cấp phép dạy thêm, học thêm cấp trung học phổ thông

Trang 1

_UBND TINH BAC GIANG

SO GIAO DUC VA BAO TAO

THU TUC

CAP PHEP DAY THEM, HQC THEM CAP TRUNG HOC PHO THONG NGOAI NHA TRUONG

Trang 2

1 Trình tự thực hiện

Bước 1 Cá nhân, tô chức có nhu cầu dạy thêm, học thêm lập đầy đủ hồ sơ theo quy định và gửi về Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Giáo dục và Đào tạo:

- Địa điểm: Trung tâm hành chính công tỉnh;

- Thời gian: Trong giờ hành chính từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần

Bước 2 Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Sở Sở Giáo dục và Đào tạo sau khi

nhận đủ hồ sơ hợp lệ, viết phiếu hẹn, chuyên hồ sơ qua Phòng Giáo dục trung học và Giáo dục Dân tộc thâm định trong thời gian không quá 01 ngày làm việc

Bước 3 Trong thời gian không quá 9 ngày làm việc, Phòng Giáo dục

trung học và Giáo dục Dân tộc có trách nhiệm thâm định và trình lãnh đạo Sở

cấp Giấy phép dạy thêm, học thêm hoặc không cấp giấy phép nếu không đủ điều kiện theo quy định và chuyên kết quả cho bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Sở Giáo dục và Đào tạo

Bước 4 Cá nhân, tổ chức xuất trình phiếu hẹn và nhận kết quả tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở GD&ĐT tại trung tâm hành chính công tinh

Thời gian: Trong giờ hành chính từ thứ 2 đến thứ 6 hàng tuần

2 Cách thức thực hiện

Trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của Sở Giáo dục và Đào tạo

tại trung tâm hành chính công tỉnh 3 Thành phần, số lượng hồ sơ a) Thanh phan hỗ Sơ:

- Don xin cap giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm (Mẫu số 2, 9 ban hành kèm theo Quyết định số 455/2012/QĐÐ-UBND ngày 25/12/2012 của UBND

tỉnh Bắc Giang);

- Danh sách trích ngang người t6 chức và người dạy thêm (Mẫu số 6 ban hành kèm theo Quyết định số 455/2012/QĐÐ-UBND ngày 25/12/2012 của UBND tỉnh Bắc Giang);

- Don xin dạy thêm (Mẫu số 3 ban hành kèm theo Quyết định số

455/2012/QD-UBND ngày 25/12/2012 của UBND tỉnh Bắc Giang);

- Bản sao có công chứng (hoặc bản photo nhưng phải mang theo bản chính để đối chiếu) giây tờ xác định trình độ đào tạo vê chuyên môn, nghiệp vụ sư phạm của người tô chức và người đăng ký dạy thêm;

- Giấy khám sức khoẻ của người tô chức và người đăng ký dạy thêm; - Kế hoạch tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm

b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)

4 Thời hạn giải quyết: 11 ngày làm việc kề từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ

5 Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính

Cá nhân, tổ chức

6 Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính

- Cơ quan có thâm quyền quyết định theo quy định: Sở Giáo dục và Đào tạo - Co quan trực tiếp thực hiện thủ tục hành chính: Sở Giáo dục và Đào tạo 7 Kết quả thực hiện thủ tục hành chính

Giấy phép/gia hạn giấy phép tô chức hoạt động dạy thêm, học thêm

Trang 3

9 Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai (nếu có)

- Don xin cấp giấy phép tô chức hoạt động dạy thêm;

(Mẫu số 2 ban hành kèm theo Quyết định số 455/2012/QĐÐ-UBND ngày

25/12/2012 của UBND tỉnh Bắc Giang) - Đơn xin dạy thêm;

(Mẫu số 3 ban hành kèm theo Quyết định số 455/2012/QĐÐ-UBND ngày

25/12/2012 của UBND tỉnh Bắc Giang)

- Danh sách trích ngang người tô chức và người dạy thêm;

(Mẫu số 6 ban hành kèm theo Quyết định số 455/2012/QĐ-UBND ngày

- Don xin gia han thoi gian hoat dong day thém, học thêm

(Mẫu sô 9 ban hành kèm theo Quyêt định sô 455/2012/QĐÐ-UBND ngày

10 Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính (nếu có)

* Đối với người học thêm: Học sinh có nguyện vọng học thêm phải viết don xin học thêm gửi tổ chức, cá nhân tổ chức dạy thêm ngoài nhà trường; trong

đơn phải có xác nhận trực tiếp việc đồng ý và cam kết của cha mẹ học sinh hoặc

người giám hộ

* Đối với người dạy thêm: Giáo viên có nguyện vọng dạy thêm phải có đơn xin dạy thêm gửi tổ chức, cá nhân tô chức dạy thêm; đáp ứng đầy đủ các yêu cầu như sau:

- Đạt trình độ chuẩn được đào tạo đối với từng cấp học theo quy định của Luật Giáo dục

- Có đủ sức khoẻ

- Có phẩm chất đạo đức tốt, thực hiện đầy đủ nghĩa vụ công dân và các

quy định của pháp luật; hoàn thành các nhiệm vụ được giao tại cơ quan công tác - Không trong thời gian bị kỉ luật, bị truy cứu trách nhiệm hình sự, chấp hành án phạt tù, cải tạo không giam giữ, quản chế, bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn hoặc đưa vào cơ sở chữa bệnh, cơ sở giáo dục; không bị kỷ luật với hình thức buộc thôi việc

- Được thủ trưởng cơ quan quản lý hoặc Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã xác nhận các nội dung: Có phẩm chất đạo đức tốt, thực hiện đầy đủ nghĩa vụ công dân và các quy định của pháp luật; hoàn thành các nhiệm vụ được giao tại cơ quan công tác; Không trong thời gian bị kỉ luật, bị truy cứu trách nhiệm hình sự, chấp hành án phạt tù, cải tạo không giam giữ, quản chế, bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn hoặc đưa vào cơ sở chữa bệnh, cơ sở giáo dục; không bị kỷ luật với hình thức buộc thôi việc (đối với người dạy thêm ngoài nhà trường); được thủ trưởng cơ quan quản lý cho phép dạy thêm ngoài nhà trường

đối với học sinh mà giáo viên đang dạy chính khóa (đối với giáo viên đang

hưởng lương từ quỹ lương của đơn vị sự nghiệp công lập)

Trang 4

nghệ và Bộ Y tế hướng dẫn tiêu chuẩn bàn ghế học sinh trường | tiểu học, trường trung học cơ sở, trường trung học phổ thông, trong đó có các yêu cầu tối thiêu:

- Địa điểm tổ chức dạy thêm, học thêm đảm bảo an toàn cho người dạy và người học; ở xa những nơi phát sinh các hơi khí độc hại, khói, bụi, tiếng ồn; ở xa các trục đường giao thông lớn, sông, suối, thác, ghénh hiểm trở

- Phòng học đảm bảo diện tích trung bình từ 1,10m2/học sinh trở lên; được thông gió và đủ độ chiếu sáng tự nhiên hoặc nhân tạo; đảm bảo các tiêu

chuẩn vệ sinh, phòng bệnh

- Kích thước bàn, ghế học sinh và bố trí bàn, ghế học sinh trong phòng học đảm bảo các yêu cầu tại Thông tư liên tịch số 26/2011/TTLT-BGDĐT-

BKHCN-BYT ngày 16/6/2011

- Bảng học được chống lóa; kích thước, màu sắc, cách treo bảng học đảm bảo các yêu cầu tại Quyết định số 1221/QĐ-BYT ngày 18/4/2000

- Có công trình vệ sinh và có nơi chứa rác thải hợp vệ sinh * Đối với người tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm:

- Đạttrình độ chuẩn được đào tạo đối với từng cấp học theo quy định của Luật Giáo dục - Có đủ sức khỏe

- Không trong thời gian bị kỉ luật, bị truy cứu trách nhiệm hình sự, chấp hành án phạt tù, cải tạo không giam giữ, quản chế, bị áp dụng biện pháp giáo dục tại xã, phường, thị trấn hoặc đưa vào cơ sở chữa bệnh, cơ sở giáo dục;

không bị kỷ luật với hình thức buộc thôi việc

(Khoản 1 Diéu 7 Quy dinh day thém, hoc thém trén dia ban tinh Bac

Giang ban hành kèm theo Quyết dinh s6 455/2012/QD-UBND ngay 25/12/2012

của UBND tỉnh Bắc Giang)

11 Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính

- Thông tư số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 15/6/2012 của Bộ trưởng Bộ

GD&ĐT ban hành quy định về dạy thêm học thêm;

Trang 5

Mẫu số 2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

DON XIN CAP GIÁY PHÉP TÔ CHỨC HOẠT DONG DAY THEM

(Dùng cho tổ chức, cá nhân xin cấp phép mở lớp dạy thêm ngoài nhà trường) Kính gửi: . -ccccscccccsecee " - Tên tổ chức (cá nhân): .- ẽ

SÊ)|GT HT? “s2xax66910806065018156602A1A1500G50S2GEEGSQGHGIGGNSGSGGSVSSNSSNSW.43E04548030/5033888

- Số điện thoại liên lạc: Cố định DĐ: càcecccevee

Sau khi nghiên cứu Thông tư số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16/5/2012 của Bộ

GD&ĐT và Quy định về việc tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm ban hành kèm theo Quyết định số / /QĐ-UBNDngày / /2012 của UBND tỉnh Bắc

Giang, chúng tôi (tôi) đề nghị được cấp giấy phép mở lớp dạy thêm như sau: <' TÊN/CƠ SỞ:d8V:tHỆN! is 6cnngnteioibib 001116501114 16656014466601638850054408488s68

- Địa điểm dạy thêm: . -.¿- 22 ©2++©+++Evxttrxrrtrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrree

- Số phòng học và diện tích từng phòng: - - + ©+©++vvvzevvvvrsrrk

- Cơ sở vật chất phục vụ đạy thêm, học thêm đảm bảo đầy đủ các yêu cầu quy định

tại Quyết định 1221/2000/QĐ-BYT ngày 18/4/2000 của Bộ Y tế và Thông tư liên tịch số 26/2011/TTLT-BGDĐT-BKHCN-BYT ngày 16/6/2011 của Bộ GD&ĐT, Bộ KHCN, Bộ

Y tế

- Giáo viên: (có danh sách kèm theo)

- Thực hiện dạy thêm (Ghi số liệu theo dự kiến)

Lớp - (dạy kiến thức lớp) Môn Môn Môn

Số lớp SốHS | Sốlớp | SốHS | Sốlớp | Số HS

- Danh sách học sinh từng lớp (có danh sách kèm theo)

Trang 6

(2) Tén co quan, tổ chức (nếu có) xin cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm; (3) Địa danh;

(4) Cơ quản, tổ chức quản lý, có thẳm quyền cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(5) Ghi cụ thể, chỉ tiết mức thu tiền dạy thêm đã được thoả thuận với phụ huynh học sinh;

(6) Ý kiến của Hiệu trưởng (giáo viên trong ngành);

(7) Ý kiến của UBND xã (phường, thị trần) nơi mở lớp

Ảnh chân

ou DON XIN DAY THEM

NINH, ĐH sáu; 000xexxseveeeogvesesEksssaszsssaeEgfE8 (4)

- Ti TÊN Ài s‹:cssnnx665580681461551611366445386385516895180546065864 (viết chữ in hoa)

- Don vi công tac/ Dia chỉ: wi Qiol))leayansesssspreeosnrsneslsytaeseversuasrsewvars pass

- Đã tôt nghiệp truong Chuyên ngành: - Năm tốt nghiệp: Năm vào ngành: ooesossso

- Xin được đăng ký dạy thêm cho đối tượng học sinh: thuộc khối lớp: CAL Ma QOS swsscassscasersassesavessaneacarsesesasonqeausceanseeeseunreerescsnveonssanevasnens sỐ THỜI DIỆN SÓ

ue a | TH: | gen) | ge, | HUớM

|

Tôi xin cam kết hoàn thành tốt tất cả các nhiệm vụ của giáo viên theo quy

định chung và các nhiệm vụ khác do nhà trường phân công (nếu là giáo viên trong biên chế) và thực hiện đầy đủ, nghiêm túc Thông tư 17/2012/TT-BGDĐT

ngày 16/5/2012 của Bộ GD&ĐT và Quyết định số /QĐ-UBND ngày

/ /2012 của UBND tỉnh Bắc Giang về việc tổ chức dạy thêm học thêm

Xác nhận NGUOI VIET DON

, (Ký và ghi rõ họ, tên)

Trang 7

(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ qin trực tiếp (nếu s9

(2) Tên nhà trường, cơ quan, tô chức của người viết đơn;

(3) Địa danh;

(4) Sở GD&ĐT đối với giáo viên dạy thêm cấp THPT; Phòng GD&ĐT đối với giáo viên cấp THCS, giáo viên

dạy bồi dưỡng về nghệ thuật, thể dục thể thao, rèn luyện kỹ năng sống cấp Tiểu học;

(5) Ghi tên trường nếu là giáo viên; Ghi địa chỉ nơi cư trú nếu là người dạy tự do;

(6) Tên nhà trường đối với giáo viên; Tên UBND cấp xã nếu là người dạy học tự do

Mẫu số 6

DANH SÁCH TRÍCH NGANG NGƯỜI TỎ CHỨC VÀ NGƯỜI DẠY THÊM

Trang 8

Mẫu số 9

W802 Ủ) uốn: CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

sản ah (ae: Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Ahan (3) ngay thang nam 20 DON XIN GIA HAN

- Thời gian hoạt động dạy thêm, học thêm

(Dùng cho tô chức, cá nhân xin gia hạn thời gian mở lớp dạy thêm ngoài nhà trường)

Theo Quyết định số: ngày: M :C phép dạy thêm, học thêm SỐ: ngày CỦa Na (4) (2) được phép hoạt động dạy thêm, học thêm Các môn được phép giảng

Tình hình hoạt động của (2) trong thời gian từ aie DCR orcs arctan : (nêu rõ tình hình tổ chức hoạt động vê chuyên môn, tài “chính, nhân sự)

Nay thời gian hoạt động theo Giấy phép dạy thêm, học thêm đã hết hạn, tôi làm đơn và Hồ sơ xin 4 thâm định để gia hạn thời gian

hoạt động:cho s ái Qs i di mm preseason

Tôi xin cam kết và chịu trách nhiệm hoàn toàn về sự trung thực và chính xác của các nội dung trong Hồ sơ gia hạn, nghiêm chỉnh chấp hành các quy định

của ngành Giáo dục và Đào tạo và pháp luật của Nhà nước

(1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có);

(2) Tên cơ quan, tổ chức (nếu có) xin gia hạn thời gian tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm; (3) Địa danh;

(4) Cơ quản, tổ chức quản lý, có thẩm quyên cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm;

(5) Ý kiến của Hiệu trưởng (giáo viên trong ngành);

Trang 9

ÙN ET NAN SỞ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA Ý IET NAM BỘ PHẬN TIẾP NHẬN VÀ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc TRA KET QUÁ

GIAY GIAO- NHAN HO SO

(Liên 1: Lưu tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả)

Tiếp nhận hồ sơ của: Phạm Văn Xuân

Dja chi:

$6 dign thoai: 0942989898 Email:

Nội dung yêu cầu giải quyết: Cấp, gia hạn giấy phép dạy thêm, học thẻm ngoài nhà trường

Số văn bản:

Bộ phận bàn giao: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả Sở Giáo dục và đảo tạo

Cán bộ bàn giao: Nguyễn Văn Dua

Bộ phận tiếp nhận: Lãnh đạo phòng Giáo dục trung học và Giáo dục dân tộc Sở Giáo dục và đào tạo Cán bộ tiếp nhận: Bạch Đăng Khoa

Ngày, giờ bàn giao: 16h14 - 14/03/2017 Thành phần hồ sơ: h _ | Ban ến siấy từ Bản | Bản hơ STT Tén giay t CHÍNH |' sao rh

Bản sao có công chứng (hoặc ban photo nhưng phải mang theo bản chính đẻ đôi

1ˆ | chiều) giấy tờ xác định trình độ đảo tạo về chuyên mỏn, nghiệp vụ sư phạm của 0 1 0 người tô chức và người đăng ký dạy thêm

2 | Danh sách trích ngang người tô chức và người dạy thêm (Mẫu số 6) | 0 0

3 | Đơnxin cấp giấy phép tổ chức hoạt động dạy thêm (Mẫu số 2, 9) | 010 4 | Don xin day them (Miu sé 3) ; l 0 |9

5ˆ | Giấy khám sức khoẻ của người tổ chức và người đăng ký dạy thêm 1 0 0

6 | Kế hoạch tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm l 0 9o Giấy tờ khác: Không có CAN BQ BAN GIAO CAN BO TIEP NHAN KT (Kỹ và ghỉ rõ họ tên) (Kỷ và ghỉ rõ họ tên) =

Re a a

Nguyễn Văn Đua

Bach Ding Khoa ° lug

Trang 10

CONG HOA XA HOLC HỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Tán yên, nyayl4thdng 3 nim 2017

DON XIN CAP GIAY PHEP TO CHUC HOAT DONG DAY THEM

Kính gửi: Sở Giáo Dục Và Đảo Tạo Bắc Giang

- Tên tôi là: PHẠM THỊ HOA Ề

- Địa chỉ: Thôn Lân Thịnh - Phúc Hòa ~ Tân Yên — Bắc Giang

- Số điện thoại liên lạc: 0961.423.668

Sau khi nghiên cứu Thong tư số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16/5/2012 của Bộ

GDK&DT và Quy định về việc tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm ban hành kèm

theo Quyết định sé 455 /2012 /QD-UBND ngày 25 /12/2012 của UBND tỉnh Bắc Giang tới đề nghị dược cấp giấy phép mở lớp day thêm như sau:

- Tên cơ sở đạy thêm: Trung tâm dạy thêm, học thêm Kim Trang

- Địa điểm dạy thêm: Kim Tràng — Việt Lập Tân Yên ~ Bắc Giang - Số phòng học và điện tích từng phòng: 04 phòng học

Trong đó:02 phòng có diện tích 25 m2

OL phòng có diện tích 33m2

01 phòng có điện tích 38 m2

- Cơ sở vật chất phục vụ dạy thêm học thêm đảm bảo dày đủ các yêu cau quy

dinh ti Quyết định 1221/2000/QD-BYT ngày 18/4/2000 của Bộ Y tế và Thông tư liên tịch số 26/2011/TTUT-BGDDT-BKHCN-BYT ngày 16/6/2011 của Bộ GD&DT, Bộ

KHCN, Bộ Y tế

Trang 11

ƒ

Mức thu tiền dạy thêm (dự kiến):

Trung học cơ sở: 20.0000đ/ 1 học sinh

Trung học phỏ thông: 30.000d/ 1 học sinh

Cam kết voi UBND xa Việt lập - Huyện Tân Yên - Tỉnh Hắc Giang : cơ sở

$y thêm, học thêm không gây mắt trật tự làm ảnh hưởng dến các khu vực xung

quanh; có nơi gửi xe đảm bảo cho người học, không gây cản trở giao thông; nghiềm túc giữ gìn vệ sinh công cộng

Trên đây là nội dung Dơn xin cấp phép tổ chức hoạt động dạy thêm, học thêm của Trung tâm dạy thêm học thêm Kim Trang Kính trình lãnh đạo Sở Giáo Dục Và

Đào Tạo Bặc Giang xem xét phê duyệt./, d

UBND Xã Việt Lập Tan Yén,ngay [tihing3 năm 2017

(Ký, ghỉ rõ lrọ tên, đóng dẫu) Người làm đơn:

46 )

TM UBNO XA VIET LAP Pham Thị Hoa CHU TICH = Nguyễn Văn Đại ỨCVÀN ’ THEM DANH SACH TRICH NGANG NGUOI TO CHUC VA NGUOI DAY THE!

: : Trình độ | Chuyên Ghỉ chú

TT Họ và tên Năm sinh đào tạo môn j 1980 Dai hoc Tieng

1 | Pham Thi Hoa ni

2 |Giáp Văn Quý | 1983

Trang 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Tân Yên, ngày {Atháng 8 năm 2017

ĐƠN XIN DẠY THÊM

Năm học 2017- 2018

Kinh gửi: Sở Giáo Dục Và Đào Tạo Bắc Giang

- Tôi tên là: PHAM TH] HOA

- Địa chỉ: Lân Thịnh, Phúc Hòa, Tân yên, Bắc Giang - Đã tốt nghiệp trường: Đại Học Ngoại Ngữ

Chuyên ngành: Sư Phạm Tiếng Anh

- Năm tốt nghiệp: 2003 Năm vào ngành: 2003

- Xin được đăng ký dạy thêm cho đôi tượng học sinh: THPT thuộc khối lớp: AQ, Ad tai dja điểm: thôn Kim Tràng — Việt Lập — Tân Yên — Bắc Giang

đi Hà Gn fang = 2 O00 4

| Ap |äaer | Š oh ee ee ¿ 10/21/2 Vet le;

Tơi xỉn cam kết hồn thành tốt tất cả các nhiệ cm vụ của giáo v h chung và các nhiệm vụ khác do nhà trường phân công (nêu ane \ Ẫ uy định

biên chế) và thực hiện đầy đủ, nghiêm túc Thông tư 17/2012/1 [-BGD oe

16/5/2012 của Bộ GD&ĐT và Quyết đ ĐT ngày

inh sé 455 /QD-UB} Si

của UBND tỉnh Bắc Giang về việc tổ chức dạy Tướng: Ni ngày 25/12 /2012

NGUOI VIET DON

(KY và ghi rõ họ, tên)

Z

tain Ta Hoa

Trang 13

RR Gey my oma BLS RUD AS ER 5-2-2 tà<x42 65» boone } SRY tứ A

- an ci vio quyé dvd số LIZIDT ngiy 19 thdig 4 mdm 50

DAI HOC QUOC GIA HÀ NỘI * =

Khoa Sư phạm >$y

4

-_ Căn cứ Quyết định sớ+I481/TCCB ngày 2l thúng ]2 năm 1999 về việc thành lập KIIOA SƯ, PHẠM — trực thuộc DAI HOC QUOC GIA HA NỘI cửa Gia đốc Đại lọc

Quốc gia Ifà Nội

S226 14 eats eke ae HA: NW oh Semen

chức và quản lý trong việc thực hign các chương trình đàa - sư phạm ” ˆ : ‘ : Số /020/KSP "

SH UP,

Đề hoàn thành chươ^øz trình khoá học

Nghiệp vụ sư phạt + Chuyén ngành: Tiếng Anh Xế2 loại:

CHỨNG NHẬN

theo quyết định số 1994/QD-DH ngay 23-11-1990 của

Trang 14

Phụ lục 1 : ee (Kém theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 Của Bộ Ae Ậ trưởng Bộ y 16) a

Mẫu giấy khám sức khoẻ dùng cho người từ đủ 18 tuôi trở lên usin CỤC Y TÉ GTVT CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NA!

PHÒNG KHÁM ĐK GTVT BẮC GIANG ee Độc lập - Tự do - Hạnh phúc = » $6: 295 IGKSK-PK : prong ADAH GIAY KHAM SUC KHOE GTVT BAC GIANG

Giới: > Nam L~Ì ; Nữ Tuổi: 2/.5 0A.=.A4./8 ~-.~ - Số CMND hoặc hộ an

Cấp ngày (É / (é J )4/2⁄ TạÏ: k Ê+ falta PC

Chỗ ở hiện taint Mee thon Itt! [Rash Bee blony

Có ai trong giầ ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:

a) Khơng [ VÌ, b) Có [_]; Nếu “Có”, đề nghị ghỉ cụ thể tên bệnh 2 Tiên sử bản thân:

Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh

tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh

khác:

a) Khong Lu}; b) Co [_]; Néu “C6”, đề nghị ghỉ cụ thể tên bệnh:

3 Câu höi khác (nếu có)

a) Ông (Bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng: uC b) Tiền sử thai sản (đối với phụ nữ);

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây Bắc suuu „ -

‘ , y Bae giang, ngày Í

hồn tồn đúng với sự thật theo sự hiểu biết Người đỀnghị Khô sac 2025

: ™ 2 ¢ tre ho

cla ti © \'

(KY, va ghi rd h tên)

Trang 15

CONG HOA XA HOI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Tân Yên, ngay 4 thang 3 nam 2017

KE HOACH

Tổ chức hoạt động day thêm, học thêm ngoài nhà trường của Trung tâm dạy thêm học thêm Kim Trang

Căn cứ Quy định của Bộ Giáo dục và Đảo tạo, của Ủy ban nhân dân tỉnh và

hoc sinh Trung tam day thém, học thêm Kim Trang xây dựng kể hoạch tô chức hoạt

động dạy thêm, học thêm trong nhà trường như sau: ĐÓI TƯỢNG HỌC THÊM, DẠY THÊM 1.1 Cấp tiểu học 1.2 Cấp trung học cơ sở Lớp 6 lớp 7 lớp § lớp 9 1.3 Cấp trung học phổ thông Lớp10_ lớplIŒ—T lớp1l2m

1.4 Không dạy thêm, học thêm đối với đối tượng học sinh được phụ đạo học sinh yếu, bồi dưỡng học sinh giỏi

Il NOI DUNG DAY THEM

Cấp tiểu học, trung hoc cơ sở và trung học phổ thông

a) Bồi dưỡng về nghệ thuật b) Boi dưỡng về thể dục thể thao c) Rèn luyện kỹ năng sống đ) Dạy thêm, học thêm các môn học theo chươn 1 g trình giáo dục, gồm các môn:

Khôi lớp Môn học Khôi lớp Môn học

6 7 Toán 10 Anh Van

Toán 11 Anh Van

8 Toán 12

Anh Văn

9 Toán

Ill DJA DIEM DẠY THÊM

Địa chi: Kim Tràng - Việt Lập - Tân Yên - Bắc Giang

Trang 16

We sais số phòng học: 04 phòng Trong đó: 02 phòng 25 m2 01 phòng 33 m2 01 phòng 38 m2

2 Tổng số lớp học thêm: 07 lớp

3 Phòng học đảm bảo diện tích trung bình từ 1.10m” / học sinh trở lên; được

thông gió và đủ độ chiếu sáng tự nhiên hoặc nhân tạo; đảm bảo các tiẻu chuẩn

vệ sinh, phòng bệnh

4 Kích thước ban, ghế học sinh và bổ trí bàn, ghế học sinh trong phòng học đảm

bảo các yêu câu tại Thông tư liên tịch s6 26/2011/TTLT-BGDDT-BKHCN-BYT

ngày 16 tháng 6 năm 2011

5 Bảng học được chống lóa; kích thước, màu sắc, cách treo bảng học đảm bảo các yêu cầu tại Quyết định số 1221/QĐ-BYT ngày 18 tháng 4 năm 2000

6 Có công trình vệ sinh và có nơi chứa rác thải hợp vệ sinh

Trang 17

AN TO CHUC DAY THEM, HOC THEM

1 Cam kết với Ủy ban nhân dân xã Việt Lập nơi đặt địa điểm dạy thêm , học thêm thực hiện các quy định về dạy thêm, học thêm ngoài nhà trường và

trách nhiệm giữ gin trat ty, an ninh, đảm bảo vệ sinh môi trường nơi tô chức đạy thêm, học thêm

2 Công khai tại địa điểm tổ chức dạy thêm, học thêm và trong khí thực hiện

đạy thêm:

a) Giấy phép tô chức hoạt động dạy thêm , học thêm;

b) Danh sách người dạy thêm;

c) Thời khỏa biểu dạy thêm, học thêm; đ) Mức thu tiền dạy thêm,

3 Quản lý và đảm bảo quyền của người dạy thêm, học thêm Nếu tạm ngường

hoặc chấm dứt dạy thêm phải báo cáo cơ quan cấp thêm và thông báo công khai cho người học thêm biết trước ít nhất là 30 ngày Hoàn trả các khoản tiền đã thu của người học thêm tương ứng với phần dạy thêm không thực hiện, thanh toán đầy đủ kinh phí với người dạy thêm và các tô chức, cá nhân có liên quan

4 Sỹ số lớp dạy thêm nhiều nhất 35 học sinh/ lớp

Sẻ Thời khóa biểu mỗi buỏi dạy ban ngày không quá 04 tiết trong giờ hành chính, ban đêm không quá 03 tiết và không kết thúc giờ học quá 21 giờ 6 Số tiết dạy thêm, học thêm mỗi môn/ tuần không quá 06 tiết;

7 Hồ sơ quản lý dạy thêm, học thêm:

a) Hồ sơ cấp phép dạy thêm, học thêm:

b) Hồ sơ chuyên môn: Đơn xin học thêm, dạy thêm của học sinh; Danh sách người học thêm; Bảng phân công người dạy thêm; Thời khóa biểu; Nội dung dạy thêm và học thêm; Giáo án của người dạy thêm

c) H6 so quan ly tai chính

Trên đây là kế hoạch tổ chức hoạt động dạy thêm , học thêm của Trung tâm dạy

thêm, học thêm Kim Trang, kính trình lãnh đạo Sở Giáo Dục Và Đào Tạo Bac Giang xem xét phê duyệt./,

Tan Yên, ngày l4 thing 3 nim 2017

Sở Giáo Dục Và Đào Tạo Bắc Giang Người làm đơn

ee

Trang 18

UBNDTINHBACGIANG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VI ỆT NAM

Ở GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

S A gc ip-Tydo-Hanip

Bắc Giang, ngày 21 tháng 3 năm 2017

GIÁY PHÉP

TỎ CHỨC HOẠT ĐỘNG DẠY THEM, HQC THEM GIAM DOC S6 GIAO DUC VA DAO TAO BAC GIANG

Căn cứ Thông tự số 17/2012/TT-BGDĐT ngày 16/5/2012 của Bộ trưởng Bộ

Giáo dục và Đào tạo về việc Ban hành quy định về dạy thêm, học thêm;

Căn cứ Quyết định số 455/2012/QĐ-UBND ngày 25/12/2012 của UBND

tỉnh Bắc Giang về việc Ban hành Quy định dạy thêm, học thêm trên địa bàn tỉnh

Bắc Giang; : ;

Căn cứ Quyết định số 593/2015/QĐ-UBND ngày 02/11/2015 của UBND,

tỉnh Bắc Giang về việc Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ

chức của Sở Giáo dục và Đào tạo tỉnh Bắc Giang;

Xét đề nghị của bà Phạm Thị Hoa, Cấp cho: Bà Phạm Thị Hoa Ngày, tháng, năm sinh: 26/02/1980

Địa chỉ: Thôn Lân Thịnh, xã Phúc Hoà, huyện Tân Yên, tỉnh Bắc Giang

Trình độ: Cử nhân

Chuyên ngành: Tiếng Anh

Tên cơ sở: CƠ SỞ LUYỆN THỊ KIM TRANG