Chuyển dạ biểu đồ chuyển dạ

sinh lý chuyển dạ, biểu đồ chuyển dạ, ứng dụng lâm sàng về sinh lý và chẩn đoán các biến chứng của chuyển dạ..............................................................................................

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA HỌC PHẦN: SẢN PHỤ KHOA CƠ BẢN CHUYÊN ĐỀ: HỌC VIÊN THỰC HIỆN: PHẠM THỊ KIỀU TIÊN NGUYỄN TỊNH TÂM NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TP CẦN THƠ, 2022 BỘ Y TẾ MỤC LỤC MỤC LỤC A SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐỊNH NGHĨA SỰ CHÍN MUỒI CỦA CỔ TỬ CUNG 2.1 Prostaglandin 2.2 Estrogen Progesteron 2.3 Những yếu tố ảnh hưởng 3.1 Cơn co tử cung 3.2 Sự hình thành đoạn 3.3 Sự xóa mở cổ tử cung CÁC GIAI ÐOẠN CỦA CHUYỂN DẠ .9 SỰ THÍCH ỨNG CỦA THAI ÐỚI VỚI CHỦN DẠ 10 5.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến thai 11 5.2 Sự đáp ứng của thai đối với kích thích 13 SỰ THÍCH ỨNG CỬA TRẺ SƠ SINH SAU ÐẺ 14 6.1 Hệ thống hô hấp .14 6.2 Hệ thớng t̀n hồn .15 6.3 Hệ tiêu hoá 15 6.4 Thận 15 6.5 Quân bình lượng 15 6.6 Sự thích hợp điều hồ thân nhiệt 15 6.7 Thay đổi thần kinh 16 B BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ .16 Mục đích vẽ biểu đồ chuyển (sản đồ) 17 Cơ sở việc xây dựng sản đồ 18 Sự cải tiến biểu đồ chuyển qua thời kỳ 19 Sản đồ WHO – model 1993 21 KẾT LUẬN .23 TÀI LIỆU THAM KHẢO .24 A SINH LÝ CHUYỂN DẠ ĐỊNH NGHĨA Chuyển trình sinh lý diễn tiến theo thời gian động lực co tử cung làm xóa mở cở tử cung đẩy thai, phần phụ thai khỏi đường sinh dục người me Chuyển đủ tháng chuyển xảy từ đầu tuần 39 đến ći t̀n 42, lúc thai nhi có thể sớng đợc lập ngồi tử cung Hiện tượng chín muồi cổ tử cung chuẩn bị cần thiết cho chuyển SỰ CHÍN MUỒI CỦA CỔ TỬ CUNG Tử cung mang thai khối bao gồm hàng tỉ sợi trơn hồn tồn “trơ” với kích thích có chuyển Cổ tử cung tạo thành từ sợi trơn, chất collagen khiến có mật độ đóng kín chưa chuyển Trong nửa sau thời ky thai nghén CTC trở nên mềm hơn, vị trí hướng thay đổi vào cuối thời kỳ thai nghén, tuyến tiết nhiều chất nhầy tạo thành nút nhầy CTC Sự chín m̀i x́t hiện vài ngày trước chuyển dạ, thể người mẹ có thay đổi quan trọng tăng tỉ số Estrogen:Progesteron, xuất Prostaglandin E2 khiến cổ tử cung trở nên mềm co giãn để sản phẩm thụ thai qua thời điểm thích hợp 2.1 Prostaglandin Prostaglandin đóng vai trò khởi phát chuyển Prostaglandin hình thành từ axít arachidonic tác đợng 15- hydroxyprostaglandin dehydrogenase 5 Prostaglandin có nước ới, màng rụng tử cung Sự sản xuất Prostaglandin F2 PGE2 tăng từ từ thời kỳ thai nghén đạt tỷ lệ cao sau bắt đầu chuyển Prostaglandin góp phần vào chín muồi cở tử cung Các yếu tố gây tăng tổng hợp đột ngột Prostaglandin vào cuối thai kỳ: 2.2  Phá ối  Nhiễm trùng ới  Lóc ối Estrogen Progesteron Estrogen: làm tăng nhạy cảm trơn tốc đợ trùn hoạt đợng điện tế bào, hở trợ cho co co tử cung Ngồi ra, Estrogen cịn làm tḥn lợi cho tởng hợp Prostaglandin Progesteron: có tác dụng ức chế co tử cung, nhiên vai trò progesteron chuyển vẫn chưa rõ ràng Nồng độ Progesteron giảm cuối thời kỳ thai nghén làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesteron góp phần khởi phát chuyển 2.3 Những yếu tố ảnh hưởng Yếu tố về mẹ: chế màng rụng tởng hợp prostaglandin tún n giải phóng oxytoxin vấn đề tranh luận Người ta quan sát thấy đỉnh kế tiếp nồng độ oxytoxin với tần suất tăng chuyển dạ, đạt tối đa pha sổ thai Tuy nhiên oxytoxin dường khơng có vai trị khởi phát chủn nờng đợ lại tăng lên q trình chủn Yếu tố về thai: người ta biết rằng nếu thai bị quái thai vô sọ, hoặc giảm sản tuyến thượng thận, thai nghén thường kéo dài, ngược lại nếu tăng sản tuyến thượng thận thai nhi, thường gây đẻ non 6 SINH LÝ CỦA CƠN CO TỬ CUNG VÀ NHỮNG THAY ÐỔI CỦA CỔ TỬ CUNG TRONG CHUYỂN DẠ 3.1 Cơn co tử cung Ðó đợng lực chuyển cho phép xố mở cổ tử cung xuống thai tiểu khung Sinh lý co sợi trơn: Dưới tác động Prostaglandin Oxytocin lên thụ thể màng tế bào trơn tử cung, Ca++ xâm nhập vào tế bào, tạo nên phức actin-myosin gây co Cơn co tử cung ghi Monitoring sản khoa, có hình chng, có tính tự động, đặn, gây đau, tăng dần cường độ, tần số phải có hiệu gây xóa mở cổ tử cung (phân biệt với co Braxton-Hicks xuất chuyển dạ) Hình 1: Các thơng so co tử cung Tần số co số co tính 10 phút (Nguồn: mơn phụ sản Đại học y dược Huế)  Cường độ số đo lúc áp lực buồng tử cung cao nhất  Hoạt đợ tích sớ tần sớ cường đợ, tính bằng đơn vị Montévideo (UM) 10 phút  Những thay đởi áp lực trình bày bằng mmHg hoặc bằng Kilo Pascal (1mmHg = 0,133H Pa) 7 Trong 30 tuần đầu tử cung co nhẹ hoạt động tử cung < 20UM Từ 30 đến 37 tuần co co tử cung nhiều có đạt đến 50UM Tần śt khơng vượt 1cơn go/1h Trong đẻ, bắt đầu chuyển đặc trưng co tử cung 120 UM tăng từ từ đạt đến 250 UM sổ thai Trương lực chuyển thay đởi từ 12-13 mmHg, cường đợ tồn thể 35-50 mmHg Tần suất co tử cung có thể đạt co 10 phút Tư thế nằm nghiêng không làm thay đổi trương lực cường độ co tăng từ 10 mmHg, tần suất co giảm Hiệu co tử cung:  Thúc đẩy thai về phía đoạn tử cung  Làm giãn đoạn hình thành đầu ới  Xố mở cở tử cung Ðiều hồ co tử cung kiểm sốt bởi:  Estrogen cho phép tạo protein co nên sợi tử cung dể bị kích thích làm dễ cho dẫn truyền kích thích  Progesteron: Tăng nối calci-ATP, gây hạ thấp calci tự tế bào kéo theo giãn sợi Ức chế truyền hoạt động điện sợi  Prostaglandin: giải phóng calci dự trữ màng tế bào  Oxytocin khởi phát co tử cung, làm mạnh hoạt động go, tăng lưu thông calci  Yếu tố thần kinh: Ðược thực hiện giải phóng đợt ́u tớ thần kinh dẫn truyền nhất catecholamines khuếch tán về phía sợi 3.2 Sự hình thành đoạn Trong mang thai, co thớ dọc thân tử cung làm cho thành phần kênh cổ tử cung bị kéo lên phía làm cổ tử cung mỏng Phần eo tử cung dài mỏng dần, hòa với thành phần từ kênh tử cung gây xóa mở lập đoạn Ðoạn có lớp ngang dọc, khơng có lớp đan chéo Ở so, đoạn hình thành vào ći thai kỳ, người rạ, đoạn thành lập vào lúc bắt đầu chuyển Hình Sự xóa cổ tử cung thành lập đoạn chuyển 3.3 Sự xóa mở cổ tử cung Ðoạn nhận lực xuất phát từ tử cung chuyển thai sau vỡ màng ới Ðoạn trở nên mỏng khơng có đan Sự chín m̀i CTC tiếp tục vào đầu chuyển dạ, rồi cổ tử cung mở tác dụng co tử cung áp lực ngơi thai 9 Sự xố cở tử cung bắt đầu lỗ cổ tử cung mở dần, dẫn đến cổ tử cung ngắn lại Tiếp theo mở cổ tử cung từ 1đến 10cm (mở hết) Q trình mở cở tử cung thể hiện tiến triển chuyển dạ, diễn hai giai đoạn: pha tiềm tàng (CTC mở từ 0-3cm) pha tích cực (CTC mở từ 3-10cm) Ở người sinh so, CTC bắt đầu xoá trước mở, người sinh rạ xố mở CTC có thể diễn đồng thời Thời gian mở cổ tử cung mọi sản phụ có thể khác nhau, thường người sinh rạ ngắn so với người sinh so Hình Sự xố mở cở tử cung (Nguồn: Bộ môn phụ sản Đại học y dược TP HCM) CÁC GIAI ÐOẠN CỦA CHUYỂN DẠ Có ba giai đoạn khác chuyển dạ:  Giai đoạn I giai đoạn từ bắt đầu xoá mở cổ tử cung cho đến cổ tử cung mở hết Ðây giai đoạn dài nhất chuyển 10  Giai đoạn II giai đoạn sổ thai, bắt đầu từ cổ tử cung mở hết đến sổ thai xong  Giai đoạn III giai đoạn sổ rau Bảng 1: Thời gian chuyển bình thường Giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn II Giai đoạn III Con so – 18 30 phút – – 30 phút Con rạ – 10 phút – 30 phút – 30 phút Hình So sánh pha tiềm thời pha hoạt động chuyển (Nguồn: môn phụ sản Đại học y dược TPHCM) SỰ THÍCH ỨNG CỦA THAI ÐỚI VỚI CHỦN DẠ 5.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến thai 11 Trong chuyển thai chịu yếu tố ảnh hưởng khác co tử cung, động lực học tác động lên thai dây rốn thay đổi chuyển hoá mẹ 5.1.1 Cơn co tử cung Lưu lượng động mạch tử cung giảm 30% co tử cung đạt cực điểm, áp lực buồng ối vượt áp lực hồ huyết (30mHg) tuần hoàn gián đoạn khoảng 15-60 giây chèn ép tĩnh mạch trở về Tuy nhiên máu hờ hút có dự trữ oxy để tạm thời cho thai PO2 hồ huyết giữ ổn định 40mmHg Khi sổ thai, tần số cường độ co tử cung tăng phối hợp co thành bụng – lúc áp lực buồng ối đạt đến 100 -120 mmHg, t̀n hồn đợng mạch tử cung, hờ huyết bị gián đoạn dẫn đến hạ thấp PO2 tăng PCO2 Ðới với thai bình thường, co tử cung bình thường chủn khơng ảnh hưởng đến thai bình thường Cơn co tử cung dày hoặc q dài có thể đe doạ mợt thai bình thường Nếu rau suy hoặc tưới máu, dẫn đến trao đởi oxy giảm, thai có thể suy mặc dù co bình thường Thai yếu, thai phát triển, dự trữ glucoza giảm nên thai chịu đựng với co tử cung Do vậy, bình thường chuyển phụ thuộc vào co tử cung, thai, rau 5.1.2 Lực hoc Nếu cịn màng ới, áp lực thành tử cung không ảnh hưởng trực tiep đến thai dây rốn Sau ối vỡ, áp lực chèn ép vào đầu thai nhi có thể tăng 2-3 lần, dây rớn có thể bị ép tử cung thai nhi 5.1.3 Ảnh hưởng mẹ đến thai nhi 12 Những co tử cung dày mạnh có thể dẫn đến tình trạng nhiễm toan (acid lactic) chủn hóa glucose theo đường kỵ khí thai nhi Tăng thơng khí phởi mẹ thở nhanh gắng sức đẻ gây tình trạng nhiễm kiềm hơ hấp, PCO2 hạ gây tình trạng giảm lưu lượng máu tử cung rau Trong sổ thai cớ gắng rặn với mơn mẹ đóng lại, tăng PCO2 đưa đến tình trạng nhiễm toan mẹ, từ ảnh hưởng đến thai Chỉ định thở oxy cho me khơng phải ln ln có lợi, nhiễm kiềm tăng oxy kéo theo hạ thấp dung lượng tử cung rau, ngược lại cần thiet trường hợp giảm oxy người mẹ Rối loạn huyết động:  Ở tư thế nằm ngửa: tử cung mang thai với xu hướng lệch phải nên gây chèn ép tĩnh mạch chủ dẫn đến hạ huyết áp động mạch, giảm dung lượng máu đến rau thai, có thể làm giảm sức chịu đựng thai cuộc chuyển Tư thế sản phụ nặm nghiêng trái tránh hiện tượng  Những co tử cung mạnh, hoặc cố gắng rặn chèn ép động mạch chủ dưới, động mạch đùi làm giảm lưu lượng động mạch tử cung gây suy thai  Hạ huyết áp mẹ liệt hạch: gây tê ngồi màng cứng có thể kéo theo tình trạng suy thai giảm huyết áp dẫn đến giảm thể tích máu gây giảm lưu lượng máu tới rau  Ðau lo lắng chuyển làm tăng tiết cortisol catecholamine có tác dụng co mạch tử cung tăng tình trạng nhiễm acide lactic Do vậy ln phải cho giảm đầu tránh buồn phiền Một số th́c có thể làm ức chế trung tâm hơ hấp ức chế tim thai (như Barbiturat, Dolargan…) 5.2 Sự đáp ứng của thai đới với kích thích 13 Hậu chung tất kích thích giảm oxy thai, dẫn đến biểu hiện thay đoi ve chuyển hoá tim mạch 5.2.1 Nhũng thay đởi về chủn hố giảm oxy gây nhiễm toan chuyển hoá Glycogen gan hoạt hoá chuyển hoá thành lượng Sự chuyển hoá ln tình trạng kỵ khí, chủn thành Lactate CO2 Với mức độ thiếu oxy vừa phải, thai có lượng trung bình có thể thích ứng với tình trạng thiếu oxy bằng cách sử dụng glycogen thai Ngược lại, đối với thai phát triển, khơng có dự trữ chịu đựng thiếu oxy 5.2.2 Sự thay đổi về tim mạch Khi thai có tình trạng giảm oxy người ta nhận thấy giai đoạn sớm, có tăng huyết áp, tăng nhịp tim thai tác động hệ Adrenergic Trong giai đoạn muộn, nhịp tim giảm nhiễm toan Phân bố lại lượng máu riêng cho vùng, phân bố nhằm bảo vệ quan quan thai, tăng lượng máu cho não, tim, thượng thận giảm lưu lượng máu tới hệ tiêu hoá, lách, xương, da, cơ, phởi Do tình trạng ưu thán (tăng CO2) phối hợp giảm oxy kéo theo giãn mạch não đưa đến ứ trệ tuần hoàn gây phù não làm tăng thiếu máu não, giải phóng Thromboplastine tở chức gây hội chứng xuất huyết não trẻ sơ sinh 5.2.3 Trong chuyển Trong thời ky xoá mở co tử cung nhịp tim thai nằm khoảng 120- 160 lần/phút, tim thai có thể nhanh vài chục giây khơng chậm khơng có lý Sự ổn định tim thai chuyển bằng chứng khơng có nguy đới với thai Trong lúc so thai: nhịp tim thai giảm ch ậm 1/3 trường hợp Lúc sinh:  pH = 7,25  P02 = 10mmHg 14  PC02 = 45mmHg  Tăng Catecholamin, Cortisol, ACTH TSH, Angiotensin, Renin, Vasopressin máu Sự thay đổi nội tiet dường có lợi đới với thích ứng thai sau sinh SỰ THÍCH ỨNG CỬA TRẺ SƠ SINH SAU ÐẺ Khi thai tử cung quan thai nhi cịn tình trạng nghỉ ngơi hoặc chưa hoạt đợng hồn tồn phởi, hệ tiêu hố, thận … (những trao đởi khí chủn hố diễn rau thai) Sự trì thân nhiệt thai bảo đảm truyền nhiệt me, chủn hóa thai, rau nước ới T̀n hồn vận hành theo cách riêng sức cản ngoại vi thấp vì:  T̀n hồn rau thai  Mỡi tâm thất chịu một phần cung lượng tim  Có nới tắt riêng (ớng Arantius, lỡ Botal, ớng đợng mạch) Ngay sau sinh, trẻ sơ sinh phải thích hợp với c̣c song mới, thích ứng phởi, tim mạch xảy tức để đảm bảo c̣c song Những thích ứng khác tiêu hố, thân nhiệt, lượng, thận thiết lập chậm 6.1 Hệ thống hô hấp Khi sổ thai ngực thai nhi bị chèn ép, điều loại bỏ phần dịch đường hơ hấp (khoảng 20ml), sau lồng ngực lấy lại thể tích đưa vào phổi lượng khơng khí lớn khởi phát phản xạ hơ hấp Với điểm khởi phát hầu, khơng khí tràn vào phổi đẩy tiếp dịch phổi ra, khơng khí tràn lan với dịch tiết tạo thành bọt khí phủ phế nang làm thuận lợi trì thể tích khí phế nang Áp lực mạnh thở đẩy dịch tiết nhu mô phổi phía khoảng kẽ hệ thống bạch huyết Sự tiết adrenalin thai lúc đẻ góp phần làm giảm tiết dịch phổi làm thu lợi cho hấp thu dịch 15 Khí tạo phổi áp lực vượt 40-100 cmH2O gây vỡ phế nang, hoặc tràn khí màng phởi 6.2 Hệ thớng t̀n hồn Hơ hấp đầu tiên kéo theo giãn mạch:  Hạ thấp PC02 tăng P02 đưa tới tăng lưu lượng máu phổi  Cắt đứt tuần hoàn rau tăng sức cản đại tuần hoàn Áp lực động mạch phổi trở nên thấp áp lực động mạch chủ, động mạch đảo ngược trở thành trái phải, máu qua từ động mạch chủ đến đợng mạch phởi 6.3 Hệ tiêu hố Phản xạ mút kích thích x́ng sữa non, cung cấp lượng, yếu tố miễn dịch 6.4 Thận Huyết áp động mạch tăng, lưu lượng máu động mạch thận tăng, tăng lọc cầu thận 6.5 Quân bình lượng Glucose cung cấp rau bị cắt đứt nên chuyển sang sử dụng glucogen gan, hủy lipit bằng oxy hoá mỡ xám trẻ sơ sinh 6.6 Sự thích hợp điều hoà thân nhiệt Sự co mạch da, tăng chuyển hoá nhằm bảo đảm sưởi ấm Sự sinh nhiệt oxy hoá mỡ xám (tập trung chủ yếu vùng tầng sinh môn hai mạn sườn trẻ sơ sinh vài ngày đầu để cung cap lượng đầu tiên cho trẻ) Trẻ sơ sinh bị nhiễm lạnh rất nhanh, nếu để trần hoạc làm ướt thân nhiệt bị giảm 20 30 phút Những trẻ bị ngạt hạ thân nhiệt xảy nhanh 6.7 Thay đổi thần kinh 16 Sau sinh, hệ thần kinh thực vật chiếm ưu thế nên trẻ sơ sinh ăn ngủ, cử động không ý thức, tùy thuộc bữa bú hô hấp B BIỂU ĐỒ CHUYỂN DẠ Để chuyển diễn tiến bình thường cần có phối hợp hài hịa thành tố (được gọi 3P chuyển dạ): Cơn co tử cung (power) Ngôi thai (passenger) Khung chậu (passage) Trong chuyển dạ, thành tố có tương tác chặt chẽ với nhau:  Cơn co tử cung động lực chuyển dạ, trao đổi khí máu thai chịu ảnh hưởng co tử cung  Ngôi thai tiến triển với động lực co, gặp khó khăn biến dạng  Cơn co tử cung tiến triển ngơi thai gây xóa mở cổ tử cung  Các thuốc dùng cho thai phụ ảnh hưởng lên nhiều yếu tố chuyển  Sinh hiệu phản ánh tình trạng mẹ chuyển => Vì vậy, theo dõi chuyển cần theo dõi thành tố kể Công cụ trực quan để ghi lại diễn biến sản đồ: 17 Hình Sản đồ, model World Health Organization 1993 (Nguồn: Bộ môn phụ sản, Đại học y dược TPHCM) Mục đích vẽ biểu đồ chuyển (sản đồ) Phòng tránh chuyển kéo dài thách thức toàn cầu Theo dõi chuyển vấn đề thực hành sản khoa, đòi hỏi hiểu biết thấu đáo nguyên lý theo dõi 18 Hậu chuyển kéo dài nặng nề Hầu hết biến chứng chuyển có liên quan đến chuyển kéo dài hay chuyển tắc nghẽn Tuy nhiên, chuyển kéo dài phịng tránh Phương tiện hữu hiệu cho mục đích sản đồ Bên cạnh giảm việc làm giảm cách có ý nghĩa chuyển kéo dài, việc áp dụng sản đồ cịn làm giảm có ý nghĩa việc sử dụng thuốc chuyển dạ, tử vong chu sinh tỉ lệ mổ sanh Cơ sở việc xây dựng sản đồ Năm 1954, Friedman lần mô tả diễn biến mở cổ tử cung chuyển dạng biểu đồ Trong biểu đồ mình, Friedman dùng trị số trung vị để diễn tả biến thiên mở cổ tử cung theo thời gian:  Sự mở cổ tử cung diễn biến theo pha: pha mở chậm (tiềm thời) tương ứng với độ mở cổ tử cung 3cm, pha mở nhanh tối đa (hoạt động) pha giảm tốc  Có khác biệt dạng biểu đồ người so người rạ, với tốc độ mở cổ tử cung giai đoạn hoạt động 1.2 cm người so, 1.5 cm người rạ 19 Hình Biểu đồ Friedman (1954) (Nguồn: Bộ mơn phụ sản, Đại học y dược TPHCM) Sự cải tiến biểu đồ chuyển qua thời kỳ Năm 1969, Hendricks thực lại khảo sát Friedman, dùng trị số trung vị, dân số lớn, có nhận xét quan trọng:  Khơng có khác biệt so rạ Hendricks khác biệt so rạ nằm pha tiềm thời Khi vào đến pha mở cổ tử cung nhanh khơng có khác biệt thai phụ  Khơng có pha giảm tốc: Như vậy, coi diễn biến mở cổ tử cung chuyển đồ thị mang dạng y = ax + b 20 Hình Biểu đồ Hendricks (1969) (Nguồn: Bộ mơn phụ sản, Đại học y dược TPHCM) Năm 1972, Philpott thực lại khảo sát trước Friedman Hendricks Từ đó, có nhận định sau:  10th percentile tốc độ mở cổ tử cung cm  Tốc độ mở cổ tử cung cm có liên quan mạnh với kết cục xấu chuyển 21 Hình Biểu đồ Philpott (1972) (Nguồn: Bộ môn phụ sản, Đại học y dược TPHCM) Đây tiền thân đường báo động mà Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization- WHO) dùng model sản đồ 1993 Sản đồ WHO – model 1993 Sản đồ WHO model 1993 không đơn công cụ ghi lại chuyển Sản đồ WHO model 1993 cịn cơng cụ mạnh dùng để tầm soát chuyển kéo dài đề biện pháp phòng tránh chuyển kéo dài Qua nhiều lần cải tiến sản đồ đưa vào sử dụng với nội dung ý nghĩa số sau ( cải tiến WHO năm 2002):  Bỏ phần ghi giai đoạn tiềm thời việc tịnh tiến, lúc với việc bắt đầu ghi giai đoạn hoạt động  Giai đoạn hoạt động, tức thời điểm bắt đầu ghi sản đồ điều chỉnh ≥ cm, nhằm tránh can thiệp chưa thực bắt đầu giai đoạn hoạt động