TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BÀI DỊCH CHUYÊN ĐỀ LIỆU PHÁP BẢO TỒN VÚ MÔN Ung thư đại cương Lớp YA K42 Nhóm 4 Danh sách thành viên nhóm 4 STT Họ và tên Mã số sinh viên 1 Lê Thị Mỹ Tiên 1653010036 2 Dư.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BÀI DỊCH CHUYÊN ĐỀ LIỆU PHÁP BẢO TỒN VÚ MÔN: Ung thư đại cương Lớp : YA K42 Nhóm Danh sách thành viên nhóm STT 10 11 12 Họ tên Lê Thị Mỹ Tiên Dương Trí Tồn Trần Bảo Trân Nguyễn Phương Trinh Trần Minh Trung Nguyễn Thanh Tuấn Võ Thị Ngọc Vân Trần Tiểu Vy Trương Văn Bằng Nguyễn Duy Ngọc Lê Hứa Kỳ Anh La Gia Huy Mã số sinh viên 1653010036 1653010037 1653010038 1653010039 1653010040 1653010041 1653010042 1653010043 1653010347 1653010348 1653010361 1653010362 LIỆU PHÁP BẢO TỒN VÚ Tác giả: Michael S Sabel, MD Biên tập: Anees B Chagpar, MD, MSc, MA, MPH, MBA, FACS, FRCS (C), Daniel F Hayes, MD Phó tổng biên tập: Wenliang Chen, MD, PhD 1.GIỚI THIỆU Liệu pháp bảo tồn vú (Breast-conserving therapy - BCT) đề cập đến phẫu thuật bảo tồn vú (Breast-conserving Surgery-lumpectomy) tiêu biểu liệu pháp xạ liều vừa phải để loại bỏ vi mô bệnh cịn sót lại Nó giải pháp thay cho việc cắt bỏ vú cho bệnh nhân bị ung thư vú giai đoạn đầu Trước BCT đời, tất bệnh ung thư vú điều trị phẫu thuật cắt bỏ vú Mặc dù thực tế kỹ thuật phẫu thuật đại tổn thương so với phẫu thuật cắt bỏ vú triệt để Các mục tiêu BCT cung cấp hiệu tương đương với cắt bỏ vú, vú chấp nhận mặt thẩm mỹ tỷ lệ tái phát thấp người điều trị Các định, kỹ thuật, biến chứng kết BCT xem xét viết BCT yêu cầu xạ trị bổ trợ hầu hết bệnh nhân, điều thảo luận chi tiết phần khác 2.LỰA CHỌN BỆNH NHÂN CHO BCT Mặc dù liệu pháp bảo tồn vú (BCT) cung cấp giải pháp thay chấp nhận cho việc phẫu thuật cắt bỏ vú để điều trị ung thư vú xâm lấn, khơng áp dụng cho tất bệnh nhân Việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp có ý nghĩa định thành công BCT Hầu hết chống định BCT khơng kiểm sốt biên độ phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) khơng có khả dung nạp với xạ trị bổ trợ *Chống định tuyệt đối cho BCT - Chẩn đoán lâm sàng ung thư vú dạng viêm (IBC) diện thay đổi da rộng rãi liên quan đến bạch huyết da phù hợp với IBC Đối với bệnh nhân bị IBC, đề nghị phẫu thuật cắt bỏ vú tận gốc thay BCS, sau đáp ứng lâm sàng hồn tồn với hóa trị liệu hỗ trợ - Bệnh đa nhân với hai nhiều khối u nguyên phát góc phần tư riêng biệt vú cho chúng bao bọc lần cắt bỏ Trong bệnh đa nhân coi chống định tuyệt đối BCT, liệu sơ cho thấy điều thay đổi Trong thử nghiệm Alliance Z11102, 198 phụ nữ có hai (96 phần trăm) ba (4 phần trăm) vị trí bệnh ác tính chứng minh sinh thiết cách ≥2 cm bên vú trải qua BCS Bảo tồn vú khả thi 93 phần trăm đạt với ca phẫu thuật 73 phần trăm; có phần trăm yêu cầu cắt bỏ vú lợi nhuận dương [1] Tại thời điểm hai năm, phần lớn phụ nữ trải qua BCT cho biết có số cosmesis từ đến xuất sắc [2] Dữ liệu tái phát khu vực chờ xử lý, điều yêu cầu trước bệnh đa nhân khơng cịn coi chống định tuyệt đối BCS - Khuếch tán vi vôi hóa ác tính chụp nhũ ảnh - Tiền sử điều trị xạ trị liệu (RT) trước bao gồm phần vú bị ảnh hưởng, kết hợp với phương pháp điều trị đề xuất, dẫn đến tổng liều xạ lên thành ngực cao mức Hai kịch phổ biến xạ trị lớp phủ trước vào thành ngực ung thư hạch Hodgkin xạ trị toàn vú trước ung thư vú Mặc dù có nghiên cứu diễn khám phá tiềm chiếu xạ phần vú theo phương pháp 3D số bệnh nhân chọn bị tái phát vú trước chiếu xạ tồn vú [3], nghiên cứu -Mang thai chống định tuyệt việc sử dụng chiếu xạ vú Vì vậy, ung thư vú chẩn đốn ba tháng đầu nên điều trị phẫu thuật cắt bỏ vú Ung thư vú chẩn đoán tam cá nguyệt thứ hai thứ ba quản lý BCS sau hóa trị hỗ trợ, hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật xạ trị sau sinh Đối với ung thư vú chẩn đoán muộn tam cá nguyệt thứ ba, thực BCS tam cá nguyệt thứ ba, hoãn chiếu xạ vú sau sinh Ung thư vú mang thai thảo luận thêm - Diện cắt tổn thương u cố gắng cắt bỏ nhiều lần sau BCS *Chống định tương đối BCT - Bệnh mơ liên kết - Một số bệnh nhân có tiền sử bệnh mô liên kết chịu chiếu xạ kém, việc sử dụng xạ phần BCT phải cân nhắc với biến chứng xảy - Xơ cứng bì hội chứng Sjưgren chống định xạ trị da mỏng Bệnh nhân ung thư vú với hai rối loạn mô liên kết nên phẫu thuật cắt bỏ vú thay BCT - Bệnh lupus ban đỏ viêm khớp dạng thấp làm tăng nguy nhiễm độc xạ, liệu cịn Do đó, việc quản lý ung thư vú bệnh nhân cá nhân hóa - Kích thước khối u vú - Ngày người ta chấp nhận rộng rãi khả đủ điều kiện BCS bệnh nhân xác định nhiều kết thẩm mỹ dự đoán, khả đạt kiểm sốt rìa cung cấp xạ hỗ trợ, kích thước khối u nguyên phát [9] Kích thước khối u so với kích thước vú cân nhắc quan trọng việc lựa chọn bệnh nhân cho BCS Một khối u lớn vú nhỏ chống định tương đối, cắt bỏ thích hợp dẫn đến thay đổi thẩm mỹ đáng kể - Tuy nhiên, kích thước ngực khơng phải chống định BCT Phụ nữ có ngực lớn hay nhỏ chiếu xạ vú thành cơng miễn khả tái tạo bệnh nhân đảm bảo mặt kỹ thuật đạt thống liều lượng thích hợp Tuy nhiên, béo phì loại trừ BCT thiết bị sở xạ trị thường có trọng lượng giới hạn - Bản thân kích thước khối u khơng phải chống định tuyệt BCT Điều trị bổ trợ với liệu pháp hóa trị nội tiết tố làm giảm đáng kể kích thước khối u cho phép bảo tồn vú với tỷ lệ tái phát chỗ chấp nhận [10] Liệu bệnh nhân có đủ điều kiện hay không BCS phụ thuộc vào mức độ liên quan khối u sau điều trị bổ trợ -Khơng phải chống định cho BCT - Nhóm ứng cử viên cho BCT mở rộng tương xứng với tiến liệu pháp bổ trợ, kỹ thuật phẫu thuật xạ trị, đánh giá bệnh lý [11] Các yếu tố khơng cịn coi chống định BCT bao gồm điều sau: • • Tuổi tác khơng phải chống định BCT Đối với phụ nữ lớn tuổi, tuổi sinh lý diện bệnh lý kèm nên yếu tố định liệu pháp điều trị chỗ, tuổi theo thời gian Tuổi trẻ, định nghĩa ≤40 tuổi phần lớn nghiên cứu, bởibản thân nó, chống định BCT yếu tố tiên lượng tiên đoán [12-21] Hơn nữa, tỷ lệ tái phát sau BCT giống với tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ vú phụ nữ trẻ loạt bệnh đương thời [22,23] Tuy nhiên, cắt bỏ vú hai bên ưu tiên bệnh nhân tương đối trẻ bị ung thư vú di truyền, chẳng hạn người mang đột biến BRCA1 / BRCA2, người có tiền sử gia đình mạnh mẽ Ở bệnh nhân đó, phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên nhằm mục đích giảm thiểu rủi ro Sự liên quan chỗ co rút da phức hợp núm vú-quầng không thiết chống định BCT Tuy nhiên, phần da vùng phức hợp núm vú cần phải cắt bỏ để đạt diện cắt khơng cịn tổn thương u, đó, tác động thẩm mỹ điều phải đưa vào định tiến hành BCT • Các loại phụ mô học khác với ung thư biểu mơ ống xâm lấn (ví dụ, ung thư tiểu thùy xâm lấn) không liên quan đến việc tăng nguy tái phát ung thư vú; phụ nữ ứng cử viên cho BCT phân bố khối u khơng lan tỏa bị cắt bỏ với diện cắt phẫu thuật âm tính Bởi khối u có mơ học tiểu thùy thường biểu cách âm thầm, nên việc thực BCS bệnh nhân khó khăn [24] Tuy nhiên, miễn thu biên âm, việc kiểm soát cục ung thư tiểu thùy xâm lấn so sánh với ung thư ống dẫn lưu xâm lấn Sự diện ung thư biểu mô tiểu thùy chỗ (LCIS) không ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát cục bộ, LCIS cổ điển rìa cắt bỏ khối u khơng có ý nghĩa lâm sàng khơng đảm bảo phải cắt bỏ lại Tuy nhiên, LCIS đa hình thái hoạt động giống ung thư biểu mô ống dẫn chỗ yêu cầu mở rộng diện cắt • Thành phần nội dẫn rộng (EIC) định nghĩa ung thư biểu mơ ống xâm lấn ung thư nội dẫn (ung thư biểu mô ống chỗ [DCIS]) diện 25% khối u Cả hai yêu cầu phải đáp ứng trước EIC chẩn đoán: diện ung thư xâm lấn DCIS chiếm> 25 phần trăm tổng thể tích khối u Vì EIC đề cập đến thành phần DCIS bệnh ung thư xâm lấn, khơng áp dụng cho DCIS túy Sự diện EIC dấu hiệu cho thấy mức độ bệnh lớn mức độ nghi ngờ mặt lâm sàng Trong ung thư EIC dương tính với diện cắt cịn khối u có tỷ lệ tái phát cục cao so với ung thư EIC âm tính, ung thư dương tính EIC với diện cắt bỏ âm tính khơng có nguy tái phát bên sau BCT [25] Do đó, thân EIC khơng phải chống định BCT, đánh giá thường quy biên cắt bỏ thành phần quan trọng đánh giá mô học phụ nữ có EIC; bệnh nhân có tỷ suất diện cắt âm tính ứng cử viên chấp nhận cho BCT • • Tình trạng dương tính hạch bạch huyết dấu hiệu tiên lượng xấu hơn, hạch dương tính khơng phải chống định BCT, BCT phẫu thuật cắt bỏ vú có kết tương đương độc lập với di hạch Vị trí khối u khơng nên định ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp điều trị Các khối u vị trí bề mặt siêu âm yêu cầu cắt bỏ phức hợp núm vú-vùng cực để đạt biên âm; kết ung thư không bị ảnh hưởng, kết thẩm mỹ có lẽ Mặc dù kỹ thuật nội soi cải thiện tình trạng tắc tuyến vú, bệnh nhân bác • sĩ lâm sàng cô cần phải đánh giá xem liệu phẫu thuật cắt bỏ có thích hợp phẫu thuật cắt bỏ vú hay khơng Tính nhạy cảm di truyền ung thư vú bệnh ung thư khác có liên quan đến đột biến dịng mầm gen BRCA1 BRCA2 số phụ nữ Những phụ nữ trẻ có tiền sử gia đình bị ung thư vú ung thư buồng trứng có xác suất đáng kể mang đột biến nên tư vấn di truyền đột biến Mặc dù tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư vú chống định BCT, phụ nữ bị ung thư vú di truyền (ví dụ, người mang đột biến BRCA1 BRCA2) nên thông báo việc tăng nguy mắc bệnh ung thư thứ phát lên tới đến 5% năm [26], phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên làm giảm nguy ung thư thứ phát Tuy nhiên, người dự định phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên phải hiểu phẫu thuật cắt bỏ vú dự phịng hai bên (CPM) khơng chứng minh có lợi ích sống sót [27] Đó tỷ lệ sống sót có xu hướng bị thúc đẩy khả di ung thư phẫu thuật cắt bỏ vú không loại bỏ nguy tái phát thành ngực tái phát ung thư nguyên phát (Xem "Tổng quan hội chứng ung thư vú ung thư buồng trứng di truyền liên quan đến gen khác BRCA1 / 2" ) Quyết định theo đuổi BCT người mang đột biến BRCA1 BRCA2 biết nên đưa sau thảo luận sâu rộng với bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm cố vấn di truyền học • BCS khơng chống định cho phụ nữ có mơ vú dày đặc Trong nghiên cứu trước 1052 bệnh nhân thử BCS, bệnh nhân có mơ vú dày đặc có khả điều trị phẫu thuật cắt bỏ vú ban đầu cao đáng kể so với phụ nữ có mơ vú đặc (74 so với 52%, tỷ lệ chênh lệch [OR] 1,94, 95% KTC 1,44-2,62) [28] Điều phản ánh chênh lệch bác sĩ phẫu thuật bệnh nhân khơng có khả đáp ứng tiêu chí cho BCS Ngồi ra, chụp cộng hưởng từ (MRI) thực thường xuyên bệnh nhân có mơ vú dày đặc (65 so với 33%) Tuy nhiên, mật độ vú không liên quan đến lợi nhuận dương tính BCS chuyển đổi sang phẫu thuật cắt bỏ vú, MRI trước phẫu thuật khơng làm giảm nguy biên lợi nhuận dương tính (Xem 'Đánh giá trước phẫu thuật' bên ) Cắt bỏ vú bắt buộc để kiểm soát khối u bệnh nhân ung thư vú nhiều chống định tuyệt đối tương đối BCT, mang lại kết khả quan bệnh nhân khác Các định cụ thể kỹ thuật cắt bỏ vú thảo luận riêng (Xem "Cắt bỏ vú" ) Ra định chung - Trước đây, BCT không sử dụng nhiều Hoa Kỳ [29-32] lý bác sĩ phẫu thuật bệnh nhân [33-36] Để đưa lựa chọn tối ưu, cần đánh giá xác nhu cầu mong đợi bệnh nhân Điều đòi hỏi bệnh nhân bác sĩ lâm sàng thảo luận lợi ích rủi ro việc cắt bỏ vú so với BCT liên quan đến khả sống sót lâu dài, khả hậu việc tái phát cục bộ, tác động đến kết thẩm mỹ điều chỉnh tâm lý xã hội (Xem 'Kết quả' bên ) Để xóa tan quan niệm sai lầm phổ biến cắt bỏ vú cách tiếp cận "tích cực" để điều trị ung thư nhằm đảm bảo họ đối mặt với bệnh ung thư điều trị bổ sung nữa, bệnh nhân nên thông báo rõ ràng [37]: - BCT phẫu thuật cắt bỏ vú có tỷ lệ sống sót tương đương (Xem 'Sự sống còn' bên ) - Cắt bỏ vú không loại trừ khả tái phát cục ung thư nguyên phát (Xem "Biểu lâm sàng đánh giá tái phát theo vùng ung thư vú" ) - Xạ trị bổ trợ định sau phẫu thuật cắt bỏ vú có đặc điểm lâm sàng tăng nguy tái phát thành ngực (Xem phần "Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ chẩn đoán, ung thư vú chưa di căn", phần 'Chỉ định cho bệnh nhân không điều trị bổ trợ mới' ) - Các định hóa trị đưa độc lập với phương pháp phẫu thuật (ví dụ: BCS so với phẫu thuật cắt bỏ vú) (Xem "Tổng quan điều trị ung thư vú chẩn đoán, xâm lấn, không di căn", phần 'Liệu pháp bổ trợ' ) Tuy nhiên, nghiên cứu có 50 đến 70 phần trăm phụ nữ bị ung thư vú giai đoạn đầu tham gia tích cực vào định phẫu thuật [35,38] Việc sử dụng phương tiện hỗ trợ định (giấy, hình ảnh, băng ghi âm máy tính nghe nhìn) nâng cao kiến thức bệnh nhân lựa chọn điều trị [39] 3.ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT Bệnh nhân chẩn đoán mắc bệnh ung thư vú nên đánh giá sau đây, kết đánh giá giúp xác định xem cá nhân tốt với liệu pháp bảo tồn vú (BCT) hay cắt bỏ vú [8,40]: ● Xem xét toàn tiền sử thể chất ● Sinh thiết mô với lấy mẫu kim sinh thiết lõi để cung cấp chứng kết luận tính ác tính Sinh thiết kim ưu tiên sinh thiết phẫu thuật để giảm phẫu thuật không cần thiết tránh vết sẹo làm phức tạp vị trí vết cắt khối u sau (Xem "Sinh thiết vú") ● Đánh giá mơ học xác cho khối u tiên phát, bao gồm kiểu mơ học, tình trạng thụ thể hormone trạng thái HER2 ● Một chẩn đoán ung thư thực hiện, phối hợp đa ngành vú bác sĩ phẫu thuật tái tạo, phóng xạ bác sĩ ung thư, bác sĩ chẩn đốn hình ảnh nhà bệnh học tạo điều kiện cho việc lập kế hoạch điều trị xếp việc chăm sóc bệnh nhân [41] Ở số trường hợp, hóa trị liệu bổ trợ đảm bảo để giảm kích thước khối u cải thiện tỷ lệ thành công bảo tồn vú ● Chụp nhũ ảnh trước phẫu thuật để xác định phạm vi bệnh nhận dạng ung thư đa ổ ung thư đa trung tâm ngăn cản bảo tồn vú làm cho khó làm phẫu thuật rìa Hình ảnh thường bao gồm kết hợp đánh giá hình ảnh x-quang, với góc độ phóng đại thích hợp, siêu âm, thích hợp Kích thước khối u nên bao gồm báo cáo hình ảnh x-quang, tài liệu vi hóa học liên quan, mức độ vơi hóa bên bên ngồi khối u (nếu có) ● Mặc dù chụp cộng hưởng từ ngực (MRI) kết hợp trình đánh giá số bệnh nhân cho liệu pháp bảo tồn vú, việc sử dụng thường xun mục đích tiêu chuẩn Các nghiên cứu xác nhận MRI ngực dẫn đến tỉ lệ cắt vú cao không làm giảm tái cắt bỏ tỉ lệ tái phát bệnh nhân điều trị liệu pháp bảo tồn vú [42] Các trường hợp bệnh cho MRI vú trước phẫu thuật bao gồm phụ nữ bị ung thư di truyền người bị di nách chụp nhũ ảnh không thấy khối u vú tiên phát [43] Việc sử dụng MRI cho ung thư vú chẩn đốn có nhiều ý kiến khác Liệu pháp bổ trợ trước BCT - Lợi ích hóa trị liệu bổ trợ phụ nữ với ung thư vú cắt bỏ được ghi nhận vài thập kỷ trước, thành công bệnh nhân trầm trọng thường xuyên trải qua phẫu thuật cắt bỏ vú thời kỳ Những nghiên cứu xác nhận cách tiếp cận bổ trợ hóa trị làm tăng tỉ lệ bệnh nhân đủ điều kiện cho phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) mà không tăng tỉ lệ tái phát chổ [11] 10 Trước bắt đầu liệu pháp bổ trợ, tất thông tin liên quan đến ung thư phải có sẵn co đội điều trị Trong trường hợp đáp ứng hồn tồn với hóa trị liệu, clip giường u cần đặt để hướng dẫn BCS, khơng phẫu thuật cắt bỏ vú thực Bởi khơng tthể dự đốn đáp ứng với liệu pháp bổ trợ, nên đặt clip giường u hướng dẫn siêu âm cho tất bệnh nhân xem xét BCT trước sau phương pháp điều trị bổ trợ bắt đầu Tiêu chuẩn chăm sóc cho tất bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật ngực dứt khoát, BCS cắt bỏ vú, sau hoàn thành liệu pháp bổ trợ, với người may mắn có đáp ứng hoàn toàn Chụp ảnh ngực nên lặp lại sau hồn thành hóa trị liệu bổ trợ để đánh giá đáp ứng bệnh nhân tạo điều kiện lập kế hoạch phẫu thuật Bệnh nhân thích hợp BCT xác định mức độ xâm lấn khối u sau, trước liệu pháp bổ trợ Trong liệu pháp bổ trợ làm giảm ung thư tăng lên khả BCT hầu hết bệnh nhân, đơi làm lộ trường hợp trước bị vi vơi hóa che khuất dẫn đến loại trừ bệnh nhân khỏi BCT Các khối u to dương tính với thụ thể hormone HER2 âm tính có khả phản ứng với liệu pháp bổ trợ đủ điều kiện cho BCS Do đó, khối u thường giảm nhẹ phẫu thuật sơ cấp trừ chúng cắt liên quan đến nốt sinh thiết chứng minh có tính lây [11] Liệu pháp nội tiết bổ trợ lựa chọn thay cho bệnh nhân này, phản ứng lâm sàng có xu hướng chậm khơng đầy đủ [44,45] 4.PHẪU THUẬT BẢO TỒN VÚ Bao gồm cắt bỏ khối u nguyên phát đánh giá hạch bạch huyết nách(phổ biến sinh thiết hạch có trọng điểm để tìm khối u xâm lấn -Cắt bỏ khối u Vết mổ-:Loại vị trí vết mổ quan trọng số lý Bất kể bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ khối u cuối yêu cầu phẫu thuật cắt bỏ vú, vết mổ cắt bỏ khối u nên lập kế hoạch với vết mổ cắt bỏ vú xảy Nói chung, vết rạch phải gần vị trí khối u để tránh tạo đường hầm rộng • Ở phần vú, vết mổ phải cong ngang theo nếp nhăn tự nhiên • Ở phần vú, lựa chọn đường rạch cong hay đường xuyên tâm phụ thuộc vào đường viền vú, khoảng cách từ da đến khối u số lượng mơ vú bị cắt bỏ • Ở số bệnh nhân, vết mổ đặt dọc theo đường viền bên vú, nếp gấp tuyến vú đường quanh vú, để cải thiện kết thẩm mỹ che giấu sẹo Các yếu tố kích thước khối u 11 khả phẫu thuật cắt bỏ vú sau mức độ cần thiết đường hầm cần xem xét lập kế hoạch rạch Các cố kỹ thuật tạo hình ung thư vú lên kế hoạch thảo luận riêng -Xử lý mô- Đối với tổn thương sâu hơn, không cần thiết phải cắt bỏ da, việc bảo tồn lớp mỡ da tránh vạt da mỏng điều quan trọng việc trì đường viền ngực bình thường sau điều trị Nếu khối u bên ngồi, cần phải loại bỏ da bên Nên tránh cắt bỏ da đường rạch cong vú làm biến dạng nếp lằn vú Do đường rạch xuyên tâm ưu tiên để loại bỏ tổn thương chất lượng nơi cần phải cắt bỏ da Cũng khơng cần thiết để xóa dấu vết kim khỏi sinh thiết kim lõi chọc hút kim nhỏ -Đóng vết mổ- Khi hồn thành phẫu thuật, vết mổ cần đóng lại khâu da để tránh vết sẹo chữ X da Việc cầm máu trình BCS quan trọng khối máu tụ xuất làm biến dạng vú thực việc đánh giá theo dõi lập kế bổ sung xạ trị khó Tốt nên tái tạo vú mà khơng có tiến triển mơ dẫn đến làm biến dạng đường viền vú.[8] Kết thẩm mỹ cải thiện với kỹ thuật tái tạo vú khép kín, khi: • Việc cắt bỏ khối u lớn liên quan đến kích thước vú ( ví dụ: > 20% thể tích vú 80g trọng lượng mơ vú) • Vị trí ung thư u cầu định vị lại núm vú Các kỹ thuật cụ thể thay đổi theo ví trí ung thư thảo luận chi tiết -Bờ cắt bỏ- Bờ cắt bỏ vi thể yếu tố lựa chọn cho BCT ảnh hưởng rõ rệt đến tái phát chỗ: phụ nữ có bờ cắt bỏ khơng cịn mẫu mơ có tỷ lệ tái phát cục thấp sau BCT [25,46], phụ nữ có bờ cắt cịn mẫu mơ có tỷ lệ tái phát cục cao sau BCT( vết ung thư biểu mô bờ cắt bỏ)[25,46-48] Biên độ cắt bỏ cho BCT tranh luận sôi nổi; đồng khác dựa vào việc ung thư xâm lấn hay chỗ: Bờ (Margins) cho ung thư xâm lấn - Một hội thảo đa ngành triệu tập Hiệp hội Phẫu thuật Ung thư Hiệp hội Bức xạ Ung thư Hoa Kỳ khuyến nghị sử dụng "không mực khối u” ("no ink on tumor" ) làm bờ tiêu chuẩn (standard margins) cho bệnh nhân ung thư vú xâm lấn giai đoạn I II điều trị BCS sau chiếu xạ tồn vú [49] Khuyến cáo dựa vào phân tích tổng hợp 33 nghiên cứu, bao gồm 28.162 bệnh nhân 1506 trường hợp tái phát khối u vú bên (IBTRs) [50] Tại theo dõi trung bình 79,2 tháng, tỷ lệ phổ biến trung bình IBTR 5,3% (khoảng tứ phân vị 2,3-7,6%) Một bờ dương (A positive margin), định nghĩa mực khối u (ink on tumor), có liên quan đến gia tăng IBTR 12 lớn gấp hai lần (tỷ số chênh [OR] 2.44, 95% CI 1.97-3.03) Bờ rộng (Margins wider) so với "không mực khối u" (no ink on tumor), nhiên, không liên quan đến tỷ lệ thấp IBTR Vào năm 2020, phân tích tổng hợp cập nhật từ bao gồm 38 nghiên cứu 54.502 bệnh nhân [51] Sau theo dõi trung bình 7,25 năm, tỷ lệ tái phát chỗ tuyệt đối giảm theo thời gian nhóm chiều rộng bờ (each margins width cohort) , tỷ lệ tái phát chỗ tương đối nhóm bờ khác (different margin groups) ổn định theo thời gian Điều tiếp tục hỗ trợ hướng dẫn đồng thuận "không khối u mực" (no tumor on ink) cho đa số bệnh nhân Những hướng dẫn áp dụng cho bệnh nhân điều trị xạ tồn vú khơng thể áp dụng cho bệnh nhân điều trị bổ trợ, chiếu xạ phần vú bệnh nhân hồn tồn khơng xạ trị Những bệnh nhân bị ung thư vú xâm lấn với ung thư biểu mô ống tuyến vú chỗ (DCIS) nên điều trị theo hướng dẫn ung thư xâm lấn chiều rộng bờ tối ưu (optimal margin) (Xem 'Bờ cho DCIS' (Margins for DCIS) bên dưới) Những hướng dẫn xác nhận Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ với hai lưu ý [52]: • Trước xạ trị, chụp nhũ ảnh sau cắt bỏ cần thiết bệnh nhân có vi vơi hóa để đảm bảo cắt bỏ đầy đủ bệnh ngun phát • Tính linh hoạt ứng dụng ủng hộ hướng dẫn chủ yếu dựa nghiên cứu hồi cứu có độ lệch lựa chọn đáng kể, hạn chế nội cịn sử dụng phân tích tổng hợp [53] Ngồi ra, phân tích tổng hợp cho thấy nguy IBTR tăng lên sau cắt bỏ với bờ gần (close margins) (như xác định nghiên cứu riêng lẻ), trái ngược với bờ âm (negative margins) (OR 1.74, 95% CI 1.42-2.15), nguy không nhấn mạnh hướng dẫn định nghĩa không đồng bờ gần (close margins) nghiên cứu [50] Do lo ngại hạn chế này, không cần thiết phải cắt bỏ lại định kỳ bờ gần (close margins) (ví dụ: