UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG I ĐẠI CƯƠNG Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là bệnh lý có tính chất địa lý rõ rệt UTVMH rất hiếm gặp ở Mỹ hay Tây Âu với tỷ lệ mắc chỉ 0 5 – 2 100 000 dân Tuy nhiên, đây lại là loại.
1 UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG I ĐẠI CƯƠNG Ung thư vịm mũi họng (UTVMH) bệnh lý có tính chất địa lý rõ rệt UTVMH gặp Mỹ hay Tây Âu với tỷ lệ mắc 0.5 – /100.000 dân Tuy nhiên, lại loại ung thư hay gặp miền Nam Trung Quốc, bao gồm Hồng Kơng nơi tỷ lệ mắc lên đến 25/100.000 dân Các nước nhóm nguy trung bình nước Đơng Nam Á, Bắc Phi Trung Đơng Theo Globocan 2008 có khoảng 80.000 ca mắc UTVMH toàn giới khoảng 50.000 ca tử vong, 40% người Trung Quốc Tại Việt Nam, UTVMH 10 loại ung thư (UT) phổ biến UT thường gặp bệnh lý UT vùng đầu cổ Ở Việt Nam ung thư vòm họng bệnh đứng đầu ung thư vùng đầu mặt cổ,; đứng hàng thứ nam giới với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi 7,3/100.000 dân, nữ giới bệnh đứng thứ với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi 4/100.000 dân Có nhiều yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây bệnh Tuy nhiên, nhà nghiên cứu thấy nguyên nhân gây UTVMH là: nhiễm virus Epstein-Barr , yếu tố di truyền yếu tố mơi trường khói, bụi nhiễm, tập qn ăn cá muối, dưa muối, thói quen ăn rau tươi, dùng cần sa, ăn trầu, hút thuốc, uống rượu làm tăng nguy mắc UTVMH II CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng sớm Thường nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý thường nhầm lẫn với bệnh lý khác vùng đầu cổ: viêm mũi, viêm xoang, suy nhược thần kinh Các dấu hiệu sớm thường là: - NhứcĐau đầu âm ỉ, không thành - Ù tai tiếng trầm tiếng xay thóc ve kêu - Ngạt mũi lúc, đơi có khịt khạc máu mũi - Có thể xuất hạch cổ từ đầu, thường góc hàm, hạch nhỏ, không đau không ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường Các triệu chứng thường xảy bên, phương pháp điều trị nội khoa không khỏi hẳn Các triệu chứng muộn Thường khối u phát triển chỗ xâm lấn gây - Triệu chứng hạch cổ: Phổ biến vị trí hạch cổ cao, đặc biệt hạch góc hàm thường gặp Di hạch sớm lan đến hạch sau hầu Rouvière, bên cổ, nhầm với viêm tuyến mang tai Cũng có trường hợp có hạch cổ bên đối diện - Triệu chứng mũi: ngạt tắc mũi, chảy máu mũi hay xì nhầy lẫn máu u lớn gây bít tắc hoại tử - Triệu chứng tai: phổ biến nghe bên u làm tắc vòi Eustachi dẫn tới viêm tai dịch Sự chức vịi Eustachi kết từ xâm lấn nuốt liệt mở họng - Triệu chứng mắt: giai đoạn muộn u xâm lấn rộng gây chèn ép, tổn thương dây thần kinh chi phối vận động mắt làm bệnh nhân lác, nhìn đơi, sụp mi, giảm thị lực mắt bị đẩy lồi trước (liệt dây thần kinh sọ II, III, IV, VI) - Triệu chứng thần kinh: liệt dây thần kinh sọ, đơn lẻ kết hợp nhiều dây đồng thời u giai đoạn lan tràn, xâm lấn tầng trước nơi có vị trí xuất phát dây I, II, tầng sọ liên quan nhiều đến dây từ III đến VIII tầng dây IX, X, XI, XII Các hội chứng tổn thương thường gặp: + Hội chứng đá bướm (Jacod): liệt VI, V1, IV, III cuối liệt dây II + Hội chứng khe bướm: liệt dây III, IV, V1, VI + Hội chứng xoang tĩnh mạch hang: liệt III, IV, V, VI lồi mắt + Hội chứng đỉnh hố mắt: liệt II, III, IV, V, VI +Hội chứng Gradenigo-Lannois: liệt nhánh dây V, VI Sự lan tràn hạch cổ hạch Kuttner hạch Cunéo-Krause sát vịnh cảnh gây hội chứng: + Hội chứng lỗ rách sau Vernet: liệt IX, X, XI + Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau Collet - Sicard: liệt IX, X, XI, XII + Hội chứng Villaret: liệt IX, X, XI, XII thần kinh giao cảm cổ + Hội chứng Garcin: liệt toàn 12 dây thần kinh sọ bên có u - Soi vịm họng gián tiếp: phát u vòm họng đánh giá mức độ xâm lấn quan liền kề hốc mũi, họng miệng Chẩn đoán cận lâm sàng - Nội soi tai mũi họng: đánh giá mức độ xâm lấn u, kết hợp sinh thiết khối u qua nội soi để chẩn đốn mơ bệnh học - Mơ bệnh học: thường chẩn đốn xác định ung thư vịm họng cách sinh thiết khối u qua nội soi tai mũi họng - Chọc hút tế bào kim nhỏ: áp dụng có nghi ngờ di hạch cổ - Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ mặt: đánh giá xâm lấn khối u vùng sọ, xác định tốt có tổn thương xương - Chụp cộng hưởng từ (MRI): đánh giá khối u vòm họng MRI có giá trị việc đánh giá mức độ xâm lấn mô mềm lân cận hạch sau hầu, xâm lấn não, màng não - Chụp phim X quang tư Hirtz, Blondeau biện pháp kinh điển để đánh giá sơ tình trạng xương sọ xoang mặt; - sử dụng Chụp ngực X-quang lồng ngực, CT lồng ngực phát di phổi Siêu âm ổ bụng, CT ổ bụng đánh giá tình trạng di gan, hạch ổ bụng Chụp xạ hình xương giúp đánh giá di xương Chụp cắt PET-CT: đánh giá tình trạng bệnh chỗ, vùng mức độ di xa - Xét nghiệm công thức máu gồm: hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố - Xét nghiệm sinh hóa máu: chức gan, thận; tình trạng dinh dưỡng qua số protein albumin huyết thanh; tình trạng đường huyết; nồng độ LDH huyết thanh; tình trạng chức tuyến giáp … - Các phản ứng huyết tìm hiệu giá kháng nguyên-kháng thể với virus Epstein-Barr (IgA/VCA) trước, sau điều trị có tác dụng để đánh giá tiên lượng bệnh - Xét nghiệm định lượng EBV DNA máu: Rất có giá trị việc đánh giá kết quả, theo dõi điều trị; đặc biệt thể mô bệnh học biểu mơ vảy sừng hóa Chẩn đốn phân biệt - Một số bệnh vịm mũi họng khơng phải ung thư: Viêm mạch bạch huyết chung quanh vòm sau cúm; V.A phát thiếu niên người lớn; U xơ vòm mũi họng; lao vòm (thường gặp người lao phổi nặng) - Một số ung thư vịm mũi họng khơng thuộc nguồn gốc biểu mơ: u lympho, sarcom; Ung thư sàng hàm (nhất thể phát triển phía sau) Chẩn đốn giải phẫu bệnh - Carcinoma vảy (typ theo phân loại WHO) - Carcinoma khơng phải vảy: bao gồm Carcinoma biệt hóa (typ theo phân loại WHO) Carcinoma không biệt hóa (typ theo phân loại WHO): liên quan đến Epstein Barr virus tiên lượng tốt nhóm lại - Carcinoma vảy dạng Basaloid : gặp, tiến triển nhanh tiên lượng xấu Chẩn đoán giai đoạn Phân loại giai đoạn theo AJCC th -2017 sau: T - khối u nguyên phát (Tumor) Tx: không đánh giá u nguyên phát T0: khơng thấy u ,nhưng có bao gồm hạch cổ EBV dương tính T1: u giới hạn vịm lan xuống họng miệng và/hoặc hốc mũi chưa lan đến khoang cận hầu T2: u xâm lấn khoang cận hầu mô mềm kế cận bao gồm (cơ chân bướm giữa,cơ chân bướm bên,cơ trước sống T3: u xâm lấn cấu trúc xương sọ,cột sống cổ, cấu trúc xương chân bướm và/hoặc xoang cạnh mũi T4: u xâm lấn nội sọ và/hoặc dây thần kinh sọ não, hốc mắt,tuyến nước bọt, hạ họng, hố thái dương khoang nhai N- hạch vùng (Node) No: khơng có di hạch vùng cổ N1: di hay nhiều hạch cổ bên đường kính lớn ≤ 6cm phía hố thượng địn và/hoặc hay nhiều hạch cận hầu bên hai bên đường kính lớn ≤ 6cm N2: di hạch cổ bên đường kính ≤ 6cm phía hố thượng đòn N3: di nhiều hạch cổ> 6cm và/hoặc hạch hố thượng đòn a: hạch có đường kính lớn nhất> 6cm b: hạch hố thượng địn M- di xa Mo: chưa có di xa M1: có di xa Nhóm giai đoạn Giai đoạn T N M Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T0,1 T2 N1 N0,1 M0 M0 III T0,1,2 T3 N2 N0,1,2 M0 M0 IVA T4 Any T N0,1,2 N3 M0 M0 IVB Any T Any N M1 III ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc chung Xạ trị phương thức điều trị chủ yếu cho giai đoạn chỗ - vùng đặc điểm giải phẫu vùng vòm mũi họng nhạy cảm UTVMH tia xạ Đối với UTVMH giai đoạn I điều trị xạ trị đơn Hóa - xạ trị áp dụng bệnh nhân từ giai đoạn II (T1N1M0) – IVA, khơng có chống định điều trị hóa chất; cần cân nhắc lợi ích nguy trước điều trị Giai đoạn IVB, điều trị hóa chất Phẫu thuật thường định cho hạch tồn dai dẳng tái phát sau xạ trị 7 T1, N0, M0 Xạ trị đơn triệt cho vịm hạch cổ Hóa xạ trị đồng thời triệt sau hóa chất bổ trợ T1,N1-3; T2-T4, N ĐT vớt vát Cổ: Còn tổn thương CT/MRI/PET 8-12 tuần Theo dõi: Năm 1: 1-3 tháng/lần Năm 2: 2-6 tháng/lần Năm 3-5: 4-68tháng/lần Sau năm: 12 tháng/lần Hóa xạ trị đồng thời khơng có hóa chất bổ trợ (Category 2B) ( Đáp ứng hồn tồn Hóa chất cảm ứng trước sau hóa xạ trị đồng thời Xạ trị u nguyên phát hạch cổ tham gia hóa xạ trị thử nghiệm lâm sàng T bất kỳ, N bất kỳ, M1 Hóa trị có Platinum Tia xạ phẫu thuật với DC đơn ổ Tia xạ Xạ trị phương thức điều trị chủ yếu bắt buộc cho giai đoạn I đến IVA Giai đoạn IVB, cân nhắc xạ trị sau hóa chất vị trí di xa đáp ứng hoàn toàn Dựa thử nghiệm pha III tác giả Chen (2011) so sánh nhóm xạ trị đơn hóa xạ đồng thời, sống thêm tồn sống thêm khơng bệnh cao có ý nghĩa thống kê nhóm điều trị hóa xạ đồng thời, ESMO (2012) đưa khuyến cáo điều trị hóa xạ đồng thời cho Ung thư vòm họng giai đoạn II Tuy nhiên gần đây, nghiên cứu gộp 2138 bệnh nhân tác giả Cheng (2017) cho thấy, hóa xạ đồng thời tốt xạ đơn kĩ thuật 2D, không tốt xạ đơn kĩ thuật IMRT tỉ lệ biến chứng cấp lại cao Xạ Xạ trị ngồi điều trị chính, xạ trị đơn điều trị khỏi 70 – 90% ung thư vòm mũi họng giai đoạn I, II, 45% giai đoạn III 15% giai đoạn IV Kỹ thuật xạ trị ung thư vòm kỹ thuật khó ung thư vùng đầu – cổ Nguyên nhân xạ trị cần xạ vòm họng hệ hạch cổ, trường chiếu kéo dài từ sọ tới xương đòn Trên đoạn dài thế, cần bảo vệ nhiều quan lành có vai trị quan trọng (cịn gọi tổ chức nguy cấp), mà xạ trị với liều cao vượt ngưỡng chịu đựng tổ chức ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh Các quan lành cần bảo vệ xạ trị UTVH tuyến yên, thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, thân não, thùy thái dương, ốc tai, tuyến mang tai, khớp thái dương hàm, quản, Để đảm bảo liều cao vào khối u hạch cổ giữ liều thấp vào tổ chức nguy cấp tốn khó Với kĩ thuật 2D 3D, liều tổ chức nguy cấp giảm tới giới hạn liều Với kĩ thuật IMRT, VMAT, khắc phục khó khăn thay đổi mặt hình học vùng 10 đầu - cổ, tối ưu hóa liều xạ theo vùng thể tích, làm giảm thiểu biến chứng xạ liều vào quan nhạy cảm Các thể tích xạ trị gồm thể tích u hạch ban đầu (GTV), thể tích bia lâm sàng (CTV), thể tích lập kế hoạch xạ trị PTV Mơ tả chi tiết thể tích xạ trị với kĩ thuật IMRT, VMAT sau GTV70 U nguyên phát phát lâm sàng, cận lâm sàng, hạch cổ ≥1cm có hoại tử trung tâm CTV70 GTV70 + 5mm tối thiểu 1mm gần với tổ chức nguy cấp PTV70 CTV70 + 3-5mm CTV59,4 CTV70 + 5mm (cân nhắc 10mm hạch di bị xâm lấn vỏ)+ vùng nguy cao vi xâm lấn, gồm toàn vịm họng, 1/3 trước dốc (tồn dốc dốc bị xâm lấn), sọ (bao gồm lỗ bầu dục, lỗ tròn, lỗ rách trước, đỉnh xương đá), hố chân bướm, khoang cạnh hầu, xoang bướm (1/2 với T1,2, tồn với T3,4), ¼ sau hốc mũi (ít 5mm từ xoăn mũi), xoang hàm (ít 5mm từ thành sau), mềm, khoang sau châm, xoang hang, hạch sau hầu, hạch sau châm, hạch nhóm II, III, Va, chặng hạch bên chặng hạch bị di Thể tích bia bao gồm tuyến hàm, gồm nhóm Ib có di hạch cổ, u xâm lấn trước (hốc mũi, cứng) PTV59,4 CTV + 3-5mm CTV 54 gồm hạch nhóm IV, Vb tới xương địn có di hạch cổ nghi ngờ di hạch cổ Bỏ qua hạch N0, N1 sau hầu PTV 54 CTV 54 + 5mm Các mô lành gồm thân não, thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, tủy sống, xương hàm, khớp thái dương hàm, thùy thái dương, khoang miệng, tuyến mang tai, ốc tai, mắt, thủy tinh thể, dây Phân liều xạ trị 2,12 Gy/lần x 33 lần 11 Đối với xạ 2D 3D, kĩ thuật sau: Đợt I 40Gy, u hạch cổ cao sử dụng trường chiếu đối xứng bên, hạch cổ thấp giữa, dùng trường chiếu thẳng trước sau trường chiếu trước sau, sau trước Đợt II 10 Gy, giữ ngun kích thước trường chiếu che chì bảo vệ tủy sống, bổ xung tia electron vào vùng cổ sau che chì bảo vệ tủy sống Đợt III 20Gy, nâng liều 20 Gy vào khối u hạch ban đầu Nếu khơng có di hạch cổ, nâng liều vào hạch cổ cao 10 Gy Tổng liều xạ 70Gy, phân liều 2Gy/ngày, ngày/tuần x tuần Một số biến chứng cấp tính xạ trị Trong q trình xạ trị UTVH, có nhiều biến chứng cấp xảy mô lành, hai lý là: thứ nhất, vịm họng quan nằm sâu sọ mặt, xạ trị, tia phóng xạ phải qua nhiều quan lành trước vào khối u vòm họng Thứ hai là, từ vòm họng dẫn lưu bạch huyết phong phú nên buộc phải xạ trị hệ thống hạch gần tồn vùng cổ nhóm hạch sau hầu tới hạch nhóm V, tổn thương mô lành vùng đầu cổ nhiều Các quan lành bị ảnh hưởng xạ trị não, thân não, tuyến yên, thùy thái dương, tủy sống, tuyến mang tai, niêm mạc hầu họng, khớp thái dương hàm, xương hàm, quản, da, … Số quan, mức độ thời gian bị tổn thương tủy thuộc vào liều xạ mức độ rộng trường chiếu, mà cụ thể phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Khối u lớn, di hạch cổ nhiều dẫn tới thể tích lớn mơ thể phải nhận liều xạ cao, kéo theo mô lành xung quanh nhận liều xạ cao lên, biến chứng nhiều Một số biến chứng cấp tính hay gặp viêm niêm mạc miệng, khó nuốt, khơ miệng, viêm da vùng chiếu xạ Các biến chứng cấp tính gặp đau đầu, buồn nôn tăng áp lực nội sọ 12 Xạ áp sát Có thể kết hợp xạ trị với xạ trị để điều trị UTVMH Chỉ định cần thiết phải nâng liều cao vào vòm Chỉ định cho khối u vòm tồn dai dẳng tái phát chỗ sau xạ trị ngồi Các khối u xâm lấn khơng sâu tính từ niêm mạc, tốt xâm lấn không 1cm Phẫu thuật Trong ung thư vòm mũi họng, phẫu thuật khơng phải phương pháp điều trị vị trí giải phẫu liên quan vịm với cấu trúc thần kinh quan trọng vùng sọ não Tuy nhiên phẫu thuật có số vai trò định ung thư vòm Cụ thể số trường hợp sau: - Phẫu thuật bóc tách hạch cịn sót lại sau hóa xạ trị - Phẫu thuật bóc tách hạch cổ trường hợp tái phát, di đơn độc hạch cổ - Các phẫu thuật can thiệp thắt động mạch trường hợp chảy máu vùng vịm khơng thể giải nội khoa - Phẫu thuật cắt bỏ vịm, kết hợp với phẫu thuật robot thực giai đoạn sớm vài trung tâm có điều kiện hiệu cịn chưa rõ ràng Điều trị nội khoa Cho đến nay, nghiên cứu cho thấy, phối hợp hóa chất với xạ trị làm tăng kết điều trị ung thư vòm mũi họng bệnh nhạy cảm với hóa chất tia xạ Hóa xạ đồng thời với hóa chất cisplatin: thường áp dụng 13 Hố chất cảm ứng trước hóa xạ trị đồng thời: mục đích làm giảm thể tích khối u hạch cổ, sau xạ trị Tuy nhiên, khơng phải điều trị chuẩn nhiều tranh cãi hiệu phương pháp so với hóa xạ trị từ đầu Thường áp dụng cho hạch cổ N3 nhằm làm giảm thể tích hạch tạo thuận lợi cho q trình xạ trị Hóa chất bổ trợ sau hóa xạ đồng thời: định cho ung thư vịm mũi họng từ giai đoạn II (có di hạch) giai đoạn IVA Với ung thư vịm họng giai đoạn IVB có di căn, điều trị hóa chất Chỉ định xạ trị sau hóa chất tùy thuộc trường hợp cụ thể Các phác đồ điều trị ung thư vòm phác đồ mạnh, kết hợp thêm tia xạ làm tăng thêm độc tính khơng phải tất bệnh nhân theo đầy đủ liệu trình điều trị Theo nghiên cứu Hồng Kơng Singapore 63% số bệnh nhân theo hết liệu trình hóa xạ trị đồng thời 55% bệnh nhân số hồn thành tiếp hóa chất bổ trợ Chính để điều trị tốt, bệnh nhân cần chăm sóc tốt, theo dõi sát, kịp thời phát xử trí biến chứng điều trị đảm bảo an tồn cho bệnh nhân q trình điều trị Các phác đồ hóa chất điều trị cụ thể Hóa chất cảm ứng - Docetaxel + Cisplatin + FU - Cisplatin + FU - Paclitaxel – Epirubicin – Cisplatin - Docetaxel – Cisplatin - Kết hợp với Carboplatin trường hợp chống định không dung nạp cisplatin 14 Theo sau hóa chất cảm ứng hóa xạ trị đồng thời với Cisplatin tuần Carboplatin tuần Hóa xạ trị đồng thời - Cisplatin 100mg/m2 TM ngày 1, 22, 43 - Cisplatin 30 – 40 mg/m2 hàng tuần x tuần - Carboplatin hàng tuần trường hợp chống định không dung nạp cisplatin Hóa chất bổ trợ - Cisplatin +- FU - Carboplatin –- FU Hóa chất cho giai đoạn tái phát, di • Đa hóa trị liệu - Gemcitabin + Cisplatin - FU + Cisplatin - Paclitaxel + Cisplatin/ Carboplatin - Docetaxel + Cisplatin/ Carboplatin - Carboplatin + Cetuximab • Đơn hóa trị liệu - Cisplatin - Carboplatin - Paclitaxel - Docetaxel - 5-FU - Methotrexate - Gemcitabin - Capecitabin 15 Điều trị miễn dịch: trình nghiên cứu Nivolumab : cho loại khơng sừng hóa giai đoạn tái phát /di Pembrolizumab : PD-L1 dương tính giai đoạn tái phát/di Vắc xin kháng EBV : trình nghiên cứu Lưu ý: - Các phác đồ cập nhật thêm - Liều dùng thay đổi phù hợp với bệnh nhân cụ thể - Ngồi bệnh nhân điều trị theo phác đồ thử nghiệm lâm sàng đươc phê duyệt IV THEO DÕI Theo dõi định kỳ 1-3 tháng/ lần năm đầu tiên, 3-4 tháng / lần năm thứ hai, 4-6 tháng/ lần từ năm thứ ba đến năm thứ năm Sau năm thứ năm trở đi, khám định kỳ 6-12tháng/lần Bao gồm: - Khám lâm sàng: đánh giá tái phát chỗ, tình trạng di hạch, phát - biến chứng muộn xạ trị Nội soi tai mũi họng Siêu âm vùng cổ CT Scanner MRI sọ mặt tháng lần Chọc hút tế bào kim nhỏ trường hợp nghi ngờ di hạch cổ Chụp XQuang phổi, siêu âm ổ bụng đánh giá tình trạng di xa ... bệnh vịm mũi họng ung thư: Viêm mạch bạch huyết chung quanh vòm sau cúm; V.A phát thiếu niên người lớn; U xơ vòm mũi họng; lao vòm (thư? ??ng gặp người lao phổi nặng) - Một số ung thư vịm mũi họng khơng... khỏi 70 – 90% ung thư vòm mũi họng giai đoạn I, II, 45% giai đoạn III 15% giai đoạn IV Kỹ thuật xạ trị ung thư vòm kỹ thuật khó ung thư vùng đầu – cổ Nguyên nhân xạ trị cần xạ vòm họng hệ hạch... thần kinh sọ bên có u - Soi vịm họng gián tiếp: phát u vòm họng đánh giá mức độ xâm lấn quan liền kề hốc mũi, họng miệng Chẩn đoán cận lâm sàng - Nội soi tai mũi họng: đánh giá mức độ xâm lấn u,