Tóm tắt những đóng góp mới của luận án: - Qua nghiên cứu 986 đối tượng nghiện ma túy tại TPHCM cho thấy chất gây nghiện chủ yếu được ghi nhận là heroin (chiếm 61,1%), ma túy tổng hợp (37%) và thuốc phiện là 1,9%. Sử dụng ma túy qua đường chích chiếm 58,1% và hút là 41,9%. - Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở đối tượng nghiện ma túy với tỷ lệ tương đối cao lên tới 72,4%, trong đó nhiễm HCV (55,8%) cao hơn nhiều so với nhiễm HBV (12,2%), đồng nhiễm HBV + HCV là 4,4%. - Kiểu gen của HBV trên đối tượng nghiện ma túy chủ yếu B (41,7%) và C (58,3%). Trong khi đó kiểu gen của HCV chiếm đa số là kiểu gen 6 (68,6%), kiểu gen 1 (25,4%), kiểu gen 3 chỉ chiếm tỷ lê thấp. Gen NS5B của các chủng HCV ghi nhận có mang nhiều điểm đột biến, tuy nhiên không tìm thấy các đột biến có tính kháng thuốc DAA mạnh như S282T.
TỔNG QUAN
Tổng quan về các chất ma túy
1.1.1 Khái niệm về các chất ma túy
Ma túy, theo cách hiểu thông thường, là các chất tự nhiên hoặc tổng hợp có khả năng tác động mạnh mẽ đến hệ thần kinh của con người Khi được đưa vào cơ thể qua bất kỳ hình thức nào, chúng có thể gây ức chế, kích thích, giảm đau hoặc thậm chí tạo ra ảo giác Việc sử dụng ma túy nhiều lần có thể dẫn đến tình trạng nghiện, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và cuộc sống của người sử dụng.
Theo Luật phòng chống ma túy năm 2000, chất ma túy được định nghĩa là các chất gây nghiện, chất hướng thần và tiền chất, được quy định trong các danh mục do Chính phủ Việt Nam ban hành.
Chất ma túy có nhiều loại: loại tự nhiên, loại bán tổng hợp, loại tổng hợp.
1.1.2 Các chất ma túy thường gặp ở Việt Nam
1.1.2.1 Ma túy nhóm Opiats (chất dạng thuốc phiện: CDTP)
Ma túy nhóm Opiats (CDTP) bao gồm các chất có nguồn gốc từ thuốc phiện và những chất có đặc điểm dược lý tương tự, như thuốc phiện, Morphin, Heroin, Codein, Pethidin, Buprenorphin, Methadon và Levo-alpha-acetyl-methadon (LAAM).
+ Thuốc phiện hay á phiện, a phiến, nha phiến được chiết xuất từ các hạt trong vỏ mầm cây anh túc (tên khoa học: Papaver Somniferum
+ Thành phần hóa học: cây thuốc phiện có trên 40 hợp chất alcaloids khác nhau, trong đó quan trọng nhất là: Morphine: chiếm từ
Ma túy này rất phổ biến tại khu vực Đông Nam Á và còn được biết đến với các tên gọi như á phiện, “Nàng tiên nâu”, “Ả phù dung” và dung dịch chích màu nâu có tên là “xì ke”.
Morphine: morphine là hợp chất alcaloid chính của thuốc phiện. Được sử dụng nhiều trong y tế loại ống 10 mg/ml.
+ Còn có tên gọi khác: “Bạch phiến”, “Cái chết trắng”
+ Là chất ma túy phổ biến nhất trên thế giới và Việt Nam.
Heroin hầu như thay thế cả thuốc phiện và được bán tổng hợp từ morphine bằng cách Diacetyl hóa, tên khác Diacetylmorphine, Diamorphine
Hiện trên thị trường còn có các chất ma túy tổng hợp tác dụng giống morphine như: Pethidine, Fentanyl, Methadone, Mecloqualone, Ketamine, Buprenorphin, Tramadol.
1.1.2.2 Các chất kích thích và gây ảo giác
Cây cần sa chứa nhiều chất Cannabinoide, trong đó Tetrahydrocannabinol (THC) là thành phần chính ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương Đặc biệt, 9 - THC là hoạt chất gây ảo giác.
LSD (Lysergic Acid Diethylamide) là một chất gây ảo giác mạnh, chỉ cần 25 microgam có thể tạo ra tác dụng rõ rệt khi được uống hoặc ngậm dưới lưỡi.
Cocaine, the primary alkaloid derived from the leaves of the coca plant (Erythroxylon coca), exists in various forms including borate, citrate, formate, iodhydrate, bromhydrate, nitrate, lactate, sulfate, tartrate, and salicylate This powerful substance is known for its addictive properties and can lead to hallucinations.
Ngoài ra còn một số chất gây ảo giác khác là hoạt chất chiết xuất từ các loại nấm như Psilocybine (Indocybine), Mescaline, Dimethyltriptamine, Phencyclidine
1.1.2.3 Các chất ức chế hệ thần kinh Trung ương (Depressants)
Nhóm an thần gây ngủ loại Benzodiazepine
Thuốc ngủ nhóm Barbiturate: tùy theo gốc R cho ra các chất khác nhau: phenobarbital, secobarbital, vinyl barbital, barbital…
1.1.2.4 Một số tiền chất (precursor chemicals)
Các hóa chất này rất quan trọng trong việc tổng hợp hoặc bán tổng hợp để sản xuất các chất ma túy Theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ban hành ngày 19 tháng 07 năm 2013 của Chính phủ, hiện tại có tổng cộng 41 tiền chất được quy định.
Một số tiền chất chủ yếu: Ephedrine, Pseudo Ephedrine, Anhydric acetic, Safrole và Isosafrole, Gama-hydroxybutyric acid (GHB) gặp ở dạng muối và gama-butyrolactone (GBL) ở dạng dầu.
1.1.2.5 Các chất ma túy tổng hợp ATS
Các chất ma túy tổng hợp ATS, hay còn gọi là “thuốc lắc”, chủ yếu tác động lên hệ thần kinh trung ương, gây tăng huyết áp và nhịp tim Chúng giúp người sử dụng cảm thấy tỉnh táo, thông minh hơn, và trải nghiệm trạng thái hưng phấn (euphoric) Ở liều trung bình từ 20 mg trở xuống, các chất này còn làm tăng nhịp thở và nhiệt độ cơ thể.
Liều 100 mg có thể gây ảo giác, khiến người sử dụng nhạy cảm với âm thanh, ánh sáng và màu sắc, đồng thời dễ bị kích thích, rung lắc, giảm trí nhớ, hoang tưởng và bạo lực, cũng như chán ăn Chất này thường được sử dụng để điều trị suy nhược thần kinh và tâm thần phân liệt, giúp tăng cường thể lực nhưng dễ bị lạm dụng, đặc biệt trong giới thể thao để cải thiện thành tích, cũng như trong số thanh niên, sinh viên và học sinh.
Một số chất ma túy ATS thường gặp [20]:
- MethAmphetamine (MA): xuất hiện trên thị trường chủ yếu ở dạng hydrochloride-chlorhydrate [21].
- Methylene Dioxymethyl Amphetamine (MDMA) hay còn gọi là Ecstasy.
Methylene dioxy Amphetamine (MDA) là một hợp chất tổng hợp hoàn toàn, thường tồn tại dưới dạng muối hydrochloride Nó xuất hiện dưới dạng viên nén màu trắng với hình âm dương ngũ hành, có thể được tìm thấy dưới dạng viên nén hoặc viên nang.
- Methylene DioxyEthyl Amphetamine (MDEA): thường tồn tại trên thị trường dạng chlohydrite hay chlorhydrate Ký hiệu có trên viên tablet: Eve, HOL xanh rêu…
1.1.3 Thực trạng và xu hướng sử dụng ma túy hiện nay
1.1.3.1 Thực trạng và xu hướng chung Ở cấp độ toàn cầu, có sự gia tăng sản xuất và lạm dụng chất gây nghiện mới (NPS), tức là các chất mới chưa bị ảnh hưởng bởi sự kiểm soát quốc tế Số lượng NPS xuất hiện trên thị trường ngày càng tăng đã trở thành một mối quan tâm đặc biệt cho sức khỏe cộng đồng, không chỉ vì số lượng sử dụng ngày càng tăng mà còn vì thiếu các nghiên cứu khoa học cũng như sự hiểu biết về tác dụng phụ của chúng Theo báo cáo của các thành viên UNODC, số lượng NPS tăng từ 126 chất vào cuối 2009 lên 450 chất vào năm 2014, tăng gần 4 lần [22] Lần đầu tiên, số lượng NPS thực sự vượt quá tổng số số chất được kiểm soát quốc tế (234) [23] Cho đến giữa năm 2012, phần lớn các NPS được xác định là cần sa tổng hợp (23%), phenethylamines (23%) và cathinones tổng hợp (18%), tiếp theo là tryptamines (10%), các chất dựa trên thực vật (8%) và piperazines (5%) [23] Để đánh lừa các cơ quan, các nhà cung cấp cũng có tiếp thị và quảng cáo sản phẩm của họ tích cực và bán chúng dưới tên tương đối vô hại hàng ngày các sản phẩm như nước hoa xịt phòng, muối tắm, thảo dược hương và thậm chí cả phân bón cây
Năm 2011, ước tính từ 167 đến 315 triệu người trong độ tuổi 15 -
Theo ước tính của Văn phòng Ma túy và Tội phạm Liên hợp Quốc (UNODC), khoảng 64 triệu người, tương đương 3,6 – 3,9% dân số trưởng thành, đã sử dụng ít nhất một chất ma túy Năm 2011, có từ 11,2 triệu đến 22 triệu người trong độ tuổi 15 – 64 (chiếm 0,24 – 0,48% dân số trong độ tuổi này) tiêm chích ma túy Các quốc gia ghi nhận sự gia tăng số lượng người tiêm chích ma túy đáng kể bao gồm Pakistan, Liên bang Nga và Việt Nam, trong khi những nước như Brazil, Indonesia, Nam Phi, Thái Lan và Hoa Kỳ đã báo cáo sự giảm đáng kể trong tình trạng này.
Lạm dụng ma túy tại Việt Nam đã tăng gần gấp ba lần trong vòng 10 năm qua, bắt đầu từ các khu vực nông thôn miền núi và nhanh chóng lan rộng đến các thành phố Đáng chú ý, độ tuổi trung bình của người sử dụng ma túy đã giảm, với sự gia tăng số lượng phụ nữ tham gia vào việc tiêu thụ Heroin hiện nay đã thay thế thuốc phiện để trở thành loại ma túy phổ biến nhất trên thị trường bất hợp pháp, đặc biệt trong giới trẻ tại khu vực đô thị.
Lạm dụng ma túy đã trở thành vấn đề nghiêm trọng tại 64 tỉnh thành trên cả nước, với mức độ khác nhau Theo số liệu từ UNODC, tính đến năm 2004, số người nghiện ma túy tại Việt Nam đã gia tăng đáng kể.
Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HBV, HCV ở người nghiện ma túy
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi phút có ít nhất một người tử vong do viêm gan mạn tính tại Khu vực Tây Thái Bình Dương.
Trên toàn cầu, ước tính có khoảng 16 triệu người nhiễm HIV (từ 11 triệu đến 21,2 triệu) ở 148 quốc gia Trong số này, nhiễm vi rút viêm gan B (HBV) và C (HCV) phổ biến trong nhóm người nhiễm HIV, nhưng sự cấp bách trong việc ngăn ngừa nhiễm HIV đã khiến các dịch bệnh viêm gan do vi rút B và C bị lãng quên.
Năm 2011, trên toàn cầu có khoảng 1,2 triệu người nhiễm HBV mạn tính với xét nghiệm HBsAg dương tính và gần 6,4 triệu người dương tính với HBcAb Tỷ lệ HBsAg dương tính ở người nhiễm HBV đã được ghi nhận tại 59 quốc gia, chiếm khoảng 73% tổng số người nhiễm, cho thấy mối tương quan giữa tỷ lệ HBsAg dương tính trong nhóm này với tỷ lệ nhiễm HBV trong dân số chung, đặc biệt cao nhất tại khu vực Châu Á Dữ liệu về tỷ lệ HBcAb dương tính có sẵn ở 43 quốc gia, đại diện cho khoảng 65% số người nhiễm trên toàn thế giới, với tỷ lệ này thường cao hơn nhiều so với HBsAg dương tính, mặc dù có sự khác biệt lớn giữa các quốc gia.
Hình 1.1 Tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm người nghiện ma túy trên toàn thế giới
* Nguồn: Nelson P và cộng sự (2011) [11]
Theo nghiên cứu của Hahné S J M và cộng sự (2013), tỷ lệ HBsAg dương tính ở các quốc gia Châu Âu dao động từ 0,1% đến 5,6% trong dân số chung, trong khi ở nhóm người nhiễm HIV (NMT), tỷ lệ này có thể lên tới 21,3% Đặc biệt, hầu hết các nước Châu Âu ghi nhận tỷ lệ HBsAg dương tính ở nhóm NMT cao hơn nhiều so với dân số nói chung, ngoại trừ Romania và Ireland, nơi tỷ lệ HBsAg dương tính trong dân số chung lại cao hơn.
Trên toàn cầu, có khoảng 10 triệu người nhiễm virus viêm gan C (HCV), với sự hiện diện của kháng thể kháng HCV (HCV Ab) Trong số này, Trung Quốc có khoảng 1,6 triệu người, Mỹ khoảng 1,5 triệu người và Nga khoảng 1,3 triệu người, chiếm hơn 10% tổng số người nhiễm HCV ở nhóm NMT.
Hagan H và cộng sự (2008) đã tổng hợp 72 nghiên cứu, chỉ ra mối liên hệ giữa thời gian sử dụng ma túy tiêm chích (NMT) và tỷ lệ lây nhiễm virus viêm gan C (HCV) Kết quả cho thấy thời gian NMT trung bình là 7,24 năm, trong khi tỷ lệ nhiễm HCV trung bình đạt 66,02% Nghiên cứu này nhấn mạnh sự cần thiết phải chú ý đến vấn đề lây nhiễm HCV ở các nước phát triển sau năm 2000.
1995, tỷ lệ nhiễm HCV trung bình 32,02% (KTC 95%: 25,31, 39,58) tại thời điểm 1 năm và 53,01% (KTC 95%: 40,69, 65,09) tại thời điểm
Sau 5 năm từ khi nghiện, tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy (NMT) đã được ghi nhận tại 77 quốc gia và vùng lãnh thổ, chiếm 82% tổng số người NMT trên toàn cầu Tỷ lệ nhiễm HCV trong nhóm này vượt quá 50% ở hầu hết các quốc gia, đạt từ 60% đến 80% ở 25 quốc gia, và trên 80% ở 12 quốc gia.
Hình 1.2 Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy trên toàn thế giới
* Nguồn: Nelson P và cộng sự (2011) [11]
Hahné S J M và cộng sự (2013) [26], phân tích ở các quốc gia Châu Âu cho thấy, tỷ lệ anti – HCV dương tính trong dân số nói chung
Tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người sử dụng ma túy (NMT) dao động từ 5,3% đến 90%, trong khi ở Châu Âu, theo báo cáo của Trung tâm Giám sát Ma túy và thuốc gây nghiện (EMCDDA) năm 2016, tỷ lệ này thấp nhất là 15% ở Malta và cao nhất là 84% ở Bồ Đào Nha, với 6 quốc gia có tỷ lệ nhiễm vượt quá 50% Mặc dù tỷ lệ nhiễm HCV cao, nhưng vẫn cần có những nghiên cứu sâu hơn để hiểu rõ hơn về tình hình này.
Một nghiên cứu tổng kết 26 báo cáo từ 12 quốc gia Châu Âu vào năm 2014 cho thấy chỉ có 17% người nhiễm HIV có anti-HCV dương tính được điều trị bằng thuốc đặc hiệu, trong khi tỷ lệ này là 30% đối với những người có HCV-RNA dương tính Kiểu gen HCV phổ biến ở người nhiễm HIV tại Châu Âu là 1 và 3, nhưng kiểu gen 4 đang có xu hướng gia tăng Một nghiên cứu khác tại Canada cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nhiễm HIV đã giảm đáng kể từ 27,9%/năm trong giai đoạn 1996-1999 xuống còn 7,5%/năm trong giai đoạn 2000-2005 và 4,9%/năm trong giai đoạn 2006-2012.
Tại Việt Nam, số liệu về tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở người nghiện ma túy (NMT) còn rất hạn chế Ước tính có khoảng 170.000 người NMT, trong đó khoảng 45.000 người sống tại TPHCM vào năm 2004, với 99% trong số đó sử dụng heroin Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV (HBsAg dương tính) dao động từ 8% đến 30% trong dân số chung, và từ 20% đến 40% trong nhóm người NMT và người nhiễm HIV.
Một số đặc điểm của vi rút và biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm HBV, HCV
1.3.1 Đặc điểm và hình thái cấu trúc của vi rút viêm gan B và C
1.3.1.1 Đặc điểm hình thái và cấu trúc của HBV
Vào năm 1965, Blumberg B S và cộng sự phát hiện kháng nguyên bề mặt HBV trong huyết thanh người thổ dân Úc, gọi là kháng nguyên Au Đến năm 1970, dưới kính hiển vi điện tử, Dane mô tả hạt HBV hoàn chỉnh, được gọi là thể Dane Năm 1973, WHO đã đổi tên kháng nguyên Au thành kháng nguyên bề mặt HBV, hay HBsAg Ở các đối tượng Châu Á, nồng độ HBsAg < 100 - 200 IU/ml vào cuối giai đoạn điều trị có thể dự đoán giảm nguy cơ tái phát virus viêm gan B và có thể xem xét ngưng điều trị ở những bệnh nhân HBeAg âm tính.
HBV, thuộc họ Hepadnaviridae, là một loại vi rút gan có vỏ bao ngoài và ADN dạng 2 sợi xoắn kép Trên bề mặt của nó có kháng nguyên HBsAg, trong khi lớp nucleocapsid bao quanh ADN chứa các kháng nguyên lõi (HBcAg), kháng nguyên hòa tan (HBeAg) và ADN – polymerase phụ thuộc ADN Bộ gene của HBV là một phân tử DNA mạch kép dạng vòng không hoàn chỉnh, kích thước 3,2 Kb, bao gồm hai chuỗi đơn ngược dấu có chiều dài không bằng nhau Chuỗi dài (chuỗi âm) tạo thành một vòng tròn liên tục dài 3.200 cặp base, mã hóa toàn bộ thông tin di truyền của HBV, trong khi chuỗi ngắn (chuỗi dương) có kích thước thay đổi và chiếm 50 - 80% dung lượng của chuỗi dài.
Thứ tự của các nucleotide được đánh số từ 1, tương ứng với vị tríEcoRI Chiều dài của bộ gen thay đổi tùy theo các phân týp khác nhau
Genome của virus HBV bao gồm bốn đoạn gen cấu trúc (ORF: open reading frames) được ký hiệu là S, C, P và X, với các ORF này có đặc điểm chồng lấn lên nhau S và P có thể chồng lấn toàn bộ, trong khi X và P, cũng như C và P, chỉ chồng lấn một phần Các gen này mã hóa cho toàn bộ các protein của virus Sự bắt cặp bổ sung của nucleotide trên vùng gối của hai sợi âm và dương được giới hạn bởi hai trình tự lặp trực tiếp DR1 và DR2, cho phép quá trình khép vòng của hệ gen xảy ra khi protein P liên kết đồng hóa trị với đầu 5’ của sợi âm.
1.3.1.2 Đặc điểm hình thái và cấu trúc của HCV
Virus viêm gan C thuộc họ Flaviviridae, có cấu trúc RNA đơn chuỗi xoắn ốc với 9.600 nucleotide Đường kính virus khoảng 55 – 65 nm và trọng lượng phân tử khoảng 4.106 daltons Bộ gen của virus là ARN dương, được bảo vệ bởi lớp vỏ lipid chắc chắn chứa các protein E1 và E2, tạo thành phức hợp dimer Hệ di truyền của virus được chia thành ba vùng khác nhau.
Vùng tận cùng 5' không tham gia vào quá trình tổng hợp protein Khoảng giữa vùng tận cùng 5' và 3' chứa cả vùng cấu trúc và không cấu trúc, với một khung đọc mở duy nhất (ORF) dài khoảng 9.300 – 9.400 nucleotide Khung đọc này được giải mã để tổng hợp polyprotein tiền chất của virus, bao gồm khoảng 3.000 axit amin, sau đó được cắt thành các protein cấu trúc và không cấu trúc Protein cấu trúc được tổng hợp từ các gen C, E1, E2, trong khi protein không cấu trúc được tạo ra từ các gen p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A, và NS5B.
Vùng tận cùng 3’ của vi rút viêm gan C là khu vực không mã hóa và ít bị biến đổi, cho thấy tính ổn định cao Đặc điểm quan trọng của vi rút này là tính không thuần nhất, với sự phân bố không đồng đều trên bộ gen của nó.
Tính không thuần nhất cao ở vùng không mã hóa vỏ ngoài E1 (31 - 47%) và E2/NS1 (29 - 43%), cao nhất ở vùng siêu biến 1 của E2 (50%).
Tính không thuần nhất ở 5’URT (< 10%), ở vùng lõi (12 - 19%) và vùng NS3 (20 - 30%), có lẽ do chức năng quan trọng của vùng này nên không chịu được nhiều biến dị.
1.3.2 Đặc điểm kiểu gen của vi rút viêm gan B và C
1.3.2.1 Đặc điểm kiểu gen của HBV
HBV được phân loại thành 10 kiểu gen từ A đến J dựa trên sự khác biệt trình tự nucleotide, với kiểu gen E, G và H không có kiểu gen phụ Kiểu gen được xác định khi có hơn 8% khác biệt, trong khi kiểu gen phụ có từ 4 đến 8% khác biệt Đến nay, đã có 30 kiểu gen phụ được phát hiện, và một số nghiên cứu cho thấy sự phân bố địa lý của các kiểu gen này liên quan đến tiến triển bệnh lý, lâm sàng, đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh Kiểu gen A chủ yếu xuất hiện ở Bắc Mỹ, Bắc Âu và khu vực cận Sahara Châu Phi; kiểu gen B và C phổ biến ở Châu Á; kiểu gen D thường gặp ở Châu Phi, Châu Âu, Địa Trung Hải và Ấn Độ; kiểu gen F xuất hiện ở Nam Mỹ; kiểu gen G được phát hiện ở Pháp, Đức, Trung Mỹ, Mêhicô và Mỹ; trong khi kiểu gen H gần đây được tìm thấy ở Trung và Nam Mỹ.
Gần đây, kiểu gen I của virus viêm gan B (HBV) đã được phát hiện tại Việt Nam và Lào, trong khi kiểu gen J mới nhất được tìm thấy ở đảo Ryukyu, Nhật Bản Sự phân bố địa lý của các kiểu gen HBV có thể liên quan đến các yếu tố phơi nhiễm Cụ thể, kiểu gen B và C thường phổ biến ở những khu vực có đặc điểm phơi nhiễm chu sinh hoặc phơi nhiễm dọc, trong khi các kiểu gen khác thường xuất hiện ở những khu vực có đặc điểm phơi nhiễm ngang.
Việc xác định kiểu gen của virus viêm gan B (HBV) rất quan trọng, vì tải lượng HBV-DNA và HBeAg thường cao hơn ở những người nhiễm kiểu gen B và C, trong khi thấp hơn ở kiểu gen A và D Tải lượng này là nguyên nhân chính gây tổn thương tế bào gan và các bệnh lý liên quan Các kiểu gen HBV có thể liên quan đến các đột biến như đột biến tiền nhân và đột biến tại vùng gen khởi động tổng hợp protein nhân, dẫn đến sự khác biệt trong diễn tiến lâm sàng và tỷ lệ viêm gan tối cấp giữa các kiểu gen Kiểu gen B, đặc biệt kiểu gen phụ B, có liên quan đến viêm gan tối cấp nhiều hơn so với kiểu gen C hoặc A Kiểu gen C thường đáp ứng kém với thuốc kháng virus nhưng có nguy cơ đột biến và ung thư cao hơn Do đó, xác định kiểu gen HBV là rất cần thiết trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh.
Bắt đầu từ đầu thế kỷ 21, nghiên cứu về kiểu gen của virus viêm gan B (HBV) tại Việt Nam đã chỉ ra rằng kiểu gen chủ yếu là B và C, trong khi kiểu gen A và hỗn hợp B-C rất hiếm Các nghiên cứu cho thấy kiểu gen có ý nghĩa lâm sàng quan trọng; cụ thể, ở những người nhiễm HBV mạn tính không triệu chứng, kiểu gen B chiếm 78,3%, trong khi kiểu gen C lại nổi trội ở đối tượng xơ gan và ung thư gan Đặc biệt, kiểu gen B có liên quan đến viêm gan tối cấp nhiều hơn so với kiểu gen C.
1.3.2.2 Đặc điểm kiểu gen của HCV
Hoạt động của enzyme HCV RNA polymerase trong quá trình nhân bản của virus dẫn đến sự tích lũy các đột biến theo thời gian, tạo ra sự khác biệt về trình tự nucleotide trong hệ gen HCV Hiện nay, đã xác định được bảy kiểu gen và hơn 67 kiểu gen phụ của HCV, với mỗi kiểu gen có sự khác biệt từ 30 đến 35% về trình tự hệ gen, trong khi các kiểu gen phụ có sự khác biệt từ 20 đến 25%.
Phân bố kiểu gen của virus HCV cho thấy kiểu gen 1, 2 và 3 có mặt toàn cầu, trong khi kiểu gen 4, 5, 6 chỉ xuất hiện ở những vùng địa lý cụ thể Cụ thể, kiểu gen 4 chủ yếu tập trung ở Trung Đông và Châu Phi, chiếm khoảng 80% trường hợp nhiễm HCV và gần đây đã lan sang một số nước Châu Âu Kiểu gen 5 xuất hiện chủ yếu ở Nam Phi, trong khi kiểu gen 6 được tìm thấy ở Hồng Kông và các quốc gia Đông Nam Á, bao gồm cả Việt Nam Hiện nay, điều trị HCV đã tiến bộ vượt bậc với việc chuyển từ phác đồ pegylated interferon/ribavirin sang thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAA), được chia thành bốn nhóm dựa trên cơ chế tác động Phác đồ điều trị cho kiểu gen 1 thường bao gồm sự kết hợp giữa simeprevir/sofosbuvir với ribavirin hoặc ledipasvir/sofosbuvir, hoặc ombitasvir/paritaprevir/ritonavir kết hợp với dasabuvir.
Việc xác định kiểu gen của virus HCV không chỉ có ý nghĩa giám sát dịch tễ học mà còn đóng vai trò quan trọng trong việc tiên lượng mức độ đáp ứng với thuốc điều trị và thời gian điều trị Điều này giúp các nhà lâm sàng cá nhân hóa phương án điều trị cho từng bệnh nhân nhiễm HCV với các kiểu gen khác nhau.
Nghiên cứu cho thấy sự phân bố kiểu gen của HCV khác nhau giữa nhóm người nghiện ma túy (NMT) và quần thể dân cư Kiểu gen 3 và 4, từng hạn chế ở một số khu vực, nay đang trở nên phổ biến hơn trong nhóm NMT Việc xác định kiểu gen HCV là rất quan trọng để đánh giá đúng đặc điểm nhiễm HCV ở nhóm đối tượng này, từ đó đưa ra các giải pháp quản lý và điều trị phù hợp hơn.
1.3.3 Đường lây truyền của HBV, HCV
1.3.3.1 Đường lây truyền của HBV
Lây truyền HBV qua đường máu và tiêm chích ma túy
Từ năm 1960, trước khi có xét nghiệm sàng lọc máu phát hiện nhiễm virus viêm gan B (HBV) ở người cho máu, nguy cơ nhiễm HBV lên đến 30%, trong đó gần 60% có HBsAg dương tính Đặc biệt, nguy cơ nhiễm HBV cao hơn ở bệnh nhân mắc bệnh Hemophilia, những người thường xuyên cần truyền máu.
Đột biến kháng thuốc DAA ở vi rút viêm gan C
1.4.1 Cơ chế hình thành đột biến kháng thuốc DAA của HCV
HCV là một loại vi rút có tốc độ nhân bản nhanh nhưng thiếu khả năng tự sửa chữa của enzyme RNA- dependent RNA polymerase, dẫn đến tốc độ biến đổi di truyền cao (1,7 x 10 -3 nucleotide/vị trí/1 năm) Nhiều đột biến này gây kháng thuốc điều trị, tạo ra các biến chủng vi rút mới với sức đề kháng mạnh hơn Biến thể axit amin liên kết của vi rút (RAVs) trước điều trị là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến thất bại trong điều trị Trước đây, điều trị HCV bằng Peg-IFN và RBV chỉ đạt tỷ lệ đáp ứng khoảng 50% và kèm theo nhiều tác dụng phụ Hiện nay, thuốc điều trị DAA (direct-acting antivirals) mới ra đời, tác động trực tiếp vào các protein mục tiêu như NS3/NS4A protease, NS5B polymerase và NS5A protein, cho thấy hiệu quả cao trong điều trị viêm gan C Các thuốc DAA đã được phê duyệt bao gồm simeprevir, sofosbuvir, paritaprevir, daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir, dasabuvir, grazoprevir và elbasvir, trong đó SOF và DSV là thành phần chính của hầu hết các phác đồ điều trị.
Phác đồ điều trị bằng thuốc DAA chỉ hiệu quả với vi rút HCV dạng hoang dã, không có tác dụng đối với các chủng HCV mang đột biến kháng thuốc Dưới áp lực chọn lọc, các vi rút này nhanh chóng phát sinh nhiều biến thể đa kháng thuốc (RAVs) RAVs thường xuất hiện trong quá trình điều trị, nhưng một số bệnh nhân đã có sẵn các đột biến kháng thuốc tự nhiên trước khi bắt đầu điều trị Do đó, việc xét nghiệm tìm RAVs trước khi điều trị là rất quan trọng để đánh giá và xác định phác đồ điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân.
1.4.2 Xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc DAA của HCV
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa sự hiện diện của RAV tại các vị trí trên vùng NS3/4a hoặc NS5a trước điều trị và thất bại trong điều trị Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc trước khi bắt đầu phác đồ điều trị ở những quần thể nhiễm HCV cụ thể Tuy nhiên, thông tin về mối quan hệ giữa RAV ở vùng NS5B và thất bại điều trị bằng thuốc DAA còn hạn chế Biến thể S282T đã được phát hiện có liên quan đến việc giảm độ nhạy cảm với SOF từ 2,4 đến 19,4 lần, trong khi các biến thể khác như N237S ở kiểu gen 6a chỉ làm giảm nhạy cảm của virus với thuốc DAA ở mức 2,5 lần Một nghiên cứu cũng cho thấy thất bại trong điều trị DAA viêm gan C có thể xảy ra do hai cơ chế khác nhau.
HCV có khả năng chọn lọc các biến thể thay thế trong quá trình gây bệnh và tạo ra đột biến mới trong điều trị Nghiên cứu gần đây cho thấy sự xuất hiện của biến thể RAV tại vị trí L159F trên NS5B ở bệnh nhân nhiễm HCV kiểu gen 1 có liên quan đến thất bại vi rút học khi điều trị ngắn hạn bằng SOF và ribavirin Hơn nữa, việc điều trị lại bằng SOF kết hợp với LDV cũng dẫn đến sự xuất hiện của biến thể L159F hoặc V321A, với tỷ lệ thất bại vi rút học khoảng 2% Do đó, xây dựng bộ dữ liệu về tỷ lệ mắc RAV liên quan đến thuốc ức chế NS5B là cần thiết để cải thiện hiệu quả sàng lọc và điều trị cho bệnh nhân nhiễm HCV.
1.5 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước
Báo cáo của Hagan H và cộng sự (2010) [89], nghiên cứu tại 5 thành phố của Mỹ, với 483 người trẻ trong độ tuổi 15 - 30 NMT, tỷ lệ nhiễm HCV là 17,2%.
Nghiên cứu của Silva M B và cộng sự (2010) tại Brazil đã khảo sát tỷ lệ nhiễm HCV và kiểu gen ở 194 người đang sử dụng ma túy (NMT), 94 người đã từng NMT và 95 người không NMT Kết quả cho thấy tỷ lệ anti HCV dương tính lần lượt ở các nhóm là 35,6% (đang NMT), 29,8% (đã NMT) và 5,3% (không NMT) Tương tự, tỷ lệ HCV-RNA ở các nhóm này lần lượt là 29,4%, 21,3% và 5,3% Trong số những người đang và đã NMT, 76,9% nhiễm kiểu gen 1, 18,5% kiểu gen 3 và 4,6% kiểu gen hỗn hợp; trong khi đó, ở nhóm không NMT, kiểu gen 3 chiếm ưu thế với 60%, tiếp theo là kiểu gen 1 (20%) và kiểu gen hỗn hợp (20%).
Nghiên cứu của Tresó B và cộng sự (2013) tại Hungary đã phân tích kiểu gen HCV ở 198 người nghiện ma túy Kết quả cho thấy 74,2% (147 người) mang kiểu gen 1, 22,7% (45 người) có kiểu gen 3, và 3,0% (6 người) thuộc kiểu gen 4.
Tại địa phương, kiểu gen 3 của vi rút viêm gan C khá phổ biến hơn so với thủ đô Budapest Sự tiêm chích trong thời gian dài và độ tuổi cao có liên quan đến tỷ lệ cao hơn của kiểu gen này Ngoài ra, sự phân bố kiểu gen vi rút viêm gan C giữa người NMT kiểm tra và dân số nói chung có sự khác biệt đáng kể.
Nghiên cứu của Filho A B và cộng sự (2014) tại Brazil trên 300 người sử dụng ma túy không tiêm chích đang điều trị tại các trung tâm cai nghiện cho thấy tỷ lệ anti-HCV dương tính là 35,1% (95% CI: 29,8 - 41,1) và tỷ lệ HCV-RNA dương tính là 28,0% (95% CI: 20,6 - 35,8) Trong số các mẫu dương tính, kiểu gen 1 chiếm 76,9% và kiểu gen 3 chiếm 23,1%.
Nghiên cứu của Saraswati L R và cộng sự (2015) cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở nam giới có NMT tại Delhi, Ấn Độ lần lượt là 9,7% và 53,7% Tương tự, nghiên cứu của Amiri F B và cộng sự (2016) phân tích các báo cáo từ 1996 đến 2012 tại Iran, cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở người NMT lần lượt là 30,9% và 51,46%.
Nghiên cứu của Jiao Y và cộng sự (2016) tại Bắc Kinh, với 10.354 đối tượng, cho thấy tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan C là 2,1%, trong đó nhóm sử dụng ma túy và nam giới có quan hệ tình dục đồng giới (MSM) có tỷ lệ nhiễm HCV cao nhất, lần lượt là 26,2% và 0,54%, so với 0,37% ở dân số chung Tương tự, nghiên cứu của Kinkel H T và cộng sự (2015) tại Nepal trên 401 người nghiện ma túy cho thấy tỷ lệ nhiễm HbsAg và HCV-RNA lần lượt là 3,5% và 41,9%, với 59,8% trường hợp nhiễm HCV thuộc kiểu gen.
3 và 40,2% của HCV kiểu gen 1 Không có kiểu gen HCV khác được xác định trong nghiên cứu này.
Asli M và cộng sự (2016) [97] nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HBV ở
229 người NMT tại Iran cho thấy: 64 người (28%) có HBcAb dương tính, trong số này 59 trường hợp HBsAg âm tính và 5 trường hợp
HBsAg dương tính và HBV - DNA dương tính xuất hiện trong ba trường hợp khác nhau Nghiên cứu của McFall A M và cộng sự (2017) chỉ ra rằng có mối liên hệ đáng kể giữa việc sử dụng chung bơm kim tiêm và tỷ lệ lây nhiễm virus viêm gan B (HBV).
Một khảo sát được thực hiện trên 6.457 người lớn NMT tại Ấn Độ cho thấy 15,9% trong số đó là phụ nữ, với 52,9% nhiễm HIV và 22,3% nhiễm HCV So với nam giới, tỷ lệ nhiễm HIV và HCV lần lượt là 17,4% và 30,4%.
Theo nghiên cứu của Sereno L và cộng sự (2012), tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C (HCV) ở nhóm người nghiện ma túy (NMT) tại Việt Nam dao động từ 31% đến 97,2%, trong khi tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B (HBV) từ 5,7% đến 24,7% Đáng chú ý, hầu hết những người nhiễm HBV và HCV đều đồng nhiễm với virus HIV Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Hòa tại Hà Nội trong giai đoạn 2007-2010 cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV ở người NMT rất cao, trên 60% và có xu hướng gia tăng, trong khi tỷ lệ nhiễm HBV là 16,5% và có xu hướng giảm dần.
Nghiên cứu của Nadol P và cộng sự (2015) cho thấy trong số 3.010 người nghiện ma túy tại 10 tỉnh, tỷ lệ HBsAg (+) là 14,1%, trong khi tỷ lệ anti-HBc (+) lên đến 71,4% và tỷ lệ nhiễm HCV là 53,8% Tương tự, nghiên cứu của Zhang L và cộng sự (2015) tại Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV và HCV lần lượt là 35,1% và 88,8%, với đồng nhiễm HIV/HCV chiếm 34,8% và nhiễm HCV đơn thuần là 53,9% Phân tích đa biến chỉ ra rằng việc sử dụng chung bơm kim tiêm có liên quan đáng kể đến nhiễm HCV (OR = 3,13) và đồng nhiễm HIV/HCV (OR = 3,34).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng đang cai NMT tại các Trung tâm cai nghiện trên địa bàn TPHCM trong khoảng thời gian từ 1/1/2013 – 31/12/2015.
2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
Là các đối tượng được chẩn đoán NMT, bao gồm:
Theo Quyết định số 5075/QĐ-BYT ngày 12 tháng 12 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế, việc chẩn đoán người nghiện ma túy nhóm Opiats được thực hiện dựa trên hướng dẫn cụ thể về các tiêu chí nhận diện.
Theo Quyết định số 3556/QĐ-BYT ngày 10 tháng 9 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế, các đối tượng được chẩn đoán NMT tổng hợp (ATS) sẽ dựa vào "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các rối loạn tâm thần thường gặp do sử dụng ma túy tổng hợp dạng Amphetamine."
+ Đang cai NMT tập trung, có hồ sơ theo dõi sức khỏe đầy đủ.
+ Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
+ Nhiễm HIV, nghiện rượu, bệnh cấp tính và mạn tính khác đang phải điều trị.
+ Đối tượng đang cai NMT nhưng không có hồ sơ theo dõi sức khỏe.
+ Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tại TPHCM, có 13 cơ sở được cấp phép khám và điều trị cai nghiện, trong đó Trung tâm Giáo dục dạy nghề và giải quyết việc làm Nhị Xuân cùng Trung tâm Giáo dục lao động xã hội Phú Đức là hai trung tâm tập trung các đối tượng cai nghiện Do số lượng người điều trị lớn và tình trạng cắt cơn ổn định, chúng tôi đã chọn hai trung tâm này để tiến hành nghiên cứu và lấy mẫu xét nghiệm.
- Trung tâm Giáo dục dạy nghề và giải quyết việc làm Nhị Xuân Địa chỉ số 189E Đặng Công Bỉnh, Ấp 5, xã Xuân Thới Sơn, huyện Hóc Môn, TP.HCM.
- Trung tâm Giáo dục lao động xã hội Phú Đức Địa chỉ Thôn 1, Xã Phú Văn, Huyện Bù Gia Mập, Bình Phước.
Xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện tại ba địa điểm chính: Bệnh viện 175 tại TPHCM, Trung tâm Y khoa Hiện đại tại TPHCM, và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương tại Hà Nội.
- Xét nghiệm công thức máu, enzyme gan (ALT, AST) xác định HBsAg, HCV: được thực hiện tại Trung tâm y khoa Hiện đại TPHCM.
- Xét nghiệm định lượng và giải trình tự bộ gen của HBV, HCV: được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh 175 - TPHCM.
- Xét nghiệm kháng DAA của HCV tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương - Hà Nội.
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 1/1/2013 – 31/12/2015
Thiết bị, vật liệu nghiên cứu
2.2.1 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm HBsAg, Anti-HCV
Hệ thống máy Cobas 6000 Analyzer Series (Roche – Thụy Sĩ)
Bộ thuốc thử M, R1, R2 tương ứng với HBsAg, HBsAg Cal1, HBsAg Cal2.
Bộ thuốc thử M, R1, R2 tương ứng với A-HCV, A-HCV Cal1, A-HCV Cal2.
2.2.2 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định tải lượng vi rút
Hệ thống định lượng vi rút Cobas TaqMan 48 Analyzer (Roche – Thụy Sĩ).
Bộ kit COBAS ® Ampliprep/COBAS ® TaqMan ® HBV Quantitative Test, v2.0 dùng cho định lượng HBV (gồm các bộ thuốc thử CS1, CS2, CS3 và CS4).
Bộ kit COBAS ® AmpliPrep/COBAS ® Taqman ® HCV Quantitative Test, v2.0 dùng cho định lượng HCV (gồm các bộ thuốc thử CS1, CS2, CS3 và CS4).
2.2.3 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm xác định enzyme gan
Hệ thống máy phân tích sinh hóa AU680 Clinical Chemistry Analyzer (Beckman Coulter – Mỹ).
Bộ thuốc thử GOT (Glutamate Oxaloacetate Transferase) hay AST (Aspatate aminotransferase) (Beckman Coulter – Mỹ).
Bộ thuốc thử GPT (Glutamate pyruvate transferase) hay ALT (Alanin aminotransferase) (Beckman Coulter – Mỹ).
2.2.4 Thiết bị, hóa chất phục vụ cho xét nghiệm kiểu gen HBV, HCV và kháng thuốc DAA của HCV
Máy luân nhiệt PCR Proflex (Applied Biosystem - Mỹ).
Máy ly tâm tốc độ tối đa 16.000 vòng/phút (Eppendorf - Đức).
Máy vortex (Biorad - Mỹ), block nhiệt (Techne -Anh).
Máy ly tâm lạnh (Nhật).
Máy điện di ADN Mupid-2plus (Gel – Mỹ).
Máy chụp ảnh Geldoc (Biorad - Mỹ).
Máy giải trình tự gen sequencer 3130 (Applied Biosystem - Mỹ).
Bộ Kit tách chiết QIAamp DNA Mini Kit (Qiagen – Mỹ).
Bộ Kit tách chiết QIAamp RNA Mini Kit (Qiagen – Mỹ).
Bộ kit SuperScript™ III Platinum™ One-Step qRT-PCR (Invitrogen – Mỹ) dùng cho PCR nhân dòng vùng gen Core (C) của HCV.
Bộ kit GoTaq™ Probe qPCR Master Mix ((Invitrogen – Mỹ) dùng cho PCR nhân dòng vùng gen Surface (S) của HBV.
Bộ kit BigDye® Terminator V3.1 Cycle Sequencing Kit (Applied Biosystem – Mỹ)
Bộ kit BigDye® Terminator V3.1 Purification Kit (Applied Biosystem – Mỹ).
Capillary Array, 4 x 50cm (Applied Biosystem – Mỹ).
POP7 Polymer (Applied Biosystem – Mỹ)
Running buffer 10X (Applied Biosystem – Mỹ)
Bộ kit BigDye ® Xterminator TM (Applied Biosystem – Mỹ).
Bảng 2.1 Cặp mồi đặc hiệu dùng cho nhân dòng đoạn gen S của HBV
Tên mồi Trình tự (5’ – 3’) Vị trí bám
Bảng 2.2 Cặp mồi đặc hiệu dùng cho nhân dòng đoạn gen C của HCV
Tên mồi Trình tự (5’ – 3’) Vị trí bám
Bảng 2.3 Cặp mồi đặc hiệu cho nhân dòng đoạn NS5B của HCV
Tên mồi Trình tự (5’ – 3’) Vị trí bám
Phương pháp nghiên cứu
Là nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.3.2 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu tính tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả: n= (Z α /2 ) 2 × p ( 1− p ) d 2
Để tính toán độ tin cậy 95%, ta sử dụng Zα/2 = 1,96 Sai số mong muốn được chọn là d = 0,05 Tỷ lệ ước đoán đối tượng NMT có nhiễm HCV và HBV được xác định dựa trên nghiên cứu của Nadol P và cộng sự.
Một nghiên cứu năm 2015 đã khảo sát 3.010 người nhiễm vi rút (NMT) tại 10 tỉnh, bao gồm Hà Nội, TPHCM, Đà Nẵng, Cần Thơ, Hải Phòng, Quảng Ninh, Nghệ An, Yên Bái, Đồng Nai và An Giang Kết quả cho thấy tỷ lệ người NMT dương tính với HBsAg là 14,1% và dương tính với anti-HCV là 53,8% Nghiên cứu sử dụng p = 0,14 để tính cỡ mẫu cho các trường hợp nhiễm HBV và p = 0,54 cho các trường hợp nhiễm HCV.
Trong nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm HBV và HCV, cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HBV là 186 trường hợp và cho HCV là 382 trường hợp Để đảm bảo tính chính xác, chúng tôi đã quyết định thu thập 382 trường hợp từ mỗi Trung tâm Do đó, tổng cỡ mẫu cần thiết cho nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở đối tượng nghiện ma túy tại hai trung tâm cai nghiện ở TPHCM là 764 trường hợp.
Thực tế, trong khoảng thời gian từ 1/1/2013 – 31/12/2015 tại 2 trung tâm trên chúng tôi lựa chọn được 986 đối tượng NMT thỏa mãn tiêu chí nghiên cứu.
2.3.3.1 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 1
Khám và thu thập thông tin đối tượng
Trong quá trình nghiên cứu, đối tượng đang trong quá trình cai nghiện đã đồng ý tham gia sau khi được giải thích rõ ràng về nội dung nghiên cứu Người tham gia đã ký vào bản đồng thuận, và sau đó, các nhà nghiên cứu tiến hành phỏng vấn, thu thập thông tin, thực hiện khám lâm sàng và lấy mẫu xét nghiệm từ đối tượng.
Cuộc gặp gỡ với người cai nghiện diễn ra trong phòng riêng tại Trung tâm cai nghiện, nơi thông tin được ghi chép vào mẫu bệnh án đã được thiết kế sẵn.
Thu thập các thông tin về người NMT bao gồm:
Đường lây truyền vi rút viêm gan: tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục, truyền máu, khác.
Đặc điểm sử dụng chất ma túy: Chất gây nghiện, thời gian nghiện, đường sử dụng (hút, chích, hút + chích).
Khám lâm sàng xác định các triệu chứng cơ năng và thực thể ở đối tượng NMT:
Hệ thống tiêu hóa: tiền sử bệnh gan mật.
Các triệu chứng cơ năng, thực thể: mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải.
Các triệu chứng về tiêu hoá, các biểu hiện vàng da, vàng niêm mạc,gan to.
Lấy mẫu xét nghiệm: enzyme gan, HBsAg, Anti-HCV, tải lượng HBV – HCV, kiểu gen HBV – HCV, đột biến kháng thuốc DAA của HCV.
Lấy mẫu bệnh phẩm xét nghiệm
Để xét nghiệm enzyme gan, cần lấy 2 ml máu tĩnh mạch và cho vào ống chứa chất chống đông heparin (75 đơn vị/1 ml máu), sau đó lắc ống 3 - 5 lần để trộn đều Mẫu máu này sẽ được gửi đến Bệnh viện Quân Y 175 để thực hiện xét nghiệm định lượng enzyme gan ALT và AST Bệnh phẩm có thể được bảo quản trong điều kiện nhiệt độ từ 2 – 8 độ C trong vòng 2 ngày.
Để thực hiện xét nghiệm HBsAg và Anti-HCV, cần lấy 2 ml máu tĩnh mạch cho vào ống đựng máu không chứa chất chống đông Sau đó, chuyển ống máu đến khoa xét nghiệm của Bệnh viện Quân Y 175 để tiến hành phân tích Bệnh phẩm có thể được bảo quản ở nhiệt độ từ 2 độ C.
Để xác định tải lượng HBV-DNA và HCV-RNA cũng như đột biến kháng thuốc DAA của HCV, cần lấy 4 ml máu tĩnh mạch vào 2 ống chứa chất chống đông EDTA (1 mg/1 ml máu) Sau khi đảo đều ống 3-5 lần, để ống máu ở nhiệt độ phòng trong 30 phút, tiến hành ly tâm với tốc độ 2.500 vòng/phút trong 5 phút Sử dụng pipette Paster để hút toàn bộ huyết tương vào 03 ống eppendorf 1,5 ml vô trùng và bảo quản các ống huyết tương ở nhiệt độ -20 o C cho đến khi thực hiện xét nghiệm định lượng HBV-DNA, HCV-RNA và đột biến kháng DAA của HCV.
Xét nghiệm miễn dịch HBsAg định tính thực hiện trên hệ thống miễn dịch tự động COBAS 6000 (Roche – Thụy Sĩ)
Kiểm tra nước rửa, nước thải, tip, cup thải (chỉ xử lý khi có đèn báo).
Ly tâm mẫu máu 4.000 vòng/phút trong 15 phút.
Đánh số thứ tự trên ống máu và giấy yêu cầu xét nghiệm
Xếp mẫu máu vào rack lần lượt theo thứ tự trên rack.
Xếp rack vào khay đựng rack ở đường rack vào.
Đặt hóa chất HBsAg, HBsAg Cal1, HBsAg Cal2 vào máy.
Đánh số sample cup theo mã số bệnh phẩm Hút mẫu và chứng, chứng ngoại kiểm vào sample cup tương ứng.
Vào màn hình Workplace → Test Selection.
Nhập mã bệnh phẩm và ngày thực hiện xét nghiệm.
Chọn tên xét nghiệm HBsAg.
Nhập số rack và vị trí mẫu → Add → OK → Save.
Đặt mẫu huyết thanh người bệnh Sample Cup lên Rack đúng vị trí đưa vào khu nạp giá mẫu.
Chọn Start → Chọn START ở màn hình Start Conditions.
Bước 3: Lượng giá kết quả
Máy sẽ tự động tính toán giá trị ngưỡng dựa trên số đo của Cal1 và Cal2 Kết quả xét nghiệm mẫu bệnh phẩm sẽ được thông báo là dương tính hoặc âm tính, kèm theo chỉ số ngưỡng (COI).
Kết quả được diễn giải như sau:
- Nếu COI < 0,90: mẫu bệnh phẩm được coi là âm tính với HBsAg.
- Nếu 0,90 ≤ COI ≤ 1,0: mẫu bệnh phẩm này nằm trong giới hạn nghi ngờ, cần phải kiểm tra lại.
- Nếu COI > 1,0: mẫu bệnh phẩm được coi là dương tính với HBsAg.
Đối với những mẫu được kiểm tra lại lần 2:
- Nếu COI < 0,90 thì kết luận âm tính.
- Nếu COI ≥ 0,90 giống như lần đầu thì kết luận dương tính.
Xét nghiệm miễn dịch Anti-HCV định tính thực hiện trên hệ thống miễn dịch tự động COBAS 6000 (Roche – Thụy Sĩ)
Kết quả được diễn giải như sau:
Nếu COI < 0,90: mẫu bệnh phẩm được coi là âm tính với anti- HCV.
Nếu 0,90 ≤ COI ≤ 1,0: mẫu bệnh phẩm này nằm trong giới hạn nghi ngờ, cần phải kiểm tra lại.
Nếu COI > 1,0: mẫu bệnh phẩm được coi là dương tính với anti- HCV. Đối với những mẫu được kiểm tra lại lần 2:
Nếu COI < 0,90 kết luận âm tính.
Nếu COI ≥ 0,90 giống như lần đầu kết luận dương tính
Xét nghiệm định lượng HBV-DNA
Xét nghiệm định lượng HBV-DNA được thực hiện trên hệ thống Cobas TaqMan 48 của Roche (Thụy Sĩ), bao gồm hai thành phần chính: COBAS ® AmpliPrep để tách chiết ADN/ARN và COBAS ® TaqMan ® Analyzer để định lượng virus.
Kết quả định lượng HBV của mẫu thường ở một trong 3 dạng sau đây:
Mẫu có tải lượng dưới ngưỡng phát hiện: tải lượng HBV-DNA có trong mẫu < 20 IU/ml hoặc < 116 copies/ml
Mẫu có tải lượng từ ≥ 20 IU/ml – 1,70 x 10 8 IU/ml hoặc ≥ 116 copies/ml – 989,4 x 10 6 copies/ml
Mẫu có tải lượng trên ngưỡng phát hiện: tải lượng HBV-DNA có trong mẫu > 1,70 x 10 8 IU/ml hoặc 989,4 x 10 6 copies/ml.
Xét nghiệm định lượng HCV
Xét nghiệm định lượng HCV-RNA được thực hiện trên hệ thống Cobas TaqMan 48 của Roche (Thụy Sĩ), bao gồm hai bộ phận chính: COBAS ® AmpliPrep để tách chiết ADN/ARN và COBAS ® TaqMan ® Analyzer để định lượng virus.
Kết quả định lượng HCV của mẫu thường ở một trong 3 dạng sau đây:
Mẫu có tải lượng dưới ngưỡng phát hiện: tải lượng HCV-RNA có trong mẫu < 15 IU/ml hoặc < 37 copies/ml
Mẫu có tải lượng từ ≥ 15 IU/ml – 1,10 x 10 8 IU/ml hoặc ≥ 37 copies/ml – 2,75 x 10 8 copies/ml
Mẫu có tải lượng trên ngưỡng phát hiện: tải lượng HCV-RNA có trong mẫu > 1,10 x 10 8 IU/ml hoặc 2,75 x 10 8 copies/ml.
Xét nghiệm xác định hoạt độ enzyme gan ALT, AST
Với AST bình thường ≤ 37 IU/L ở 37 o C
Với ALT bình thường ≤ 40 IU/L ở 37 o C
Hoạt độ AST, ALT được đánh giá ở các mức sau:
Tăng nhẹ: 1 – 2 lần ULN (Upper Limited of Normal – giới hạn trên của giá trị bình thường)
Trong đó ULN là giới hạn trên của giá trị bình thường (lấy chung cho cả AST và ALT là 40 IU/L) [104], [105]
2.3.3.2 Nội dung nghiên cứu cho mục tiêu 2
Xét nghiệm xác định kiểu gen của HBV
Xét nghiệm kiểu gen của virus viêm gan B (HBV) được thực hiện tại khoa Xét Nghiệm, Bệnh viện 175 TPHCM, sử dụng các thiết bị, vật tư và hóa chất được liệt kê trong mục 2.2.4.
Nguyên lý của xét nghiệm HBV dựa trên việc xác định các kiểu gen thông qua phân tích trình tự vùng gen S, đoạn ADN mã hóa kháng nguyên bề mặt HbsAg ADN genome của vi rút được tách chiết bằng bộ kit Qiagen và sử dụng làm khuôn cho phản ứng PCR, nhằm nhân đặc hiệu đoạn DNA thuộc vùng gen S với cặp mồi B2/HS4R, tạo ra sản phẩm PCR dài 974 base pair Các sản phẩm PCR này sau đó được tinh sạch và dùng làm khuôn cho phản ứng PCR sequencing, tiếp tục giải trình tự gen trên máy giải trình tự ABI 3130.
Trong phản ứng sequencing, quá trình sao chép sợi ADN diễn ra từ đầu 3’ nhờ vào sự hiện diện của nhóm OH tại vị trí cacbon số.
Dideoxy nucleotide (ddNTP) là các nucleotide thiếu nhóm OH tại vị trí cacbon số 3, chúng có vai trò quan trọng trong việc kết thúc sự kéo dài của sợi ADN khi được gắn vào Mỗi loại ddNTP, bao gồm ddCTP, ddATP, ddTTP và ddGTP, được gắn một loại dye huỳnh quang khác nhau để phân biệt khi phát quang Khi tiếp xúc với tia UV laser, các ddNTP này hấp thụ ánh sáng ở các bước sóng khác nhau, cho phép chúng được phát hiện và ghi lại bởi sensor trên máy DNA sequencer.
Nhập và xử lý số liệu
Toàn bộ số liệu thu thập đều được nhập, quản lý và xử lý bằng phần mềm chuyên dụng SPSS phiên bản 20.
Trong phân tích, các tần số và tỉ lệ phần trăm được sử dụng để mô tả các biến định tính và so sánh hai tỷ lệ Sự khác biệt giữa hai tỷ lệ được kiểm tra bằng phương pháp test c2, với giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện với sự tham gia tự nguyện của các đối tượng NMT đang trong quá trình cai nghiện tại các trại cai nghiện ở TPHCM Tất cả thông tin liên quan đến đối tượng, bao gồm xét nghiệm HBsAg, Anti-HCV, tải lượng virus, enzyme gan, kiểu gen và đột biến kháng thuốc DAA của HCV, chỉ được tiến hành khi có sự đồng ý của họ Các thông tin về đối tượng, kết quả khám lâm sàng và kết quả xét nghiệm sẽ được bảo mật hoàn toàn, và nghiên cứu này nhằm mục đích khoa học, không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.
Sơ đồ nghiên cứu
Hình 2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã tuyển chọn 986 đối tượng NMT đang cai nghiện tại hai Trung tâm Giáo dục dạy nghề Nhị Xuân và Phú Đức, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn đã nêu Thông tin về nhân khẩu, học vấn, lâm sàng và mẫu xét nghiệm được thu thập từ các đối tượng này Các xét nghiệm bao gồm enzyme gan (ALT, AST) và miễn dịch (HBsAg, Anti-HCV) được thực hiện đồng thời Những mẫu máu có kết quả HBsAg và Anti-HCV dương tính sẽ được chọn để tiến hành xét nghiệm định lượng vi rút (HBV-DNA, HCV-RNA), nhằm xác định tải lượng HBV-DNA và HCV trong cơ thể.
RNA đã được lựa chọn để xác định kiểu gen của virus HBV và HCV Trong đó, 50 mẫu HCV với kiểu gen 1, 3 và 6 được phân tích để tìm các điểm đột biến liên quan đến kháng thuốc SOF và DVS Kết quả thu được sẽ giúp mô tả tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng virus, enzyme gan, kiểu gen và đặc điểm kháng thuốc DAA của HCV.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về giới và tuổi
Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là nam giới đang cai nghiện tại hai Trung tâm cai nghiện lớn ở TPHCM, không có trường hợp nữ giới nào tham gia Tỷ lệ này có sự khác biệt nhẹ so với nghiên cứu của Vũ Minh Quân và cộng sự năm 2009 tại miền Bắc Việt Nam, trong đó nam giới chiếm 96,6% và nữ giới 3,4% Nghiên cứu của Jiao Y và cộng sự cũng cho thấy sự phân bố tương tự.
Theo nghiên cứu năm 2016, trong số 684 người nghiện ma túy, 78,5% là nam và 21,5% là nữ, cho thấy nam giới chiếm ưu thế trong nhóm này Hành vi sử dụng ma túy chủ yếu là qua đường hút hoặc tiêm chích, và sau khi sử dụng, nhiều người có thói quen quan hệ tình dục tập thể hoặc chia sẻ kim tiêm Điều này làm tăng nguy cơ lây nhiễm các bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là virus viêm gan, so với tỷ lệ chung trong cộng đồng Do đó, cần thiết phải triển khai các chính sách và giải pháp phù hợp nhằm giám sát và giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm trong nhóm đối tượng này.
Nghiên cứu cho thấy phần lớn đối tượng nghiện chích ma túy nằm trong độ tuổi rất trẻ, với gần 85% thuộc nhóm tuổi 20 - 39, trong khi chỉ khoảng 10% ở độ tuổi trên 40, với tuổi trung bình là 30,3 Các nghiên cứu trước đây tại Việt Nam và quốc tế cũng ghi nhận tuổi trung bình tương tự, tuy nhiên có sự khác biệt về tỷ lệ nam/nữ và nhóm tuổi Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu, đặc thù văn hóa và thời gian nghiên cứu Kết quả cho thấy đa số đối tượng đang trong độ tuổi lao động chính, tạo ra thách thức cho xã hội về nguồn lực và nguy cơ lây truyền bệnh tật Do đó, cần có giải pháp hiệu quả để quản lý và kiểm soát nhóm đối tượng này, nhằm giảm tỷ lệ người nghiện ma túy, nguy cơ lây bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống.
3.1.2 Đặc điểm về chất gây nghiện, thời gian nghiện, đường sử dụng ma túy
Nghiện ma túy (NMT) đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng, đặc biệt tại các quốc gia Đông Á và Đông Nam Á, nơi chiếm tới 27% tổng số người NMT toàn cầu, trong đó có Việt Nam Nghiên cứu cho thấy heroin là chất gây nghiện chủ yếu (61%), tiếp theo là ma túy tổng hợp (14,2%) và 22,8% trường hợp sử dụng cả hai loại Heroin đã thay thế thuốc phiện để trở thành lựa chọn phổ biến nhất trong thị trường ma túy bất hợp pháp, đặc biệt ở nhóm người trẻ tại khu vực thành thị Xu hướng này được ghi nhận trong báo cáo của Văn phòng Ma túy và tội phạm Liên hợp Quốc (UNODC) và phù hợp với các nghiên cứu khác tại Việt Nam Từ năm 2009, việc sử dụng chất dạng thuốc phiện đã gia tăng ở nhiều khu vực châu Á và châu Phi, với khoảng 16,5 triệu người sử dụng thuốc phiện hiện nay.
Tỷ lệ dân số trong độ tuổi từ 15 đến 64 đang có sự thay đổi đáng kể, đặc biệt tại Châu Âu, nơi việc sử dụng heroin đang có xu hướng giảm Nguyên nhân cho sự giảm này bao gồm lão hóa dân số và sự gia tăng các biện pháp kiểm soát từ chính quyền.
Ngoài heroin, ma túy tổng hợp cũng là loại chất gây nghiện phổ biến được nhiều đối tượng trong nghiên cứu này sử dụng Trong số đó, có một tỷ lệ người dùng chỉ sử dụng ma túy tổng hợp đơn thuần, trong khi một tỷ lệ khác kết hợp cả heroin và ma túy tổng hợp Việc sử dụng ma túy tổng hợp đang trở thành một vấn đề đáng lo ngại trong cộng đồng.
Thuốc lắc, một loại ma túy tổng hợp, đang trở nên phổ biến trên toàn cầu và có xu hướng gia tăng ở nhiều khu vực Theo ước tính năm 2011, khoảng 0,7% dân số thế giới trong độ tuổi từ 15 đến 64, tương đương khoảng 33,8 triệu người, đã sử dụng ma túy tổng hợp Trong số này, khoảng 19,4 triệu người đã sử dụng thuốc lắc trong năm đó.
Vào năm 2011, tỷ lệ sử dụng ma túy tổng hợp giảm so với năm 2009 Mặc dù tình hình ở Bắc Mỹ và Châu Đại Dương vẫn ổn định, nhưng có dấu hiệu gia tăng việc sử dụng ma túy tổng hợp tại khu vực Đông và Đông Nam Á.
NMT có nguy cơ cao lây truyền các bệnh truyền nhiễm qua đường máu và tình dục, đặc biệt là viêm gan B, C và HIV Nguyên nhân chính là do việc sử dụng chung dụng cụ tiêm chích và quan hệ tình dục không an toàn Sau khi sử dụng ma túy, những người trong nhóm đối tượng này thường mất kiểm soát hành vi, dẫn đến tình trạng tiêm chích và quan hệ tình dục thiếu an toàn.
Do đó, nhóm đối tượng NMT thường có nguy cơ rất cao nhiễm các bệnh truyền nhiễm qua đường máu và đường tình dục, trong đó có viêm gan B, C.
Tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan ở nhóm người sử dụng ma túy (NMT) rất cao, với tỷ lệ lưu hành vượt quá 50% Nghiên cứu cho thấy 76,8% người tham gia sử dụng ma túy qua đường tiêm chích, trong khi 23,2% sử dụng qua đường hút Mặc dù việc hút ma túy không phải là yếu tố nguy cơ trực tiếp gây nhiễm viêm gan B và C, nhưng sau khi sử dụng, người dùng thường có những hành vi mất kiểm soát như quan hệ tình dục không an toàn, dẫn đến nguy cơ cao lây nhiễm viêm gan B và C.
Phần lớn các trường hợp NMT đều có thời gian sử dụng chất gây nghiện
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 85,2% người nghiện ma túy (NMT) bắt đầu sử dụng khi còn trẻ, cho thấy mối liên hệ giữa tuổi đời và thời gian sử dụng ma túy Sự khác biệt về thời gian sử dụng giữa các nhóm tuổi là có ý nghĩa thống kê (p< 0,05), với thời gian nghiện trung bình cao nhất ở nhóm sử dụng heroin đơn thuần (9,7 ± 4,42 năm), tiếp theo là nhóm sử dụng heroin kết hợp ma túy tổng hợp (8,47 ± 3,8 năm) và thấp nhất là nhóm sử dụng ma túy tổng hợp (7,94 ± 3,4 năm), mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết quả này phản ánh thực trạng tại Việt Nam, nơi heroin đã tồn tại lâu hơn so với các chất ma túy tổng hợp mới du nhập Hơn nữa, không có mối liên quan giữa độ tuổi và đặc điểm chất gây nghiện, cũng như đường sử dụng ma túy trong nhóm đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu cho thấy tuổi bắt đầu sử dụng ma túy của những người cai nghiện còn rất trẻ, với tỷ lệ sử dụng ma túy trong 5 năm qua chiếm 14,8% Điều này cho thấy số lượng người nghiện mới đang gia tăng và trẻ hóa, phản ánh thực trạng phức tạp của việc sử dụng ma túy hiện nay Hơn nữa, việc một người nghiện sử dụng nhiều loại ma túy khác nhau cần được chú ý trong quá trình hỗ trợ và điều trị Đặc biệt, đa số người nghiện thuộc độ tuổi lao động, tạo ra thách thức lớn cho nền kinh tế - xã hội, khi họ lẽ ra nên đóng góp giá trị lao động nhưng lại tiêu tốn tài nguyên và tạo áp lực cho bản thân và gia đình Việc hỗ trợ công ăn việc làm sau cai nghiện cho họ gặp khó khăn do trình độ tay nghề còn hạn chế.
Đánh giá tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ
3.2.1 Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở nhóm đối tượng nghiện ma túy
Hiện nay, viêm gan B ở người NMT chưa được nghiên cứu toàn diện trên toàn cầu, nhưng dữ liệu cho thấy khoảng 73% người NMT ở 59 quốc gia có HBsAg dương tính, với tỷ lệ này cao nhất ở khu vực Châu Á Trong khi đó, tỷ lệ HBcAb dương tính được ghi nhận ở 43 quốc gia, chiếm khoảng 65% số người NMT, và thường cao hơn tỷ lệ HBsAg Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao nhất thế giới, với khoảng 15-20% dân số mắc bệnh Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ HBsAg dương tính trong dân số Việt Nam dao động từ 8% đến 30%, và từ 20% đến 40% trong nhóm người NMT và người nhiễm HIV.
Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Hòa (2012) cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV ở nhóm người nghiện ma túy tại Hà Nội là 16,5%, 15,1% và 12,5% trong các năm 2008 đến 2010, với xu hướng giảm dần nhưng không có sự khác biệt đáng kể giữa các năm (p>0,05) Một nghiên cứu khác của Nadol P và cộng sự (2015) trên 3010 người nghiện ma túy tại 10 tỉnh cho thấy tỷ lệ người có HBsAg (+) là 14,1% và tỷ lệ người có anti-HBc (+) lên đến 71,4%.
Kết quả xét nghiệm sàng lọc HBsAg ở nhóm NMT trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 120/986 đối tượng, chiếm 12,2%, có HBsAg dương tính, tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước Theo nghiên cứu của Hahné S J M và cộng sự (2013), tỷ lệ HBsAg dương tính ở Châu Âu dao động từ 0,1% - 5,6%, và ở nhóm NMT tỷ lệ này từ 0,5% - 21,3% Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ HBsAg dương tính ở nhóm NMT cao hơn đáng kể so với các nhóm khác, đặc biệt tại Romania và Ireland, nơi tỷ lệ này trong cộng đồng lại cao hơn nhóm NMT, điều này gây bất ngờ.
L R và cộng sự (2015) [93] tiến hành khảo sát trên 2,292 nam giới NMT ở bang Delhi miền Nam Ấn Độ, thấy rằng tỷ lệ nhiễm HBV là 9,7% Tác giả Amiri F B và cộng sự (2016) [94] thực hiện nghiên cứu tỷ lệ nhiễm HIV, HBV và HCV ở người NMT tại Iran, từ tháng 1/1996 – tháng 3/2012, cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV và HCV ở người NMT tại Iran lần lượt là 30,9% (95% CI: 27,88 - 33,92) và 51,46% (95% CI: 34,30 - 68,62).
Tỷ lệ lây truyền viêm gan B (HBV) qua đường người sử dụng ma túy (NMT) thấp hơn so với các virus khác như viêm gan C (HCV) và HIV Nguyên nhân là do sự hiệu quả của vắc xin phòng bệnh viêm gan B và chương trình tiêm phòng đã được triển khai rộng rãi trong cộng đồng Mặc dù nguy cơ phơi nhiễm của người NMT với HBV tương tự như HCV và HIV, nhưng tỷ lệ nhiễm HBV lại thấp hơn Do đó, việc tiêm vắc xin viêm gan B cho những người có nguy cơ cao, đặc biệt là người nhiễm HIV chưa được tiêm vắc xin, là biện pháp quan trọng trong quản lý và phòng ngừa lây nhiễm HBV tại các quốc gia.
Hiện nay, vấn đề Tây vẫn chưa được theo dõi và đánh giá một cách toàn diện tại Việt Nam Chúng tôi cho rằng cần tiến hành thêm những nghiên cứu sâu rộng trên toàn quốc để có những nhận xét và đánh giá chính xác hơn về tình hình này.
Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV mạn tính ở NMT dường như phổ biến hơn so với HIV và HBV [107], [108],
Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C (HCV) cao ở nhóm người nghiện ma túy (NMT) một phần do đặc điểm sinh học của virus này, cho phép nó tồn tại lâu bên ngoài cơ thể Điều này dẫn đến nguy cơ lây truyền cao, đặc biệt khi NMT sử dụng chung bơm tiêm.
Nghiên cứu của chúng tôi trên 986 đối tượng cai nghiện tại hai trung tâm ở TPHCM cho thấy tỷ lệ Anti-HCV dương tính trong nhóm người nghiện ma túy (NMT) đạt 55,8% Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu khác, chẳng hạn như nghiên cứu của Nguyễn Tiến Hòa (2012), cho thấy tỷ lệ Anti-HCV dương tính ở NMT lần lượt là 60,0% vào năm 2008, 57,3% năm 2009 và 69,3% năm 2010, cho thấy có xu hướng gia tăng theo thời gian.
Từ năm 2008 đến 2010, tỷ lệ nhiễm HCV đã tăng từ 69,3% lên 74,1% với p < 0,05, cho thấy có sự khác biệt đáng kể giữa các năm nghiên cứu Cụ thể, sự khác biệt tỷ lệ nhiễm giữa năm 2009 và 2010 được xác nhận với OR = 0,6 và p < 0,05 Nghiên cứu của Vũ Minh Quân và cộng sự (2009) tại Bắc Ninh ghi nhận tỷ lệ nhiễm HCV ở người nghiện ma túy là 74,1% Theo nghiên cứu của Sereno L và cộng sự (2012), tỷ lệ nhiễm HCV trong nhóm đối tượng nghiện chích ma túy tại Việt Nam dao động từ 31% đến 97,2%.
Nghiên cứu của tác giả Nadol P và cộng sự (2015) cho thấy trong số 3010 người nghiện ma túy tại 10 tỉnh, tỷ lệ người có anti-HCV dương tính đạt 53,8%, với khoảng biến động từ 10,9% đến 80,8%.
Phân tích dữ liệu về tỷ lệ nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy (NMT) từ 77 quốc gia cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV trong nhóm này thường vượt quá 50% Nghiên cứu của Hahné S J M và cộng sự (2013) cho thấy tỷ lệ anti-HCV dương tính trong cộng đồng chung chỉ từ 0,4% đến 5,2%, trong khi ở nhóm NMT dao động từ 5,3% đến 90% Tại Iran, nghiên cứu của Amiri F B và cộng sự (2016) chỉ ra tỷ lệ nhiễm HCV ở người NMT là 51,46% Một nghiên cứu khác của Jiao Y và cộng sự (2016) tại Bắc Kinh cho thấy tỷ lệ nhiễm HCV chung là 2,1%, với tỷ lệ ở nhóm NMT là 26,2%, nhóm MSM là 0,54% và nhóm cộng đồng là 0,37% Cuối cùng, nghiên cứu của Kinkel H T và cộng sự (2015) tại Nepal cho thấy tỷ lệ HCV-RNA dương tính ở người NMT là 41,9%.
Nguy cơ lây nhiễm HCV ở nhóm người nghiện ma túy (NMT) là rất lớn, tạo ra thách thức cho ngành Y tế và xã hội, do chưa có vắc xin hiệu quả phòng ngừa Tuy nhiên, sự ra đời của thuốc kháng vi rút trực tiếp (DAA) trong những năm gần đây đã mang lại hy vọng chữa khỏi hoàn toàn nhiễm HCV Mặc dù việc điều trị HCV đã trở nên dễ dàng hơn so với HBV và HIV, việc sàng lọc và chẩn đoán sớm vẫn là yếu tố quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị trước khi xảy ra các biến chứng nghiêm trọng Do tỷ lệ nhiễm HCV cao ở nhóm NMT, họ cần được khuyến cáo khám bệnh định kỳ để phát hiện sớm viêm gan C.
3.2.1.3 Tỷ lệ đồng nhiễm HBV, HCV Đối tượng NMT có nguy cơ lây nhiễm đồng thời các căn nguyên gây bệnh như HCV, HBV, HIV là rất cao Trong đó lây nhiễm đồng thời HBV và HCV là thường gặp nhất, đây là hai căn nguyên chính gây ra bệnh lý gan mạn tính ở người trên qui mô toàn thế giới Số liệu của nhiều nghiên cứu cũng đã ghi nhận một người có thể đồng nhiễm nhiều căn nguyên cùng một lúc, vì vậy các đối tượng NMT có thể cùng mang đồng thời cả HBV và HCV với tỷ lệ không hề nhỏ Ngoài ra các đối tượng như những người có số lượng các bạn tình gia tăng trong cuộc sống, đối tượng lọc máu chu kỳ, đối tượng được ghép tạng và những người dương tính với vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người HIV cũng có nguy cơ đồng nhiễm các vi rút viêm gan rất cao [111] Hiện nay, do thiếu các nghiên cứu quy mô lớn về tỷ lệ đồng nhiễm vi rút viêm gan ở các đối tượng có nguy cơ cao, cho nên số lượng chính xác các trường hợp đồng nhiễm HBV/HCV vẫn chưa đầy đủ [112]
Kết quả khảo sát 986 đối tượng nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người đồng nhiễm HBsAg và Anti-HCV là 4,5%, với 44 trường hợp dương tính Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của Gaeta G B và cộng sự (2003), trong đó 4,3% người có HBsAg dương tính cũng có Anti-HCV dương tính Tuy nhiên, tỷ lệ đồng nhiễm HBV/HCV có thể không chính xác do một số trường hợp nhiễm HBV thể ẩn, khi HBsAg âm tính nhưng HBV-DNA dương tính Do đó, chỉ xét nghiệm HBsAg có thể bỏ sót người nhiễm HBV.
3.2.1.4 Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV với tuổi, thời gian nghiện và đường dùng ma túy
Nghiên cứu về mối liên quan giữa tỷ lệ đối tượng có HBsAg và Anti-HCV dương tính cho thấy nhóm tuổi từ 20-39 có tỷ lệ dương tính cao hơn so với các độ tuổi khác Những người có thời gian nghiện trên 5 năm cũng có tỷ lệ dương tính cao hơn so với những người nghiện dưới 5 năm Đặc biệt, những người sử dụng ma túy qua đường tiêm chích có tỷ lệ HBsAg và Anti-HCV dương tính cao hơn so với những người sử dụng qua đường hút Điều này phù hợp với thực tế rằng virus viêm gan B và C chủ yếu lây qua đường máu Nghiên cứu của tác giả Nadol P và cộng sự trên 3010 người nghiện ma túy tại 10 tỉnh cho thấy thời gian sử dụng thuốc trung bình là 8,2 năm và thời gian tiêm chích là 5,9 năm Tại hầu hết các tỉnh, trừ Đồng Nai, tỷ lệ đồng nhiễm virus viêm gan ở những người tiêm chích một lần/ngày đạt 39,1%.
BÀN LUẬN
Xác định kiểu gen của HBV, HCV và các đột biến gen liên quan đến kháng thuốc DAA của HCV ở đối tượng nghiên cứu
Sau khi nghiên cứu 986 trường hợp nghiện ma túy đang trong quá trình cai nghiện tại hai trung tâm cai nghiện ở Thành phố Hồ Chí Minh từ ngày 1 tháng 1 năm 2013 đến ngày 31 tháng 12 năm 2015, chúng tôi đã rút ra một số kết luận quan trọng.
1 Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV, tải lượng vi rút và hoạt độ enzyme gan ở người nghiện ma túy
Tỷ lệ đối tượng nhiễm HBV là 12,2%, tuy nhiên chỉ có 4,5% số ca nhiễm HBV nhưng có mang anti-HCV (+).
Số ca có xét nghiệm kháng thể kháng HCV dương tính là 55,8%.
Hơn 90% trường hợp dương tính với HBsAg và Anti-HCV thuộc nhóm tuổi từ 20 đến 39 Đặc biệt, hơn 85% người nhiễm viêm gan B và C đã có thời gian sử dụng ma túy trên 5 năm, và hơn 50% trong số đó là người sử dụng ma túy qua đường tiêm chích.
Tải lượng vi rút HBV và HCV cho thấy 65,4% mẫu HBV và 65,8% mẫu HCV có nồng độ vi rút dưới ngưỡng phát hiện, trong khi chỉ có 34,6% mẫu HBV và 34,2% mẫu HCV có thể xác định được tải lượng vi rút Các mẫu đồng nhiễm HBsAg và Anti-HCV có nồng độ vi rút cao hơn so với các mẫu nhiễm HBsAg hoặc Anti-HCV đơn thuần Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể về tải lượng vi rút giữa nhóm đơn nhiễm HBsAg, Anti-HCV và nhóm đồng nhiễm HBsAg – Anti-HCV.
Hoạt độ enzyme gan của các trường hợp nhiễm HBsAg đơn thuần: chỉ có 21,7% tăng AST, nhưng có tới 40,8% số trường hợp tăng chỉ số ALT.
Hoạt độ enzyme gan của các trường hợp nhiễm Anti-HCV đơn thuần: chỉ có 24,4% số đối tượng tăng AST Có tới 33,1% số trường hợp tăng chỉ số ALT.
Hoạt độ enzyme gan ở nhóm đồng nhiễm HBsAg + Anti-HCV: có mức tăng AST, ALT cao hơn so với nhiễm HBsAg và Anti-HCV đơn thuần
Không có nhiều khác biệt về AST, ALT giữa nhóm nhiễm HBsAg và
