8 chuong 7

232 CHƯƠNG TỔNG QUÁT RỐI LOẠN CÂN BẰNG NƯỚC ĐIỆN GIẢI VÀ CÂN BẰNG TOAN KIỀM Mục tiêu Nắm sơ chế điều hòa nước, điện giải, toan kiềm thể Chẩn đoán xác định nguyên nhân gây tăng Natri máu, hạ Natri máu, tăng Kali máu hạ Kali máu Chẩn đoán loại nhiễm toan, nhiễm kiềm chuyển hóa, nhiễm toan, nhiễm kiềm hơ hấp Biết cách tính điều trị rối loạn nước điện giải thông thường Điều trị rối loạn toan kiềm hơ hấp chuyển hố Nội dung I NHẮC LẠI SINH LÝ VÀ CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA CÂN BẰNG NƯỚC ĐIỆN GIẢI Phân bố nước thể Ở người lớn bình thường, tổng lượng nước chiếm khoảng 60 % trọng lượng thể, 40% nội bào 20% ngoại bào Trong 20% nước ngoại bào khoảng kẽ 15% 5% nội mạch Lượng nước thể nữ nam giảm dần theo tuổi Nồng độ thẩm thấu khoang nội bào ngoại bào thường (khoảng chừng 285 mosmol/l) Vận chuyển nước qua lại màng tế bào nhờ vào chênh lệch áp lực thẩm thấu (osmol), vận chuyển nước qua lại màng mao mạch phụ thuộc vào chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh áp lực keo Các rối loạn cân nước nội ngoại bào hậu cân Bilan Natri /hoặc Bilan nước Khong k 285 mosmol/l 40% Näüi mảch -úng chuưn 285 mosmol/l 15% 5% Sơ đồ1: Phân bố nước thể Näüi Các chế điều hồ bo nước điện giải, toan kiềmNgoải bo Phäøi Da Tiãu hoạ Tháûn Cơ chế cần thiết đòi hỏi nhạy cảm, xác để đảm bảo tính ổn định nội mơi: điều kiện cần thiết cho sống Có ưu tiên cho cân thẩm thấu so với cân thể tích nội mơi Hai mặt điều hòa cân nước điện giải cân toan - kiềm có liên hệ mật thiết với 2.1 Điều hòa cân thẩm thấu 233 Chủ yếu chế tiết hóc mơn chống niệu ADH (Antidiuretic Hormone) chế khát Kích thích tiết ADH tăng áp lực thẩm thấu giảm thể tích mơi trường ngoại bào Trung tâm khát vùng đồi, có thụ thể áp lực thẩm thấu, giảm thể tích mơi trường ngoại bào kích thích gián tiếp trung tâm khát 2.2 Điều hịa thể tích mơi trường ngoại bào Thể tích mơi trường ngoại bào chủ yếu Natri định, chế điều hịa thể tích mơi trường ngoại bào chủ yếu điều hòa Natri ngoại bào, điều hòa Natri ngoại bào chủ yếu qua trung gian Aldostérone thận 2.3 Điều hòa cân ion: Ion Natri nêu Ion Kali ngoại bào có liên hệ mật thiết với ion Natri pH môi trường ngoại bào Khi pH giảm, Kali từ nội bào ngoại bào làm Kali ngoại bào tăng thải nhiều ngồi thận bình thường, ứ lại thận bị suy, kiềm hóa mơi trường ngoại bào có tác dụng ngược lại Ion Calci điều hòa nhờ Hormone tuyến cận giáp (PTH), Vitamin D liên quan mật thiết với nồng độ Phospho máu 2.4 Điều hòa cân kiềm toan Trong thể có hệ thống đệm, có khả giới hạn thay đổi pH mức độ để giữ cho pH máu trì giới hạn bình thường, hệ đệm quan trọng hệ đệm Bicarbonat: H+ + HCO3- ⇔ H2CO3 ⇔ CO2 + H2O Hệ đệm Bicarbonat có vai trò lớn điều hòa thăng kiềm toan thể hai yếu tố hệ điều chỉnh cách dễ dàng: HCO 3- thận CO2 phổi II MẤT NƯỚC NGOẠI BÀO Định nghĩa: tình trạng giảm thể tích khoang ngoại bào, gồm khoang kẽ khoang nội mạch Do Ion Natri tương đương với nước, Bilan Natri âm tính Nếu nước ngoại bào đơn nồng độ thẩm thấu ngoại bào bình thường (285 mosmol/l) thể tích nội bào khơng đổi (biểu nồng độ Natri máu bình thường) Nguyên nhân 2.1 Nguyên nhân nước thận (đặc trưng Natri niệu < 20 mmol/24 giờ) Mất qua đường tiêu hoá: Nơn mửa kéo dài, ỉa chảy, lỗ dị đường tiêu hoá, dùng thuốc nhuận tràng, nước qua da, niêm mạc: mồ hôi, bỏng diện rộng 2.2 Mất nước qua đường thận (Natri niệu > 20 mmol/24 giờ), - Bệnh lý thận: Bệnh lý thận kẽ, suy thận mạn giai đoạn cuối với tiết thực hạn chế muối nhiều, suy thận cấp giai đoạn tiểu nhiều - Bệnh lý thận: tác dụng lợi tiểu thẩm thấu, đái tháo đường, truyền nhiều Mannitol, tăng Calci máu, dùng thuốc lợi tiểu, suy thượng thận cấp 2.3 Mất nước vào "khoang thứ 3" Do hình thành khoang dịch ngoại bào: viêm phúc mạc, viêm tuỵ cấp, tắc ruột, huỷ vân chấn thương Sinh lý bệnh 234 Mất nước muối theo tỷ lệ đẳng trương, đưa đến giảm thể tích dịch ngoại bào mà khơng có thay đổi nồng độ thẩm thấu, khơng có thay đổi thể tích dịch nội bào (nồng độ thẩm thấu huyết tương Natri máu bình thường) Chẩn đốn: Chẩn đoán xác định dựa vào khám lâm sàng cận lâm sàng: 4.1 Triệu chứng lâm sàng - Hạ huyết áp: lúc đầu hạ huyết áp tư thế, sau nằm - Nhịp tim nhanh - Sốc giảm thể tích máu lượng dịch 30% - Các tĩnh mạch nông bị xẹp - Thiểu niệu, vô niệu - Giảm cân - Dấu véo da (Casper) dương tính - Da khơ, niêm mạc khơ - Khát nước: có khơng nhiều nước nội bào 4.2 Triệu chứng cận lâm sàng Không có xét nghiệm phản ánh trực tiếp tình trạng nước khoang dịch kẽ, thường thấy nước đẳng trương khoang nội mạch: tăng Protid máu (>75g/l), tăng Hematocrite (>50%) mà khơng có dấu xuất huyết, có dấu suy thận cấp chức giảm thể tích máu 4.3 Chẩn đốn ngun nhân Thường đơn giản, phụ thuộc vào bối cảnh bệnh, triệu chứng lâm sàng lượng Natri niệu 24 - Mất nước điện giải nguyên nhân thận: + Thiểu niệu + Natri niệu < 20 mmol/24 + Có tượng đặc nước tiểu: Urê niệu / Urê máu > 10; Creatinine niệu / Creatinine máu > 40; thẩm thấu niệu > 500 mosmol / l -Mất nước, muối qua đường thận: + Lượng nước tiểu bình thường tăng (>1000 ml/24 giờ) + Natri niệu tăng > 20 mmol/ 24 + Nước tiểu không bị cô đặc: Urê niệu / Urê máu < 10; Creatinine niệu / Creatinine máu < 20 III Ứ NƯỚC NGOẠI BÀO Định nghĩa: Là tăng thể tích dịch khoang ngoại bào, đặc biệt khoang kẽ, dẫn đến phù toàn Ứ nước ngoại bào thường ứ nước muối (với lượng tương đương), có Bilan Natri dương tính Ngun nhân - Ba nguyên nhân thường gặp là: suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư - Các nguyên nhân khác thận: viêm cầu thận cấp, suy thận cấp, mạn 235 - Nguyên nhân thận: suy dinh dưỡng, giãn mạch ngoại biên nhiều trường hợp có lỗ dị động tĩnh mạch, có thai, điều trị thuốc giãn mạch Sinh lý bệnh Sự vận chuyển nước Natri qua hai bên màng mao mạch tuân theo qui luật Startling Thông thường phù hậu của: - Giảm áp lực keo nội mạch: gặp giảm Protid máu nặng Nước Natri từ nội mạch khoảng kẽ gây giảm thể tích lịng mạch - Tăng áp lực thuỷ tĩnh nội mạch: trường hợp khoảng kẽ khoang nội mạch tăng thể tích, thường suy tim tình trạng ứ nước muối tổn thương thận - Phối hợp nhiều chế: suy tim xung huyết, giảm thể tích máu làm thận tăng tái hấp thu nước, muối để tăng thể tích tống máu Trong xơ gan: phù hậu tăng áp cửa, giãn mạch tạng Chẩn đoán: Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng - Triệu chứng lâm sàng ứ nước ngoại bào: + Phù: phù ngoại biên, trắng, mềm, không đau, dấu ấn lõm dương tính, tràn dịch màng (tim- phổi - bụng) khoang kẽ phổi + Các dấu chứng ứ nước lòng mạch: tăng huyết áp phù phổi cấp + Tăng cân - Cận lâm sàng thường nghèo nàn: lỗng máu (thiếu máu, giảm Protid máu), khơng định khơng có triệu chứng cận lâm sàng phản ảnh thể tích khoang kẽ - Chẩn đốn nguyên nhân thường đơn giản phân tích bối cảnh xuất triệu chứng lâm sàng IV MẤT NƯỚC NỘI BÀO (TĂNG NATRI MÁU) Định nghĩa: nước nội bào giảm thể tích nội bào Bilan nước âm tính với tăng nồng độ thẩm thấu huyết tương > 300 mosmol/l Sự tăng thẩm thấu làm cho nước từ nội bào ngoại bào Biểu chủ yếu xét nghiệm tăng Natri máu Chú ý: Nồng độ thẩm thấu huyết tương ước lượng theo công thức: P osmol = [Na+ x ] + Glucose máu = 285 mmol/l Nguyên nhân 2.1 Mất nước nội bào có tăng Natri máu: - Mất nước bù: nước qua da, qua đường hô hấp, qua thận đái tháo đường, dùng Mannitol nhiều, qua đường tiêu hoá tiêu chảy, dùng thuốc nhuận tràng - Cung cấp nhiều Natri: hồi sức, thận nhân tạo - Giảm cung cấp nước: rối loạn vùng đồi trẻ sơ sinh, người già, bệnh nhân hôn mê 2.2 Mất nước nội bào không tăng Natri máu: - Tăng thẩm thấu máu thứ phát rối loạn chất có hoạt tính thẩm thấu: Glucose, Mannitol, Ethylene glycol - Các chất khuyếch tán tự vào tế bào Urê, Ethanol, không đưa đến rối loạn nước nội bào Sinh lý bệnh 236 - Bilan nước cân - Sự khát nước điều hoà lượng nước uống vào hoạt động thận để đảm bảo ổn định độ thẩm thấu ngăn nội ngoại bào - Sự tiết ADH điều hoà chủ yếu thay đổi nồng độ thẩm thấu huyết tương, thể tích lịng mạch chế khát Khi ADH tiết không đầy đủ, bilan nước âm tính tạo cảm giác khát nước Chúng ta gặp bilan nước âm tính tăng thẩm thấu máu trường hợp: - Mất nước qua đường thận: da niêm mạc, hô hấp - Mất nước qua thận thiếu ADH giảm nhạy cảm thận ADH - Rối loạn trung tâm khát rối loạn thụ thể thẩm thấu vùng đồi Chẩn đoán Chẩn đoán xác định - Triệu chứng lâm sàng + Thần kinh: Không đặc hiệu, liên quan với mức độ tăng Natri máu Lơ mơ, ngủ gà Cảm giác mệt lả Rối loạn ý thức dạng kích thích Sốt Co giật Hơn mê Xuất huyết não - màng não + Khát: đôi lúc dội + Niêm mạc khô: đặc biệt mặt má + Hội chứng uống nhiều, tiểu nhiều trường hợp nguyên nhân thận + Giảm cân - Triệu chứng cận lâm sàng: + Thẩm thấu huyết tương > 300 mmol/l + Natri máu > 145 mmol/l V Ứ NƯỚC NỘI BÀO Định nghĩa: ứ nước nội bào tình trạng tăng thể tích dịch nội bào bilan nước dương tính phối hợp với giảm thẩm thấu huyết tương, Natri máu giảm 50 tuổi với vị trí nhiễm trùng tiên phát phổi, bụng hay màng não III BỆNH SINH Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn hàng đầu vi khuẩn Gr (-), vi khuẩn Gr (-) tạo loạt đáp ứng dẫn đến hội chứng đáp ứng viêm tồn thể (SIRS) Vi khuẩn diện thống qua máu, nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn khơng thiết phải ln có vi khuẩn máu Lipopolysaccharide (LPS), thành phần nguyên vẹn vách vi khuẩn Gr (-), tác nhân gây phóng thích cytokine gây thay đổi sớm sốc nhiễm khuẩn LPS - gọi nội độc tố - tạo thành phức hợp với protein làm tăng tính thấm diệt khuẩn với protein gắn LPS Phức hợp LPS-protein tăng tính thấm diệt khuẩn bị phá huỷ, phức hợp LPS-protein gắn LPS kết hợp với thụ thể CD 14 Khi phức hợp nói tạo thành, thụ thể CD 14 bắt đầu khởi động dòng thác tín hiệu bên tương bào làm cho yếu tố nhân kappa B (NF-kB) - yếu tố chép- chuyển vị vào nhân tế bào khởi động chép cytokines yếu tố hoại tử u (TNF-a), interleukin (IL-1), IL-2, IL-6, IL-8; yếu tố hoạt hoá tiểu cầu interferon Những yếu tố với số chất trung gian khác NO, phân tử kết dính nội bào, prostaglandin leukotriene có tác động trực tiếp hay gián tiếp chế bệnh sinh sốc nhiễm khuẩn Bạch cầu trung tính hoạt hố cytokines ngồi tác dụng diệt vi sinh vật gây bệnh gây thương tổn nội mạc dẫn đến tượng thoát dịch chứa nhiều protein vào phổi mơ khác; ngồi tế bào nội mạc hoạt hố gây phóng thích oxit nitơ (NO), chất dãn mạch mạnh có vai trị quan trọng sốc nhiễm khuẩn 292 - Các chất ACTH tổng hợp làm tăng phóng thích steroide thượng thận, cortisol tăng tối đa vòng 30 - 60 phút loại trung gian tăng sau kéo dài 24 - 36 loại chậm - Dạng polypeptidique dùng đường chích Các dạng khác 3.1 Tác dụng chỗ Không gây độc dùng ngắn ngày Nhóm steroid chứa fluorinated (dexamethasone, triamcinolone acetonide, betamethasone beclomethasone) xun qua da tốt nhóm khơng chứa thành phần hydrocortisone 3.2 Glucocorticoid dùng cho mắt Tổn thương tự miễn vô phần trước mắt (mống mắt, màng mạch nho mắt), viêm nhiễm sau phẫu thuật chấn thương sử dụng nhằm hạn chế phù nề 3.3 Glucocorticoid dạng hít Trong bệnh hen phế quản bạch hầu quản 3.4 Glucocorticoid đường mũi Khí dung viêm mũi dị ứng 3.5 Glucocorticoid bệnh khớp Dạng chích vào khớp (cần vô trùng) II TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOIDE Mức tế bào - Glucocorticoid dạng tự tác động lên thụ thể đặc hiệu nội bào - Phức hợp steroid - thụ thể đặc hiệu hoạt hóa di chuyển vào nhân tế bào, kích thích chép ARN tăng tổng hợp protein Mức chuyển hóa Glucocorticoid làm bilan azote âm tính cách tăng thối biến ức chế đồng hóa protein (tại gan tăng tổng hợp protein RNA) Tăng thoái biến lipide thường xuyên đồng thời biến đổi chuyển hóa protide theo hướng chuyển hóa chất đường (tăng tân sinh đường, tăng đường máu, đề kháng insulin ngoại biên) Corticoid làm bilan phosphate - calci âm tính cách giảm hấp thu calci ruột, tăng thải phosphate thận cách ức chế hoạt động tạo cốt bào, có tác dụng kháng vitamine D Chuyển hóa muối - nước bị rối loạn nặng tùy thuộc vào chất Thường phối hợp với kiềm hóa kèm kali liên quan đến giảm khối lượng (ảnh hưởng ức chế đồng hóa thối biến protein) Dược động học 3.1 Tác dụng điều trị Đó tác dụng kháng viêm, chống dị ứng ức chế miễn dịch Cortisol tác động mức - Thay đổi di chuyển thành phần tế bào đến vị trí viêm (giảm lymphocyte, giảm bạch cầu toan kiềm thâm nhập bạch cầu đa nhân, giảm di chuyển tế bào sản xuất yếu tố hóa hướng động ) 293 - Thay đổi sản xuất hoạt hóa chất vận mạch (ức chế phóng thích histamine, ức chế bradykinine, giảm leucotrien C, giảm sản xuất prostaglandine.) - Thay đổi chức thực bào (giảm kho lưu hành) lymphocyte (giảm lymphocyte T ức chế interleukine 2, giảm lymphokin, monoki, giảm sản xuất kháng thể ) Chúng ảnh hưởng tân sinh nguyên bào sợi, tổng hợp collagen, mucopolysacaride làm chậm q trình xơ hóa kết sẹo - Tác dụng kháng viêm chống dị ứng thường dùng liều thấp tùy loại sản phẩm - Tác dụng ức chế miễn dịch với liều cao (1 - 1,5 mg / kg prednisolone) 3.2 Tác dụng liệu pháp corticoide toàn thân gián tiếp - Do tác dụng cortisol gây Tác dụng giữ muối nước bị che dấu (tác dụng corticoide khống cortisol kích thích tiết aldosterone) Khơng có tác dụng ức chế thượng thân ACTH tổng hợp, lâu dài ức chế sản xuất ACTH xảy - Các peptide kích thích tạo hắc tố (mélanogenèse) lâu dài có tác dụng thối biến trực tiếp lipid thần kinh III ỨNG DỤNG LÂM SÀNG LIỆU PHÁP CORTICOIDE Thiết lập phương thức điều trị lâu dài Ngoài định điều trị triệu chứng kéo dài (điều trị thay suy thượng thận cấp, mạn, phì đại bẩm sinh thượng thận với liều sinh lý hàng ngày hydrocortisone hay cortisone) việc điều trị kéo dài corticoide quan trọng cần phải đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh, tuân thủ số nguyên tắc chọn lựa phương thức phù hợp cho trường hợp 1.1 Nguyên tắc - Hạn chế định tổn thương mà trầm trọng tổn thương dựa nguy chấp nhận điều trị mà khơng có phương tiện điều trị tích cực tốt để thay - Các định lâm sàng: 1.1.1 Chẩn đoán điều trị số bệnh lý vỏ thượng thận: - Suy vỏ thượng thận Suy vỏ thượng thận mạn (Bệnh Addison) Suy vỏ thượng thận cấp - Tăng hoạt vỏ thượng thận: Chứng phì đại bẩm sinh vỏ thượng thận (sử dụng thể loại bất thường tổng hợp cortisol) Hội chứng Cushing (sử dụng sau cắt bỏ tuyến yên, thượng thận để điều trị) Cường Aldosterone (sử dụng thể thứ phát) - Dùng mục đích thăm dị chẩn đốn: Thường sử dụng test dược động học (xem thăm dò tuyến vỏ thượng thận) 1.1.2 Corticoid phát triển phổi: Phát triển phổi bào thai đòi hỏi cortisol Vì mẹ xử dụng liều cao corticoid làm giảm tỷ lệ suy hô hấp sau sinh.Trẻ sinh non thường xử dụng betamethasone 294 1.1.3 Các rối loạn không liên quan thượng thận.(điều trị hổ trợ) 1.1.4 Các định lâm sàng thường gặp là: - Dị ứng: phù mạch, hen, côn trùng cắn, viêm da tiếp xúc, dị ứng thuốc, viêm mũi dị ứng, mề đay - Bệnh khớp: Thấp khớp cấp, viêm khớp mạn,viêm màng hoạt dịch, viêm gân - Bệnh collagen: Viêm nút quanh động mạch, lupus, viêm đa cơ, viêm đa khớp dạng thấp, - Viêm động mạch thái dương (Horton) - Ghép quan (dùng liều cao) - Ức chế miễn dịch (dùng liều cao) - Nhiễm trùng G (-) choáng (phối hợp với kháng sinh) - Tăng calci máu: tăng calci máu, carcinoma - Mắt: Viêm kết mạc dị ứng, viêm thần kinh thị - Hô hấp: hen liên tục, bệnh phế quản phổi tắc nghẽn, sarcoidosis - Tuyến giáp: lồi mắt bệnh Basedow nặng, viêm tuyến giáp Hashimoto - Bệnh máu: Hogdkin, ung thư máu,thiếu máu huyết tán, xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn, bệnh bạch cầu đơn nhân - Da: biểu da bệnh máu, pemphigus ác tính, hồng ban đa dạng, bong biểu bì cấp, bệnh lưới nội mơ, hồng ban nút - Tiêu hóa: viêm gan mạn, viêm gan hoại tử cấp, viêm đại tràng lóet - Bệnh thận: hội chứng thận hư, viêm cầu thận cấp, - Thần kinh: xơ cứng rải rác, hội chứng West - Hội chứng suy hơ hấp cấp tính (SARD) người lớn 1.2 Ngun tắc thứ hai Nguyên tắc thứ hai tôn trọng chống định kinh điển: - Loét dày tá tràng (liều prednisolone 15 mg/ ngày gây tai biến này) - Đái tháo đường (không ổn định đường huyết) - Tăng huyết áp (do tác dụng giữ muối) - Nhiễm trùng tiến triển - Giảm thị trường rõ - Tiền sử tâm thần - Cần kiểm tra trước xử dụng glucocorticoid với liều dược lý: + Hiện diện lao phổi hay nhiễm trùng mạn tính khác (X quang phổi, IDR) + Có rối loạn dung nạp glucose tiền sử đái tháo đường thai kỳ + Có dấu tiền lỗng xương (đậm độ xương phụ nữ mãn kinh) + Tiền sử loét tá tràng, viêm dày viêm thực quản + Có tăng huyết áp bệnh tim mạch + Tiền sử rối loạn tâm thần Cách thức sử dụng 2.1 Chọn loại liệu pháp 295 Thường ưu tiên dạng trực tiếp gián tiếp nhiều lý do: liều xác, thích ứng rõ, tác dụng corticoide khống, khơng tác dụng kích thích hắc tố lâu dài chuyển dùng đường chích đường uống 2.2.Chọn đường dùng - Đường uống thường ưa chuộng - Đường tĩnh mạch dùng trường hợp cấp cứu, dùng liều công từ đầu mà đường uống bị hạn chế - Đường tiêm bắp có tác dụng để phân đoạn liều thời gian, có tác dụng hảm đáng kể chế phẩm trì tính mà liều hàng ngày khơng thể khống chế 2.3 Nhịp sử dụng thuốc - Nhịp sử dụng nhằm đảm bảo hiệu điều trị đồng thời phù hợp với nhịp sinh học ngày đêm điều hòa cortisol ưu tiên trì hoạt động tiết thượng thận - Sử dụng liều buổi sáng loại prednisone, triamcinolone dexmethasone hai liều làm (2/3 liều) khoảng chiều (1/3 liều) loại hydrocortisone cortisone acetate ngày thường khuyến cáo - Sự điều trị không liên tục đề nghị chuyển sang dùng liều đôi cách nhật nhằm giảm tác dụng phụ hạn chế ức chế trục Đồi - Yên - Thượng thận - Hiệu điều trị đảm bảo trường hợp thương tổn trung bình, đảm bảo vài thể viêm nặng ghép quan mà điều trị đòi hỏi ngày 2.4 Chọn lựa thuốc - Điểm qua dẫn chất tổng hợp cortisol ghi nhận tác dụng kháng viêm tăng dần tác dụng giử muối để ý đến Vì xử dụng dẩn chất kháng viêm mạnh thời gian tác dụng hảm trục Đồi - Yên - Thượng Thận dài, lâu dài yếu tố nguy tất yếu - Ưu tiên chọn dẩn chất có tác dụng hảm yếu (prednisone, prednisolone, methylprednisolone) mà tác dụng kháng viêm đảm bảo với liều tương đương để dành loại kháng viêm mạnh liệu trình ngắn hạn - Các loại cortisone, cortisol, prednisone prednisolone qua thai Độ chênh nồng độ máu mẹ thai 10:1 cortisol prednisolone 2,5:1 betamethsone dexamethasone 2.5 Liều dùng Liều dùng cần thích ứng với mức độ trầm trọng bệnh lý có sư khác biệt thương tổn cấp nặng với liều công từ - mg / kg/ ngày (prednisolone) thương tổn tiến triển mức độ vừa phải cần chọn liều hiệu qủa tối thiểu miligram Theo dõi điều trị 3.1 Theo dõi hiệu điều trị - Cần tăng liều nhịp điều trị chưa đảm bảo hiệu điều trị - Trường hợp đạt kết tốt chuyển đường tiêm sang uống, giảm liều cách thận trọng theo bậc thang hàng tuần để đạt liều tối thiểu có hiểu - Liệu pháp lâu dài nên sử dụng dẫn chất gây hãm liều gần liều sinh lý - Nhịp xử dụng chủ yếu vào buổi sáng nhằm hạn chế suy vỏ thượng thận sau 3.2 Theo dõi dung nạp 296 - Tìm kiếm tác dụng phụ trình điều trị Các tác dụng phụ ngun nhân tai biến đơi nguy hiểm đòi hỏi theo dỏi thường xuyên cân nặng, kích thước, huyết áp, nhiệt độ, da, khớp, tiêu hóa phổi - Theo dõi xét nghiệm sinh học khởi đầu liệu trình xử dụng liều cao như: Glucose máu, kali máu, urê máu, creatinine máu, triglycerides, công thức máu (bạch cầu tăng khơng có nhiễm trùng) - Cần tìm kiếm tai biến liều, tai biến nghiện xảy liệu pháp corticoide có stress giảm liều nhanh, bệnh nhân cần báo trước tình Một số phương tiện cung cấp hàng ngày cần ý để hạn chế rối loạn chuyển hóa Glucocorticoid Theo dõi lượng xử dụng để dự phòng tăng cân Hạn chế muối đưa vào để dự phòng phù tăng huyết áp kali Cung cấp kali cần Dùng kháng toan, kháng tiết, và/ hay dùng ức chế bơm proton Thiết lập thời biểu sử dụng thuốc glucocorticoide Bệnh nhân sử dụng thuốc thời gian dài cần bảo vệ thời kỳ có stress cấp cách tăng liều gấp đôi liều hàng ngày Hạn chế tối thiểu tình trạng lỗng xương cách: - Thêm hormone sinh dục: 0,625 -1,25 mg oestrogen vào chu kỳ progesterone trừ tử cung, testosterone thay cho nam suy sinh dục - Dùng calcium liều cao: đến 1200 mg/ ngày - Dùng vitamine D calciferol 1,25 (OH)2 vitamne D giảm - Dùng calcitonin diphosphate gảy xương xảy điều trị Ngưng điều trị - Đây định thận trọng - Chỉ đưa đáp ứng bệnh lý cho phép thực điều Tuy nhiên vài biến chứng nặng hướng đến sớm dự định Sự ngưng thuốc không nên đột ngột nhằm tránh tượng nghiện thuốc 4.1 Cách thức áp dụng Nếu ngừng thuốc không nên đột ngột, giảm liều nhanh đạt liều sinh lý, corticoide cịn đảm bảo tác dụng hormone (ngừng nhanh loại corticoid gián tiếp, nhóm có chứng cớ tác dụng) Tuy nhiên đạt liều sinh lý, suy thượng thận bị che dấu điều trị đủ hảm, vài trường hợp tượng trơ thượng thận cần xác định Vì cần đánh giá chức thượng thận thăm dị xác khơng nên dựa vào đánh giá chuyển hóa nước tiểu (đòi hỏi ngưng điều trị 48 giờ) mà trước tiên phải định lượng cortisol huyết tương buổi sáng, test kích thích đơi đánh giá hồn chỉnh chức hướng vỏ thượng thận đáp ứng thượng thận chưa đầy đủ Phác đồ sau: 297 + Nếu khảo sát cho thấy chức thượng thận đảm bảo động học, giảm liều nhanh theo bậc thang hàng tuần, cách kiểm soát lại chức thượng thận chấm dứt điều trị hoàn toàn Test nội tiết xác định suy vỏ thượng thận từ từ Test Không ức chế Suy vỏ thượng thận ACTH (liều cao 250 (g) bình thường bình thường Hạ đường máu insulin bình thường bình thường Metyparone bình thường bình thường Kích thích CRH bình thường bình thường ACTH (liều thấp 1μg) bình thường bình thường - Nếu chức thượng thận bị rối loạn, giảm liều cần phải thận trọng, cách thay cortisol hydrocortisone để đảm bảo nhu cầu hormone bản, theo dỏi phục hồi trục Đồi - Yên - Thượng Thận tình đơi người ta hướng đến đến chẩn đốn trơ thượng thận sau điều trị nhắm đến trị liệu thay 4.2 Theo dõi lâu dài - Sử dụng glucocorticoid liều sinh lý thời gian tuần có nguy suy vỏ thượng thận.Tai biến thường xãy đối tượng sử dụng prednisolone liều sinh lý (1215 mg/m2 da/ ngày) thời gian tuần - Theo dõi suy vỏ thượng thận tối thiểu năm sau ngừng thuốc - Trẻ em nhỏ theo dõi tháng (đến năm), trẻ lớn tháng - Ngưng điều tri, theo dõi không lơi lỏng chức hướng vỏ thượng thận tái lập bình thường nhiều tháng sau ngưng điều trị hồn toàn - Cần báo trước cho bệnh nhân nguy suy thượng thận xãy gặp stress đòi hỏi sử dụng hormone vài ngày, có lợi kiểm sốt bình thường trở lại trục đồi - yên - thượng thận tháng sau ngưng thuốc IV TÁC DỤNG PHỤ VÀ TAI BIẾN CỦA LIỆU PHÁP GLUCOCORTICOIDE Do liều 1.1 Tai biến sớm - Rối loạn tiêu hóa: mức độ trung bình nặng lên đợt bộc phát loét dày hay tá tràng, gây biến chứng xuất huyết thủng (tăng tiết acide dày, giảm tân sinh chất nhầy, đổi tế bào ức chế prostaglandine) - Xuất huyết thủng ruột gặp Vì cần lưu ý trước đối tượng nghi ngờ bệnh lý dày tá tràng - Rối loạn tâm thần kinh: Thường xảy cá nhân địa có sẳn với biểu rối loạn giấc ngủ, ngủ, sảng khối ăn nhiều, dạng mê sảng, hưng phấn, trần cảm gần lú lẫn, gây động kinh (giảm ngưỡng kích thích vỏ não), chứng giả u tiểu não (tăng áp lực nội sọ) - Nguy nhiễm trùng: điều trị kéo dài làm bộc phát bệnh lý nhiễm trùng tiềm tàng nhiễm chéo với vi khuẩn mủ, lao, siêu vi (lưu ý bệnh đậu mùa, herpes, zona, sởi nặng lên sử dụng corticoides) ký sinh trùng (nấm) 298 Các tai biến khó điều trị tùy theo độ trầm trọng thời gian sử dụng thuốc Tùy trường hợp ngưng thuốc Những đối tượng bị nghiện thuốc kèm cần điều trị thay cần phải theo dõi đôi lúc cần phải tăng liều Trên thực tế cần theo dõi bệnh viện 1.2 Tai biến chậm - Lắng đọng tổ chức mở rối loạn da- cơ: Lắng đọng mở (100 mg cortisol/ ngày tuần) dạng Cushing với tải mở vùng mặt, cổ thân thường kèm rối loạn da da mỏng, ban xuất huyết, vết răn da, sẹo giả hình sao, chậm kết sẹo, rậm lơng, đặc biệt dùng ACTH tổng hợp kéo dài Mụn trứng cá thường gặp trẻ vị thành niên, phối hợp với bệnh lý corticoide ưu gốc chi, dự báo cho suy sinh dục chức thường ghi nhận dẩn chất fluoré - Rối loạn xương: Biểu khoáng chất trơ tân sinh xương gây xẹp cột sống gãy xương dài dùng liều cao kéo dài Có thể dự phịng chứng cách dùng phối hợp 25 OH Vitamine D Và cách phối hợp điều tri fluorure de Na 25 OH vitamine D calcium có hiệu người lớn Hoại tử xương vô trùng corticoide thường gặp đầu xương đùi với nhiều ổ, cần nghi ngờ biến chứng trước đau khớp khơng giải thích - Chứng chậm phát triển trẻ em biến chứng đáng lo ngại, xảy liều thấp Bệnh - Hiện tượng giữ muối: tăng cân, phù, tăng huyết áp cần có chế độ hạn chế muối - Rối loạn mắt: Đục thủy tinh thể sau tăng nhãn áp (khuynh hướng ưu trương, lắng đọng MPS thủy tinh thể) - Rối loạn nội tiết chuyển hóa: Cường insulin, kháng insulin, kali, giảm kali kiềm hóa, bộc phát đái tháo đường tiềm tàng làm nặng đái tháo đường có sẳn Suy nhược sinh dục (nam), rối loạn kinh nguyệt (nữ) Giảm TSH T3 - Tăng bạch cầu đa nhân (ngay khơng có nhiễm trùng), giảm bạch cầu toan - Tăng đông máu - Viêm tụy cấp, gan nhiễm mỡ - Dạng corticoid bơi chỗ gây chứng teo biểu bì da, giảm nhiễm sắc tố, chứng giãn mao mạch, mụn trứng cá, viêm nang lông Tai biến ngưng thuốc 2.1 Hiện tượng dội Biểu tái xuất triệu chứng bệnh gây nên Đây giảm liều nhanh, cần phân biệt với đợt tiến triển bệnh điều trị 2.2 Suy vỏ thượng thận Thường thấy dùng liệu pháp corticoide trực tiếp liên quan đến tác dụng hảm trục Đồi Yên- Thượng thận corticoide Nhất sử dụng liều cao kéo dài, liều cao liều sinh lý Suy thượng thận dể bị mẫn cảm có stress nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, biến chứng cấp, ngừng thuốc đột ngột Vì để dự phịng cần phải giảm liều dần, chủ yếu ngang mức sinh lý theo dõi trục Đồi - Yên - Thượng thận điều trị hệ thống có stress với cortisone hydrocortisone liều gấp - lần so với liều hàng ngày 2.3 Hội chứng cai (syndrome de sevrage) 299 Cần phải theo dõi trước trường hợp suy nhược xuất giảm liều thuốc không kèm suy vỏ thượng thận Nếu điều không tương ứng tác dụng tâm thần kinh bệnh nhân corticoide Cần phải để ý đến tình trạng đờ thượng thận (inertie surrénalienne) Tai biến sử dụng chỗ - Khi sử dụng chỗ (khớp, da ) gây tác dụng tồn thân dùng thường xuyên liều đáng kể gây cường cortisol trơ thượng thận - Có thể gây nhiễm trùng chỗ (hoặc nhiễm trùng khớp), teo hoại tử tổ chức da (nhất chích nơng), phản ứng viêm chỗ xử dụng dạng tinh thể huyền trọc (khớp, tủy) Tương tác glucocorticoide với thuốc khác Tương tác glucocorticoid với thuốc khác Amphotericin B giảm kali digitalis nhiểm độc digitalis, giảm kali GH không hiệu Lợi tiểu kali giảm kali Vacin từ virus Nhiễm trùng nặng Ảnh hưởng glucocorticoid nồng độ thuốc khác Aspirin giảm (tăng chuyển hóa, thải) Coumarin giảm Cyclophosphamide tăng (ức chế chuyển hóa gan) Cyclosporine tăng (ức chế chuyển hóa gan) Insulin giảm Isoniazide giảm (tăng chuyển hóa, thải) Thuốc viên hạ đường máu giảm Ảnh hưởng thuốc nồng độ glucocorticoid huyết tương Kháng acid giảm (giảm hấp thu ruột) Carbamazepine giảm (do tăng hoạt động Cytochrome P-450) Cholestyramine giảm (do giảm hấp thu corticoid ruột) Colestipol giảm (do giảm hấp thu corticoid ruột) Cyclosporine tăng (do ức chế chuyển hóa gan) Ephedrin giảm (do tăng chuyển hóa) Erythromycine tăng (do giảm thải trừ) Mitotane giảm kèm tăng transcortin (nồng độ cortisol không đáng tin cậy) Thuốc ngừa thai tăng (do giảm thải trừ, giảm protein liên kết) Phenolbarbital giảm(do tăng hoạt động Cytochrome P-450) Phenytoin giảm (do tăng hoạt động Cytochrome P-450) 300 Rìfampin giảm (do tăng hoạt động Cytochrome P-450) Troleandomycin tăng (do rối loạn thải trừ) Kết luận: Việc tôn trọng số nguyên tắc liên quan đến định thuốc glucocorticoide, theo dõi ngưng xử dụng, báo trước cố xảy ra, biện pháp dự phòng điều trị tai biến nhằm hạn chế tai biến đáng tíếc xãy đến cho người bệnh sử dụng liệu pháp glucocorticoide 301 LIỆU PHÁP LỢI TIỂU Mục tiêu 1.Trình bày định nghĩa thuốc lợi tiểu sinh lý hình thành nước tiểu 2.Phân loại nhóm thuốc lợi tiểu chính, chế nơi tác dụng chúng Liệt kê định chống định thuốc lợi tiểu Mô tả tác dụng phụ tai biến dùng thuốc lợi tiểu Nội dung I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Lợi tiểu thuốc có khả làm tăng đào thải nước thận chất khác nước tiểu chủ yếu muối Natri Điều trị lợi tiểu nhằm mục đích giảm phù khu vực quan trọng khoang nội mạch, gây hạ huyết áp, giảm áp lực số phủ tạng Quá trình hình thành nước tiểu Sự hình thành nước tiểu sau bàng quang kết trình lọc cầu thận, tái hấp thu tiết ống thận 2.1 Lọc cầu thận Bình thường máu đến tất cầu thận người lớn 1200-1300ml/phút, tức khoảng 1800 lít/24 sau qua cầu thận, 1/10 số lượng máu lọc thành dịch lọc cầu thận hay gọi nước tiểu nguyên thuỷ (gần 180lít/24 giờ) Thành phần nước tiểu nguyên thuỷ gần giống huyết tương, khác khơng có số chất có trọng lượng phân tử lớn protein lipid Lọc cầu thận tượng thụ động phụ thuộc vào áp lực máu áp lực thủy tỉnh nang Baoman 2.2 Hiện tượng tái hấp thu, tiết ống thận - Ống lượn gần: gần 50-85% Natri gần toàn Kali tái hấp thu theo chế chủ động mà lượng cung cấp ATPase Nước tái hấp thu thụ động theo Natri nên nước tiểu đẳng trương - Quai Henlé: tái hấp thu rõ nét Nước tiểu nhánh xuống quai Henlé tăng áp lực thẩm thấu tái hấp thu nước đoạn nhiều tái hấp thu Natri, nước tiểu ưu trương, đỉnh quai Henlé Ở nhánh lên quai Henlé tái hấp thu Natri mạnh nên nước tiểu lại nhược trương - Ở ống lượn xa: có tái hấp thu Na+, Cl- Bicarbonate Sự tái hấp thu qua trao đổi với ion H+ (được giải phóng từ tế bào ống thận tác động men anhydrase carbonique) qua trao đổi với K+ (vai trò aldostérone) Một cách khái quát, tái hấp thu Na+ chịu ảnh hưởng - Điều kiện huyết động chỗ tuần hồn chung: giảm dịng huyết tương thận gây nên ứ Na+ - Nội tiết tố: aldostérone, ADH II PHÂN LOẠI CÁC THUỐC LỢI TIỂU Có nhiều cách phân loại nhóm thuốc lợi tiểu theo vị trí tác dụng, chế tác dụng, cấu trúc hố học, đây, chúng tơi giới thiệu cách chia thuốc lợi tiểu nhóm dựa theo vị trí tác dụng 302 Nhóm lợi tiểu gần (diurétiques proximaux): nhóm có tác dụng ức chế men Anhydrase Carbonique (Acétazolamide) thuốc lợi tiểu thẩm thấu (Mannitol) Nhóm lợi tiểu khơng dùng để điều trị tình trạng phù nguyên nhân từ thận không dùng để điều trị tăng huyết áp Nhóm lợi tiểu quai: Furosemide (Lasilix) Bumetamide (Burinex) Pietamide (Eurélix), acide Étacrynic, nhóm có tác dụng ức chế tái hấp thu Natri nhánh lên quai Henlé Nhóm lợi tiểu Thiazides: dẫn xuất Benzothiazide lợi tiểu nhóm Sulfamide: Hydrochrothiazide (Esidrex), Chlortalidone (Hygroton), Indapamide (Fludex) Nhóm có tác dụng ức chế tái hấp thu Natri phần đầu (phần gần) ống lượn xa Lợi tiểu ống góp: gồm thuốc: Triamtérène (Teriam), Amiloride (Modamide) thuốc kháng Aldosterone (Aldactone) chúng có tác dụng chung đối kháng trao đổi Natri/Kali III CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC LỢI TIỂU Cơ chế hấp thụ Natri Tất tế bào vận chuyển Na có bơm phụ thuộc Na/K ATPase màng Các bơm đóng vai trò chủ đạo vận chuyển Na Tác dụng chúng tóm tắt sơ đồ sau Hình Cơ chế tái hấp thu Na ống thận Nước tiểu TÃÚ BAÌO 3Na+ Na+ 2K+ Máu 303 Quá trình tái hấp thu Na gồm bước -Na vào tế bào thơng qua kênh có màng tế bào phía đầu -Vận chuyển Na xuyên qua màng phía đáy nhờ bơm Na/K ATPase Cơ chế tác dụng thuốc lợi tiểu quai - NaCl lọc lòng ống thận vào tế bào nhánh lên quai Henle qua trung gian chất tải đồng vận Na- K - Cl nằm màng phía đầu tế bào Năng lượng cho việc vận chuyển cung cấp độ chênh điện thích hợp Na (ngồi độ thấp nội bào, điện tích âm tế bào) - Các lợi tiểu quai ức chế trực tiếp tái hấp thu Na, K, Cl, nhờ tranh chấp với vị trí Cl chất tải, thuốc nhóm cho phép thải 20-25% lượng Na lọc (trong ống thận) Các thuốc lợi tiểu đồng thời có tác dụng lên đào thải Canxi (ức chế tái hấp thu NaCl đưa đến ức chế tái hấp thu Calci) Cơ chế tác dụng lợi tiểu nhóm Thiazide - Ở ống lượn xa, Na vào tế bào nhờ vào chất tải NaCl nằm tế bào phía đầu - Các chất Thiazide ức chế trực tiếp tái hấp thu NaCl cách tranh chấp vị trí Cl chất tải, chúng kích thích cách gián tiếp lên tái hấp thu Ca - Tác dụng của nhóm thuốc thường yếu, cho phép đào thải 5- 10% lượng Na lọc (trong ống thận) Cơ chế tác dụng lợi tiểu giữ Kali Liên quan đến phần vỏ ống góp - Na vào tế bào qua kênh Na biểu mô màng tế bào Năng lượng cung cấp độ chênh Na Sau Na tiết phía màng đáy tế bào thơng qua bơm phụ thuộc Na- K- ATPase - Aldosterone làm tăng số lượng kênh Na số lượng bơm phụ thuộc Na-K-ATPase - Các thuốc lợi tiểu giữ Kali (như Amiloride) ức chế trực tiếp kênh Na Spironolactone đối kháng với tác dụng Aldosterone - Tác dụng thải Na nhóm thuốc thấp, cho phép tiết 1-3% lượng Na lọc (trong ống thận) Cơ chế tác dụng nhóm lợi tiểu gần - Mannitol lợi tiểu theo chế thẩm thấu - Acetazolamid ức chế ống lượn gần ống lượn xa men anhydrase carbonique theo phản ứng: CO2 + H2O α H2CO3 β H+ + HCO3- α: cần anhydrase carbonique β: không cần anhydrase carbonique IV CHỈ ĐỊNH CỦA CÁC THUỐC LỢI TIỂU Các bệnh tim mạch 1.1 Phù phổi cấp: định thuốc lợi tiểu bệnh lý loại lợi tiểu nhanh, mạnh (như Furosémid) 304 1.2 Suy tim toàn bộ, suy tim phải với phù nề tràn dịch 1.3 Tăng huyết áp: tăng huyết áp người lớn tuổi, thuốc lợi tiểu chọn lựa lợi tiểu họ Thiazid, lưu ý phối hợp thuốc lợi tiểu với nhóm thuốc khác gây hạ huyết áp tăng hiệu lên nhiều 1.4 Viêm màng tim cấp mạn Nội tiết, sản khoa bệnh dinh dưỡng 2.1 Đái tháo nhạt: có định sử dụng thuốc lợi tiểu muối 2.2 Hội chứng phù chu kỳ vô (hội chứng Mach) với triệu chứng tăng đột ngột trọng lượng thời kỳ kinh nguyệt nhức đầu, thay đổi tính tình, táo bón Trong hội chứng thường gặp tăng aldostérone thứ phát nên loại Spironolactone Triamtérène có định tốt 2.3 Nhiễm độc thai nghén có phối hợp khơng có với tăng huyết áp: sử dụng lợi tiểu cần lưu ý gây nhiễm độc với thai nhi cho người mẹ nhóm thiazid 2.4 Tăng calci niệu vơ phối hợp với sỏi tiết niệu Tăng calci niệu giảm số thiazid hydrofluméthiazide (Léodrine) Benzothiazide (Fovane) Bệnh lý gan Phù, cổ trướng xơ gan số bệnh viêm gan bán cấp Các bệnh lý thận Trong viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn tính, suy thận cấp, suy thận mạn Đối với hội chứng thận hư điều trị thuốc lợi tiểu phải cẩn thận làm giảm thêm thể tích máu gây suy thận cấp chức Nhìn chung, nhóm bệnh lí thận, thuốc lợi tiểu nhóm Furosémid có định rộng rãi độc tác dụng nhanh, mạnh suy thận cấp Khi suy thận có tăng Kali máu lợi tiểu “tiết kiệm Kali” chống định Bệnh phổi: Tâm phế cấp, tâm phế mạn có kèm suy tim phải Phù với tăng tiết dịch ung thư V LIỀU LƯỢNG CÁC THUỐC LỢI TIỂU CHÍNH Lợi tiểu thủy ngân Vì nhóm gây nhiều tai biến nên ngày dùng Chỉ cịn dẫn xuất thủy ngân hữu dùng Novurit (Mecuropylline) ống 0,3g, liều dùng 1/2 đến ống/ngày Loại ức chế men anhydrase carbonique Acetazolamid (Diamox0, dạng viên 125mg, 250mg, 500mg: liều lượng 250mg-500mg/ngày Dichlorophenamide (DARANIDE), viên 50mg, liều lượng 200mg/ngày Các thuốc nhóm thường sử dụng để điều chỉnh rối loạn toan kiềm suy hô hấp mạn, làm giảm áp lực nhãn cầu bệnh tăng nhãn áp (Glaucome), bệnh động kinh Loại thuốc lợi tiểu muối: Là nhóm thuốc tăng đào thải Natri, Kali Là nhóm thuốc sử dụng với mục đích lợi tiểu nhiều nay, gồm: 3.1 Các Thiazides: loại sulfamide lợi tiểu cấu trúc chúng có gốc sulfonamide Trong nhóm thuốc có nhiều biệt dược, kể tên số thường dùng: - Chlorothiazide (Diuril) viên 0,5mg, liều lượng 1-2viên/ngày - Hydrochlorothiazide (Hypothiazide) viên 25mg, liều lượng 2-3viên/ngày Là loại thuốc thường dùng điều trị tăng huyết áp 305 - Clopamid (Brinaldix) viên 20mg, liều lượng 1-2viên/ngày 3.2 Các thuốc nhóm lợi tiểu quai Henlé bao gồm: - Furosemide (Lasix - Lasilix) viên 40mg, ống 20mg: thuốc có định rộng rãi tác dụng nhanh (uống sau 45 phút, tiêm tĩnh mạch sau 10 phút) mạnh - Acid Étacrynique (Edecrine) viên 50mg, ống 50mg Với đường dùng tĩnh mạch, thuốc có tác dụng nhanh sau 1/2 tiêm kéo dài 6-8 Spironolactone Đơn Aldactone viên 50mg, liều lượng 2-6viên/ngày Liều trì viên/ngày Spironolactone phối hợp với Thiazide Aldactazine (Spironolactone 25mg + Altizide 15mg) liều lượng 3-4 viên/ngày, liều trì 1-2 viên Cần lưu ý hiệu ức chế aldostérone kéo dài nhiều ngày sau ngưng thuốc gây tai biến nặng nề nước liệu trình khơng chấm dứt lúc Triamtérène Đơn Teriam viên 100mg, liều công 2-3 viên/ngày, liều trì viên Triamtérène phối hợp với Thiazide cyclotériam (triamtérène 150mg + cyclothiazide 3mg) Amiloride Cũng loại lợi tiểu giữ Kali biệt dược Modamide viên 5mg, liều lượng 1-4viên/ngày Các nhóm thuốc khác có tác dụng gây lợi tiểu - Các Corticoides: Thường có khả gây lợi tiểu sau 3-4 ngày điều trị, ban đầu lợi tiểu đơn lợi tiểu thẩm thấu với tiết Kali Natri gây giảm Kali đáng kể - Lợi tiểu thẩm thấu: Mannitol 10-20% x 500-1000ml chuyền tĩnh mạch 24 giờ, phối hợp với thuốc lợi tiểu muối kháng aldostérone Thường định phù não, thiểu vô niệu sau phẫu thuật, ngộ độc nặng đề đào thải độc chất thuốc Barbiturate Chống định suy tim, suy gan, suy thận mạn tính nặng VI TÁC DỤNG PHỤ, TAI BIẾN CHUNG VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH Tai biến dị ứng nhiễm độc - Nổi mẫn da, nôn oẹ, đầy bụng: thường gặp thuốc lợi tiểu Thiazide có gốc Sulfonamide - Viêm gan thuốc - Điếc: thường thuốc lợi tiểu quai: Étacrynique, Furosemide - Những tác dụng nội tiết: Spironolactone Các rối loạn nước điện giải - Kiềm chuyển hóa với Kali: gặp phần lớn thuốc lợi tiểu trừ Spironolactone, Triamtérène - Giảm Kali máu biểu mệt mỏi, co cứng cơ, yếu cơ, dẫn đến hội chứng giả liệt, táo bón gây rối loạn điện tâm đồ, biến chứng dự phịng cho thêm Kali uống điều trị suy tim, cổ trướng xơ gan - Tăng Kali máu gặp dùng kéo dài loại lợi tiểu kháng Aldostérone Spironolactone, Triamtérène Không phối hợp hai loại lúc - Mất muối, nước ngoại bào trầm trọng giảm thể tích máu cấp dùng thuốc lợi tiểu dùng loại lợi tiểu mạnh lên quai Henlé Furosemide, Acide 306 Étacrynique Trong trường hợp giảm thể tích máu nặng cần hồi phục lại thể tích máu dịch truyền đẳng trương (NaCl 9‰, Glucose 5%), huyết tương - Mất nước nội bào: thường xảy sau dùng loại lợi tiểu thẩm thấu kéo dài (Manitol ưu trương) nguy dẫn đến rối loạn tri giác hôn mê với tiên lượng trầm trọng không điều trị kịp thời - Nhược trương huyết tương: xảy điều trị thuốc lợi tiểu mà kiêng muối nghiêm ngặt lại không hạn chế nước thường gặp bệnh nhân suy tim, xơ gan; biểu với triệu chứng phù, rối loạn tri giác, lên co giật Các rối loạn chuyển hóa - Tác dụng tăng đường huyết loại lợi tiểu có gốc Sulfonamide: hạ Kali máu rối loạn giải phóng Insuline tế bào bêta tụy Thuốc làm nặng bệnh đái tháo đường, gây đái tháo đường người đái tháo đường tiềm tàng, gây rối loạn dung nạp Glucoza sử dụng thuốc lợi tiểu kéo dài - Tăng Acid uric máu: gây Goutte sử dụng thuốc lợi tiểu muối, thuốc lợi tiểu quai Ngược lại Triamtérène làm tăng đào thải Acid uric niệu Tóm tắt chống định - Trong suy tim không dùng loại lợi tiểu thẩm thấu - Trong cổ trướng xơ gan không dùng loại thủy ngân Acetazolamide - Trong đái tháo đường không dùng loại lợi tiểu muối Acetazolamide - Trong suy thận không dùng lợi tiểu thủy ngân muối - Nếu có tăng Kali máu không dùng Spironolactone Triamtérène ... Piperacillin-Tazobactam (7, 5 g 6h) PHỐI HỢP VỚI Gentamycin hay Tobramycin (1,5 mg/kg 8h) b Ampicillin (30 mg/kg 4h) PHỐI HỢP VỚI Gentamycin (1,5 mg/kg 8h) VÀ Clindamycin (900 mg 8h) c Imipenem-Cilastatin... (20%) 7. 4 Chỉ định 270 Nhiễm trùng nặng đặc biệt tụ cầu vi khuẩn kỵ khí (ngoại trừ viêm màng não, nhiễm trùng thận hệ tiết niệu) 7. 5 Liều lượng Liều Clindamycin 20 - 30 mg / kg / ngày (chia lần) 7. 6... creatinine (ml/phút) nam = [(140 - tuổi) x cân (kg)] / [Ccrea (μmol/l) x 0 ,8] nữ = 0 ,85 [(140 - tuổi) x cân (kg)] / [Crea (μmol/l) x 0 ,8] Bảng 1: Các giai đoạn suy thận Giai đoạn suy thận Creatinine (μmol/l)