Chuyên đề tân sinh trong biểu mô cổ tử cung

TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC 19 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN PHỤ SẢN CHUYÊN ĐỀ TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG TP Cần Thơ, ngày 22 tháng 10 năm 2021 LỚP YB42 Sinh viên thực hiện Nhóm 7.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ KHOA Y BỘ MÔN PHỤ SẢN CHUYÊN ĐỀ TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG TP Cần Thơ, ngày 22 tháng 10 năm 2021 TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC LỚP YB42 Sinh viên thực hiện: Nhóm 7: Nguyễn Minh Hằng Mã số sinh viên 1653010052 Phạm Thị Cẩm Hồng 1653010054 Lưu Minh Kiệt 1653010058 Nguyễn Thị Thảo Nguyên 1653010065 Tôn Văn Nhẹ 1653010066 K` Nở 1653010068 Hoàng Lê Minh Tâm 1653010073 Trương Ngọc Thạch 1653010074 Phan Thị Thanh Thảo 1653010076 Stt Họ tên sinh viên 10 Phạm Thị Kiều Tiên 1653010079 11 Nguyễn Huỳnh Nhân 1653010350 12 Trần Hoàng Diệu 1653010385 13 Đỗ Hồi Nam 1653010386 14 Nguyễn Bình Phương 1653010416 15 Nguyễn Thị Hồng Loan 1653010648 MỤC LỤC TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC CHƯƠNG GIỚI THIỆU 1.1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1.2 TỔNG QUAN 1.2.1 Giải phẫu CTC 1.2.2 Mô học CTC .4 CHƯƠNG TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC .6 2.1 ĐỊNH NGHĨA 2.2 NGUYÊN NHÂN .6 2.3 PHÂN LOẠI 2.3.1 Mô bệnh học sinh thiết CTC 2.3.2 Tế bào học CTC .8 2.4 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CTC .9 2.4.1 Luận điểm cổ điển 2.4.2 Luận điểm đại 10 2.5 CHẨN ĐOÁN 10 2.5.1 Lâm sàng 10 2.5.2 Cận lâm sàng 12 2.6 ĐIỀU TRỊ .17 2.6.1 Sơ đồ tiếp cận điều trị 17 2.6.2 Các phương pháp điều trị [13] 18 2.7 DỰ PHÒNG 21 2.7.1 Tư vấn .21 2.7.2 Tiêm phòng HPV [15] .21 2.7.3 Tầm soát ung thư CTC [1] 21 Pap’s test .22 HPV test 23 CHƯƠNG KẾT LUẬN 24 TÀI LIỆU THAM KHẢO 25 CHƯƠNG TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC CHƯƠNG GIỚI THIỆU 1.1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (CTC) loại ung thư phổ biến nguyên nhân gây tử vong hàng đầu cho phụ nữ Việt Nam giới Thống kê Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm giới có 500.000 ca mắc ung thư CTC, có khoảng 250.000 ca tử vong Tại Việt Nam, trung bình ngày có khoảng 14 ca mắc mới, khoảng ca tử vong Ước tính Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ung thư CTC Hoa Kỳ năm 2021 là:  Khoảng 14.480 trường hợp ung thư CTC xâm lấn chẩn đoán  Khoảng 4.290 phụ nữ chết ung thư CTC Tuy nhiên, chẩn đốn ung thư CTC dạng ung thư điều trị thành cơng, miễn phát sớm quản lý hiệu Thêm vào đó, tăng sinh biểu mơ CTC có thời gian phát triển đến ung thư xâm lấn lâu (515 năm), dễ chẩn đoán, điều trị hiệu tốn Vì để giảm thiểu tỷ lệ ung thư CTC, việc tầm soát, chẩn đoán sớm điều trị kịp thời tổn thương tiền ung thư trở nên vô cấp thiết quan trọng Do nhóm chúng tơi định lựa chọn đề tài tân sinh biểu mơ CTC nhằm mục đích cung cấp kiến thức tổn thương tiền ung thư đặc biệt việc chẩn đoán điều trị, từ giúp giảm thiểu tỷ lệ ung thư CTC 1.2 TỔNG QUAN 1.2.1 Giải phẫu CTC CTC phần thấp tử cung nhô vào âm đạo Âm đạo bám vòng quanh CTC theo đường chếch xuống trước, phía sau bám vào khoảng CTC, cịn phía trước bám thấp vào 1/3 Hình 1-1: Giải phẩu CTC [1] Ống CTC khoang ảo dài 2,5 – 3cm, giới hạn lỗ CTC, giới hạn lỗ CTC TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC Mặt ống CTC có nếp lượn sóng, hình gân xuất phát từ đường gờ rõ theo chiều dọc ống CTC [1] CTC gồm có cổ ngồi cổ trong, có cách phân loại:  Theo giải phẩu dựa vào lỗ ngồi CTC  Theo mơ học cổ ngồi lót biểu mơ lát, cổ lót biểu mơ tuyến 1.2.2 Mơ học CTC CTC ngồi bao phủ lớp biểu mô lát tầng Lớp biểu mơ có khoảng từ 15 đến 20 lớp tế bào từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần độ trưởng thành, gồm lớp [2] Hình 1-2: Phân tầng cắt lớp biểu mô [2]  Lớp tế bào đáy: Tế bào nhỏ, nhân to, bào tương ít, nhân có hạt nhiễm sắc mịn tiểu nhân rõ  Lớp tế bào cận đáy: Kích thước lớn tế bào đáy, nhân tròn bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn.Tỷ lệ nhân bào tương gần  Lớp tế bào trung gian: phát triển từ lớp cận đáy cách biệt hóa tiếp tục Tế bào hình đa giác, nhân trịn nằm trung tâm, có bào tương lớn chứa nhiều glycogen  Lớp tế bào bề mặt: gồm tế bào trưởng thành biểu mô lát CTC, tế bào dẹt có mức sừng hóa nhẹ Hình 1-3: Các loại tế bào biểu mơ lát [3] TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC CTC phủ lớp tế bào tuyến gồm:  Một lớp tế bào hình trụ có nhân to nằm cực tế bào, đỉnh chứa nhiều chất nhầy  Bên lớp tế bào trụ có tế bào nhỏ dẹt, tương bào gọi tế bào dự trữ cận trụ Các tế bào dự trữ cận trụ chuyển sản (metaplasia) để lấp lại vùng lộ tuyến biểu mô lát [1] Biểu mơ lát non có xuất phát điểm vùng chuyển tiếp biểu mô lát biểu mô trụ ngun thủy, tiến phía lỗ ngồi CTC Hình 1-4: Vị trí tìm thấy tế bào dự trữ cận trụ Hình 1-5: Biểu mơ lát non vi thể, cấu tạo nhiều tầng tế bào tăng sinh, bào tương rộng hơn, nhân trở nên nhỏ hơn, nhiễm sắc chất đồng Phần tiếp nối loại biểu mơ cổ cổ ngồi gọi đường tiếp hợp gai trụ Đến tuổi mãn kinh, tình trạng teo niêm mạc, đường tiếp hợp gai - trụ với vùng chuyển tiếp tụt sâu trở lại vào kênh CTC [4] Hình 1-6: (a) CTC trẻ gái chưa có vùng lộ tuyến (b) Sự hình thành vùng lộ tuyến làm đường tiếp hợp gai-trụ bị đẩy xa khỏi lỗ CTC (c) Hoạt động chuyển sản gai kết cục tái tạo đường tiếp hợp gai-trụ (đường chấm chấm mầu xanh cây) tiến gần đến lỗ CTC TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC CHƯƠNG TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC 2.1 ĐỊNH NGHĨA Tân sinh biểu mơ (Cervical intraepithelial neoplasia) hay cịn gọi tổn thương tiền xâm lấn ung thư CTC biến dạng trình sinh lý xảy biểu mô CTC ảnh hưởng Human Papilloma Virus (HPV) Được chẩn đốn dựa vào kết mơ bệnh học theo phân loại WHO CIN1, CIN2 CIN3 CIN2 hay CIN3 (hay gọi chung CIN 2+) không điều trị diễn tiến thành ung thư CTC Ước tính năm có khoảng 1-2 % phụ nữ có CIN 2+, người nhiễm HIV tỷ lệ 10% Lược sử khái niệm [5]  Rubin: năm 1910 đưa khái niệm ung thư biểu mô chỗ (Carcinoma in situ: CIS)  Walter Regan: năm 1956 phát biểu khái niệm dị sản: thương tổn lớp tế bào biểu mô đặc trưng tăng lên số lượng tuyệt đối tương đối tế bào chưa trưởng thành, bất thường q trình biệt hóa  Richart: năm 1967 giới thiệu khái niệm tân sinh biểu mô CTC (CIN) đặc trưng thay tế bào biểu mô lát tầng không sừng hóa CTC tế bào khơng điển hình  WHO: năm 1975 phân loại CIN thành mức độ dựa phân độ dị sản CIS trước  Bethesda system: 1988 phân loại tổn thương tiền ung thư thành loại dựa xét nghiệm tế bào học sửa đổi vào năm 1991, 2001 2014  ASC: tế bào biểu mô khơng điển hình  ASC-US: tế bào biểu mơ gai khơng điển hình ý nghĩa khơng xác định  ASC-H: tế bào biểu mơ gai khơng điển hình khơng thể loại trừ HSIL  LSIL: thương tổn biểu mô gai mức độ thấp  HSIL: thương tổn biểu mô gai mức độ cao 2.2 NGUYÊN NHÂN HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) coi nguyên nhân hàng đầu gây tân sinh biểu mô CTC ung thư CTC Ung thư CTC luôn bước tân sinh biểu mô CTC, tất tân sinh biểu mô tiến tới ung thư CTC HPV tác nhân phổ biến bệnh lây truyền qua tình dục nam nữ, đặc điểm cấu trúc có capsid, nên HPV bền Các gene E6 E7 type HPV nguy cao điều kiện cần chưa phải điều kiện đủ để phát triển ung thư CTC Đáp ứng miễn dịch nhiễm HPV qua trung gian tế bào, TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC tình trạng suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào gia tăng tiến triển virus HPV [1] Phần lớn nhiễm HPV lành tính Nhiễm HPV tự khỏi thể có đáp ứng miễn dịch tốt Gọi nhiễm HPV kéo dài hay tồn (persistent) HPV tồn năm Trong HPV công niêm mạc sinh dục, HPV có liên quan đến ung thư CTC tổn thương tiền ung thư nên chia thành nhóm:  Nhóm nguy thấp gồm type 6, 11, 42, 43 44  Nhóm nguy cao gồm HPV type: 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 70 Hình 2-7: Mơ hình 3D HPV kính hiển vi điện tử Capsid tạo 72 capsome hình sao, protein L1 Protein L2 tạo khung nâng đỡ Bên DNA HPV Nhiễm nhóm virus HPV nguy cao dẫn đến thay đổi chu trình tế bào gây tân sinh biểu mô CTC, dương vật, niệu đạo, bàng quang, âm hộ, âm đạo Virus HPV type 16, 18, 31 45 thường gặp tế bào ác tính ung thư CTC HPV liên quan đến ung thư tế bào tuyến CTC mức độ liên quan phụ thuộc tuổi [1] Yếu tố nguy nhiễm HPV:  Có nhiều bạn tình quan hệ tình dục sớm, tiền bệnh lý lây truyền qua tình dục làm tăng nguy nhiễm HPV Một điều lưu ý bao cao su không đủ ngăn ngừa nhiễm HPV  Nguy nhiễm HPV thay đổi theo tuổi Sự lây nhiễm HPV tường xảy tuổi hoạt động tình dục từ 18-30 tuổi, sau giảm nhanh Điều liên quan với chế hình thành tượng chuyển sản CTC lộ tuyến, xảy mạnh thời kỳ trước 30 tuổi, tức vào tuổi dậy lần mang thai HPV công vào tế bào chuyển sản non, từ gây nhiễm HPV tế bào 2.3 PHÂN LOẠI TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC Hiện nay, phân loại tổn thương tân sinh biểu mô CTC dựa theo phương pháp: mô bệnh học sinh thiết CTC tế bào học CTC 2.3.1 Mô bệnh học sinh thiết CTC Dựa biến đổi mô bệnh học bệnh phẩm sinh thiết CTC, người ta phân biệt mức độ tổn thương là: CIN 1, 2, 3:  CIN 1: Số lượng tế bào loạn sản nhẹ, tế bào bất thường chiếm ⅓ biểu mô lát Có thể có tượng tăng sinh chiều dài biểu mô tế bào ⅓ biểu mô có nhân to nhỏ khơng đều, có nhân chia, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất tăng, bắt đầu có cực tính tế bào  CIN 2: Số lượng tế bào loạn sản, tế bào bất thường chiếm ⅔ độ dầy tồn lớp biểu mơ lát Trật tự tế bào bị đảo lộn, cịn lớp phía tế bào cực tính cịn bảo tồn, tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất tăng  CIN 3: tồn bề dầy biểu mơ lát bị phá vỡ cấu trúc thay tế bào bất thường Trật tự xếp tế bào bị đảo lộn hồn tồn, hẳn cực tính tế bào (các thuật ngữ trước gọi loạn sản nghiêm trọng ung thư biểu mô chỗ) Hình 2-8: Các mức độ tổn thương mơ bệnh học bệnh phẩm sinh thiết CTC 2.3.2 Tế bào học CTC Vì bất thường tế bào lớp biểu mô làm thay đổi đặc tính tế bào nằm lớp bên Dựa vào bất thường tế bào bề mặt xét nghiệm tế bào học CTC bao gồm:  Tổn thương biểu mô lát mức độ thấp (LSIL) + Đặc trưng biến đổi tế bào biểu mô lớp bề mặt lớp trung gian + Tế bào LSIL: có nhân to ≥ lần so với nhân tế bào trung gian bình thường Tỉ lệ nhân:bào tương ≤ 1:3 Đa nhân dấu hiệu Nhân đậm với phân bố nhiễm sắc chất + Có liên quan mật thiết tổn thương LSIL kết HPV-DNA dương tính  Tổn thương biểu mô lát mức độ cao (HSIL) TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC + Đặc trưng biến đổi tế bào biểu mô chưa trưởng thành tế bào đáy, cận đáy tế bào chuyển sản + Tế bào HSIL- CIN 2: có tế bào với đặc tính nhân tế bào tổn thương biểu mơ lát mức độ thấp Tuy nhiên kích thước tế bào tương đương tế bào biểu mô chuyển sản chưa trưởng thành Nhân chiếm ½ kích thước tế bào Do giảm bào tương, tỷ lệ nhân/bào tương giảm Các tế bào xếp đơn độc tập hợp lại hợp bào + Tế bào HSIL- CIN 3: chứa tế bào có kích thước giống tế bào cận đáy tế bào dự trữ Mặc dù nhân tế bào giống LSIL không đều, màng nhân nhăn, đa nhân, nhân sinh chất thối hóa kích thước nhân nhỏ Vì kích thước tế bào nhỏ nhân tương đối lớn so với bào tương nên tỷ lệ nhân/bào tương tăng rõ rệt Các tế bào lập xếp thành lớp Lưu ý: Bất thường tế bào biểu mô lát với ý nghĩa không xác định (ASC-US): tế bào biểu mơ gai trưởng thành bình thường, với nhân to tế bào rộng Nhiều tế bào có nhân đơi bất thường Các nhân rộng với bờ rõ ASC-US không thỏa tiêu chuẩn tân sinh, không thỏa tiêu chuẩn đảm bảo lành tính Vì cần phải theo dõi đặc biệt Hình 2-9: Mối tương đương tế bào học sinh thiết CTC 2.4 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CTC 2.4.1 Luận điểm cổ điển Tân sinh biểu mô CTC thay đổi nhẹ, mức độ thấp biểu mô lát, tiến triển dần thành tổn thương biểu mô có mức độ cao hơn, cuối ung thư TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC 11 Trong CIN 3, vốn gene virus hồn thành việc tích hợp vào genome tế bào Vì thế, nguy diễn tiến thành ung thư CTC có ý nghĩa nhóm CIN Theo nghiên cứu đồn hệ, bệnh nhân bị CIN3, nguy diễn tiến thành ung thư xâm lấn cộng dồnsau 30 năm 30.1% Tân sinh biểu mô mức độ cao xuất khơng thơng qua giai đoạn tổn thương mức độ thấp Nhưng nhìn chung, hầu hết type HPV liên quan đến ung thư CTC tiến triển chậm chạp Thời gian để phát triển từ CIN thành ung thư chưa biết xác, ước tính khoảng 10 năm kể từ tầm sốt phát CIN đến phát thành ung thư 2.5 CHẨN ĐOÁN Cần phối hợp nhiều biện pháp lâm sàng cận lâm sàng để chẩn đoán tân sinh biểu mô CTC 2.5.1 Lâm sàng Tổn thương tiền xâm lấn ung thư (tân sinh biểu mô CTC/ dị sản ung thư chỗ) không gây triệu chứng lâm sàng Dịch âm đạo bất thường thấy tổn thương tiền xâm lấn có viêm nhiễm kèm Ngay ung thư vi xâm lấn khơng có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu [1] Khám lâm sàng để có kiện yếu tố liên quan đến việc nhiễm HPV Các dạng lâm sàng nhiễm HPV tùy thuộc vào chủng HPV phản ứng tế bào chủ nhiễm trùng Triệu chứng đường sinh dục [6] :  Mụn cóc: vùng da phì đại chứa keratin bàn tay bàn chân Các mụn cóc tự thoái triển sau từ đến năm  Bệnh Heck’s: tăng sinh biểu mô cục khoang miệng, phần lớn HPV 13, tự thối triển  U nhú quản: thấy trẻ khoảng tuổi, xảy người lớn Bệnh xem mắc phải sinh ngả âm đạo có nhiễm HPV type HPV tương đồng mụn cóc sinh dục u nhú đường hô hấp Triệu chứng đường sinh dục: Condyloma tân sinh biểu mô CTC Sau chấm acetic acid 3-5%, tân sinh biểu mô xuất dạng vết trắng biểu mô trưởng thành vùng chuyển sản Độ trắng bờ vết trắng có tương quan với độ nặng tân sinh biểu mô Sinh thiết vết trắng cho chẩn đốn nhiễm HPV Nhiễm HPV tiềm ẩn tìm thấy cạnh tổn thương HPV điển hình[1] Những dấu hiệu việc phát tân sinh biểu mô CTC [6]  Dấu hiệu “inner border”: đường ranh giới rõ rệt phân chia vùng trắng dày mỏng tổn thương TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC 12 Hình 2-11: Dấu hiệu “inner border”: Trong vùng trắng có vùng trắng dày vùng xung quanh, có ranh giới rõ rệt (dấu hiệu “inner border”) Kết mô học vùng trắng dày CIN [7]  Dấu hiệu “ridge”: chỗ mờ đục nhô lên vùng vết trắng bên vùng chuyển tiếp Hình 2-12: Dấu hiệu “ridge” : Vị trí mũi tên vùng trắng đục, nhô cao bề mặt xung quanh [8]  Dấu hiệu “rag”: mảnh biểu mô trắng nhỏ bị bong tác động học lên CTC (lúc lấy mẫu xét nghiệm tế bào học, HPV, hay bơi dung dịch acid acetic, lugol) Hình 2-13: Dấu hiệu “rag”: Mảnh biểu mô lát trắng đục (mũi tên đen) bong lúc soi CTC Kết mô học CIN [6] 2.5.2 Cận lâm sàng 1.1.1.4 Xét nghiệm tế bào học CTC (Pap’s test) [9] : Chỉ định: Tất người phụ nữ có quan hệ tình dục qua ngã âm đạo TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC 13 Điều kiện tiến hành:  Đã quan hệ tình dục qua ngã âm đạo, ưu tiên nhóm nguy cao (30-50 tuổi) Ở người mãn kinh nên điều trị estrogen chỗ trước lấy mẫu  Khơng có thai  Khơng có máu âm đạo hay hành kinh Khơng giao hợp, khơng thụt rửa âm đạo vịng 48  Khơng viêm nhiễm cấp tính âm đạo-CTC Khơng đặt thuốc âm đạo vịng ngày  Khơng khám âm đạo tay trước đó, khơng dùng dầu bơi trơn mỏ vịt khám Có kỹ thuật:  Pap’s test quy ước rẻ hơn, độ nhạy độ đặc hiệu thấp  Pap’s test nhúng dịch (Pap’s test Thin Prep) đắt tiền hơn, không bị tế bào chất lượng phết tốt nên độ nhạy độ đặc hiệu cao Có nhiều dụng cụ lấy tế bào: que Ayre, cytobrush, chổi tế bào, tampon… Hình 2-14: Que gỗ Ayre (1), que chải (2), chổi quét (3) (A); Dùng que Ayre que chải để lấy tế bào bong vùng chuyển dạng cổ tử cung (B,C); phết tế bào lên lam thành lớp mỏng (D) Tiến hành: Dùng que Spatula d’Arye áp vào CTC xoay vòng 360 để lấy tế bào: lấy tế bào cổ ngồi đầu trịn, lấy tế bào cổ đầu nhọn Phân tích kết quả: theo hệ thống Bethesda 2001 Tổn thương tiền xâm lấn ung thư CTC chia thành loại [9]:  TB lát không điển hình (Atypical squamous cells = ASC): + ASC-US (Atypical squamous cells undetermined significance): TB lát khơng điển hình có ý nghĩa không xác định: 10-20% kết hợp với CIN 1, 3-5% kết hợp với CIN CIN Xử trí gồm lựa chọn: TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC 14  Lặp lại Pap 4-6 tháng, thực soi CTC sau phát bất thường: 20-50% âm tính giả, 50% phải soi CTC kết Pap bất thường  Soi CTC nhạy để phát CIN CIN  Thử nghiệm HPV + ASC-H (Atypical squamous cells cannot excluded HIS): TB lát khơng điển hình khơng loại trừ HSIL  LSIL (Low-grade squamous intraepithelial lesions): Tổn thương biểu mô lát mức độ thấp + CIN 1: loạn sản nhẹ + Những biến đổi HPV gọi khơng bào khơng điển hình (koilocytotic atypia)  HSIL (High-grade squamous intraepithelial lesions): Tổn thương biểu mô lát mức độ cao + CIN (loạn sản trung bình), CIN (loạn sản nặng) + Ung thư chỗ Soi CTC thực sinh thiết soi để chẩn đoán 1.1.1.5 Soi CTC: [9] Soi CTC giữ vai trị quan trọng chẩn đốn điều trị bất thường CTC giúp quan sát vị trí tổn thương, kích thước độ nặng đồng thời vị trí sinh thiết để chẩn đốn mơ học rõ ràng Soi CTC nên thực sau có kết Pap’s smear Hình 2-15: Các dung dịch soi CTC Điều kiện soi CTC: thực soi CTC vào N8-N12 chu kỳ kinh Thông thường hẹn soi CTC sau kinh ngày Tiến trình soi CTC: (1) Soi CTC không chuẩn bị, (2) Soi CTC sau bôi acid acetic 5%, (3) Soi CTC sau bôi Lugol 1% TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC 15 Hình 2-16: Quy ước soi CTC Bảng phân loại kết dùng soi CTC (theo American Society for colposcopy and cervical pathology) Minh họa hình ảnh bất thường [10] : TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC 16 Hình 2- 17: Leukoplakia (Bạch sản): đĩa trắng xuất trước bôi acid acetic khơng thay đổi hình ảnh sau acid acetic Nên sinh thiết lớp keratin che lấp loạn dưỡng, loạn sản hay ung thư Hình 2- 18: Biểu mô trắng (aceto white): tế bào lớp bề mặt CTC không trưởng thành chứa nhiều Protein không chứa Glycogen Xuất sau acid acetic Vùng không bắt màu Lugol Hình 2- 19: Lát đá (mosaic): cấu trúc biểu mơ lát khơng trưởng thành hồn tồn với bào tương chứa glycogen màng tế bào chứa nhiều protein, kèm theo bề mặt biểu mơ lớp màng đáy không song song Tổn thương bắt màu Lugol vàng rơm Hình 2-20: Chấm đáy (punctuation): tổn thương hai bề mặt biểu mô bệnh lý song song nhau, lớp sâu biểu mô bị biến dạng nhú nhô vào mô đệm nhơ vào biểu mơ ngón tay bao tay Xuất sau acid acetic Vùng không bắt màu Lugol 1.1.1.6 Nạo kênh CTC [9] : Nạo kênh CTC định khi:  Không thấy vùng chuyển tiếp cổ ngồi soi CTC  Khơng thấy giới hạn hình ảnh tổ thương CTC soi hay phát thấy tổn thương lan kênh TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC  17 Các phụ nữ có tế bào học tái phát dạng khơng điển hình sau lần điều trị trước bệnh nhân không điều trị trước soi CTC thấy tồn vùng chuyển sản có khối trịn biểu mô trụ không thay đổi nằm vùng kênh CTC 1.1.1.7 Sinh thiết trực tiếp soi CTC: Để giảm nguy này, trước tiên cần đánh giá điểm trực tiếp soi CTC sinh thiết trực tiếp qua soi CTC Nên sinh thiết vùng aceto white đặc trưng với biểu mô đục mạch máu khơng điển hình, thêm vào sinh thiết ln vùng nghi ngờ xâm lấn tiềm ẩn Các mẫu sinh thiết nên tách rời để giải phẫu bệnh dễ cắt khối quan sát Một số gợi ý sinh thiết CTC [11] : Bảng 2-1: Một số kết mô RTAA ba bốn trạng thái pha Lát đá Chấm đáy Bạch sản Không nghi ngờ Nghi ngờ Không cần sinh thiết Cần sinh thiết Đều Không Mịn mức độ Thô, mức độ khác Aceto white (+) AW(+) Đều Không Mịn mức độ Thô, mức độ khác Aceto white (+) AW(+) Mỏng, gờ nhẹ Dày, không đều, nhú mức độ khác Biểu mô trắng với acid acetic Đều AW (+) Mịn mức độ Aceto white (+) Mạch máu không điển hình Khơng Khơng Thơ, mức độ khác AW(+) Có TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC 18 (hình dấu phẩy, xoắn…) 1.1.1.8 Khoét chóp CTC: Được định (1) khơng có phù hợp kết Pap, soi CTC sinh thiết, (2) Kết Pap bất thường mà không quan sát vùng chuyển tiếp soi CTC, (3) Mẫu tế bào kênh CTC (lấy cytobrush) nạo kênh CTC có bất thường, (4) Ung thư CTC vi xâm lấn 2.6 ĐIỀU TRỊ Đa số tân sinh biểu mô CTC điều trị bảo tồn, trước điều trị phải định vị rõ kích thước, phân loại xác mức độ tổn thương tân sinh biểu mô, quan trọng toàn vùng chuyển sản phải quan sát hết định phải loại trừ có tổn thương xâm lấn [12] 2.6.1 Sơ đồ tiếp cận điều trị [13] Hình 2-21: Sơ đồ tiếp cận điều trị 2.6.2 Các phương pháp điều trị [1] TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC 19 Các kỹ thuật loại bỏ mơ thường dùng là:  Huỷ mô: áp lạnh, đốt laser  Cắt bỏ mơ tổn thương: LEEP/LLETZ, kht chóp dao lạnh, cắt tử cung 1.1.1.9 Các kỹ thuật hủy mô Hủy mơ thích hợp cho tổn thương thỏa điều kiện: (1) Có giới hạn rõ (2) Kết sinh thiết qua soi CTC tiền xâm lấn, tổn thương nghi ngờ ung thư xâm lấn Nếu không thỏa, buộc phải dùng phương pháp cắt mô Huỷ mơ áp lạnh (cryotherapy) Hình 2-16: Hủy mơ áp lạnh [14] Áp lạnh (cryotherapy) phương pháp sử dụng nhiệt độ cực thấp để phá huỷ biểu mơ bất thường Có thể sử dụng nitrogen carbon dioxide để làm lạnh Dù phương pháp đời từ lâu, cịn phổ biến tính đơn giản, dễ thực hiện, gây khó chịu cho bệnh nhân, thực bệnh nhân ngoại trú phịng tiểu phẫu Có thể dùng lidocain tê chỗ để giảm đau cho bệnh nhân làm thủ thuật Nhược điểm bị xuất tiết dịch nhiều tuần sau thủ thuật, vùng chuyển sản lùi vào kênh CTC làm cho theo dõi sau soi CTC khó Tỉ lệ thất bại khoảng 10 - 20% cao tổn thương biểu mô tuyến tổn thương rộng nặng Huỷ mô đốt laser (laser vaporization) Đốt laser (laser vaporization) phương pháp dùng nhiệt laser để phá hủy tế bào Đây phương pháp dễ thực hiện, thực cho bệnh nhân ngoại trú Ưu điểm đốt laser:  Phá huỷ mơ xác  Có thể lấy hết toàn tổn thương với độ sâu phù hợp  Có thể điều trị tổn thương tiền xâm lấn âm hộ - âm đạo diện đồng thời TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC 20 Bất lợi phương pháp laser chi phí cao, gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân nguy chảy máu Tỷ lệ thất bại khoảng - 10% 1.1.1.10 Các kỹ thuật cắt mô Vừa biện pháp điều trị vừa phương tiện chẩn đoán Đây ưu điểm kỹ thuật cắt mô: Cắt bỏ mơ tổn thương với kht chóp dao lạnh (cold-knife conization) Hình 2-17: Cắt bỏ mơ tổn thương với khoét chóp dao lạnh [14] Là kỹ thuật kinh điển, cho phép đánh giá đầy đủ tổn thương Khoét chóp CTC dao lạnh (hoặc dao điện) lấy tồn phần hình nón chứa vùng bị bệnh CTC, với phần mô lành Bệnh phẩm có hình nón đánh dấu vị trí Một khảo sát mơ học chi tiết sau thực nhằm đánh giá tổn thương, xâm nhập tổn thương dương tính bờ phẫu thuật Khó khăn khoét chóp cầm máu kỹ thuật mà không gây hẹp kênh CTC sau Ưu điểm khoét chóp chủ động cắt mơ với nhiều hình dạng kích thước khác Điều trị ung thư tế bào tuyến chỗ CTC khoét chóp đủ Tuy nhiên nghiên cứu gần cho thấy bờ phẫu thuật (+) hay (-) khơng nói lên khác biệt sót bệnh lý hay tái phát bệnh lý Vì vậy, khơng cần sinh tốt cắt TC toàn phần đơn giản Nếu muốn để sanh thêm nên quan tâm đến bờ mơ học bệnh nhân nghi ngờ ung thư tế bào tuyến chỗ nên kht chóp dao LEEP LEEP dễ có bờ cắt (+) tần suất tái phát cao Cắt bỏ mô tổn thương với vịng điện LEEP LLETZ TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC 21 Hình 2-17: Cắt bỏ mơ tổn thương với vòng điện LEEP LLETZ [14] Cắt vòng điện (loop electrosurgical excision procedure) (LEEP) hay vòng cắt rộng (large loop excision of the transformation zone) (LLETZ) kỹ thuật cắt vùng chuyển tiếp vòng điện Kĩ thuật trở thành lựa chọn nhiều nhà lâm sàng đơn giản Nhược điểm lớn phương pháp không nhà khảo sát mơ học ưa chuộng, khó đánh giá dương tính bờ phẫu thuật Cắt tử cung Được xem cách điều trị triệt để dị sản CTC Tuy cắt tử cung mà không làm LEEP trước, bị sót trường hợp ung thư xâm lấn mà không phát qua sinh thiết Cắt tử cung áp dụng tình sau: ung thư vi xâm lấn, dị sản nặng mà tổn thương lan đến bờ phẫu thuật, bệnh nhân khó theo dõi, có định cắt tử cung bệnh lý khác u xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung, 2.7 DỰ PHÒNG 2.7.1 Tư vấn Khám phụ khoa định kỳ năm lần để phát sớm tổn thương, có kế hoạch điều trị, theo dõi Giải thích tầm quan trọng vệ sinh kinh nguyệt, vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp Xây dựng ý thức tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn cho nhân viên y tế thực thủ thuật sản phụ khoa Khi có tổn thương CTC dù lành tính nên điều trị dứt điểm, không để xảy tái tạo bất thường Ở thời điểm tại, phòng chống bệnh lây lan qua đường tình dục , ngưng hút thuốc phương cách giúp phịng ngừa tổn thương tân sinh biểu mô 2.7.2 Tiêm phòng HPV [15] Vaccin HPV khuyến cáo tiêm chủng định kỳ tuổi 11 12 tuổi (Có thể bắt đầu tiêm phòng tuổi) ACIP khuyến nghị tiêm chủng cho tất người từ 26 tuổi trở xuống trước chưa tiêm chủng đầy đủ mũi mũi tuỳ thuộc vào độ tuổi tiêm phịng ban đầu Khơng nên tiêm phòng cho người 26 tuổi Tuy nhiên, từ 27 đến 45 tuổi định chủng ngừa họ khơng chủng ngừa đầy đủ cịn nhỏ Tiêm phòng HPV cho người độ tuổi mang lại lợi ích tiếp xúc với HPV Đối với người lớn từ 27 đến 45 tuổi, cân nhắc việc chủng ngừa HPV với người có nhiều khả hưởng lợi từ việc tiêm chủng TĂNG SINH TRONG BIỂU MƠ CTC 22 2.7.3 Tầm sốt ung thư CTC [1] Bảng 2-2: Một số kết mô RTAA ba bốn trạng thái pha Dân số Phương pháp tầm sốt Ghi 65 tuổi HPV tế bào học năm ** (A) Tế bào học năm *** (A) Ngưng tầm sốt, trước tầm sốt đầy đủ âm tính **** (A) Phụ nữ có tiền CIN 2, CIN ung thư tuyến chỗ hay ung thư CTC nên tiếp tục tầm sốt 20 năm (B) Khơng tầm sốt (A) Áp dụng cho phụ nữ khơng cịn CTC khơng có tiền CIN 2, CIN ung thư tuyến chỗ hay ung thư CTC vòng 20 năm (A) Đã cắt tử cung toàn phần Đã tiêm ngừa HPV Khơng nên tầm sốt hàng năm (A) Tầm sốt người khơng tiêm ngừa (C) Phụ nữ có tiền ung thư CTC, có nhiễm HIV, bị ức chế miễn dịch khơng nên tầm sốt thường quy theo hướng dẫn (A) * Các khuyến cáo dựa theo: American Cancer Society, The American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, The American Society for Clinical Pathology A: khuyến cáo mạnh, chứng rõ ràng, định B: khuyến cáo trung bình, chứng khơng định C: theo kinh nghiệm ** Ưu tiên *** Chấp nhận lựa chọn tối ưu **** Kết tầm soát âm tính đầy đủ định nghĩa có kết tầm sốt tế bào học âm tính thức có kết co-testing thức âm tính vịng 10 năm trước, kết gần phải thực năm trước Pap’s test TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC 23 Là phương tiện tầm sốt sơ cấp kinh điển, dùng phương tiện đơn độc tầm soát sơ cấp ung thư CTC Ưu điểm: tính khả thi cho việc triển khai tầm sốt bình diện chiến lược quốc gia, liên quan đến vấn đề nhân lực, vật lực khả tiếp cận rộng rãi phương tiện Nhược điểm: độ nhạy độ đặc hiệu không đủ cao Test lệ thuộc nhiều vào người đọc Vì lý mà Pap’s test dần vị trí thứ chiến lược tầm soát ung thư CTC HPV test Là phương tiện tầm soát sơ cấp chiến lược tiếp cận đại Tuy nhiên, test đòi hỏi nguồn lực chương trình tầm sốt Phối hợp khảo sát HPV tế bào học gọi co-testing Ưu điểm:  Chiến lược tầm soát sơ cấp HPV test hiệu chiến lược tầm soát tế bào học, có hiệu tương đương chiến lược tầm sốt co-testing  Các phụ nữ có HPV test âm tính khơng nên thực lại test tầm sốt vòng năm  Nếu HPV (+) với type 16, 18 nên soi CTC  HPV (+) với type nguy cao khác với type 16, 18 nên làm tế bào học Tế bào học bình thường, làm lại test tầm soát năm sau Nếu kết tế bào học bất thường với tổn thương cao ASC-US bệnh nhân nên soi CTC Nhược điểm: tính khơng khả thi chương trình tầm sốt diện rộng điều kiện hạn chế vật lực, khả tiếp cận rộng rãi phương tiện TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC 24 CHƯƠNG KẾT LUẬN Bệnh tân sinh biểu mô cổ tử cung (CIN) tổn thương tiền ác tính cổ tử cung chẩn đốn dựa vào soi cổ tử cung, nạo kênh sinh thiết cổ tử cung xét nghiệm mô học Hiểu rõ chất vấn đề để có hướng tiếp cận chẩn đốn, xử trí dự phịng hợp lý Tầm sốt ung thư cổ tử cung bao gồm tế bào học cổ tử cung xét nghiệm tìm phân nhóm gây u nhú người (HPV) Theo dõi bất thường xét nghiệm sàng lọc soi cổ tử cung sinh thiết cổ tử cung dẫn đến chẩn đoán CIN ung thư cổ tử cung Ngày thử nghiệm HPV-DNA bước phát triển giúp chẩn đốn tân sinh biểu mơ cổ cung xác phần giúp đỡ cho việc chẩn đốn điều trị thích hợp bệnh nhân Mục tiêu việc quản lý ngăn ngừa tiến triển thành ung thư đồng thời tránh điều trị mức tổn thương tự thối lui việc điều trị gây tác dụng phụ TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC 25 TÀI LIỆU THAM KHẢO [1] Bộ môn sản, ĐH Y Dược TPHCM (2017), Bài giảng phụ khoa, NXB Y học [2] https://screening.iarc.fr/doc/Colposcopymanual [3] Department of Obstetrics & Gynaecology, Addenbrooke's Hospital, Cambridge [4] Bài giảng:’Tổn thương lành tính cổ tử cung’của Phạm Thủy Linh, Đại học y dược TPHCM [5] Rubin, J ⁷C.:The Pathological Diagnosisof Incipient Carcinoma of the Uterus Am J Obst Dis Wom Child., 62:668, 1910 [6] Vercellino GF, Erdemoglu E, Chiantera V, Vasiljeva K, Drechsler I, Cichon G, et al Validity of the colposcopic criteria inner border sign, ridge sign, and rag sign for detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia Obstet Gynecol 2013;121(3):624-31 [7] Scheungraber C, Glutig K, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M and Schneider A Inner border a specific and significant colposcopic sign for moderate or severe dysplasia (cervical intraepithelial neoplasia or 3) J Low Genit Tract Dis 2009a; 13:1-4 [8] Scheungraber C, Koenig U, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M and Schneider A The colposcopic feature ridge sign is associated with the presence of cervical intraepithelial neoplasia 2/3 and human papillomavirus 16 in young women J Low Genit Tract Dis 2009b; 13:13-16 [9] Ngơ Thị Bình Lụa, Tô Mai Xuân Hồng (2017), Bài giảng phết mỏng tế bào cổ tử cung tầm soát ung thư cổ tử cung, hệ thống phân loại Bethesda 2014, Sản phụ khoa, Đại học Y dược TPHCM, 2017 [10] https://screening.iarc.fr/ [11] Module for Postgraduate Training and Research in Reproductive Health [12] Up To Date,Jason D Wright, MD Cervical intraepithelial neoplasia: Management of low-grade and high-grade lesions, Jan 2019 [13] Bệnh viện Từ Dũ (2019), Phác đồ điều trị sản phụ khoa, NXB Thanh niên [14] TBL sản khoa ĐHYD Thành Phố HCM 2017 [15] https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/hpv/hcp/recommendations.html ... tiện TĂNG SINH TRONG BIỂU MÔ CTC 24 CHƯƠNG KẾT LUẬN Bệnh tân sinh biểu mô cổ tử cung (CIN) tổn thương tiền ác tính cổ tử cung chẩn đoán dựa vào soi cổ tử cung, nạo kênh sinh thiết cổ tử cung xét... xét nghiệm sàng lọc soi cổ tử cung sinh thiết cổ tử cung dẫn đến chẩn đốn CIN ung thư cổ tử cung Ngày thử nghiệm HPV-DNA bước phát triển giúp chẩn đoán tân sinh biểu mơ cổ cung xác phần giúp đỡ... tổn biểu mô gai mức độ cao 2.2 NGUYÊN NHÂN HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV) coi nguyên nhân hàng đầu gây tân sinh biểu mô CTC ung thư CTC Ung thư CTC luôn bước tân sinh biểu mô CTC, tất tân sinh biểu