nguy cơ cao lây truyền các bệnh truyền nhiễm qua đường máu và tình dục, đặc biệt là viêm gan B, C và HIV Sự lây truyền chủ yếu xảy ra do việc sử dụng chung dụng cụ tiêm chích và quan hệ tình dục không an toàn Sau khi sử dụng ma túy, NMT thường mất kiểm soát hành vi, dẫn đến những hành động tiêm chích và quan hệ tình dục thiếu an toàn.

Nhóm đối tượng người sử dụng ma túy (NMT) có nguy cơ cao nhiễm các bệnh truyền nhiễm qua đường máu và tình dục, đặc biệt là viêm gan B và C, với tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan lên đến hơn 50% Nghiên cứu cho thấy 76,8% người sử dụng ma túy qua đường tiêm chích, trong khi 23,2% sử dụng qua đường hút Mặc dù việc hút không phải là yếu tố nguy cơ trực tiếp dẫn đến nhiễm viêm gan B, C, nhưng sau khi sử dụng ma túy, người dùng thường có hành vi mất kiểm soát như quan hệ tình dục không an toàn, từ đó làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh.

Phần lớn các trường hợp NMT đều có thời gian sử dụng chất gây nghiện >

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có sự liên quan giữa tuổi đời và thời gian sử dụng ma túy, cho thấy rằng tuổi đời càng cao thì thời gian nghiện càng lớn, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) Đối tượng NMT thường bắt đầu nghiện khi còn trẻ, ở độ tuổi lao động chính Thời gian nghiện trung bình cao nhất là ở nhóm sử dụng heroin đơn thuần (9,7 ± 4,42 năm), tiếp theo là nhóm sử dụng heroin kết hợp ma túy tổng hợp (8,47 ± 3,8 năm), và thấp nhất là nhóm sử dụng ma túy tổng hợp (7,94 ± 3,4 năm), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Điều này phù hợp với thực tế tại Việt Nam, nơi heroin đã lưu hành lâu hơn so với các chất ma túy tổng hợp mới du nhập Chúng tôi cũng không phát hiện mối liên quan giữa độ tuổi và đặc điểm chất gây nghiện, cũng như giữa độ tuổi và đường sử dụng ma túy trong nhóm đối tượng nghiên cứu.

Nghiên cứu cho thấy tuổi bắt đầu sử dụng ma túy của người nghiện thường còn trẻ, với tỷ lệ sử dụng trong 5 năm qua lên tới 14,8% Điều này chỉ ra rằng số lượng người sử dụng và nghiện ma túy đang gia tăng và trẻ hóa, phản ánh tình hình phức tạp của việc sử dụng ma túy hiện nay Hơn nữa, việc người nghiện sử dụng nhiều loại ma túy khác nhau cần được chú ý trong quá trình hỗ trợ và điều trị Đặc biệt, phần lớn người nghiện thuộc độ tuổi lao động, tạo ra thách thức cho nền kinh tế - xã hội khi họ lẽ ra phải đóng góp giá trị cho gia đình và xã hội nhưng lại tiêu tốn thời gian, tiền bạc và gây áp lực cho chính mình và gia đình Việc hỗ trợ công ăn việc làm cho họ sau cai nghiện gặp khó khăn do trình độ tay nghề còn hạn chế.

BÀN LUẬN

Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu

Sau khi nghiên cứu 986 trường hợp nghiện ma túy tại hai trung tâm cai nghiện ở Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 1/1/2013 đến 31/12/2015, chúng tôi đã rút ra một số kết luận quan trọng.

1 Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở người nghiện ma túy

 Tỷ lệ đối tượng nhiễm HBV là 12,2%, tuy nhiên chỉ có 4,5% số ca nhiễm HBV nhưng có mang anti-HCV (+).

 Số ca có xét nghiệm kháng thể kháng HCV dương tính là 55,8%.

Hơn 90% trường hợp nhiễm HBV và HCV, với HBsAg (+) và Anti-HCV (+), chủ yếu thuộc độ tuổi từ 20 đến 39 Đặc biệt, hơn 85% người nghiện ma túy đã sử dụng trên 5 năm, và hơn 50% trong số đó sử dụng ma túy qua đường tiêm chích.

Tải lượng vi rút HBV và HCV cho thấy 65,4% và 65,8% mẫu có nồng độ vi rút dưới ngưỡng phát hiện, trong khi chỉ có 34,6% (HBV) và 34,2% (HCV) mẫu xác định được tải lượng vi rút Đặc biệt, các mẫu đồng nhiễm HBsAg và Anti-HCV có nồng độ vi rút cao hơn so với các mẫu nhiễm đơn thuần HBsAg hoặc Anti-HCV Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tải lượng vi rút giữa nhóm đơn nhiễm HBsAg, Anti-HCV và nhóm đồng nhiễm HBsAg – Anti-HCV.

 Hoạt độ enzyme gan của các trường hợp nhiễm HBsAg đơn thuần: chỉ có 21,7% tăng AST, nhưng có tới 40,8% số trường hợp tăng chỉ số ALT.

 Hoạt độ enzyme gan của các trường hợp nhiễm Anti-HCV đơn thuần: chỉ có 24,4% số đối tượng tăng AST Có tới 33,1% số trường hợp tăng chỉ số ALT.

 Hoạt độ enzyme gan ở nhóm đồng nhiễm HBsAg + Anti-HCV: có mức tăng AST, ALT cao hơn so với nhiễm HBsAg và Anti-HCV đơn thuần

Mức độ AST và ALT giữa nhóm nhiễm HBsAg và Anti-HCV đơn thuần không có sự khác biệt đáng kể Sự gia tăng của AST và ALT có mối liên hệ chặt chẽ với tải lượng vi rút.

2 Kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốcDAA