BCĐ PCD COVID-19 TP SẦM SƠN TRUNG TÂM Y TẾ SẦM SƠN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc Sầm Sơn, ngày tháng năm 2021 THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ (PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19) Họ tên:……………………………………… Năm sinh……………Giới………… Số CMT/CCCD ………………………………Điện thoại liên lạc: …………………… Địa liên lạc:………………………………… Nơi công tác: ………………………………………………………………………… Nơi tại:………………………………………………………………………… Khai báo thơng tin lịch trình di chuyển: Trong vịng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào? Anh/Chị vừa từ quận/huyện, tỉnh/thành phố Sầm Sơn? …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………… (Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai vi phạm pháp luật Việt Nam xử lý hình sự) 7.Trong vịng 14 ngày qua, Anh/chị có thấy xuất dấu hiệu sau khơng? (*) Triệu chứng Có Khơng Triệu chứng Sốt (*) Viêm phổi (*) Ho (*) Đau họng (*) Khó thở (*) Mệt mỏi (*) Trong vịng 14 ngày qua, Anh/chị có tiếp xúc với (*) Có Khơng Có Khơng Người bệnh nghi ngờ, mắc bệnh Covid – 19 (*) Người từ nước có dịch Covid – 19 (*) Người có biểu (Sốt, ho, khó thở, viêm phổi) (*) Hiện Anh/chị có biểu (*) Triệu chứng Bệnh gan mãn tính (*) Bệnh máu mãn tính (*) Bệnh phổi mãn tính (*) Suy giảm miễn dịch (*) Người nhận ghép tạng, tủy xương (*) Có thai (*) Có Khơng Triệu chứng Bệnh thận mãn tính (*) Bệnh tim mạch (*) Huyết áp cao (*) Tiểu đường (*) Ung thư (*) Có Khơng Ngày ………tháng ……….năm 2021 Người khai báo