CHUYÊN ĐỀCTG cơ bản TRONG sản KHOA

1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ CÂU LẠC BỘ SẢN PHỤ KHOA - CHUYÊN ĐỀ CTG CƠ BẢN TRONG SẢN KHOA Giáo viên hướng dẫn: Nhóm 1: Ths.Bs Nguyễn Hồng Long Nguyễn Thị Thùy Linh Ngơ Đình Triệu Vỹ Nguyễn Thị Ánh Hịa Tơn Thanh Tâm Vũ Văn Minh Huế, 12/2016 CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT NICHD: Viện trẻ em sức khỏe phát triển người (National Institute of Child Health and Human Development) FHR: Nhịp tim thai (Fetal heart rate) IURG Thai chậm phát triển tử cung (Intrauterine growth restriction ) TTCB Tim thai LTV Dao động nội dài hạn (Long-term variability) STV Dao động nội ngắn hạn (Short-term variability) DĐNT Dao động nội CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế CTG CƠ BẢN TRONG SẢN KHOA I Đại cương Giới thiệu monitoring sản khoa: Monitoring sản khoa phương pháp theo dõi tim thai điện, sử dụng lâu từ ứng dụng người ta khẳng định vai trị to lớn theo dõi tim thai, đặc biệt trường hợp thai nghén có nguy cao Ngày với tiến cơng nghệ có nhiều hệ máy đời nguyên tắc chung ghi nhịp tim thai liên tục ghi co tử cung Qua đường biểu diễn nhịp tim thai thay đổi nhịp tim thai liên quan hay không liên quan với co tử cung Đôi kết monitoring giúp cho người thầy thuốc định xử trí thai nhi Như vai trò Monitoring theo dõi tim thi quan trọng nói cách không đáng thiếu Sản khoa đại Trong năm gần đây, khoảng 3,4 triệu sản phụ (chiếm 85% khoảng triệu cas sinh sống) Mỹ đánh giá monitoring sản khoa (EFM) chứng tỏ thông dụng phương pháp Máy theo dõi nhịp tim thai sử dụng cho khoảng 45% phụ nữ mang thai năm 1980, 62% năm 1988, 74% năm 1992 85% vào năm 2002 Máy theo dõi nhịp tim thai sử dụng đo bên bên Hầu hết máy đo bên sử dụng thiết bị doppler phận xử lý để phân tích đếm tín hiệu Doppler Máy đo bên sử dụng điện cực dây xoắn ốc đặt trực tiếp vào da đầu thai nhi Cơ sở sinh lý: Thai phát triển tử cung nhờ có nguồn cung cấp dinh dưỡng, đặc biệt oxi từ hệ mạch máu tuần hoàn tử cung- rau thai Nếu có nguyên nhân làm thay đổi nồng độ áp suất làm ảnh hưởng đến nồng độ oxi máu CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế bào thai Cuộc chuyển bình thường, với bào thai khỏe mạnh chịu đựng tình trạng thiếu oxi tạm thời Khả đáp ứng biểu rõ rệt qua nhịp tim thai Các nguồn cung cấp: Tuần hoàn máu mẹ Động mạch xoắn Bánh Dây rốn Tuần hoàn thai nhi Khoang gian múi rau Các yếu tố ảnh hưởng nhịp tim thai nhi: Thời gian chất lượng máy ghi Thuốc (thuốc an thần, corticoid, thuốc hạ huyết áp…): Ảnh hưởng số thuốc: dây rốn khơng có thần kinh chi phối, thuốc có ảnh hưởng đến lưu lượng máu dây rốn khơng qua tác dụng tồn thân thuốc (làm thay đổi huyết áp, nhịp tim ) Nhiệt độ thể mẹ (nhiễm trùng, viêm màng ối) Các yếu tố bên (thụ thể nhận cảm áp lực) yếu tố bên Thiếu oxi, toan máu, bù: mẹ bị thiếu oxy dẫn đến co thắt động mạch tử cung, làm giảm máu đến hồ huyết Các yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn gai rau bao gồm: Thay đổi sinh lý: lưu lượng máu dây rốn thay đổi chủ yếu theo áp lực động mạch thai nhịp tim thai Mối liên quan lưu lượng yếu tố theo quan hệ tuyết tính Tăng 1mmHg áp lực động mạch trung bình kéo theo tăng lưu lượng dây rốn 6ml/phút/1kg trọng lượng thai Tăng nhịp tim lần/phút làm tăng lưu lượng 1ml/phút/kg Thay đổi khí máu: Thiếu oxy nhẹ gây co mạch toàn thân, tăng huyết áp động mạch, tăng lưu lượng máu qua dây rốn Mặc dù nhịp tim bị chậm vừa, CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế thấy tăng lưu lượng Nhưng thiếu oxy nặng kéo theo nhịp tim thai chậm giảm lưu lượng máu dây rốn Sự thích ứng thai với tình trạng thiếu oxy tim mạch: phương diện chuyển hố, tim có hệ thống men để thực chuyển hố yếm khí glucose nơi lưu trữ glycogen Do tim thích ứng tốt với tình trạng thiếu O2 Tim có biến đổi để cố gắng bảo đảm cung cấp máu cho cho số quan ưu tiên Nhịp tim đập chậm lại (trái với người lớn), thời gian tâm trương dài ra, máu thất trái nhiều Tuy nhiên có trường hợp nhịp tim thai nhanh lên, khó giải thích đáp ứng khác Có tượng phân bố lại tuần hồn Toan hố làm co động mạch phổi ống động mạch Các thay đổi làm cho máu tập trung đến nuôi dưỡng quan quan trọng Người ta thấy lưu lượng máu đến quan phổi, thận, ruột, lách, cơ, da giảm đi, quan vỏ não, tim, thượng, thận có lưu lượng máu tăng lên Có nhiều yếu tố tham gia vào q trình điều hồ này, cịn nhiều điểu chưa biết rõ Tính theo cân nặng, não thai tiêu thụ O2 nhiều gấp rưỡi não người lớn Khi suy thai, dòng máu đến não tăng lên Dòng máu đến não tăng lên nhiều độ bão hoà O2 máu giảm Trong não thân não ưu tiên Sự lưu thông máu động mạch xoắn, bánh rau, dây rốn: máu mẹ theo động mạch xoắn nhánh tận đổ vào hồ huyết Các động mạch xoắn hoạt động độc lập với nhau, hoạt động khơng đồng thời lúc Áp lực trung bình máu đến hồ huyết 25mmHg Áp lực tĩnh mạch dẫn máu khỏi hồ huyết đến 8mmHg Đây hệ thống huyết động có áp lực thấp, đủ sức làm lưu thông trộn lẫn dòng máu hồ huyết Sức cản mạch máu bánh rau thấp Các yếu tố làm thay đổi lưu lượng tuần hoàn hồ huyết: Lưu lượng máu hồ huyết phụ thuộc vào áp lực máu có liên quan đến tình trạng huyết động mẹ phụ thuộc vào sức cản thành mạch Trong lúc chuyển dạ, nhiều yếu tố làm giảm lưu lượng hồ huyết Sự ảnh hưởng lên thai không phụ thuộc vào mức độ giảm lưu lượng mà phụ thuộc vào lưu lượng CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế hồ huyết trước Nếu lưu lượng giảm thời kỳ có thai thai dễ dàng bị thiếu oxy lúc chuyển Cơn co tử cung làm máu đến hồ huyết giảm đáng kể, đơi bị ngừng trệ hồn tồn Ban đầu tăng áp lực tử cung làm gián đoạn tuần hoàn tĩnh mạch, tuần hoàn động mạch tiếp tục hoạt động Hậu máu bị dồn ứ lại hồ huyết Khi áp lực tử cung đạt 30 đến 50mmHg tuần hồn động mạch bị ngừng lại, lúc trao đổi khí hồ huyết thực với máu nghèo dần oxy Thông thường tuần hoàn tử cung - rau bị ngừng co tử cung từ 10 giây đến 20 giây thai chịu đựng tốt Các rối loạn co tử cung (quá mau, mạnh) làm giảm lưu lượng tuần hoàn hồ huyết Thay đổi huyết áp: giảm lưu lượng hồ huyết không tỷ lệ với mức độ tụt huyết áp Tụt huyết áp vừa phải làm giảm nhẹ lưu lượng Tới ngưỡng huyết áp, lưu lượng hồ huyết tụt đột ngột tăng sức cản mạch máu ngoại vi Ngưỡng động vật 40mmHg, phụ nữ chưa biết Thay đổi tư thế: nằm ngửa co tử cung sửa lại tư quay phải tử cung, làm cho tử cung chèn ép lên động mạch chủ động mạch chậu gốc phải làm cho lưu lượng hồ huyết giảm (hiệu ứng Poseiro) Tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, nằm ngửa Hậu chèn ép khác người phụ nữ, tuỳ theo mức độ phát triển tuần hoàn bàng hệ cạnh cột sống, cho phép máu từ chi khung chậu quay tim Nếu tuần hoàn bàng hệ thoả mãn khơng gây biến đổi huyết áp Nếu tuần hồn bàng hệ khơng đáp ứng đủ sinh hội chứng giảm huyết áp nằm ngửa Máu trở tim phải giảm đột ngột làm cho cung lượng tim giảm, huyết áp tụt gây giảm lưu lượng tuần hồn hồ huyết Có số trường hợp khơng xảy tụt huyết áp bù lại co mạch ngoại vi Tuy nhiên tăng sức cản mạch máu ngoại vi làm giảm lưu lượng hồ huyết Chảy máu mẹ: Chưa có nghiên cứu cụ thể người Trên động vật thí nghiệm người ta thấy: CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế Chảy nhanh 15% thể tích máu giảm áp lực động mạch 10% giảm lưu lượng hồ huyết 20% Chảy 30% thể tích máu làm giảm 65% lưu lượng hồ huyết Mẹ làm việc, hoạt động thể lực sức Hoạt động thể lực làm giảm lưu lượng máu tạng hồ huyết làm tăng cường phần thể tích máu đến cơ, da Chỉ định dùng CTG 3.1 Trước chuyển *Tình trạng thai phụ: • Cao huyết áp hay tiền sản giật • Đái tháo đường thai kì • Ra huyết âm đạo • Bệnh lý nội khoa: bệnh tim, thiếu máu nặng, cường giáp, bệnh mạch máu, bệnh thận… *Do tình trạng thai nhi: • Thai nhỏ (thai chậm phát triển tử cung, nhẹ cân) • Thai non tháng • Thiểu ối • Bất thường siêu âm doppler • Đa thai 3.2 Trong chuyển *Tình trạng thai phụ • Ra huyết âm đạo • Có tình trạng nhiễm khuẩn • Giảm đau sản khoa: gây tê màng cứng • Tình trạng chuyển • Ối vỡ lâu • Khởi phát chuyển hay giục sinh • Cơn go cường tính CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế *Do tình trạng thai nhi • Ối có phân su • Bất thường tim thai (phát nghe tim thai qua ống gỗ doppler) • Thai ngày sinh II Cơn co tử cung: Sinh lý co tử cung: Cơn co tử cung coi động lực chuyển dạ, đóng vai trị quan trọng chuyển dạ, khơng có co tử cung khơng có chuyển khơng có đẻ Tử cung khối rỗng ln có co bóp định, tùy theo giai đoạn thai nghén mà chúng có co bóp khác Vào tháng cuối thời kì thai nghén co tử cung trở nên mạnh dần đặn người ta gọi co Braxston- Hicks có đặc điểm khơng gây đau, nhận biết qua thăm khám lâm sàng qua mornitoring Trong chuyển co tử cung mạnh hơn, đặn đặc điểm co tử cung giai đoạn là: tự nhiên, liên tục, nhịp nhàng gây đau Cơn co tử cung gây đau, nguồn gốc đau chưa biết rõ Có nhiều giả thuyết giải thích đau co tử cung: (1) co tử cung bị thiếu dưỡng khí nên đau, (2) co tử cung chèn ép hạch thần kinh lớp tử cung, (3) cổ tử cung nở lớn nên đau, (4) tử cung co làm căng lớp phúc mạc bên gây đau Cơn co tử cung chuyển bình thường tuân theo quy luật tam giáng có nghĩa là: co tử cung lan truyền từ đáy tử cung phía đoạn cổ tử cung, cường độ co đáy tử cung mạnh sau giảm dần phía đoạn cổ tử cung, thời gian co bóp đáy dài sau giảm dần phía đoạn cổ tử cung Tuy nhiên để nhận quy luật thực tế khơng thể chưa có phương tiện hay máy móc phát điều CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế Với tính chất co tử cung gây xóa mở tử cung, thành lập đoạn quan trọng động lực để đẩy thai ngịai tử cung Cũng có khơng trường hợp đẻ khó rối loạn co tử cung dẫn đến hậu vô nghiêm trọng cho mẹ cho thai cịn gọi đẻ khó rối loạn co tử cung Chính lý nêu mà việc theo dõi co tử cung trở thành vấn đề quan trọng theo dõi chuyển từ người ta tìm phương pháp hữu hiệu kết hợp với phương pháp lâm sàng để theo dõi co tử cung để phát trường hợp rối loạn co tử cung chuyển Một phương pháp theo dõi co tử cung điện Có phương pháp để ghi co tử cung phương pháp ghi co bên phương pháp ghi co bên Hiện nhiều hạn chế nên đo tim thai bên không ứng dụng rộng rãi phương pháp đo tim thai bên ngồi Phân tích co tử cung qua monitoring 2.1 Các tiêu chí đánh giá co tử cung: Hình 1: Phân tích co tử cung Trương lực bản: Là áp lực tối thiểu hai co tử cung, tăng dần q trình chuyển (từ 5-20 mmHg) Cường độ co tử cung: áp lực đo từ đường đẳng điện đỉnh co tử cung (nó tăng dần từ 35-80mmHg) CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế Cường độ thật hay cường độ hữu dụng co tử cung đo từ đỉnh co tử cung đến đường biểu diễn trương lực Tần số co: số co 10 phút (nó thay đổi từ 3-5 co 10 phút) Thời gian co bóp: tính giây thời gian bắt đầu có đến kết thúc co, thay đổi từ vài chục giây đến tối đa 80 giây Hoạt độ tử cung: tính tích tần số co với cường độ co tử cung biểu diễn đơn vị Montevideo: tăng dần với mở cổ tử cung 2.2 Hoạt động co tử cung: Hoạt động tử cung đánh giá dựa số lượng go xảy 10 phút, trung bình 30 phút Hiện nay, người ta chia hoạt động go tử cung loại là: co tử cung bình thường co tử cung mau (bất thường) 2.2.1 Cơn co tử cung bình thường: Hoạt động tử cung bình thường: có co 10 phút, trung bình 30 phút Hình 2: Hình ảnh co tử cung bình thường CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế Hình 24: Nhịp giảm biến đổi Có loại nhịp giảm biến đổi hình kí hiệu A B Nhịp giảm B khác nhịp giảm A có gia tăng nhịp tim trước sau phần nhịp giảm Nhịp giảm biến đổi điển hình có hai phần “vai” hay cịn gọi shoulder xuất bên nhịp giảm “Shoulder” gọi pha nhịp tăng nhịp giảm biến đổi” Nó phần nhịp giảm nhịp tăng Lee cộng (1975) đề xuất hình dạng nhịp giảm biến đổi mức độ chèn ép khác dây rốn Khi có chèn ép rốn khơng hoàn toàn vào tĩnh mạch rốn, lưu lượng máu đến thai nhi giảm qua receptor nhận cảm áp lực xoang cảnh quai động mạch chủ bị giảm hoạt dẫn đến tăng nhịp tim Trong đó, xuất go tử cung làm gia tăng áp lực buồng tử cung chèn ép dây rốn gia tăng chèn ép hoàn toàn vào động mạch tĩnh mạch rốn Huyết áp thai lúc tăng cao kích thích baroreceptor (receptor nhận cảm áp lực) làm giảm nhịp tim trở lại Phần gia tăng nhịp tim phía sau diễn tương tự CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế 4.4.3 Giá trị Both Peter (1992) kết luận rằng, nhịp giảm biến đổi qua tác dụng trung gian dây thần kinh phế vị có tham gia receptor hóa học baroreceptor Sự chèn ép khơng hồn tồn hay hoàn toàn dẫn đến gia tăng hậu gánh (baroreceptor) hay giảm oxy máu động mạch (chemoreceptor) Do đó, nhịp giảm biến đổi đại diện cho phản xạ điều hòa lưu lượng tuần hoàn thai, phản án thay đổi huyết áp động mạch cản trở tuần hồn cuống rốn hay tình trạng giảm oxi máu Đó xem phản xạ tự nhiên thai nhi nhiên xuất thường xun tình trạng thiếu oxi chèn ép dây rốn Một vấn đề nang giải dành cho bác sĩ sản khoa nhịp giảm biến đổi đươc xem bệnh lí Theo hiệp hội sản phụ khoa Hoa kì (ACOG - 2013) nhịp giảm biến đổi xuất thường xuyên với giao động nội tối thiểu đến trung bình xem mức cân nhắc (indeterminate) dao động nội xem bất thường (abnormal) Hình 25: Quá trình xuất nhịp giảm biến đổi CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế Một dấu hiệu cảnh báo có gia tăng nhịp thời gian “vai” thứ theo sau nhịp giảm “Shoulder” thường không lớn 20 nhịp không kéo dài 20 giây Nếu vượt giới hạn gọi “overshoot” “Overshoots” biểu tình trạng thiếu oxi bào thai Sự xuất thường xuyên nhịp giảm biến đổi với “overshoots” không thường gặp nhiên có liên quan đến giảm pH máu thai nhi Hình 26: Nhịp giảm biến đổi 4.4 Nhịp giảm kéo dài 4.4.1 Định nghĩa: Là giảm đột ngột nhịp tim thai 15 nhịp kéo dài phút lâu không 10 phút quay trở lại nhịp tim thai CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế Hình 27: Nhịp giảm kéo dài tử cung tăng hoạt động 4.4.2 Nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân dẫn đến nhịp giảm kéo dài Nhịp giảm kéo dài khó giải thích có nhiều tình lâm sàng khác Một số nguyên nhân thường gặp nguyên nhân từ mẹ: tăng huyết áp, go mau, động kinh hay nguyên nhân đến từ thai chèn ép rốn, thiếu oxi ví dụ hạ huyết áp từ mẹ, tác dụng thuốc tê lên thai Hill cộng (2003) quan sát thấy nhịp giảm kéo dài xảy khoảng 1% sản phụ áp dụng phương pháp đẻ khơng đau gây tê ngồi màng cứng Bệnh viện Parkland 4.4.3 Giá trị: Khi nhịp tim thai nhanh kèm theo xuật nhịp giảm kéo dài phản ánh tình trạng gia tăng catecholamine hay gia tăng huyết áp để đáp ứng lại với tình trạng thiếu oxi gọi phản ứng lại với nhịp tim nhanh (rebound tachycardia) Thai nhi co mạch ngoại biên để dồn máu quan trọng yếu não, tim tuyến thượng thận Đây phản ứng tự bảo vệ thai nhi Nếu xuất nhịp giảm phản ứng bảo vệ trước tình trạng thiếu oxi tạm thời Eberle cộng (1998) báo cáo có khoảng 4% nhịp giảm kéo dài chuyển bình thường Hill cộng (2003) quan sát thấy CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế nhịp giảm kéo dài xảy khoảng 1% sản phụ áp dụng phương pháp đẻ khơng đau gây tê ngồi màng cứng Bệnh viện Parkland Tuy nhiên xuất hai nhiều dấu hiệu cảnh báo, cần phải kiểm tra đến nguyên nhân nêu như: chèn ép rốn, hạ huyết áp cần can thiệp mổ lấy thai Tiên lượng loại nhịp phụ thuộc vào xuất nhiều hay ít, phục hồi nhịp giảm phụ thuộc vào bánh rau, xuất nhịp nhanh hay giảm DĐNT, theo Freeman (2003) cho thai nhi chết với nhịp giảm kéo dài IV Phân loại CTG Có nhiều hệ thống phân loại khác sử dụng Mỹ giới Tuy nhiên theo ACOG phân loại FHR thành nhóm (Loại I, II, III) Sự phân loại quan trọng việc cung cấp thơng tin tình trạng thăng acidbase bào thai thời điểm khảo sát Các loại biểu đồ FHR thay đổi qua lại, thái độ xử trí cần phụ thuộc vào tình lâm sàng cụ thể điều kiện quản lí theo dõi sản phụ sở y tế Category I – Loại I: Biểu đồ nhóm xem bình thường, có giá trị tiên đốn mạnh mẽ tình trạng thăng acid- base bình thường thời điểm khảo sát Với Category loại I theo dõi thường lệ, khơng cần có hành động xử trí đặc biệt Là biểu đồ tim thai gồm tất yếu tố sau:  Tim thai : 110 -160 lần /phút  Dao động nội tại: trung bình  Khơng có nhịp giảm muộn hay bất định  Có thể có nhịp giảm sớm  Có thể có nhịp tăng Category II- Loại II: Là loại khơng xác định, khơng đủ tin cậy để dự đốn tình trạng thăng kiềm toan bất thường, không đủ chứng để phân loại nhóm I III Loại II cần đánh giá, theo dõi đánh giá lại phù hợp với hoàn cảnh lâm sàng CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế Trong số trường hợp cần sử dụng test phụ trợ để đảm bảo tình trạng thai nhi khỏe mạnh Tim thai ( TTCB) :  TTCB chậm không kèm dao động nội (DĐNT)  TTCB nhanh Dao động nội (DĐNT):  DĐNT tối thiểu  DĐNT giảm nhịp giảm lặp lại  Tăng DĐNT Nhịp tăng Khơng có nhịp tăng sau kích thích thai Nhịp giảm  Nhịp giảm bất định lập lại với DĐNT bình thường hay tối thiểu  Nhịp giảm kéo dài phút < 10 phút  Nhịp giảm muộn lập lại với DĐNT bình thường  Nhịp giảm bất định lập lại kèm: TTCB chậm, nhịp tăng sau giảm Loại III – Loại III: Luôn kết hợp với tình trạng thăng kiềm toan đáng lo ngại thời điểm khảo sát Biểu đồ tim thai Loại III cần phải đánh giá nhanh chóng, thực biện pháp bao gồm: cung cấp oxy cho mẹ, thay đổi tư thế, ngừng kích thích tới trình chuyển dạ, điều trị tình trạng hạ huyết áp mẹ, điều trị go mau kèm với nhịp tim thai thay đổi Nếu phương pháp khơng giải cần thêm tình trạng lâm sàng có định can thiệp thích hợp Khơng có DĐNT với yếu tố sau:  Nhịp giảm muộn lặp lại  Nhịp giảm bất định lặp lại  TTCB chậm Nhịp dạng SIN CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế Xử trí Có số test phụ trợ có sẵn giúp khẳng định tình trạng sức khỏe thai nhi tốt biểu đồ loại II III, làm giảm tỉ lệ dương tính giả CTG việc đánh giá thai suy Một phân tích nghiên cứu 11 trường hợp thai nhi kích thích trình sinh phương pháp: lấy mẫu da đầu, kích thích da đầu kẹp allis, kích thích âm thanh, trực tiếp kích thích vào da đầu ngón tay Vì phương pháp xâm nhập nên ưa thích Khi có nhịp tăng sau kích thích tình trạng toan chuyển hóa khơng xảy qúa trình chuyển tiếp tục Khi biểu đồ tim thai loại III kéo dài phương pháp lấy mẫu máu da đầu để xác đinh pH lactat máu đề nghị Tuy nhiên phương pháp đo pH da đầu sử dụng nhiều bệnh viện cịn khơng có sẵn xét nghiệm Có nhiều lí kinh nghiệm bác sĩ, gặp khó khăn việc thu thập xử lý mẫu thời gian ngắn, phải bảo trì hiệu chỉnh thiết bị thí nghiệm thường xuyên Quan trọng phương pháp kích thích da dầu xâm lấn lại cho có giá trị dự đốn tương tự tình trạng thăng toan kiềm thai nhi giống phương pháp đo pH da đầu Trong nghiên cứu, pH da đầu thấp (được xác định nghiên cứu giá trị pH < 7,21) để ước lượng giá trị pH động mạch rốn ngày Có thể sử dụng phương pháp để truyền dịch vào buồng ối tiêm bolus vào buồng ối qua thành bụng hay đặt đường truyền liên tục Theo thử nghiêm ngẫu nhiên phương pháp có khả làm giảm tái phát nhịp giảm biến đổi tương tự Hình 28: Phương pháp truyền dịch xuyên qua buồng ối, catheter CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế Có nhiều nguyên nhân dẫn tới biểu đồ tim thai loại II hay III tình trạng hạ huyết áp thứ phát sau gây tê vùng Khi chẩn đoán xác định hạ huyết áp thứ phát sau gây tê vùng truyền dịch, sử dụng ephedrine đường tĩnh mạch xem xét V Các loại test nhịp tim thai trước đẻ Các test nhịp tim thai trước đẻ theo dõi nhịp tim thai liên tục máy trước chuyển nhằm đánh giá tình trạng thiếu oxy thai qua đánh giá chẩn đốn suy thai Có hai loại theo dõi nhịp tim thai trước đẻ: • Loại khơng kích thích để gây co tử cụng cịn gọi thực nghiệm khơng kích thích (non stress test) • Loại kích thích gây co tử cung cịn gọi thử nghiệm kích thích (stress test) có hai phương pháp: kích thích núm vú gây go tử cung (test núm vú – nipple test) truyền oxytocin gây co tử cung (test oxytocin) 1.Thử nghiệm theo dõi nhịp tim thai liên tục khơng kích thích (non stresstest) Ngay từ năm 1969 từ nhận xét KUBLI HAMMCHER thấy nhip tim thai tăng lên thời thai vận động dấu hiệu tốt chứng tỏ thai bình thường Sau người ta thấy có liên quan chặt chẽ tượng tăng nhịp tim thai thời khơng kích thích với trường hợp test kích thích gây co tử cung âm tính người ta cho phương pháp có giá trị theo dõi suy thai trước để có ưu đặc biệt theo dõi ngày 1.1 Chỉ định Tất phụ nữ có thai đặc biệt thai nghén có nguy cao: Bệnh lý người mẹ: bệnh tim, bệnh phổi, bệnh nội tiết, nhiễm độc thai nghén… Thử nghiệm không đáp ứng CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế Bệnh lý thai: thai chậm phát triển tử cung, thai non tháng, thai già tháng, Bệnh lý phần phụ thai: rau tiền đạo 1.2 Chống định Khơng có chống định 1.3 Kĩ thuật tiến hành Sản phụ nằm ngửa đầu gối cao (tư Fowler) Tiến hành mắc máy monitoring sản khoa Sau đảm bảo mắc máy chuẩn, tiến hành cho chạy máy theo dõi liên tục không can thiệp kích thích khác mẹ thai Thời gian theo dõi: Thời gian kéo dài hay ngắn cịn phụ thuộc vào tình trạng thực tiến trường hợp.Thời gian theo dõi tối thiểu hay sử dụng 30 phút Nếu khơng có bất thường nhịp tim thai ngừng lại, cịn có nghi ngờ lúc kéo dài thời gian cần theo dõi 1.4 Đánh giá kết Thử nghiệm có đáp ứng o Nhịp tim thai bình thường khoảng 120-160 nhịp o Độ dao động bình thường tự nhịp hẹp trở lên o Xuất tăng nhịp tim thai thời 15 nhịp kèm theo cử động thai, xuất 3-4 lần tăng nhịp tim thai thời 10 phút o Khơng xuất nhịp chậm Thử nghiệm đáp ứng có nghĩa tình trạng thai bình thường, khơng có suy thai.Kết có giá trị vịng tuần trường hợp thai nhi khơng có bất thường khác nước ối Thử nghiệm thai không đáp ứng Nhịp tim thai nằm nhóm nghi ngờ: độ dao động thấp không thấy xuất nhịp tim thai thời có cử động thai, xuất nhịp chậm bất thường CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế Tất trường hợp thử nghiệm khơng đáp ứng cần phải tiến hành thử nghiệm kích thích gây co tử cung để phát suy thai, thử nghiệm kích thích dương tính chứng tỏ có thai suy Thử nghiệm khơng phân tích Trong trường hợp nhịp tim thai thu nhận không rõ ràng phân loại nhịp tim thai kết luận thử nghiệm khơng phân tích phải làm lại sau 24-48 Các test kích thích gây co tử cung Các test kích thích gây co tử cung có mục đích gây co chuyển bình thường để đánh giá mức độ chịu đựng thai chuyển cho phép sản phụ chuyển hay phải can thiệp lấy thai Có hai phương pháp gây co tử cung test kích thích gây co tử cung: Nghiệm pháp Oxytocin (test oxytocin) nghiệm pháp kích thích (nipple test) 2.1 Chỉ định Để đánh giá tình trạng sức khỏe thai thai nghén nguy cao: Nhiễm độc thai nghén, thai chậm phát triển, thiểu ối, thai già tháng… 2.2 Chống định Tuyệt đối: • Mổ cũ: mổ lấy thai, mổ bóc tách nhân xơ tử cung, mổ tạo hình tử cung • Rau tiền đạo • Ra nước ối Tương đối: • Đa ối • Tiền sử đẻ thai non tháng • Có dấu hiệu dọa đẻ non • Nhiều thai CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế • Tuổi thai: Tùy theo tác giả, tùy theo trung tâm người ta thấy tốt nhât từ tuần 34 Hiện có nơi làm sớm tuần 28 2.3 2.3.1 Nghiệm pháp Oxytocin Lịch sử nghiệm pháp Oxytocin Người sử dụng test oxytocin HAMMCHER (1966) Để theo dõi thai nghén nguy cao, ông sử dụng phương pháp truyền oxytocin tĩnh mạch cho sản phụ có thai với liều lượng truyền ban đầu 3mđv phút, sau tăng dần liều đạt go 10 phút trì tốc độ truyền 20 phút Ơng kết luận rằng: Test oxytocin có giá trị tốt để đánh giá tình trạng thai, đặc biệt thai nghén nguy cao Năm 1968 IONASCU, báo cáo kết theo dõi thai nghén có nguy cao phương pháp truyền oxytocin thấy trường hợp thai nhi có kết test dương tính số Apga sau đẻ thấp nằm khoảng 1-5 điểm Năm 1969 hội nghị sản phụ khoa Pháp- Đức Baden Baden, KASER thông báo 320 trường hợp làm test oxytocin so sánh kết với định lượng estriol niệu 24h kết soi ối kết luận test oxytocin phản ánh trung thực biểu suy thai tử cung Năm 1970 CAlDEYRO- BARCIA cộng thông báo kết nghiên cứu 25 sản phụ có tuổi thai từ 30-40 tuần có biểu nhiễm độc thai nghén, đái đường tăng huyết áp đơn sử dụng test oxytocin: 12 trường hợp test âm tính tất trẻ đẻ có số apga tốt, trẻ bình thường trường hợp test dương tính trẻ đẻ có số Apga điểm Tác giả kết luận có tương quan rõ ràng test dương tính tình trạng thai nhi sau đẻ Năm 1975 ROGER cộng làm test Oxytocin cho 600 phụ có thai áp dụng kĩ thuật sau: Sản phụ nằm tư FOWLER Đo huyết áp trước làm Ghi nhịp tim thai khơng kích thích 10 phút CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế Truyền Oxytocin với liều lượng ban đầu 0,5ml đv/phút sau 20 phút tăng lên 1ml đv đạt co phù hợp cơn/10 phút ngừng truyền Liều tối đa không vượt 10mlđv/1 phút đánh giá kết 2.3.2 Kĩ thuật làm test Oxytocin Cho sản phụ nằm tư fowler nghiêng trái Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin (lưu ý cách pha dung dịch Oxytocin) để tạo co tử cung 10 phút (hiện dùng bơm tiêm điện) Thực từ 60 - 90 phút Khi ngưng Oxytocin phải theo dõi tiếp 15 đến 20 phút ngưng monitor CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: [1] Ths Trần Danh Cường (2005), “Các test nhịp tim thai trước đẻ”, Thực hành sử dụng monitoring sản khoa, môn phụ sản trường Đại học Y Dược Hà Nội, Nhà xuất y học, tr 43-49 [2] GS.TS Nguyễn Duy Tài, PGS.TS Huỳnh Nguyễn Khánh Trang, PGS.TS Trần Danh Cường, TS Hồ Sỹ Hùng, PGS.TS Nguyễn Vũ Quốc Huy, TS Trương Quang Vinh, Ths.BSCKII Đặng Văn Pháp, ThS Bạch Ngõ, ThS Trần Thế Bình, TS Nguyễn Thị Kim Anh, (2016) ”Kỹ thuật cách đọc kết Cardiotocography”, giáo trình sản phụ khoa kĩ năng, Dự án nhân rộng mơ hình chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ sơ sinh liên tục từ gia đình đến bệnh viên, tr 37-50 Tiếng Anh: [1] ACOG (2009), Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles, Practice Bulletin No.106 [2] Michelle L Murray, Gayle Huelsmann, Patricia Romo (2007), Essentials of Fetal monitoring 3th edition, p 155-175 [3] F.Gary Cunninghan, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, Brian M Casey, Jeanne S Sheffield (2015), Intrapartum Assessment (Chap 24), Williams Obstretics 24th edition [4] Essentials of Fetal Mornitoring 3th edition, section 10, Late and Spontaneous Decelerations, p.141- 154 [5] Kimberly D Gregory MD, MPH (6/2014), Tachysystole, University of California, San Francisco [6] Fetal Monitoring Interpretations2nd edition [7] International Federation of Gynecology and Obstetrics (2015), FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography, International Journal of Gynecology and Obstetrics No 131, p13-24 CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế ... variability) DĐNT Dao động nội CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế CTG CƠ BẢN TRONG SẢN KHOA I Đại cương Giới thiệu monitoring sản khoa: Monitoring sản khoa phương pháp theo dõi tim thai... trọng nói cách khơng q đáng thiếu Sản khoa đại Trong năm gần đây, khoảng 3,4 triệu sản phụ (chiếm 85% khoảng triệu cas sinh sống) Mỹ đánh giá monitoring sản khoa (EFM) chứng tỏ thông dụng phương... sổ thai 2.2.2 Cơn co tử cung bất thường Cơn co tử cung mức hay gọi co tử cung mau: định nghĩa có co 10 phút, trung bình 30 phút CLB Sản Phụ Khoa / Trường Đaị Học Y Dược Huế Hình 7: Cơn co tử cung