4. Nhịp tim thai giảm:
4.4. Nhịp giảm biến đổ
4.4.1 Định nghĩa:
Một trong những nhịp giảm phổ biến nhất gặp trong chuyển dạ là nhịp giảm biến đổi. Theo Melchior và Bernard (1985) nhịp giảm biến đổi xuất hiện trong 40% trong hơn 7000 trường hợp theo dõi chuyển dạ bằng CTG có cổ tử cung mở 5 cm và 83% trong cuối giai đoạn 1 chuyển dạ.
Nhịp giảm biến đổi được định nghĩa là sự giảm đột ngột của đường biểu diễn tim thai bắt đầu bằng sự xuất hiện của cơn go tử cung và đạt đỉnh thấp nhất nhỏ hơn 30 giây. Nhịp giảm phải kéo dài ≥ 15 giây, < 2 phút và biên độ giảm ≥ 15 nhịp. Vị trí khởi đầu của nhịp giảm thường khác nhau trong các cơn go kế tiếp nhau.
Nhịp giảm biến đổi khác nhau về hình dạng, độ sâu cũng như về thời gian, có thể xuất hiện trong suốt cơn go hoặc giữa cơn go.
Hình 22: Đặc điểm của nhịp giảm biến đổi
Hon (1959) kiểm tra sự ảnh hưởng khi có chèn ép dây rốn lên nhịp tim thai trên động vật thí nghiệm thấy có sự xuất hiện đột ngột của một nhịp giảm được gọi là “jagged-appearing deceleration” đồng thời ông nhận thấy áp lực tại quai động mạch chủ gia tăng.
Hình 23: Sơ đồ biểu diễn các giá trị tim thai, huyết áp động mạch, áp lực động tĩnh mạch rốn khi có chèn ép rốn
Hình 24: Nhịp giảm biến đổi.
Có 2 loại nhịp giảm biến đổi ở hình trên được kí hiệu là A và B. Nhịp giảm B khác nhịp giảm A có sự gia tăng nhịp tim trước và sau phần nhịp giảm. Nhịp giảm biến đổi điển hình có hai phần “vai” hay cịn gọi là shoulder xuất hiện 2 bên của nhịp giảm. “Shoulder” còn gọi là pha nhịp tăng của nhịp giảm biến đổi”. Nó là một phần của nhịp giảm và khơng phải là nhịp tăng. Lee và cộng sự (1975) đã đề xuất rằng hình dạng của nhịp giảm biến đổi này là do mức độ chèn ép khác nhau của dây rốn. Khi có sự chèn ép rốn khơng hồn tồn vào tĩnh mạch rốn, lưu lượng máu đến thai nhi giảm qua đó các receptor nhận cảm áp lực tại xoang cảnh và quai động mạch chủ bị giảm hoạt dẫn đến tăng nhịp tim. Trong khi đó, sự xuất hiện của cơn go tử cung làm sự gia tăng áp lực buồng tử cung và sự chèn ép dây rốn gia tăng và chèn ép hoàn toàn vào cả động mạch và tĩnh mạch rốn. Huyết áp của thai lúc này tăng cao kích thích các baroreceptor (receptor nhận cảm áp lực) này làm giảm nhịp tim trở lại. Phần gia tăng nhịp tim phía sau cũng diễn ra tương tự.
4.4.3 Giá trị
Both và Peter (1992) kết luận rằng, nhịp giảm biến đổi qua tác dụng trung gian của dây thần kinh phế vị có sự tham gia của receptor hóa học hoặc baroreceptor hoặc cả 2. Sự chèn ép khơng hồn toàn hay hoàn toàn dẫn đến gia tăng hậu gánh (baroreceptor) hay giảm oxy máu động mạch (chemoreceptor)
Do đó, nhịp giảm biến đổi đại diện cho một phản xạ điều hịa lưu lượng tuần hồn của thai, phản án sự thay đổi của huyết áp động mạch do cản trở tuần hồn cuống rốn hay tình trạng giảm oxi máu. Đó được xem như một phản xạ tự nhiên ở thai nhi tuy nhiên nếu xuất hiện thường xun thì có thể là một tình trạng thiếu oxi do chèn ép dây rốn. Một vấn đề nang giải dành cho bác sĩ sản khoa đó là khi nào thì nhịp giảm biến đổi đươc xem là bệnh lí. Theo hiệp hội sản phụ khoa Hoa kì (ACOG - 2013) thì nhịp giảm biến đổi xuất hiện thường xuyên cùng với giao động nội tại tối thiểu đến trung bình được xem ở mức cân nhắc (indeterminate) và mất dao động nội tại được xem là bất thường (abnormal).
Một dấu hiệu cảnh báo đó là có sự gia tăng nhịp hoặc thời gian của “vai” thứ 2 theo sau nhịp giảm. “Shoulder” thường không lớn hơn 20 nhịp và không kéo
dài quá 20 giây. Nếu vượt quá giới hạn này được gọi là “overshoot”. “Overshoots” biểu hiện một tình trạng thiếu oxi của bào thai. Sự xuất hiện thường
xuyên nhịp giảm biến đổi với “overshoots”khơng thường gặp tuy nhiên nó có một sự liên quan đến giảm pH máu thai nhi.
Hình 26: Nhịp giảm biến đổi