HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP NÂNG XOANG HỞ GHÉP PRF KẾT HỢP CẤY IMPLANT ĐỒNG THỜI

1 HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP NÂNG XOANG HỞ GHÉP PRF KẾT HỢP CẤY IMPLANT ĐỒNG THỜI Hồ Thị Thủy Tiên*, Phạm Thị Hương Loan*, Võ Chí Hùng*, Lê Đức Lánh* * Trường ĐH Y Dược TP HCM Chịu trách nhiệm chính: Hồ Thị Thủy Tiên Email: hotien0302@gmail.com TĨM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu kĩ thuật nâng xoang hở ghép PRF kết hợp cấy implant đồng thời Phương pháp: Nghiên cứu thực 12 bệnh nhân sau hàm với chiều cao xương ổ lại từ 3,69 đến 5,98 mm Thực phẫu thuật nâng xoang hở cấy implant đồng thời, PRF thay cho vật liệu ghép xương, màng PRF sử dụng để che cửa sổ xoang Sau tháng nâng xoang, bệnh nhân chụp phim CBCT lần hai để đánh giá chiều cao xương đạt Kết quả: Tất bệnh nhân lành thương tốt Chiều cao xương ổ tăng lên sau phẫu thuật nâng xoang tháng 4,33±0,42 mm Kết luận: Phẫu thuật nâng xoang hở ghép PRF kết hợp đặt implant đồng thời phương pháp đạt kết mong muốn, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân Từ khóa: phẫu thuật nâng xoang khơng ghép, PRF LATERAL WINDOW SINUS ELEVATION AND SIMUTANEOUS IMPLANT PLACEMENT WITH PLATELET RICH FRIBRIN (PRF) AS SOLE GRAFTING MATERIAL ABSTRACT Purpose: To evaluate the efficacy of lateral window sinus elevation and simultaneous implant placement method using PRF (Platelet Rich Fibrin) as sole grafting material Methods: Thirteen sinus elevations were performed on 12 patients with simultaneous implant placement The residual bone height of implant sites were from 3.69 to 5.98 mm All patients were partially edentulous with single or several missing teeth on the maxillary posterior region Sinus elevations and implant placements were performed simultaneously, PRF clots were placed under sinus membane instead of bone graft materials CBCT were taken before and months after the surgery to measure the new bone height compared to residual bone height Results: All patients had uneventful healing The mean vertical bone gain after months was 4.33±0.42 mm Conclusion: Lateral window sinus elevation method with simultaneous implant placement method using PRF as sole grafting material seems to be a reliable method which helps restore the missing teeth for patient who need sinus elevation for implant placement in one surgery Also, this is an ecocomical method which reduces treatment fee by using PRF as sole material Key words: Lateral window sinus elevation, augmentation, sinus lift, PRF as sole grafting material 2 I GIỚI THIỆU Hiện tượng tiêu xương ổ mở rộng xoang hàm sau hai nguyên nhân chủ yếu dẫn đến thiếu hổng xương, cản trở việc đặt implant cho vùng sau hàm Để giải vấn đề này, Tatum, Boyne James đề xuất phương pháp nâng xoang hở ghép xương vào năm 80 kỉ hai mươi nhằm gia tăng kích thước xương theo chiều đứng vùng sau hàm Trải qua bốn thập kỉ tồn phát triển, kĩ thuật nâng xoang hở trở thành giải pháp tương đối hiệu đáng tin cậy điều trị implant vùng thiếu hổng xương [8] Kĩ thuật nâng xoang hở thường kèm với ghép xương Sau mở cửa sổ xương, màng xoang bóc tách nâng lên đến chiều cao cần thiết Khoảng trống xương màng xoang lấp đầy mô xương ghép ( xương tự thân, đồng loại, dị loại hay tổng hợp) Các loại vật liệu ghép cho thấy tính hiệu nâng xoang, nhiên loại có nhược điểm định Xương tự thân chuẩn vàng vật liệu ghép lại đòi hỏi tạo vị trí phẫu thuật thứ hai, tăng đau biến chứng cho bệnh nhân, đồng thời lượng xương thu có hạn Xương đồng loại hay dị loại có đặc tính kích tạo xương dẫn tạo xương, nhiên có nguy lây truyền bệnh cho người nhận khơng xử lí cẩn thận Xương tổng hợp có đặc tính dẫn tạo xương Các loại vật liệu có giá thành cao, dẫn đến gia tăng chi phí điều trị Năm 2004, Lungren đề xuất phương pháp nâng xoang hở không ghép [2] Trong kĩ thuật Lungren, sau lật vạt bộc lộ thành xoang, tác giả tiến hành mở cửa sổ xương, bóc tách màng xoang, sau khoan xương tạo hốc xương đặt implant cuối đặt lại cửa sổ xương mà không sử dụng thêm vật liệu ghép quy trình thơng thường Implant đặt lúc với nâng xoang có vai trị nâng đỡ màng xoang, giữ khoảng cho xương hình thành [2] Tuy nhiên, vấn đề trở ngại tạo cục máu đông để lấp đầy trì ổn định khoảng trống màng xoang xoang Việc sử dụng thêm khối huyết tương giàu tiểu cầu (PRF) vào vùng giải pháp củng cố thêm hiệu phương pháp nâng xoang không ghép PRF dạng mô sợi huyết cô đặc Choukroun giới thiệu năm 2001 Sau trình quay li tâm, máu phân tách thành ba lớp, lớp hồng cầu bên dưới, khối PRF huyết nghèo tế bào Khối PRF với cấu trúc khung fibrin, tiểu cầu, bạch cầu yếu tố tăng trưởng giúp hóa hướng động, kích thích tập hợp, tăng sinh biệt hóa loại tế bào, tăng cường tân tạo mạch máu, thúc đẩy trình lành thương kích thích tạo mơ [7] Nghiên cứu nhằm khảo sát hiệu kĩ thuật nâng xoang không ghép kết hợp cấy implant đồng thời, sử dụng thêm PRF đặt màng xoang, mở chọn lựa điều trị tiết kiệm chi phí, rút ngắn thời gian phẫu thuật lành thương cho bệnh nhân có định nâng xoang hở cấy implant đồng thời II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu Chọn mẫu thuận tiện bệnh nhân có định nâng xoang hở kết hợp đặt implant đồng thời Bệnh nhân có chiều cao xương ban đầu đo phim CBCT từ đến mm Chiều rộng sống hàm vùng đặt implant từ mm trở lên, đo phim CBCT trước phẫu thuật với máng hướng dẫn chụp phim Tất bệnh nhân khơng có chống định phẫu thuật nâng xoang đặt implant như: loãng xương, xạ trị vùng đầu cổ, tim mạch, đái tháo đường khơng kiểm sốt, bệnh lí xoang hàm không sử dụng thuốc thời điểm can thiệp Nghiên cứu Hội đồng đạo đức Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho phép thực Trước phẫu thuật, bệnh nhân giải thích q trình thực điều trị, nghiên cứu kí vào phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: báo cáo loạt ca Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân uống kháng sinh phịng ngừa Augmentin 1g trước phẫu thuật súc miệng dung dịch Chlorhexidine 0,12% trước phẫu thuật Chuẩn bị PRF: Lấy 30 mL máu tĩnh mạch bệnh nhân (dùng kim bướm ống hút chân không thủy tinh có bề mặt chuyên biệt cho quy trình chiết xuất APRF+), ly tâm với tốc độ 1300 vịng/ phút 14 phút máy Duo Quattro® (Process for PRF, Nice, Pháp) Từ khối PRF thu được, khối ép thành màng che cửa sổ xoang, khối lại ghép vào khoảng trống màng xoang xoang (Hình 1) Hình 1.Một khối PRF ép thành màng che cửa sổ xương mặt ngồi xoang, khối cịn lại ghép vào khoảng trống màng xoang xoang Thực phẫu thuật nâng xoang cấy implant: Sát trùng mặt, miệng Gây tê chỗ vùng cần đặt implant dung dịch Lidocaine 2%, 1:100.000 Epinephrine; Dùng dao số 15 tạo đường rạch ngang sống hàm vùng răng, tạo đường rạch giảm căng phía gần hoặc/và phía xa vùng răng, bóc tách vạt tồn phần, bộc lộ mặt xoang; Đánh dấu cửa sổ xoang mũi khoan tròn, mài bỏ phần xương cửa sổ xoang mũi khoan kim cương đường kính 6-8 mm thuộc DASK (Dentium Advanced Sinus Kit, Seoul, Hàn Quốc); Bóc tách màng xoang từ ngồi vào bóc tách thuộc DASK; Khoan xương tạo lỗ đặt implant; Cấy implant; Đặt PRF vào hốc tạo màng xoang xoang; Vặn nắp lành thương vào implant; che cửa sổ xoang màng PRF; Khâu đóng Vicryl 3-0 ETHICON® 5 Bệnh nhân hướng dẫn chăm sóc hậu phẫu gồm chườm đá 20 phút sáu đầu, hạn chế tối đa việc tăng áp lực vùng xoang hàm cách há miệng hắt hơi, hỉ mũi ho Bệnh nhân uống thuốc theo toa: Augmentin g x10 viên, ngày uống lần, lần viên; Mobic 15 mg x viên, ngày uống lần, lần viên; Efferalgan 500mg x viên, ngày uống lần, lần viên Hẹn tái khám sau ngày cắt sau ngày Hẹn tái khám chụp phim CBCT tái đánh giá tiến hành làm phục hình tháng sau phẫu thuật Xác định chiều cao xương trước sau phẫu thuật Trước phẫu thuật bệnh nhân làm máng hướng dẫn chụp phim, đánh dấu gutta percha vị trí đặt implant dự kiến ba điểm mặt trong, mặt nhai Máng hướng dẫn chụp phim máng hướng dẫn vị trí đặt implant lúc phẫu thuật Sau phẫu thuật tháng, bệnh nhân chụp phim CBCT lần hai Tiến hành chồng phim CBCT trước phẫu thuật sau phẫu thuật tháng phần mềm OnDemand3D (Cybermed Inc., Seoul, Hàn Quốc) xác định chiều cao xương vị trí đặt implant trước sau phẫu thuật, kích thước nghiên cứu viên đo lát cắt qua vị trí đánh dấu gutta percha ban đầu, tính theo đơn vị millimet Xử lí số liệu: số liệu xử lí phần mềm SPSS phiên 20 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu gồm 12 bệnh nhân, toàn bệnh nhân nam, tuổi từ 36 đến 71, trung bình 55 tuổi Tổng cộng có 13 xoang hàm, 15 vị trí nghiên cứu Trong phẫu thuật, có trường hợp ghi nhận biến chứng thủng màng xoang bóc tách, chiếm tỉ lệ 7,7% tổng số 13 xoang Lỗ thủng có đường kính khoảng mm che lại màng PRF tiếp tục quy trình nâng xoang cấy implant Theo dõi bệnh nhân sau ngày, có trường hợp có dấu hiệu sưng nề, bầm máu, chiếm tỉ lệ 25% tổng số bệnh nhân Tại thời điểm ngày, khơng ghi nhận trường hợp có dấu hiệu sưng nề hay bầm máu, tất bệnh nhân có vết mổ lành thương tốt Bảng Đặc điểm mẫu nghiên cứu Số bệnh nhân (N) 12 Tuổi trung bình 55,0±11,1 Tổng số xoang hàm can thiệp 13 Số vị trí nghiên cứu (n) 15 Chiều cao xương trung bình trước PT 5,24±0,79 mm 3.2 Chiều cao xương trước sau phẫu thuật (đơn vị: mm) Biến chứng gặp phải nghiên cứu biến chứng thủng màng (Bảng 2), xảy lúc bóc tách màng xoang, kích thước lỗ thủng khoảng mm Lỗ thủng che lại màng PRF, tiếp tục trình đặt implant Theo dõi sau phẫu thuật, bệnh nhân lành thương tốt, khơng có dấu hiệu bất thường Bảng Biến chứng phẫu thuật Biến chứng Số lượng Tỉ lệ N=13 (xoang) Thủng màng xoang 7,7% Chảy máu 0 Rách vạt 0 Vỡ xương 0 Ở thời điểm ngày thứ ba sau phẫu thuật, nghiên cứu ghi nhận có trưởng hợp bầm máu, chiếm tỉ lệ 25% Khơng cịn trường hợp bầm máu ngày thứ bảy sau phẫu thuật (Bảng 3) Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng hai thời điểm ngày thứ ba ngày thứ bảy sau phẫu thuật Bảng Biến chứng sau phẫu thuật N=12 Thời điểm ngày sau PT Thời điểm ngày sau PT Bầm máu Nhiễm trùng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) 25 Số bệnh nhân 0 Tỉ lệ (%) 0 Chiều cao xương trung bình vị trí đặt implant trước phẫu thuật sau phẫu thuật tháng 5,24±0,79 mm 9,57±0,73mm Chiều cao xương tăng lên sau phẫu thuật tháng 4,33±0,42 mm (Bảng 4) So với chiều cao xương trước phẫu thuật, chiều cao xương sau phẫu thuật tăng lên có ý nghĩa (p=0,001) (Bảng 4) 8 Bảng Chiều cao xương trước sau phẫu thuật Chiều cao xương Chiều cao xương Sự thay đổi chiều cao trước PT tháng sau PT xương tháng sau PT (mm) (mm) (mm) Thấp 3,69 8,28 3,46 Cao 5,98 10,23 4,91 4,33±0,42 n=15 TB±ĐLC 5,24±0,79 9,57±0,73 Trung vị 5,58 (4,82-5,90) 9,81 (8,55-10,12) p* (*) 0,001 Kiểm định Wilcoxon IV BÀN LUẬN Nghiên cứu cho thấy phương pháp nâng xoang không ghép kết hợp cấy implant đồng thời phương pháp hiệu Việc đặt implant lúc với nâng xoang giải pháp tiện lợi, giúp rút ngắn thời gian điều trị cho bệnh nhân so với nâng xoang cấy implant hai Kĩ thuật nâng xoang hở giúp phẫu thuật viên kiểm soát phẫu trường tốt so với kĩ thuật nâng xoang kín Ngồi ra, phương pháp không cần đến vật liệu thay xương, sử dụng PRF tự thân với quy trình chuẩn bị đơn giản, giúp tiết kiệm chi phí điều trị cho bệnh nhân Kết nghiên cứu cho thấy chiều cao xương tăng lên sau phẫu thuật tháng trung bình 4,33±0,42 mm Cơ chế hình thành xương nâng xoang khơng ghép cịn quan điểm trái ngược Trước vài tác giả chứng minh tế bào màng xoang người chứa tiềm tạo xương [3] Các tác giả khác cho xương tạo từ xoang [9] Một số tác giả khác cho xương có nguồn gốc từ màng xoang xoang [6] Thông thường, số lượng tế bào gốc trung mô diện máu ngoại vi bình thường tỉ lệ thấp, tỉ lệ lại có dấu hiệu tăng lên máu có chấn thương gãy xương [5] Trong nghiên cứu này, với kĩ thuật tạo chảy máu chủ động** từ thành xoang mạch máu nuôi dưỡng màng xoang, tận dụng nguồn tế bào gốc từ tủy xương, góp phần tân tạo xương Ngồi ra, với việc sử dụng PRF cịn tạo khung fibrin ổn định chứa nhiều bạch cầu, tiểu cầu số lượng lớn yếu tố tăng trưởng phóng thích dần t heo thời gian giúp đẩy nhanh trình lành thương tân tạo xương bên màng xoang PRF, máu từ tủy xương với màng xoang xoang xung quanh, tạo thành phức hợp mơ ghép tự thân, có đặc tính tạo xương màng xoang xoang [3],[9], tính dẫn tạo xương kích tạo xương khối PRF sở cho tạo xương kĩ thuật nâng xoang không ghép sử dụng nghiên cứu Ngồi ra, đặc tính tạo cục máu đơng bề mặt titan implant chứng minh qua nhiều nghiên cứu [4] Khi máu toàn tiếp xúc với bề mặt titan, dịng thác đơng máu khởi động, tăng cường tạo thrombin kích hoạt tiểu cầu Việc tăng tạo thrombin bề mặt implant góp phần kích thích tăng sinh ngăn chặn trình chết theo lập trình tạo cốt bào, tạo sở cho tích hợp xương diễn toàn bề mặt implant, gia tăng độ vững ổn khả chịu lực implant sau thời gian lành thương Thủng màng xoang biến chứng thường gặp kĩ thuật nâng xoang, với tỉ lệ từ đến 35 % [1] Nghiên cứu ghi nhận trường hợp thủng màng với kích thước khoảng mm Lỗ thủng che lại màng PRF Đây giải pháp xử trí biến chứng thủng màng đơn giản, hiệu tiết kiệm Việc đánh giá kết nghiên cứu, sử dụng phần mềm Ondemand3D, với chức chồng phim dựa mốc giải phẫu cố định, giúp đo đạc kích thước xương trước sau phẫu thuật xác, giảm sai số di lệch vị trí lát cắt thay đổi tư thế, vị trí đầu bệnh nhân hai lần chụp phim Kĩ thuật tạo chảy máu chủ động: tạo chảy máu vào xoang nhờ trình khoan xương đặt implant xuyên qua ** xoang Máu từ tủy xương có nhiều tế bào thuộc dịng tế bào gốc chảy vào rãnh xoang màng xoang 10 Với kĩ thuật nâng xoang không ghép, thiết kế implant đóng vai trị quan trọng Khi chiều cao xương ban đầu thấp, implant lưu giữ chủ yếu nhờ phần cổ implant Điều đòi hỏi implant có thiết kế ren sâu vùng cổ Ngồi chất lượng xương vùng sau thường kém, đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm sửa soạn vị trí đặt implant với mũi khoan sau nhỏ đường kính implant, kết hợp với dụng cụ nong nén xương để gia tăng độ vững ổn ban đầu cho implant Đa số implant sử dụng nghiên cứu cịn có thiết kế chóp trịn, khơng có cạnh bén nhọn vùng chóp nhằm tránh làm tổn thương màng xoang trường hợp màng xoang tiếp xúc trực tiếp với chóp implant V KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy phương pháp nâng xoang không ghép kết hợp cấy implant đồng thời sử dụng PRF phương pháp khả thi có nhiều lợi ích: Hiệu quả: cho kết lành thương tốt lâm sàng, tạo xương phim CBCT gia tăng vững ổn implant qua thời gian tháng theo dõi Đơn giản quy trình phẫu thuật: dễ thao tác với vật liệu ghép khối PRF, việc đặt implant nâng xoang giúp rút ngắn thời gian điều trị Giảm chi phí cho bệnh nhân: nhờ sử dụng vật liệu PRF từ máu tự thân, thay cho vật liệu ghép với giá cao (150-300 USD/1 cm3) TÀI LIỆU THAM KHẢO Hernandez-Alfaro F., Torradeflot M M., Marti C (2008) "Prevalence and management of Schneiderian membrane perforations during sinus-lift procedures" Clin Oral Implants Res, 19(1), 91-8 Lundgren S., Andersson S., Gualini F., et al (2004) "Bone reformation with sinus membrane elevation: a new surgical technique for maxillary sinus floor augmentation" Clin Implant Dent Relat Res, 6(3), 165-73 Srouji S., Kizhner T., Ben David D., et al (2009) "The Schneiderian membrane contains osteoprogenitor cells: in vivo and in vitro study" Calcif Tissue Int, 84(2), 138-45 Thor A., Rasmusson L., Wennerberg A., et al (2007) "The role of whole blood in thrombin generation in contact with various titanium surfaces" Biomaterials, 28(6), 966-74 Alm Jessica J., Koivu Helka M.A., Heino Terhi J., et al (2010) "Circulating plastic adherent mesenchymal stem cells in aged hip fracture patients" Journal of Orthopaedic Research, 28(12), 1634-1642 Fouad W., Osman A., Atef M., et al (2018) "Guided maxillary sinus floor elevation using deproteinized bovine bone versus graftless Schneiderian membrane elevation with simultaneous implant placement: Randomized clinical trial" Clin Implant Dent Relat Res, 20(3), 424-433 Miron Richard J (2017) "Platelet Rich Fibrin in Regenerative Dentistry: Biological Background and Clinical Indications" 15-31 Raghoebar Gerry M., Onclin Pieter, Boven G Carina, et al (2019) "Longterm effectiveness of maxillary sinus floor augmentation: A systematic review and meta-analysis" Journal of Clinical Periodontology, 46(S21), 307-318 Scala Alessandro, Botticelli Daniele, Faeda Rafael Silveira, et al (2012) "Lack of influence of the Schneiderian membrane in forming new bone apical to implants simultaneously installed with sinus floor elevation: an experimental study in monkeys" Clinical Oral Implants Research, 23(2), 175-181  ... Nghiên cứu cho thấy phương pháp nâng xoang không ghép kết hợp cấy implant đồng thời phương pháp hiệu Việc đặt implant lúc với nâng xoang giải pháp tiện lợi, giúp rút ngắn thời gian điều trị cho... thương màng xoang trường hợp màng xoang tiếp xúc trực tiếp với chóp implant V KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy phương pháp nâng xoang không ghép kết hợp cấy implant đồng thời sử dụng PRF phương pháp khả... nhân có định nâng xoang hở cấy implant đồng thời II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu Chọn mẫu thuận tiện bệnh nhân có định nâng xoang hở kết hợp đặt implant đồng thời Bệnh nhân