TẢI FILE PDF GỐC NẾU KHÔNG XEM ĐƯỢC NGHIEN CUC DAC DIEM LAM SANG. CAN LAM SANG VA DANH GIA KET QUA DIEU TRI VIEM TUI MAT CAP DO SOI BANG PHAU THUAT NOI SOI TAI BENH VIEN TRUONG DAI HOC Y DUOC CAN THO

Trang 1

Í (re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CÀN THƠ

ĐÈ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CÔNG NGHỆ CÁP TRƯỜNG

NGHIÊN CUU DAC DIEM LAM SANG,

CAN LAM SANG VA DANH GIA KET QUA DIEU TRI VIEM TUI MAT CAP DO SOI BANG PHAU THUAT NOI SOI

TAI BENH VIEN TRUONG DAI HOC Y DUOC CAN THO

NAM 2014 — 2015

Chi tich Hội đa Chủ nhiệm đề tài:

et PGS.TS.BS Nguyễn Văn Lâm

< Cán bộ tham gia:

PEs 1s Đam Gan Cường ThS.BS Ly Quang Huy

ĐDTC Nguyễn Thị Xuân Khanh

Trang 2

(wrox PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả đê tài

Trang 3

I\6[ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

lù

MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

PHAN I TOM TAT DE TAI

PHAN II TOAN VAN CONG TRINH NGHIEN CUU

DANH MUC CHU VIET TAT

DANH MUC BANG, BIEU DO, HINH

ĐẶT VẤN ĐĐỀ 5 c2 2122212221 111 110 T1 11H 11 11 111111111111 11tr, 1 Chương 1: TỎNG QUAN TÀI LIỆU - 2 s52£Z<£E<+EE£EE£EE£Exerxererrkeee 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý túi mật, tam giác gan mật 2 2 s+s sex: 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm túi mật CẤ csccececrerrea 9 1.3 Điều trị viêm túi mật cấp . . - 2-52 5scSce2sEE2vEE22327171221171511 xe 13 1.4 Sơ lược các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp keane 15

Chương 2: ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

Trang 4

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu -¿- se sv2E2StSEE12E2EE1E1215225522222-25e- 3.2 Đặc điểm lâm sàng 2-6 tcTs tt 2E1211121122111111121122e 121 ecxe 3.3 Đặc điểm cận lâm sảngg -. - cctcEkEEEE2E1171271211711121111221 2e xe 3.4 Kết quả điỀU tfj 2-:s+ ket SESEEE21E7112724111181117112211211722117211 211 cee

Chương 4: BÀN LUẬN 1111111111111 11 11H11 Tu TH TH TT TT,

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu - se +z+EE+EkSEkEEkSEkrerEErrerrsrrsee

Trang 5

iv

PHAN I

Trang 6

(re Tài liệu phục vụ học tập, nghiên cứu khoa học

1 PHAN MO DAU

Năm 1987 Philippe Mouret, ngwoi dau tién thuc hién thanh cong cat túi mật qua phẫu thuật nội soi tại Lyon, Pháp Kỹ thuật này nhanh chóng được chấp nhận và phát triển rộng rãi trên khắp thế giới, nó đã trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị bệnh

lý ngoại khoa của túi mật [8]

Việc cắt túi mật viêm cấp còn gặp nhiều khó khăn do túi mật căng, dính, phù nề dễ chảy máu, cấu trúc giải phẫu vùng cô túi mật thay đổi, thời gian phẫu thuật cũng

kéo đài và tỉ lệ chuyên mổ mở cao hơn so với sỏi túi mật không viêm cấp [20], [23] Tại Việt Nam, vẫn còn những ý kiến khác nhau về thời điểm chỉ định phẫu thuật, lựa chọn phương pháp phẫu thuật cũng như đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi điều

trị viêm túi mật cấp Xuất phát từ thục tế trên, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm túi

mật cấp đo sỏi bằng phẫu thuật nội sot tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-2015” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân viêm túi mật cấp do soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bằng phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-2015

2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp đo sỏi và chỉ

định điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong khoảng thời gian từ 15/07/2014 đến 30/05/2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả bệnh nhân có sỏi túi mật được chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp hoặc đợt cấp của viêm túi mật mạn

Trang 7

Í Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

- Có đủ hồ sơ, dữ liệu chân đoán trước mồ, sau mồ, cách thức phẫu thuật, theo dõi và đánh giá kết quả sau mồ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có viêm túi mật kết hợp với sỏi đường mật chính

- Bệnh nhân có bệnh tim, phối kèm theo đang diễn tiến nặng

- Bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật đường mật trước đây

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

3 KET QUA

3.1 Tudi

Tuổi thấp nhất: 29 tuổi; tuổi cao nhất: 89 tuổi; tuổi trung bình: 53,1 + 16,9 tuôi

Độ tuổi từ 41-60 từ chiếm tỉ lệ cao nhất 40%

3.2 Giới

Có 40% bệnh nhân nam và 60% bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam/nữ là 2:3 3.3 Phân độ viêm túi mật

Có 23 trường hợp chiếm 65,7% VTMC mức độ trung bình và không có bệnh nhân mức độ nặng

3.4 Kết quả phẫu thuật

3.1.1 Phương pháp phẫu thuật

2.9%

8 Mô nội soi

# Chuyên mô mở

Trang 8

Í Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học vit 3.4.2 Thời gian phẫu thuật Thời gian Tỷ lệ (%) <40 phút 0 0 40-60 phut II 31,4 60-90 phút II 314 > 90 phút 13 37,2 Tong 35 100 Thời gian phẫu thuật trung bình là 85,3 phút, ngắn nhất là 40 phút và dài nhất là 200 phút 3.4.3 Thời gian nằm viện sau mồ Thời gian nằm viện sau mô trung bình 3,17 + 1,15 ngày, ngắn nhất 2 ngày, dài nhất 7 ngày 4 KÉT LUẬN

Qua kết quả nghiên cứu 35 bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi và điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 7/2014-4/2015, chúng tôi có một số kết luận sau:

- Ty lệ nam/nữ là 2/3

- Tudi trung bình: 53,1+ 16,9

Trang 9

Viiv

- 100% bệnh nhân vào viện trong tình trạng đau bụng, 85,7% bệnh nhân dau điểm đau túi mật

- 51,4 % bệnh nhân có bạch cầu tăng trên 10.000/mmỷ; kết quả siêu âm: túi mật

to 74,3%, thành túi mật dày 77,1%, túi mật có sỏi 100%, dịch quanh túi mật 25,7%

- Kết quả giải phẫu bệnh túi mật: 8,6% viêm hoại tử, 37,1% viêm cấp, và 54,3% viêm cấp trên nền mạn

- _ Thời gian phẫu thuật trung bình 85,3 phút, ngắn nhất 40 phút, dài nhất 200 phút

- _ Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: trung bình 3,17 ngày |

- Tilé PTNS thanh công 97,1%, | truong hop PTNS thất bại phải chuyển mỗ mở

Trang 10

Ix

PHAN II

Trang 11

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TAT

ALT Alanine aminotransferase

Trang 12

«I

DANH MUC BANG

Bang 3.1 Phan b6 theo nh6m tu6i.c ecececcssesssessessecsesscsesscseesssecseesessteseeestensen 28 Bảng 3.2 Phan b6 theo KhU VUC wocsceccescecscsessessessessesscssessescssessessesecstssestcsuessesessens 29 Bang 3.3 Bénh kém theo ooo cee cecceceesseeceessseesseeecceeeeceesaceeessseeecessaceeesenteeseeeeees 30 Bảng 3.4 Tiền sử vết m6 CO .oececceccesscecseessesseessesseesseseeseessessees ¬¬ 31 Bang 3.5 Tién str sOi tli mat ec ceccccscsscsscsscsscsesssssessessesessessesesesssssessesseeseeess 31

Bảng 3.6 Lý do VàO VIỆN Á Á 4 HT TH TH TT nh gu ng 32

Bảng 3.7 Thời gian khởi phát bệnh đến lúc chỉ định mỖ 23221 s te 32 Bang 3.8 V1 tri dau 42 33 Bang 3.9 Tinh chat dau eeccscceccessecscssceseessesesessescesessesseesecsusseessesessssssesessseceeseee 33 Bang 3.10 Triéu chimg réi loan ti8u h6a .c.cceececsessessesseeseeseesecsecssesecseseseesseeees 34

Bảng 3.11 Triệu chứng sỐt ¿2-2255 222S222EEEEEEEEEEEEEEEEEEEECErErrrkrrrrrrrrie 34

Bảng 3.12 Triệu chứng thực thỂ 5-55 c2 2 2x 2221111 1121121101171 12111ex 35 Bảng 3.13 Kết quả siêu âm .-.- 5-6-1 St S35E25115 11112111571 7151 751121 Tx xe 35 Bảng 3.14 Các xét nghiém Imất - ó5 << 5 13033310 8v ng re 36 Bảng 3.15 Số lượng †TOCâ 2-52 2S SE SEEE2EEEE+EEEESEEEEEEEEEEE111171EErv 37

Bảng 3.16 Quan sát túi mật lúc mỖ 2-22 se ©E2+E2EE++EerEzEeerrkerkerred 38

Trang 13

xu

Trang 14

ain

DANH MUC BIEU DO

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính -. -©2-©22S++E£xeExevxekerkerxerrerxerrcee 29

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp .-. . 5252552 cx+zerrrrerxerrerrrreeo 30

Biểu đồ 3.3 Phân độ viêm túi mật cấp - 5:52 252 zsecxrcrcrrerxerrrsrrrrree 36 Biểu dé 3.4 Phương pháp phẫu thuật -. 2-22 52©2s222Sc2xterxerreerrerrked 37

Biểu đồ 3.5 Tai biến thủng túi mật -. ¿2 St SxexexekEkexerrrkerrkerrrerrees 39

Biểu đồ 3.6 Thời gian nằm viện sau ImỖ - 552 Ssct+vvEvextrxrrrrerree 41

Trang 15

xiV

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hệ thống đường dẫn mật ngồi gan - 2 2©22+t+E+EE2E2Z2.Exzz2 3

Hình 1.2 Tam giác gan mật - - 6 2< 3313211221122 11 111191 855512 ng re 6

Hình 1.3 Biến đổi giải phẫn ống túi mật và ống gan phụ - 8

Trang 16

ĐẶT VẤN ĐÈ

Viêm túi mật cấp là tình trạng viêm cấp tính của túi mật do sự xâm nhập của vi khuẩn Nguyên nhân chủ yếu đo sỏi, điển hình tại các nước Âu-Mỹ cũng như tại Việt Nam viêm túi mật cấp do sỏi chiếm đến 90%, 10% còn lại thường gặp ở những người già, sức đề kháng kém và phụ nữ có thai [4], [33]

Đây là một cấp cứu ngoại khoa thường gap Nam 1882 Carl Lagenbuch (Đúc) thực hiện phẫu thuật mở cắt túi mật kinh điển đầu tiên tại Berlin, trong

một thời gian dài đây là phương pháp điều trị chuẩn đối với viêm túi mật cấp

và cứu sống được nhiều bệnh nhân [8]

Đến năm 1987 Philippe Mouret, người đầu tiên thực hiện thành công cắt

túi mật qua phẫu thuật nội soi tại Lyon, Pháp Kỹ thuật này nhanh chóng được chấp nhận và phát triển rộng rãi trên khắp thế giới, nó đã trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị bệnh lý ngoại khoa của túi mật [8]

Tại Việt Nam năm 1992, Nguyễn Tấn Cường đã thực hiện thành công

cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Chợ Rẫy, đến năm 1993 được thực hiện tại

bệnh viện Việt Đức [8] Vì có nhiều lợi điểm: ít đau, thời gian nằm viện ngắn,

thoi gian phuc hồi sau mồ nhanh, tính thẩm mỹ cao nên phẫu thuật nội soi được chỉ định ngày càng rộng và dân thay thế phương pháp điều trị kinh điển Tuy nhiên, việc cắt túi mật viêm cấp con gap nhiều khó khăn do túi mật căng,

dính, phù nề dễ chảy máu, cấu trúc giải phẫu vùng cô túi mật thay đổi, thời

gian phẫu thuật cũng kéo đài và tỉ lệ chuyển mồ mở cao hơn so với sỏi túi mật không viêm cấp [20], [23] Nhưng điều quan trọng là thời điểm chỉ định phẫu thuật sẽ quyết định đến sự thành công của phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong

Trang 17

tế trên, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bằng phẫu

thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2014-

2015” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sảng, cận lâm sàng trên bệnh nhân viêm túi mật cấp đo sỏi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

2 Đánh giá kết quả điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bằng phẫu thuật nội

Trang 18

(wrox PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

Chương 1

TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu và sinh lý túi mật, tam giác gan mật

1.1.1 Hình thể bên ngoài

1.1.1.1 Tui mat

- Túi mật (TM) là một túi hình quả lê, năm áp vào hồ túi mật ở mặt tạng

thùy phải gan Dài 7-0 cm, rộng nhất 3em, dung tích 30-50ml Túi mật gồm

có 3 phan: đáy, thân và cô túi mật [14], [30], [36] Các ống gan ˆ Phải Trải Ống tủi mật Phan tron Phan xoan \ fn, Y Ve j Ống gan ~ / chun Phéu ¥ Ỷ (tủi Hartmann) i 5 alt = , \ " Wy Cac lo tuyên \ Than ` ! s = Ộ 4 Túi mật \ j Ống mat chu — ‘f*

Hình 1.1 Hệ thống đường dẫn mật ngoài gan

(Nguồn: “Atlas of Human Anatomy”[41])

- Đáy túi mật là đầu tận phình to của túi mật, hướng ra trước xuống dưới

Trang 19

cơ thắng bụng và bờ sườn phải Khi túi mật căng to, sờ vào vùng này sẽ gây đau chói (điểm đau túi mật) [30]

- Thân túi mật hướng lên trên ra sau và sang trái, tới gần đầu phải của gan thì tiếp với cô túi mật Mặt trên dính vào gan, mặt dưới và hai bên có phúc mạc phủ, liên quan với phần phải đại tràng ngang, và xa hơn về phía sau với đoạn I và phần trên đoạn II tá tràng [30], [36], [37]

- Cổ túi mật hẹp, cong lên trên và ra trước, rồi quặt đột ngột ra sau và

xuống dưới, liên tiếp với ỗng túi mật và bị thắt hẹp ở đó Cổ dính vào gan bởi một mô liên kết lỏng lẻo trong đó có động mạch túi mật Ở phía trên cổ thường có một hạch bạch huyết là hạch túi mật (hach Mascagni), hach là mốc quan trọng trong giải phẫu cắt túi mật Niêm mạc cổ túi mật có nổi lên những nếp nhăn, tạo nên một kiểu van xoắn ốc Khi cổ túi mật căng đầy thì van làm

cho bề mặt cỗ có một chỗ thắt hình xoắn ốc [30], [36], [371 1.1.1.2 Ông túi mật

- Ống túi mật đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ, dài độ 3-4cm, hẹp ở đầu (2,5mm) và rộng ở cuối (4-5mm), hướng ra sau xuống dưới và sang trái, chạy trong hai lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ phải tự do của nó Ống túi mật thường gặp ống gan chung ở trên đoạn I tá tràng 1-1,5cm và dính với ống gan chung một đoạn ngắn trước khi hợp nhất thành ống mật chủ Song biến đổi giải phẫu, ống túi mật có thể đỗ vào đường mật chính ở các mức cao thấp khác nhau [2], [24]

- Ở mặt trong ống túi mật, niêm mạc có 5-10 nếp nhăn hình lưỡi liềm,

hướng chếch tương tự như ở cổ túi mật, liên tiếp nhau tạo thành một van xoắn

Trang 20

1.1.2 Hình thể bên trong

- Mặt trong của túi mật không phẳng, có nhiều nếp niêm mạc để túi mật co thé căng và dãn to được, các nếp niêm mạc lõm xuống tạo thành hốc, thành

túi (gọi là túi Luschka) Ở hai đầu của bể túi mật có hai van do các nếp niêm mạc nỗi gờ lên, van nảy tạo nên là do chỗ gấp thân vào cổ túi mật và gấp cổ vào ống TM

1.1.3 Một số đặc điểm về chức năng sinh lý túi mật

- Mật được bài tiết từ các tế bào gan theo các vi quản mật đồ vào các Ống gan trái và phải, ra khỏi gan và vào ống gan chung, gặp ống túi mật hợp thành ống mật chủ rồi đỗ trực tiếp vào tá tràng hoặc theo ống túi mật vào dự trữ trong TM [18]

- Túi mật có thể dự trữ khoảng 450ml dich mat do gan tiết ra trong 12 giờ, mặc dù dung tích túi mật chỉ vào khoảng 30-60ml Đề làm được điều đó, các niêm mạc trong túi mật liên tục hấp thu nước và các chất điện giải dẫn đến mật trong túi mật được cô đặc gấp 5-10 lần mật trong ống mật chủ [18]

- Khi thức ăn vào tá tràng, chất cholecystokinin được tiết ra từ tá tràng sẽ

gây hai tác dụng đồng thời: tăng co bóp túi mật và dãn cơ vòng Oddi, nhờ đó dịch túi mật sẽ đồ vào tá tràng để tiêu hóa thức ăn Túi mật có thể tổng xuất - 50-70% dung tích trong vòng 30-40 phút [18]

- Muối mật được bài tiết ra khi đến đoạn cuối hồi tràng sẽ được hấp thu đến 94% Lượng muối mật nảy sẽ theo tĩnh mạch cửa về gan và tái bài tiết vào trong dịch mật Lượng 6% muối mật mất đi này sẽ được bù lại bằng su

bài tiết muối mật của tế bào gan [18]

1.1.4 Giải phẫu tam giác gan mật

- Nam 1890, Jean — Francois, phẫu thuật viên người Pháp (1861-1944)

Trang 21

Calot Tam giác này được giới hạn bởi cạnh ngoài là ống tủi mật, cạnh trong là Ống gan chung và cạnh trên là động mạch túi mật [2]

- Năm 1992, Hugh mô tả tam giác gan mật là tam giác được tạo bởi cạnh ngoài là ống TM và TM, cạnh trên là thùy gan phải và cạnh trong là Ống gan chung A GAN MẬT BM GAN KS \ mj HALES DESY DM GAN ONG TM \ A CALOT \ \

Hinh 1.2 Tam giac gan mat (Nguồn: “Sỏi đường mật (2012)” [13])

- Hai tam giác là chìa khóa quan trọng cho các nhà phẫu thuật vùng gan

ỐNG MẬT CHỦ

mật

1.1.5 Mạch máu và thần kinh túi mật

Trang 22

theo bề mặt phúc mạc bên trái Sau đó, các nhánh chia nhỏ tới đáy túi mật và bắt nối với nhau tạo thành cung mạch [14], [36]

- Tĩnh mạch: máu tĩnh mạch trở về theo hai đường, qua các tĩnh mạch

nhỏ đỗ thẳng vào gan ở giường túi mật và qua tĩnh mạch TM đổ vào tĩnh mạch cửa [36]

- Bạch huyết: bạch mạch của đường dan mat nam trên đường đi của ống

mật, có hai hạch lớn: một ở cổ túi mật và một ở ngã ba nơi ống túi mật đồ vào ống mật chú, tất cả đỗ về các hạch ở dọc tĩnh mạch cửa hoặc đỗ về gan [28],

[36], [37]

- Thần kinh của đường mật tách ra chủ yếu từ đám rối gan thuộc đám rối bụng và một phần từ nhánh gan của thân X trước [2]

1.1.6 Những biến đỗi giải phẫu liên quan đến phẫu thuật nội soi

1.1.6.1 Giải phẫu bất thường của túi mật

Những bắt thường về túi mật thường liên quan đến số lượng, hình đạng và vị trí của túi mật [8]

- Bất thường về số lượng: không có túi mật hoặc có hai túi mật

- Bất thường về hình dạng: túi mật hai thùy, túi mật kiểu phình hartmamn, túi mật di động, túi mật dạng đồng hồ cát

- Bất thường về vị trí: túi mật trong gan (một phần hoặc hoàn toàn), túi

mật ở bên trái, túi mật nằm sau phúc mạc hoặc ở hố thắt lưng Đặc biệt có

trường hợp túi mật không gắn vào gan do mạc treo quá dài, tình trạng này dễ gây xoắn và hoại tử túi mật [8], [36]

1.1.6.2 Giải phẫu bất thường của Ống túi mật

Trang 23

Í Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học Những dạng của ống túi mật Hợp nhất thấp với ống gan chung Hop nat cao voi ếng gan chung

Ống tủi mật Xoắn trước Xoắn sau

không hiện diễn để vào đố vào

hay rất ngắn ấng gan chung ong gan chung

ở tên tải 3 bên trải

Hình 1.3 Biến đổi giải phẫu ống túi mật (Nguồn: “Atlas of Human Anatomy” [4I])

- Ống túi mật đỗ vào mặt trước, mặt sau của ống gan chung hoặc đồ thăng vào ống gan phải [S]

- Ống túi mật xoắn trước hoặc sau rồi đồ vào ống gan chung ở bên trái - Ông túi mật ngắn hoặc không có ống TM, cổ TM đồ thăng vào đường mật chính gây khó khăn cho việc phẫu tích và dễ gây tổn thương đường mật chính [8]

- Ông túi mật có ống gan phụ đồ vào cô hoặc thân túi mật Trong phầu thuật sau khi cắt túi mật bỏ sót không cột sẽ rò mật sau m6 gay viêm phúc mac [8]

- Ống túi mật đồ vào ông gan chung ở thấp, dưới đoạn DĨ tá tràng [8] - Ống túi mật đồ vào ống gan chung ở trên cao gần ron gan [8]

- Ong tui mat cd 6ng gan phu d6 vao [8]

Trang 24

Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

sau khi cắt túi mật, mỏm cụt còn lại đài đễ bị viêm hoặc còn sót sỏi sau phẫu thuật [8] [36 | 1.1.6.3 Những bắt thường của động mạch túi mật 1A A MA Hình 1.4 Biến đôi giải phẫu động mạch túi mật [32]

Theo Lê Quang Anh Tuấn và Nguyễn Hoàng Bắc [32], qua khảo sát

động mạch túi mật trong phẫu thuật cắt túi mật-“nội soi đã chia ra 3 nhóm

chính:

- Nhóm I: động mạch túi mật năm trong tam giác gan mật (81%)

- Nhóm 2: ngoài các nhánh nằm trong tam giác gan mật còn có các nhánh nằm ngoài tam giác gan mật (15%)

- Nhóm 3: động mạch túi mật nằm ngoài tam giác gan mật (4%) 1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm túi mật cấp

1.2.1 Khái niệm viêm túi mật cấp

Trang 25

10

sườn phải (HSP), sốt, bạch cầu trong máu ngoại vi tăng, siêu âm thấy thành túi mat day [8]

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng viêm túi mật cấp 1.2.2.1 Con dau quan mat

- Khởi phát ở vùng thượng vị (TV) hay dưới sườn phải - Lan ra vùng xương bả vai bên phải

- Xuất hiện đột ngột, 503% các cơn đau xuất hiện vài gio sau bita an, dac biệt bữa ăn có nhiều mỡ

- Liên tục

- Có thể kèm buồn nôn hay nôn

- Đỉnh đau cao nhất trong vòng 30-60 phút Cơn đau sau đó thường dịu di va kéo dai 1-5 gid [12]

1.2.2.2 Diễn tiễn viêm túi mật cấp qua 4 giai đoạn

- Giai đoạn 1: sỏi làm tắc ống túi mật và làm căng vách túi mật gây cơn đau quặn mật ở thượng vi

- Giai đoạn 2: sỏi vẫn tiếp tục kẹt ở ống túi mật (kéo đài > 4-6 giờ) túi

mật bắt đầu bị viêm và đau chuyển sang hạ sườn phải, có thể lan lên bả vai phải do kích thích dây thần kinh hoành Triệu chứng toàn thân xuất hiện

- Giai đoạn 3: ống túi mật tiếp tục bị tắc nghẽn, vi trùng phát triển và bắt đầu viêm phúc mạc

- Giai đoạn 4: thủng túi mật xảy ra khi tắc nghẽn hoàn toàn 48-72 giờ [18]

1.2.2.3 Các loại thương ton

- Viêm túi mật cấp thể sung huyết hay xuất tiết - Viêm túi mật mưng mủ

Trang 26

11

+ Viêm phúc mạc toàn thê

+ Dam quánh túi mật: các tạng lân cận như dạ dày, ta trang, mac nối lớn, đại tràng ngang đấp vào túi mật tạo thành một khối cứng [2] 1.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng > 10.000/mL, bilirubin toàn phần tăng

Siêu âm:

- Siêu âm rất có giá trị trong chân đoán viêm túi mật cấp đo sỏi Một nghiên cứu gần đây trên 194 bệnh nhân ở Bệnh viện Việt Đức cho kết quả độ nhạy của siêu âm đối với sỏi đường mật ngoài gan là 95,9% [17]

- Hình ảnh túi mật trên siêu âm: có cấu trúc đạng dài, có thành phản âm đày và lòng phản âm trống Kích thước bình thường của túi mật: chiều dài <8§cm, chiều ngang từ 3- 4cm, thành túi mật <4mm [16]

- Hình ảnh viêm túi mật cấp do sỏi: túi mật căng to, thành dày từ 4mm trở lên, có dịch quanh túi mật, dau Murphy siéu 4m duong tinh

- Siêu âm phát hiện có sỏi túi mật, vị trí, số lượng sỏi và đánh giá được

tình trạng đường mật chính, tụy, tình trạng ô bụng

X-quang bụng không chuẩn bị: có thể thấy bóng túi mật to, sỏi cản quang (10-15% trường hợp) X quang cũng giúp đánh giá tình trạng bụng

1.2.4 Chan đoán xác định

Hội phẫu thuật nội soi Châu Âu 2006 (European Association of Endoscopic Surgery- EAES) chân đoán VTMC nếu thỏa mãn một trong hai điễu kiện sau:

Trang 27

I\6[ruwpuis Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học 12 - Đau hạ sườn phải > 6 giờ, siêu âm có sỏi mật và một hoặc những triệu chúng: sốt > 38°C, bạch cầu > 10.000/ml, CRP > 3mg/dl [23] Theo Hội nghi Tokyo 2013 chân đoán VTMC dựa vào tiêu chuẩn sau [45]:

(*) Viêm tại chỗ: Murphy dương tính, HSP có khối/ đau/ sờ thấy TM

(**) Dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: sốt, CRP > 3mg/dl, bạch cầu tăng

(***) Chân đoán hình ảnh: Hình ảnh đặc trưng của VTMC - Chân đoán xác định VTMC khi:

+ Có một tiêu chuẩn trong mục (*) và một trong mục (**)

+ Mục (***) khăng định chẩn đoán khi nghi ngờ trên lâm sàng, sau khi loại trừ viêm gan cấp, các bệnh lý: cấp tính trong ô bụng và viêm túi mật mạn

Theo Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh [12] - Lâm sàng: đau ha sườn phải, sốt, sờ thấy túi mật to

- Cận lâm sàng: siêu âm túi mật to, thành dày > 3mm, Murphy dương

tính, bạch cầu tăng, soi ô bụng thấy túi mật căng to, phù nề, sung huyết - Siêu âm: túi mật to, thành dày > 3mm, dịch quanh túi mật

1.2.5 Chan đoán phân biệt

- Viêm đường mật cấp: bệnh nhân có biểu hiện vàng da, siêu âm cho

thấy có đãn đường mật và có sỏi đường mật -

- Viêm tụy cấp: cả hai đều có thể gây phản ứng thành bụng cùng một vùng Viêm túi mật cấp đơn độc kèm theo tăng amylase máu, tuy nhiên amylase máu tăng cao hơn trong viêm tụy cấp Chân đoán hình ảnh giúp phân biệt hai trường hợp này

- Thủng tạng rỗng: đau bụng đột ngột đữ đội, X-quang cho thấy có hơi tự

do trong xoang bụng

- Áp-xe gan: bệnh sử thường kéo đài hơn, gan to đau

Trang 28

13

- Viêm ruột thừa cấp - Nhổi máu mạc treo [12] 1.3 Điều trị viêm túi mật cấp

1.3.1 Điều trị nội khoa

- Cho BN nghỉ ngơi, nhịn ăn, đặt ống thông dạ dày - Chống co thắt, giảm đau, điều chỉnh nước điện giải

- Khánh sinh: phối hợp các kháng sinh, điều trị bệnh mạn tính kết hợp

1.3.2 Điều trị ngoại khoa

1.3.2.1 Cắt túi mật bằng phẫu thuật mở bụng truyền thong

Năm 1882, Carl Langenbuch, phẫu thuật viên người Đức đã thực hiện

thành công trường hợp cắt túi mật đầu tiên trên thế giới tại Berlin Sau đó, phẫu thuật được áp dụng rộng rãi trong điều trị viêm túi mật Ưu điểm của phẫu thuật là điều trị triệt để, không đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt, có thể xử lý ngay được các tình huống xảy ra trong mổ: có sỏi ống mật chủ kết hợp, túi mật viêm dính nhiều, bất thường về giải phẫu, chảy máu, rách thủng túi mật, đường mật trong quá trình phẫu tích Tuy nhiên, cắt túi mật mở bụng truyền thống còn một số nhược điểm: đường mỗ đài, không có tính thẩm mỹ, đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện dài, phục hồi sức khỏe chậm, đặc biệt nguy

cơ tắc ruột đo dính cao |

1.3.2.2 Phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi (CTMNS) được Philip Mouret (Pháp) thực hiện thành công lần đầu tiên năm 1987, ngày càng được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới nhờ những ưu việt của nó so với cắt túi mật mở: đau sau mồ giảm nhiều, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh chóng trở về hoạt động bình thường

Trang 29

14

- Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật viêm cấp thời kỳ này là chống chỉ định tương đối đo tình trạng túi mật căng to, phù nề, hoại tử, mất cấu trúc giải phẫu, dễ chảy máu Tuy nhiên, chỉ một thời gian ngắn sau đó trình độ

phẫu thuật viên, gây mê hồi sức có kinh nghiệm đã trở thành phẫu thuật

thường qui Ngày nay, viêm túi mật cấp ngay cả khi kèm theo vết mồ cũ, bệnh nội khoa đi kèm, tuổi cao vẫn có thể mồ nội soi Vẫn đề đặt ra là khi nào

cần chuyên mỗ hở để đảm bảo an toàn cho người bệnh, tránh các biến chứng

nhất là tổn thương đường mật mà nhiều tải liệu xác định là cao hơn mồ hở 1.3.5 Những tai biến và biến chứng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật 1.3.5.1 Tai biến trong mồ

- Tổn thương đường mật chính: đây là tai biến nặng nề nhất trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi Tỷ lệ tổn thương đường mật chính tại bệnh viện 103 chiếm 0,2% [8], [4] Theo Nguyễn Đình Hối tỷ lệ này là 0,6% Để tránh tai biến này khi phẫu thuật phải thực hiện đúng thao tác, đúng kỹ thuật và cần xác định rõ mốc giải phẫu của đường mật và ống mat chu Stewart chia tén thương đường mật trong cắt túi mật nội soi gồm 4 dạng [4]

+ Dạng 1: cắt đứt một phần ống mật chủ hay Ống gan chung

+ Dạng 2: hẹp ống gan chung có hay không có rò mật, nguyên nhân tổn thương đo đao điện hoặc do kẹp clip vào ống gan

+ Dạng 3: cắt đứt một đoạn phần trung tâm của ống gan chung, bao gồm cả chế đồ của ống túi mật vào ống gan

+ Dạng 4: tổn thương ống gan phải do kẹp hay cắt đứt

- Tai biến thủng túi mật: theo Nguyễn Đình Hồi (2001) tỉ lệ thủng trong

cắt túi mật nội soi là 8,5%, theo Trần Văn Phơi (2003) trong 322 ca PTNS cắt

túi mật ở bệnh viện Đại học Y Dược có 42 trường hợp thủng túi mật chiếm

Trang 30

15

1.3.5.2 Biến chứng sau phẫu thuật

- Chảy máu sau mổ: nguồn gốc chảy máu có thể từ giường túi mật hay do tuột clip động mạch túi mật Biểu hiện bằng hội chứng chảy máu trong và sau m6 Chay máu xảy ra sau khi bệnh nhân đã ra viện có tỉ lệ tử vong cao Trong hâầu hết các trường hợp chảy máu sau mồ cần phải xử lý bằng mở bụng [8]

- RO mat sau mé: biến chứng hay gặp nhất trong sau phẫu thuật nội soi

cắt túi mật Nguyên nhân có thể đo tuột clip ống túi mật, hoại tử đầu ống túi

mật, hay tổn thương đường mật chính Trường hợp dịch mật ít và không có

biéu hiện viêm phúc mạc thì điều trị bảo tồn có thé tự khỏi, nếu lượng dịch ra

nhiều, bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc hoặc sau khi điều trị bảo tồn thất bại thì cần phẫu thuật lại giải quyết nguyên nhân [3], [8]

- Tắc mật sau mổ: tắc mật sớm sau mỗ là do kẹp clip hay thắt vào đường mật chính Chân đoán xác định bằng chụp đường mật ngược dòng Khi chân đoán xác định biến chứng này cần mồ sớm để xử lý nguyên nhân

- Tắc mật muộn sau mé 1a do chit hẹp đường mật, nguyên nhân do kẹp clip, đốt điện hay khâu I phần ống mật chủ

- Nhiễm trùng sau mổ: biến chứng này gặp 1-2%, có thể là áp xe dưới gan, dưới hoành, hoặc Douglas [15]

1.4 Sơ lược các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị bệnh viêm túi mật cấp gần đây

1.4.1 Nghiên cứu ngoài nước

Trang 31

16

co it nhat hai trong các triệu chứng sau: đau hạ sườn phải, sốÌ > 37,5°C, siêu âm có hình ảnh viêm túi mật, bạch cầu tăng > 10000/mmẻ [34]

- Nghiên cứu của tác giả I.Ozsan và cộng sự (2014) ghi nhận tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 97,31%, thời gian phẫu thuật trung bình 67,8+19,3 phút, thời gian nằm viện trung bình 3,2 ngày Trong nghiên cứu này, tác giả nhận xét rằng mỗ trì hoãn rất khó khăn và khơng an tồn do sự hiện điện của

xơ đính đày đặc Vì vậy, PTNS trì hoãn cắt túi mật có nguy cơ gây chuyển mổ mở cao [43]

- Tác gia Rati Agrawal, K.C.Sood va Bhupender Agarwal (2015) theo

dõi 50 bệnh nhân VTMC đưa ra kết luận: phẫn thuật nội soi cắt TM nên được thực hiện ngay sau khi nhập viện Trong nghiên cứu của tác giả có > 90% bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 24 giờ sau nhập viện [33]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

- Nghiên cứu của tác giả Phạm Văn Năng và Nguyễn Văn Qui (2004) hồi cứu 42 bệnh nhân VTMC mổ CTMNS tại bệnh viện (BV) đa khoa Cần Thơ ghi nhận các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng như sau: đau hạ sườn

phải 97,6%, sốt 26,2%, bạch cầu tăng có 42,9% và kết quả siêu âm thành túi

mật dày từ 3mam trở lên gặp trong §3,3% Thời gian phẫu thuật trung bình và thời gian nằm viện lần lượt là 94 phút và 3,2 ngày [26]

- Nguyễn Văn Hải, Nguyễn Tuấn (5/2001-3/2004) báo cáo 6ó bệnh nhân

VTMC do sỏi được CTMNS tại BV Đại học Y Dược và BV Nhân dân Gia Định cho thấy: chuyển mổ mở 5 BN (7,6%), thời gian mồ trung bình 108+41 phút, thời gian nằm viện trung bình 4+1,§ ngày, biến chứng sau mé 10,6%, không có tôn thương đường mật, không có tử vong [9]

Trang 32

17

(2010), nghiên cứu 369 trường hợp PTNS cắt túi mật điều trị VTMC đo sỏi |

ghi nhận: tỷ lệ CTMNS thành công là 94,4%, trong đó có 15,43% BN có hoại tử TM Tỷ lệ tai biến chung 17,1%, trong đó thủng TM gặp 11,2% Biến chứng sau mô 12,3% [1], [31]

- Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Nghĩa về kết quả phẫu thuật

nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi tại BV Đa khoa thành phố Cần Thơ (1/2009-10/2010) với 139 trường hợp, tác giả nhận thấy: sử dụng 3 trocar chiếm 95,7% Thời gian phẫu thuật trung bình 106,9 phút Cắt TM nội soi thành công 95,7%, chuyển mồ hở 6 ca (4,3%) [25]

- Qua nghiên cứu 158 trường hợp, tác giả Lê Quang Minh kết luận phẫu

thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp là an toàn và đạt hiệu quả

Trang 33

18

Chương 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả bệnh nhân có sỏi túi mật được chan đoán xác định viêm túi mật cấp hoặc đợt cấp của viêm túi mật mạn

- Bệnh nhân được điều trị bằng PTNS và đồng ý tham gia nghiên cứu - Có đủ hồ sơ, dữ liệu chân đoán trước mổ, sau mổ, cách thức phẫu thuật, theo dõi và đánh giá kết quả sau mồ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có viêm túi mật kết hợp với sỏi đường mật chính

- Bệnh nhân có bệnh nội khoa kèm theo đang diễn tiễn nặng

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2 Cách tính cỡ mẫu:

pq- p)

Viên

Cỡ mẫu dự kiến được tính theo công thức: n= 7

n: cỡ mẫu nghiên cứu cần có

d : khoảng sai lệch cho phép, chọn d=0,07

ơ : mức ý nghĩa thống kê, œ=0,05

Z\.„2: tTỊ số phân bố chuẩn, Z}-/2=1,96

p: tỉ lệ bệnh nhân viêm túi mật cấp đáp điều trị phẫu thuật nội soi thành công

Lấy p=0.957 từ nghiên cứu Nguyễn Văn Nghĩa “Kết quả phẫu

thuật nội soi viêm túi mật cấp do sỏi tại bệnh viện Đa khoa thành phố

Trang 34

19

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện

Chúng tôi chọn tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sôi và chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong khoảng thời gian từ 15/07/2014 đến 30/05/2015

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

- Tuổi bệnh nhân: chúng tôi chia thành 4 nhóm: nhỏ hơn 21 tuổi; 21-40

tuổi; 41-60 tuổi; lớn hơn 60 tuổi

- Giới tính bệnh nhân: nam, nữ

- Nghề nghiệp: là công việc của bệnh nhân có thời gian làm việc trên 12 tháng Chúng tôi chia như sau: nông dân, buôn bán, công viên chức, nghề khác (nội trợ, thợ xây )

- Khu vực sống: ghi r6 địa chỉ của bệnh nhân và được chia thành

+ Thành thị: có địa chỉ cư ngụ ở thị xã, phường, quận, thành phố

+ Nông thôn: có địa chỉ cư ngụ ở ap, xa

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

2.3.2.1 Triéu chung co nang

- Đau: thời gian khởi phát, vi tri dau, tinh chất đau, thời gian kéo dài - Buồn nôn, nôn

- Chậm tiêu, tiêu chảy 2.3.2.2 Triệu chứng thực thể

- Sốt: > 37°5C

- Túi mật to

- Nghiệm pháp Murphy dương tính - Điểm đau túi mật

Trang 35

20

2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- Công thức máu: bạch cầu tăng > 10.000/ml, hồng cau, tiểu cầu, hemoglobin

- Các xét nghiệm đông cầm máu: PT, aPTT, Eibrinogen

- Sinh hóa máu: SGOT, SGPT, bilirubin, CRP, amylase (giúp chân đoán và chân đoán phân biệt), glucose, ure, creatinin (xét nghiệm trước mồ) - Siêu âm trước mô:

+ Đánh giá trình trạng túi mật: hình dạng, kích thước, độ dày thành túi mật, dịch quanh túi mật

+ Đánh giá số lượng, kích thước, vị trí sỏi

+ Đánh giá các hình ảnh khác trong ỗ bụng: gan, đường mật, dich 6 bụng

2.3.4 Tiêu chuẩn chân đoán viêm túi mật cấp

Trong nghiên cứu, áp dụng Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo năm 2013 đề chân đoán xác định VTMC [45]

Các tiêu chuẩn chẩn đoán:

(*) Viêm tại chỗ: Dấu hiệu Murphy (+), ấn đau hoặc sờ thấy túi mật

(**) Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: sốt, bạch cầu tăng (***) Chân đoán hình ảnh: hình ảnh đặc trưng của VTMC

® Siêuâm

+ Dấu hiệu Sono-Murphy (+) + Thành túi mật dày 4mm

+ Tui mat to: dai > 8cm, r6ng > 4cm + Soi tti mat, dich quanh tai mật

+ Khoang trong âm trong thành túi mật, có mạch tan tao trén Doppler e MRI, CT Scanner

Trang 36

21

+ Có dịch quanh túi mật

=> Chân đoán xác định VTMC khi:

+ Có một tiêu chuẩn trong mục (*) và một trong mục (**)

+ Muc (***) khang định chân đoán khi nghỉ ngờ trên lâm sàng, sau khi loại trừ viêm gan cấp, các bệnh lý cấp tính trong ổ bụng và viêm túi mật mãn 2.3.5, Phân loại mức độ viêm của túi mật theo Hội nghị Tokyo (2013)

- Mức độ nhẹ (mức độ 1): Viêm túi mật cấp nhẹ, chỉ có phản ứng viêm tại chỗ, không có rối loạn chức năng các cơ quan

- Mức độ trung bình (mức độ 2): Viêm túi mật cấp có một hoặc nhiều dấu hiệu sau: bạch cầu > 18G/I, sờ thấy khối ở hạ sườn phải, thời gian mắc bệnh > 72giờ, xuất hiện các tôn thương: viêm phúc mạc mật, áp xe túi mật, áp xe gan, túi mật hoại tử, hoại thư túi mật

- Mức độ nặng (múc độ 3): Viêm túi mật cấp phối hợp một hoặc nhiều

các tiêu chuẩn sau: rối loạn chức nang tim mach, rỗi loạn chức năng thần kinh, rối loạn chức năng hô hấp, rối loạn chức năng gan, thận, rối loạn huyết học [45]

2.3.6 Chỉ định phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp

Theo Hướng dẫn của Hội nghị Tokyo chia viêm túi mật thành 3 múc độ,

trên cơ sở đó làm căn cứ để chỉ định cắt túi mật nội soi [45]

- VTMC mức độ nhẹ (độ 1): CTMNS sớm được ưu tiên lựa chon do cắt

túi mật nội soi có thể thực hiện thành công ở hầu hết các trường hợp

- VTMC mức độ trung bình (độ 2):

+ CTMN§S sớm khi BN đến trước 72 giờ từ khi khởi phát

+ Trường hợp tình trạng viêm tại chỗ của TM nặng hơn (đánh giá theo các yếu tố: khởi phát > 72 giờ, thành túi mật dày > 8mm, số lượng bạch cầu

> 18000/mm)), tiếp tục điều trị nội khoa được ưu tiên lựa chọn, CTMN§S trì

Trang 37

22

- VTMC mức độ nặng (độ 3): luôn cần được theo dõi chặt chẽ vì BN có những rối loạn chức năng các cơ quan

+ Điều trị kháng sinh (Metronidazole + Cephalosporin 3) đường tĩnh

mạch, chọc hút, dẫn lưu túi mật

+ Cắt túi mật sau 1-2 tháng, khi bệnh nhân ồn định

2.3.7 Quá trình phẫu thuật nội soi túi mật

- Đặt trocar: vị trí, loại trocar, tai biến khi đặt trocar - Tình trạng túi mật trong lúc mỗ

- Tai biến trong mồ và cách xử trí - Thời gian phẫu thuật

- Kết quả phẫu thuật nội soi túi mật

- Diễn biến sau mổ: dấu hiệu sinh tổn, dẫn lưu

- Biến chứng sau mồ và cách xử trí

- Thời gian trung tiện: từ khi mô xong đến khi trung tiện

- Thời gian ăn, đi lại được: từ khi mổ xong đến khi ăn và đi lại được - Thời gian năm viện: từ lúc nhập viện đến xuất viện

- Thời gian nằm viện sau mổ: từ lúc mô đến lúc xuất viện

Đánh giá kết quả phẫu thuật theo Văn Tần trích từ luận văn tiến sĩ của tác giả Lê Quang Minh [23]:

- Tết: bệnh nhân trung tiện 24-48h, ít đau, không có biến chứng, ra viện trong vòng 6 ngày

- Trung bình: trung tiện > 48h, đau nhiều, phải dùng thuốc giảm đau trong 3 ngày, có biến chứng điều trị bảo tồn khỏi

- Kém: trung tiện > 48h, đau nhiều và phải dùng thuốc giảm đau 3-5 ngày, có biến chứng phải mổ lại, ra viện sau 10 ngày

2.3.8 Phương tiện và kỹ thuật phẫu thuật nội soi

Trang 38

Gen PL Tài liệu phục vụ học tập, nghiền cứu khoa học

23

- Trang thiết bị: sử dụng bộ máy nội soi Karl Storz để tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi Các trang thiết bị hỗ trợ gồm:

+ Máy bơm CO

+ Đầu video, camera, màn hình + Nguồn sang xenon

+ Dao điện, máy hút

+ Các dụng cụ chuyên dùng: bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi [4]

Hình 2.1 Hệ thống máy phẫu thuật nội soi (hình chup)

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân năm ngửa trên bàn phẫu thuật, sau khi đặt xong trocar nâng đầu bệnh nhân cao hơn so với mặt phăng ngang khoảng 159 và cho bàn phẫu thuật nghiêng trái đề phơi bày vùng túi mật [4], [46]

- Ê- kíp phẫu thuật gồm 3 người được bố trí như sau:

+ Phẫu thuật viên: đứng bên trái ngang hông bệnh nhân + Người cầm camera: đứng bên trái phẫu thuật viên

Trang 39

24

- Màn hình trước mặt phẫu thuật viên, sao cho trục từ giữa hai mắt của phẫu thuật viên đi qua túi mật tới màn hình là một đường thẳng [4], [46]

- Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản [4]

2.3.8.2 Kỹ thuật

Bom hoi 6 bung

Cé hai phuong thire tién hanh bom hoi 6 bung 1a bom hơi kín với chọc kim Veress bơm hơi ô bụng trước sau đó mới chọc trocar đầu tiên và bơm hơi

mở Hiện nay phương pháp bơm hơi mở thường được sử dụng vì đây là một

phương pháp được thực hiện từng bước đưới quan sát trực tiếp, loại bỏ tất cả các thì mù là những thì có nguy cơ gây tai biến Hơn nữa thành bụng người Việt Nam cũng không quá béo và đầy nên không gây nhiều khó khăn cho việc mở các lớp thành bụng [4]

VỊ trí trocar

- Trocar đầu tiên 10mm đặt sát mép trên của rốn, dùng đề đặt ống kính

camera

- Trocar thứ hai 10mm đặt trên đường giữa trên rốn, ngay dưới mỗi ức, cách mũi ức khoảng lcm, đây thường là trocar cho kênh làm việc chính với dao đốt điện

- TIrocar thứ ba 5mm, đặt trên đường giữa đòn phải, dưới bờ sườn khoảng 1,5cm Trocar này dành cho kẹp phẫu thuật dé trợ giúp thao tác

- Trocar thứ tư nếu cần, 5mm đặt giữa đường nách trước và đường nách giữa, ngang mức rốn kéo sang bên phải Trocar này dành để đưa kẹp phẫu thuật để kẹp vào đáy túi mật nâng lên bộc lộ vùng mồ [46]

Kỹ thuật mỗ

Trang 40

25

xem có tổn thương bệnh lý, viêm dính hay không Dùng kẹp phẫu thuật nâng mặt dưới gan lên để quan sát đánh giá tình trạng vùng cuống gan xem ống

mật chủ có giãn, viêm dày, các cấu trúc giải phẫu vùng cuống gan có nhận

biết được rõ ràng hay không để quyết định phương án phẫu thuật Tiến hành cắt túi mật

- Bộc lộ túi mật và gỡ dính: nếu viêm dính quanh túi mật cần gỡ dính, đây là thì quan trọng Nếu dính do viêm cấp, có thể nhẹ nhàng tách ra bằng cách lách kẹp phẫu tích hay mũi kéo vào khoang tổ chức ngay sát túi mật

Trong trường hợp dính đã tô chức hóa thì nên gỡ dính bằng kéo, móc hoặc

dao đốt điện Luôn nhớ đi sát thành túi mật và chỉ cắt hay đốt sau khi đã phẫu tích nhận biết rõ cấu trúc giải phẫu để tránh làm tổn thương cơ quan lân cận Thường gỡ dính tiến hành tuần tự từng bước: đi từ đáy túi mật cho tới cổ túi mật và cho tới bờ phải cuống gan, hoặc từ vùng kín Hartmann, tam giác gan mật [4]

- Nếu túi mật càng to, thành dày, khó kẹp túi mật nên tiến hành chọc hút bớt dịch bằng kim lớn qua thành bụng hoặc chọc hút trực tiếp dưới sự kiểm soát của camera [4|]

- Bộc lộ tìm cổ túi mật, bóc tách thanh mạc ở mặt trước tam giác Calot, chú ý cách xa ống gan chung và ống mật chủ Sau đó dùng móc hay kẹp phẫu tích các tổ chức lỏng lẻo trong tam giác Calot, mặt dưới vùng cổ túi mật để

bộc lộ ống cổ túi mật và động mạch túi mật Bóc tách đủ rộng, từ từ, đánh giá

Định dạng
Số trang	87
Dung lượng	5,16 MB
File đính kèm	0a563ad88a044abb9be6fa442e11b24f_20221018_062846.rar (4 MB)