Có rất nhiều hệ thống phân loại khác nhau được sử dụng tại Mỹ và trên thế giới. Tuy nhiên theo ACOG phân loại FHR thành 3 nhóm (Loại I, II, III). Sự phân loại này rất quan trọng trong việc cung cấp thơng tin về tình trạng thăng bằng acid- base của bào thai tại thời điểm khảo sát. Các loại biểu đồ FHR này có thể thay đổi qua lại, thái độ xử trí cần phụ thuộc vào tình huống lâm sàng cụ thể và điều kiện quản lí theo dõi sản phụ của cơ sở y tế.
1. Category I – Loại I:
Biểu đồ nhóm này được xem như là bình thường, có giá trị tiên đốn mạnh mẽ tình trạng thăng bằng acid- base bình thường ở thời điểm khảo sát. Với Category loại I thì theo dõi như thường lệ, khơng cần có hành động xử trí đặc biệt.
Là biểu đồ tim thai gồm tất cả những yếu tố sau: Tim thai cơ bản : 110 -160 lần /phút Dao động nội tại: trung bình
Khơng có nhịp giảm muộn hay bất định Có thể có nhịp giảm sớm
Có thể có nhịp tăng
2. Category II- Loại II:
Là loại khơng xác định, nó khơng đủ tin cậy để dự đốn tình trạng thăng bằng kiềm toan bất thường, không đủ bằng chứng để phân loại như nhóm I và III.
Trong 1 số trường hợp cần sử dụng các test phụ trợ để đảm bảo tình trạng thai nhi khỏe mạnh.
Tim thai cơ bản ( TTCB) :
TTCB chậm không kèm mất dao động nội tại (DĐNT) TTCB nhanh
Dao động nội tại (DĐNT): DĐNT tối thiểu
DĐNT giảm và khơng có nhịp giảm lặp lại Tăng DĐNT
Nhịp tăng
Khơng có nhịp tăng sau kích thích thai Nhịp giảm
Nhịp giảm bất định lập lại với DĐNT bình thường hay tối thiểu Nhịp giảm kéo dài hơn 2 phút nhưng < 10 phút
Nhịp giảm muộn lập lại với DĐNT bình thường
Nhịp giảm bất định lập lại kèm: TTCB chậm, nhịp tăng sau giảm
3. Loại III – Loại III:
Ln kết hợp với tình trạng mất thăng bằng kiềm toan đáng lo ngại ở thời điểm khảo sát. Biểu đồ tim thai Loại III cần phải được đánh giá nhanh chóng, thực hiện các biện pháp có thể bao gồm: cung cấp oxy cho mẹ, thay đổi tư thế, ngừng mọi kích thích tới q trình chuyển dạ, điều trị tình trạng hạ huyết áp của mẹ, điều trị cơn go mau đi kèm với nhịp tim thai thay đổi. Nếu các phương pháp đó khơng giải quyết được cần thêm tình trạng lâm sàng và có quyết định can thiệp thích hợp.
Khơng có DĐNT với bất kì yếu tố sau: Nhịp giảm muộn lặp lại Nhịp giảm bất định lặp lại TTCB chậm
4. Xử trí
Có một số test phụ trợ có sẵn giúp khẳng định tình trạng sức khỏe thai nhi tốt ở biểu đồ loại II và III, do đó sẽ làm giảm tỉ lệ dương tính giả của CTG trong việc đánh giá thai suy.
Một phân tích nghiên cứu 11 trường hợp thai nhi được kích thích trong q trình sinh bằng 4 phương pháp: 1 là lấy mẫu da đầu, 2 là kích thích da đầu bằng kẹp allis, 3 kích thích bằng âm thanh, 4 trực tiếp kích thích vào da đầu bằng ngón tay. Vì 2 phương pháp 3 và 4 ít xâm nhập hơn nên được ưa thích hơn . Khi có 1 nhịp tăng đi sau 1 kích thích thì tình trạng toan chuyển hóa hầu như khơng xảy ra và qúa trình chuyển dạ vẫn được tiếp tục.
Khi một biểu đồ tim thai loại III kéo dài thì phương pháp lấy mẫu máu da đầu để xác đinh pH và lactat máu được đề nghị. Tuy nhiên phương pháp đo pH da đầu ít được sử dụng và nhiều bệnh viện cịn khơng có sẵn xét nghiệm này. Có nhiều lí do như kinh nghiệm của bác sĩ, gặp khó khăn trong việc thu thập và xử lý mẫu trong thời gian ngắn, phải bảo trì và hiệu chỉnh các thiết bị thí nghiệm thường xuyên. Quan trọng hơn là phương pháp kích thích da dầu thì ít xâm lấn hơn nhưng lại cho có giá trị dự đốn tương tự về tình trạng thăng bằng toan kiềm của thai nhi giống như phương pháp đo pH da đầu.
Trong 1 nghiên cứu, pH da đầu thấp (được xác định trong nghiên cứu là giá trị pH < 7,21) để ước lượng giá trị pH của động mạch rốn <7 thì có độ nhạy và đặc hiệu tương ứng là 36 % và 9 %. Quan trọng hơn, độ nhạy và đặc hiệu của phương pháp để xác định tình trạng thiếu máu não cục bộ do thiếu oxy lần lượt là 50% và 3%. Tuy nhiên, ưu điểm của phương pháp đo pH da đầu là có giá trị tiên đốn âm cao 97-99%.Có vài số liệu ủng hộ cho quan điểm phương pháp đo mức lactat da dầu có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn trong chẩn đốn toan chun hóa thai nhi. Tuy nhiên một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn gần đây (RCT) đã so sánh việc sử dụng đánh giá pH da đầu và mức lactate da đầu trong các trường hợp suy thai trong chuyển dạ đã chứng minh khơng có sự khác biệt trong tỷ lệ dự đoán toan chuyển
sinh. Mặc dù phương pháp kích thích da đầu đã thay thế phần lớn việc đo pH da đầu và mức lactat da dầu ở Mĩ tuy nhiên nếu có sẵn các test này có thể cung cấp thêm thơng tin trong việc đánh giá biểu đồ tim thai loại III nghi ngờ trong q trình chuyển dạ.
Những phương pháp xử trí có thể sử dụng trong loại II và III là:
Biểu đồ loại II và III đòi hỏi cần phải đánh giá được các nguyên nhân có thể xảy ra. Đánh giá và điều trị ban đầu gồm những bước sau đây:
Ngưng tất các yếu tố kích thích tới q trình chuyển dạ
Kiểm tra cổ tử cung để phát hiện sa dây rốn, sự giãn nở của cổ tử cung hoặc sự đi xuống của đầu thai nhi.
Thay đổi tư thế sản phụ: nằm nghiêng từ trái qua phải để giảm sự chèn ép lên tĩnh mạch chủ và tăng lưu lượng máu qua tuần hoàn tử cung rau thai.
Theo dõi huyết áp mẹ để phát hiện tình trạng hạ huyết áp đặc biệt trong trường hợp gây tê vùng: cần bồi phụ dịch, dùng ephinephrine hoặc phối hợp cả 2, phenylephrine có thể cân nhắc.
Xem xét tới cơn go mau mạnh bằng đánh giá con co tử cung thường xuyên và liên tục
Liệu pháp oxy thường được sử dụng trong nhiều trường hợp biều đồ nghi ngờ khơng xác định rõ hoặc có bất thường. Khơng có số liệu cho thấy tính hiệu quả và an tồn của phương pháp này. Trong những trường hợp khơng đáp ứng với sự thay đổi tư thế hay liệu pháp oxy, việc sử dụng thuốc giảm co được đề nghị để làm giảm con go và có thể tránh được sự chèn ép dây rốn. Một nghiên cứu tổng hợp từ nhiều báo cáo gộp của nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh giữa liệu pháp dùng thuốc giảm co (terbutaline, hexoprenaline, magnesium sulfate) với khơng điều trị có kiểm sốt trong các trường hợp có biểu đồ tim thai nghi ngờ thì so với khơng điều trị, liệu pháp sử dụng thuốc giảm co cải thiện biểu đồ tim thai nhiều hơn, tuy nhiên tỉ lệ tử vong chu sinh, tỷ lệ trẻ cần chế độ chăm sóc sơ sinh
mặc dù việc sử dụng thuốc giảm co làm giảm số lượng FHR bất thường nhưng khơng có đủ bằng chứng để đề nghị.
Cơn co mau kết hợp vs FHR thay đổi có thể điều trị thành cơng với thuốc kích thích thụ thể beta 2 (terbutaline hoặc hexoprenaline). Một nghiên cứu hồi cứu đã ủng hộ rằng 98% các ca như vậy có đáp ứng với điều trị 1 thuốc beta –agonist.
Khi biểu đồ tim thai bao gồm sự xuất hiện của nhịp giảm biến đổi, truyền dịch vào buồng ối để làm giảm sự chèn ép dây rốn có thể được xem xét. Một phân tích tổng hợp từ 12 thử nghiệm ngẫu nhiên giữa việc truyền dịch vào buồng ối và khơng điều trị thì nhóm có truyền dịch, tỉ lệ xuất hiện nhịp giảm giảm xuống (R,0,54 ; 95%CI,0,43-0,68) và giảm cả tỷ lệ mổ lấy thai do nghi ngờ thai suy (R, 0,35; 95%CI, 0,24 – 0,52). Vì tỉ lệ mổ lấy thai giảm nên truyền dịch vào buồng ối cũng gần như giảm luôn thời gian mẹ và bé phải nằm viện > 3 ngày.
Có thể sử dụng 2 phương pháp để truyền dịch vào buồng ối đó là tiêm bolus vào buồng ối qua thành bụng hay đặt đường truyền liên tục. Theo 1 thử nghiêm ngẫu nhiên thì cả 2 phương pháp đều có khả năng làm giảm tái phát nhịp giảm biến đổi tương tự nhau.
Có nhiều nguyên nhân dẫn tới biểu đồ tim thai loại II hay III là tình trạng hạ huyết áp thứ phát sau gây tê vùng. Khi chẩn đoán xác định hạ huyết áp thứ phát sau gây tê vùng có thể truyền dịch, sử dụng ephedrine đường tĩnh mạch hoặc cả 2 được xem xét.