e e 312 9 Đau do mạch máu U Hoffmann and F Tatò 9 9 313 9 1 Bệnh động mạch 314 Tắc động mạch 314 Triệu chứng 314 Đau cách hồi 314 Thiếu máu khi nghỉ và tổn thương da 315 Các giai đoạn của bệnh động mạ.
9 Đau m ch máu U Hoffmann and F Tatò 312 e e Đau m ch máu 9.1 B nh đ ng m ch T c đ ng m ch 314 314 Tri u ch ng Đau cách h i Thi u máu ngh t n thương da 314 314 315 Các giai đo n c a b nh đ ng m ch ngo i vi 315 315 Ti p c n ch n đoán 9.2 B nh vi m ch 326 B nh vi m ch ti u đư ng 326 B nh vi m ch mô liên k t 326 M ng xanh tím hình lư i chùm hoa Racemosa T máu k ch phát ngón tay 327 H i ch ng chày trư c 327 327 Xơ c ng m ch 319 Viêm t c đ ng m ch huy t kh i (B nh Buerger ) 319 Viêm huy t kh i tĩnh m ch nông 328 B nh m ch máu ch t t o keo 320 Viêm đ ng m ch t bào kh ng l 320 Huy t kh i tĩnh m ch sâu chi dư i 329 Viêm đ ng m ch Takayasu 320 B nh đ ng m ch th y thu c 320 H i ch ng đ ng m ch kheo m c b y 321 Nang đ ng m ch 321 Lo n s n xơ c ng 321 Tăng ti u c u ngun phát 321 Vơi hóa m ch 321 Thuyên t c m ch 322 Phình đ ng m ch ngo i vi 322 Phình m ch hình túi hình thoi 322 Gi phình m ch 323 Thông đ ng tĩnh m ch 323 B nh đ ng m ch ch c Co th t đ ng m ch (Ng đ c Ergotin) 9.3 B nh tĩnh m ch 328 ch u Huy t kh i tĩnh m ch cánh tay (Thrombose Par Effort) 330 Giãn tĩnh m ch nguyên phát 331 Suy tĩnh m ch m n tính 331 9.4 B nh m ch b ch huy t 9.5 H i ch ng l i thoát ng c(TOS) 9.6 Đau c ng chân b t đ ng 9.7 H i ch ng Suddeck 333 333 334 334 324 l n 324 H i ch ng Raynaud 325 Xanh tím đ u chi đ tím da 326 Đ đau đ u chi 326 313 Đau m ch máu 9.1 B nh đ ng m ch T c đ ng m ch Đ nh nghĩa phân lo i Thu t ng t c đ ng m ch bao g m t t c r i lo n b nh lý không đ ng nh t d n đ n t c tu n hoàn đ ng m ch: Đ ng m ch ch , đ ng m ch chi chi dư i ( b nh đ ng m ch ngo i biên) Đ ng m ch não Đ ng m ch vành Đ ng m ch thân t ng (b nh đ ng m ch th n t c đ ng m ch m c treo) Trong chương chúng tơi t p chung chu n đốn phân bi t b nh đ ng m ch ngo i vi (PAD) D ch t PAD b nh thư ng g p Lưu thông đ ng m ch g p 2% nam gi i lao đ ng đ tu i 35 - 45 T l PAD tăng theo tu i đ t g n 18% nhóm tu i 65 Tuy nhiên, có t i 2/3 b nh nhân PAD khơng có bi u hi n tri u ch ng Tri u ch ng Đau cách h i Đ c m đau Đau xu t hi n ph thu c hoàn toàn vào ho t đ ng vùng chi b nh hư ng, thư ng b p chân Th i gian m c đ đau tương quan Hình 9.1 Tư th gi m đau n hình Trái: chèn ép ng a Gi a: đau cách h i đ ng m ch Ph i: đau cách h i tĩnh m ch 314 v i m c đ g ng s c (đi đư ng d c t i t đư ng b ng) tri u ch ng bi n m t sau vài giây t i vài phút sau ngh ngơi Kho ng cách b khơng đau có th thay đ i theo th i m ngày M t vài b nh nhân phát tri n tu n hoàn bàng h t t, gi m đau ti p t c t c đ không đ i ho c gi m nh (hi n tư ng walking- through) V trí đau Đau thi u máu c c b g ng s c thư ng x y đ ng m ch b t c V trí ph bi n d nh n th y nh t b p chân h p đ ng m ch đùi đ ng m ch khoeo T c đ ng m ch ch đ ng m ch ch u gây đau cách h i hông, mông đùi T c đ ng m ch đ u chi, đ ng m ch gan chân gây đau cách h i bàn chân thư ng kèm theo tê bì ngón chân v n đ ng PAD đ ng m ch dư i đòn gây đau cách h i cánh tay, thư ng c ng tay Đau cách h i n hình v i đ c m nêu có tính đ c hi u cao cho PAD V trí đau cách h i khơng n hình vùng mơng, đùi, bàn chân thư ng đư c hi u sai m t v n đ ch nh hình, làm trì hỗn ch n đoán PAD M t vài b nh nhân có đau cách h i vùng đùi mơng đơn gi n ch m i g ng s c Ch n đoán phân bi t Đau cách h i đ ng m ch c n ch n đoán v i nguyên nhân th n kinh Đau cách h i h i ch ng đuôi ng a ho c t y s ng, tri u ch ng th n kinh xu t hi n sau kho ng cách b không đau, đ c bi t xu ng d c Bi u hi n n hình h i ch ng r gi g m y u hai chân, đau lưng dư i Trái v i đau cách h i đ ng m ch, đ ng th ng không làm gi m đau hoàn toàn Các tri u ch ng c i thi n b ng cách gù c t s ng, m c dù chúng thư ng không gi i quy t đư c hồn tồn (hình 9.1).Tuy nhiên, n lưng làm tăng h p ng s ng H p ng s ng, tăng chèn ép có th tăng tư i máu t p luy n Ch p c t l p (CT) c ng hư ng t (MRI) c t s ng xác đ nh ch n đoán Ch n đoán phân bi t v i đau cách h i tĩnh m ch H i ch ng hi m thư ng g p ngư i tr , ho t đ ng th ch t tích c c, b nh nhân sau huy t kh i tĩnh m ch sâu v i t c tĩnh m ch ch u dai d ng Ho t đ ng th l c chuyên sâu gây suy tĩnh m ch chân m t bù B nh đ ng m ch Phép ghi bi n đ i th tích b cho th y có s tăng liên t c th tích chân làm kh i phát đau Đau tăng d n kèm căng t c chân bu c b nh nhân ph i d ng l i cách t t nh t đ gi m đau đưa chân lên cao Đ c bi t ngư i già, đau cách h i đ ng m ch ph i đư c ch n đoán phân bi t v i nguyên nhân xương ho c b nh th n kinh kèm theo Ti n s xác, kĩ thăm khám lâm sàng, xét nghi m đơn gi n, không xâm l n (xem trang 317) luôn cho phép xác đ nh xác ngu n g c c a tri u ch ng Đau ngh ngơi, t n thương da Đau ngh Không gi ng đau cách h i, đau ngh tình tr ng tư i máu đ ng m ch gi m nghiêm tr ng, không đáp ng đ nhu c u dinh dư ng b n đau Thư ng đau xu t hi n n m ng a c i thi n ng i (ông n i ng gh ) Đau ngh ch y u ch nh hư ng đ n ph n chi xa (ngón chân bàn chân, hi m g p ngón tay) V trí đau đùi b p chân thư ng không ph i thi u máu c c b mà có th chu t rút, căng m c, b nh lý th n kinh, b nh tĩnh m ch ho c b nh v xương Gi m v n d ng th đ ng ch đ ng g i ý nguyên nhân gây đau kh p Ti n s (các l n đau cách h i trư c) khám th c th ln đưa ch n đốn xác Ho i t Khi không đư c u tr , thi u máu chi nghiêm tr ng ngh s gây nên t n thương ho i t (hình 9.2) Ph thu c vào s có ho c không c a y u t nhi m trùng, t n thương phân lo i thành ho i t khô t T n thương thi u máu c c b t phát thư ng x y ph n đ u chi (ngón chân, gót chân), nơi tư i máu gi m nghiêm tr ng Giai đo n b nh đ ng m ch ngo i biên B ng 9.1 Phân lo i PAD ph bi n (Phân lo i c a Fontaine) giai đo n I II tư i máu chi bù, m t bù giai đo n III IV cho th y t n thương nghiêm tr ng đe d a kh s ng c a chi (thi u máu chi nghiêm tr ng) Bênh nhân có t n thương da khơng thi u máu (sau ch n thương, b nh lý tĩnh m ch ho c th n kinh) chi kèm gi m tư i máu m t bù đư c x p vào giai đo n II Phân lo i PAD chi ti t c a Rutherford bao g m thông s huy t đ ng đư c đánh giá b ng kĩ thu t không xâm l n (xem b ng dư i) Hình 9.2 Ho i t giai đo n đ u ngón chân bên trái b nh nhân n 32 tu i b huy t kh i viêm t c m ch (t c nhi u đ ng m ch đ u chi) B ng 9.1 Giai đo n I II a Phân lo i b nh đ ng m ch ngo i biên c a Fontaine Bi u hi n Chưa có tri u ch ng Đau cách h i sau b > 200m II b Đau cách h i sau b < 200 m III Đau ngh ngơi IV T n thương da, ho i t Ti p c n ch n đoán Khám lâm sàng: ➤ Trong nhi u trư ng h p, ch c n s m ch ngo i vi đ đ xác đ nh PAD v trí g n xác đ ng m ch t c Tuy nhiên, quan tr ng ph i nh n m nh r ng s th y m ch không lo i tr PAD Đ c bi t h p t c đ ng m ch khơng hồn tồn, v n có th s th y m ch ➤ H p đ ng m ch có th đư c phát hi n xác b ng nghe m ch Ti ng th i đ ng m ch h p tâm thu (hi m) liên t c có th nghe th y b ng ng nghe (hình 9.3) Vùng nghe m ch thư ng g p vùng c bên (đ ng m ch c nh), h dư i đòn (đ ng m ch dư i đòn, đ ng m ch nách), vùng b ng gi a (đ ng m ch ch , ru t đ ng m ch th n), vùng b ng dư i bên b n (đ ng m ch ch u đ ng m ch đùi), vùng đùi (đ ng m ch đùi), h khoeo (đ ng m ch khoeo) Ti ng th i nghe đư c ngh ngơi m t d u hi u đáng tin c y c a h p đ ng m ch 315 • Đau m ch máu Hình 9.3 Bi u đ âm đ ng m ch đ ng m ch h p a Ti ng th i ng n lúc ngh ngơi b Ti ng th i dài to sau ho t đ ng a b Hình 9.4 Th nghi m tư th Ratschow b nh nhân b PAD ch y u bên ph i a Sau vài giây ng ng vân đ ng bàn chân, h chân xu ng đ hai chân thõng xu ng, ph n ng tăng tư i máu đ đ y tĩnh m ch xu t hi n rõ M t vài ti ng th i ch nghe đư c sau ho t đ ng g ng s c (g p g i 5-10 l n) Ti ng th i tâm thu ng n sau g ng s c b n sinh lý Ho t đ ng th ch t g ng ch c làm tăng âm lư ng, đ dài t n s c a ti ng th i h p đ ng m ch C n ph i phân bi t ti ng th i v i ti ng th i đ ng m ch b nh nhân tăng biên đ huy t áp (h van đ ng m ch ch ) 316 chân trái, chân ph i v n nh t màu khơng có hi n tư ng đ đ y tĩnh m ch b Sau 30 giây, ph n ng tăng tư i máu đ đ y tĩnh m ch c chân Nghe m ch m t phương pháp đơn gi n r t có giá tr , cho phép đánh giá giai đo n s m t c đ ng m ch (nhi u trư ng h p trư c có bi u hi n tri u ch ng) Các nghi m pháp M c đ nghiêm tr ng c a thi u máu chi dư i có th đánh giá m t ph n qua nghi m pháp Ratschow B nh đ ng m ch th nghi m b Nghi m pháp Allen đư c s d ng h i ch ng thi u máu cánh tay bàn tay ➤ Th nghi m v trí Ratschow: B nh nhân n m ng a, nâng chân vng góc, v n đ ng bàn chân đ n th y m i ho c đau cách h i giai đo n này, ý th y bàn chân nh t nh t Sau ng i dây, h chân xu ng, đ thõng chân, bình thư ng có ph n ng tăng tư i máu l p đ y tĩnh m ch sau 5-10 giây Ph n ng tăng tư i máu xu t hi n sau 30 giây ám ch gi m tư i máu nghiêm tr ng Xu t hi n sau 45 giây m t d u hi u c a thi u máu c c b nghiêm tr ng (hình 9.4) ț Th nghi m b : kho ng cách l n nh t b nh nhân đư c mà không c m th y đau (patient’s pain free) đư c đánh giá qua b v i t c đ bư c/ giây đư ng b ng ph ng ț Nghi m pháp Allen: đư c s đ ng đ đánh giá m c đ nghiêm tr ng thi u máu cánh tay t c đ ng m ch Yêu c u b nh nhân nâng cánh tay, v n đ ng đóng m bàn tay, ch n đ ng m ch quay đ ng m ch tr c tay Khi bàn tay nh t hoàn toàn, h cánh tay xu ng, ng ng ch n đ ng m ch Bình thư ng tái tư i máu bàn tay xu t hi n sau vài giây Th i gian ch m tái tư i máu tương quan v i m c đ nghiêm tr ng c a thi u máu chi Nghi m pháp cịn có giá tr chu n đốn t c đ ng m ch bàn tay ngón tay Ng ng ch n đ ng m ch quay ho c đ ng m ch tr , quan sát tái tư i máu bàn tay, cho phép xác đ nh xác v trí t c đ ng m ch ngón bi u hi n c a vịng n i gan tay Đánh giá huy t đ ng ch n đốn hình nh Có 90% b nh nhân PAD có th đư c ch n đốn xác nh ti n s , s m ch nghe m ch Các kĩ thu t ki m tra đơn gi n ghi th tích m ch b ng phép ghi bi n đ i th tích t ng ph n đo huy t áp tâm thu c chân xác đ nh ch n đoán, cho nh ng nh n đ nh khách quan v m c đ nghiêm tr ng c a thi u máu Ngoài ra, phép ghi bi n đ i th tích t ng ph n cịn xác đ nh g n m c đ t c c a đ ng m ch Các hình nh g i ý siêu âm Duplex ch p m ch nên d a vào k t qu thăm khám lâm sàng xét nghi m không xâm l n đơn gi n Kĩ thu t đánh giá huy t đ ng c n thi t b nh nhân PAD Phép ghi bi n đ i th tích t ng ph n Đư c th c hi n b ng băng đo huy t áp đùi, b p chân bàn chân Đo th tích m ch ngón chân ngón tay đư c đánh giá b ng phép đo bi n đ i th tích đ u chi S thay đ i đ c trưng c a đư ng cong m ch g m gi m biên đ , m r ng ch m đ t đ nh g p t c đ ng m ch (hình 9.5) M c đ b t thư ng th tích m ch tương quan xác v i m c đ nghiêm tr ng c a thi u máu Hình nh m ch ph ng kèm theo ch m ho c m t nh p ám ch thi u máu chi nghiêm tr ng V trí bi u đ th tích m ch b t thư ng ch v trí đ ng m ch b t c Không gi ng đo huy t áp c chân, k t qu c a phép đo bi n đ i th tích t ng ph n không b nh hư ng n u đ ng m ch b vơi hóa, cơng c đ c bi t có giá tr đánh giá PAD đái tháo đư ng Đo huy t áp c chân Đư c th c hi n d dàng b ng băng đo huy t áp máy siêu âm Doppler m t vài b nh nhân c n đo huy t áp ngón chân ho c ngón tay đòi h i băng đo huy t áp đ c bi t, thi t b ghi sóng m ch ho c thi t b ghi bi n đ i th tích, máy Doppler Đo huy t áp c chân lúc ngh , b nh nhân n m ng a, bình thư ng cao ho c b ng huy t áp cánh tay Huy t áp c chân th p, có t c đ ng m ch Huy t áp c chân th p ho c b ng 50 mmHg ám ch thi u máu chi nghiêm tr ng Đo huy t áp c sau ho t đ ng th nghi m có giá tr đ đánh giá khách quan m c đ nghiêm tr ng PAD Nghi m pháp ch y b u ki n tiêu chu n ngư i kh e m nh, huy t áp c chân gi m nh sau t p luy n b nh nhân PAD, t p luy n làm huy t áp c chân gi m m nh kéo dài M c đ th i gian gi m tương quan v i m c đ nghiêm tr ng c a thi u máu Nghi m pháp ho t đ ng r t h u ích ch n đoán phân bi t đau cách h i đ ng m ch nguyên nhân gây đau không m ch b nh nhân PAD v i b nh kèm theo Gi m huy t áp c chân dư i 50 mm Hg sau t p luy n kh i phát đau xác đ nh ch n đoán đau cách h i đ ng m ch Siêu âm Duplex (siêu âm c t l p) s k t h p gi a siêu âm 2D phân tích sóng m ch Doppler Là kĩ thu t không xâm l n cho phép xác đ nh xác v trí hình thái đ c trưng c a đ ng m ch t c, k t h p đ ng th i đánh giá thông s huy t h c liên quan (hình 9.6) Trong lĩnh l c ch n đốn m ch, siêu âm Duplex tr thành kĩ thu t ch n đốn hình nh khơng xâm l n hàng đ u thay th kĩ thu t ch p m ch can thi p nhi u s lâm sàng ph n l n b nh nhân PAD, l a ch n can thi p m ch qua da đư c th c hi n d a k t qu xét nghi m không xâm l n siêu âm Duplex Thi t b ch n đoán vi m ch kính hi n vi mao m ch (có ho c khơng có thu c nhu m hu nh quang), laser - Doppler đo áp l c oxy qua da (TcPo2) cung c p nh ng thơng tin có giá tr tiên lư ng vi tu n hoàn da vùng xa đ ng m ch t c Ngồi ra, kính hi n vi mao m ch thi t b có giá tr cho ch n đoán phân bi t h i ch ng Raynaud, ch nh ng thay đ i mao m ch n hình b nh m ch máu ch t t o keo 317 Đau m ch máu Ch p đ ng m ch: cho hình nh hình thái có đ phân gi i cao nh t đ ng m ch h p t c (hình 9.8) v tu n hoàn m ch vùng ki m tra, kĩ thu t b n trư c ph u th t can thi p m ch qua da b nh nhân đư c u tr khơng có d u hi u tái thơng m ch, ch p m ch không c n thi t Ch p m ch hình thái có th cung c p thông tin quan tr ng v nguyên nhân t c m ch (đ c m, ph n l i c a huy t kh i đ ng m ch t c) Ch p m ch c ng hư ng t (MRA) có ho c khơng tiêm thu c c n quang t kĩ thu t không xâm l n ngày ph bi n d n thay th kĩ thu t ch p m ch thông thư ng Đ phân gi i hình nh MRA đư c c i thi n liên t c nhi u năm nh s phát tri n không ng ng c a cơng ngh MR Các hình nh ch t lư ng đư c k t h p công ngh cao c p nh t hi n nay, MRA có kh s thay th ch p m ch thông thư ng h u h t s lâm sàng tương lai g n Trái Ph i Hình 9.5 Bi u đ ghi bi n đ i th tích khu ch đ i n t đ u chi c hai ngón chân Trên: đư ng cong m ch bình thư ng v i sóng nh p đôi Dư i: đư ng cong m ch ph ng ch m đ t đ nh (t c đ ng m ch đùi đo n xa) a b Hình 9.7 Tín hi u m ch Doppler phân tích t n s đ ng m ch chi dư i a Sóng bình thư ng: d i sóng h p (c a s tâm thu s ch) dòng trào ngư c cu i tâm thu 318 Hình 9.6 Siêu âm Duplex xung màu h p đ ng m ch khoeo Dịng máu có màu đ ph n trư c ch h p màu xanh ph n sau ch h p (c hai dòng ch y b đ o ngư c) Xung m ch Doppler v trí t c (hai đư ng k máu tr ng) Tín hi u Doppler (dư i) t c đ tâm thu tâm trương cao, quang ph m r ng c b H p 50 %: Ph m r ng nhi u, v n t c tâm thu tâm trương tăng cao m t dòng trào ngư c B nh đ ng m ch B ng 9.2 Nguyên nhân gây b nh đ ng m ch ngo i biên - Xơ c ng m ch - Viêm t c m ch huy t kh i - B nh mô liên k t - Viêm đa đ ng m ch th n t - Lupus ban đ h th ng - Xơ c ng bì - Viêm kh p d ng th p - Viêm đ ng m ch t bào kh ng l (đ ng m ch đùi, đau đa d ng th p) - Viêm đ ng m ch Takayasu - Thối hóa tinh b t - Tăng ti u c u (tiên phát ho c th phát)-Cryoglobulin huy t - B nh ngưng k t t l nh - Ch n thương ( d p nát) - Do th y thu c - L m d ng thu c - Lo n s n xơ c ng - B nh nang đ ng m ch - H i ch ng đ ng m ch kheo m c b y - U màng gi s i chun, U t bào bi u mô - B m sinh (h p đ ng m ch dư i đòn h p eo đ ng m ch ch Xơ c ng m ch B nh sinh Nguyên nhân gây t c đ ng m ch không đ ng nh t (b ng 9.2) Nguyên nhân PAD hàng đ u xơ c ng m ch đ ng m ch t c thư ng x y giai đo n Giai đo n ti n tri n ch m, đư ng kính m ch thu h p tăng d n kích thư c m ng xơ v a, sau đ t ng t gây t c m ch huy t kh i Xu t hi n tri u ch ng lâm sàng đư ng kính đ ng m ch ph i h p nh t 50% T n thương t bào n i mô y u t trung tâm kh i phát xơ v a m ch Trong giai đo n s m xơ c ng m ch, y u t nguy tim m ch hút thu c lá, đái tháo đư ng, tăng cholesterol máu, tăng huy t áp đ u làm suy gi m ch c t bào n i mơ Trong giai đo n có s tăng l ng đ ng lipid, di chuy n c a b ch c u đơn nhân, tăng sinh t bào trơn dư i l p n i mô thành m ch M c đ viêm thành m ch xác đ nh b ng s phát tri n c u trúc m ng xơ v a Ph n ng viêm m nh d n đ n s thoái hóa m ng xơ v a hình thành m ng bám không n đ nh d v Các m ng v theo dòng máu làm t c đ ng m ch hoàn toàn gây thi u máu c p Ph n ng viêm xơ c ng đ ng m ch đư c ph n ánh b ng tăng nh protein ph n ng C (CRP) CRP tr thành m t marker y u t nguy tim m ch Hình 9.8 Ch p m ch, h p đo n xa đ ng m ch ch u chung ph i h p đ ng m ch ch u trái Xu t hi n nhi u m ng xơ v a Y u t nguy Qu n lý b nh nhân PAD xơ c ng m ch bao g m đánh giá gi m thi u y u t nguy Hút thu c lá, ti u đư ng, tăng cholesterol máu tăng huy t áp nh ng y u t nguy tim m ch kinh n Ngoài y u t nguy khác HDL cholesterol th p, tăng lipo-protein (a), tăng homocystein B nh nhân tr b xơ c ng m ch nên đư c đánh giá s hi n di n c a b nh tăng cholesterol gia đình nguyên nhân hi m g p gây xơ c ng đ ng m ch s m (u màng gi s i chun, h i ch ng Werner) Xơ c ng m ch thư ng r i lo n tồn thân Do đó, ch n đoán xơ c ng m ch nên cân nh c tìm ki m bi u hi n b nh vùng m ch máu khác Có m t lo t nguyên nhân ch n đoán c n phân bi t t c đ ng m ch không xơ c ng m ch(b ng 9.2) Viêm t c đ ng m ch huy t kh i (B nh Buerger) T n thương thư ng x y ngư i tr s d ng nhi u thu c Thư ng g p nam gi i, nhiên báo cáo g n cho th y tăng n gi i 319 Đau m ch máu Ch n đoán viêm t c đ ng m ch huy t kh i d a vào ba tiêu chu n lâm sàng sau: ➤ B nh kh i phát trư c 40 tu i ➤ T n thương ch n l c đ ng m ch đ u chi (b p chân, bàn tay, ngón chân) ➤ Có bi u hi n viêm tĩnh m ch huy t kh i di chuy n (xem hình 9.23, mơ h c viêm toàn b tĩnh m ch m n tính) Trong trư ng h p bi u hi n không đ y đ (viêm tĩnh m ch huy t kh i di chuy n ch chi m 40%), ho c bi u hi n khơng n hình (t n thương đ ng m ch l n), ch n đốn ch mang tính nghi ng Ngun nhân gây b nh Buerger chưa rõ ràng M t vài nghiên c u cho r ng ch t mi n (gi m b th C4), tăng kháng th kháng t bào n i mô kháng s i chun (elastin), marker viêm h th ng CRP t c đ máu l ng ch tăng nh Tu i th trung bình khơng gi m, th c t t n thương đ ng m ch vành não r t hi m Tuy nhiên, b nh có tiên lư ng khơng t t b o t n chi, đ c bi t n u b nh nhân ti p t c hút thu c B nh m ch máu ch t t o keo Viêm huy t kh i t c đ ng m ch nh bi u hi n n hình b nh m ch máu mô liên k t T c m ch máu nh , ho i t đ u ngón chân tay bi u hi n thư ng g p xơ c ng bì h th ng lupus ban đ h th ng Viêm đa đ ng m ch th n t có th gây nhi u phình m ch, t c đ ng m ch nh v a H tr ch n đoán b ng phát hi n t kháng th (ANA, ENA, ANCA) B nh nhân b viêm đa đ ng m ch th n t thư ng có huy t dương tính v i viêm gan B Viêm đ ng m ch Takayasu D u hi u lâm sàng Viêm đ ng m ch Takayasu b nh hi m g p, viêm m ch máu l n nh hư ng ch y u đ n quai đ ng m ch ch nhánh g n c a ph n tr R i lo n thư ng g p châu Á, xơ c ng m ch chi m ưu th châu Âu T n thương đ ng m ch c nh đ u g n c a đ ng m ch du i địn có th tr c ti p d n đ n thi u máu c c b não th m chí gây nên t n thương não vĩnh vi n Ít g p hơn, b nh nhân có th th y đau cách h i cánh tay (khi lau c a s ) Y u ho c m t m ch cánh tay ti ng th i vùng c , vùng đòn nh ng d u hi u lâm sàng hàng đ u M ch chi dư i thư ng bình thư ng huy t áp c chân bình thư ng ho c tăng Ch n đoán T n thương đ ng m ch ch b ng nhánh c a gây b nh đ ng m ch th n t c đ ng m ch m c treo Phình m ch ch m t bi n ch ng mu n c a b nh ESR tăng đáng k , đ c bi t kéo dài nhi u tháng kèm theo tri u ch ng toàn thân T kháng th âm tính Ph n l n b nh nhân b nh tr thành m n tính Ch n đoán phân bi t Cân nh c chu n đoán v i h i ch ng c p dư i đòn ( symdrome steal subclavian) v i b nh nhân b h p ho c t c đ ng m ch dư i đòn T c đ u g n đ ng đ ng m ch dư i đòn (d n đ n đ ng m ch đ t s ng ) làm đ o ngư c dòng máu đ ng m ch đ t s ng, máu s theo tu n hồn bàng h đ n cánh tay qua vòng đ ng m ch n n não Các b nh nhân có tri u ch ng tăng tư i máu não v n đ ng cánh tay (xem chương 31) T c đ u g n đ ng m ch dư i đòn v i h i ch ng ăn c p dư i đòn thư ng xơ c ng m ch Viêm đ ng m ch l n thư ng g p ph n xa đ ng m ch dư i đòn ( xa đ ng m ch đ t s ng ) đ ng m ch nách Viêm đ ng m ch t bào kh ng l Viêm toàn b l p c a đ ng m ch c l n c trung bình thư ng liên quan đ n môt hay nhi u nhánh c a đ ng m ch c nh, thư ng g p nh t đ ng m ch thái dương (viêm đ ng m ch thái dương) Đau đa th p m t bi u hi n thư ng g p b nh thư ng kèm theo t n thương m ch ho c không m t vài b nh nhân viêm đ ng m ch t bào kh ng l nh hư ng t i đ ng m ch s Đ ng m ch ngo i biên thư ng g p nh t đ ng m ch lách Xét nghi m n hình có tăng cao maker viêm h th ng (ESR, CRP) t kháng th âm tính B nh thư ng ch xu t hi n b nh nhân sau tu i 55 (xem chương 4) 320 B nh đ ng m ch th y thu c Vô ý tiêm nh m vào đ ng m ch (Barbiturat, Dicloxacillin, Heroin) có th gây thi u máu chi nghiêm tr ng d n đ n c t c t Viêm t c đ ng m ch nh l n hi m th y sau u tr Penicillin Th ng đ ng m ch sau đ t catheter t n thương l p n i mơ, hình thành huy t kh i H p t c đ ng m ch g p sau u tr xa tr , thư ng xu t hi n sau nhi u tháng t i vài năm B nh đ ng m ch H i ch ng đ ng m ch khoeo m c b y B t thư ng c u trúc s i h khoeo có th chèn ép đ ng m ch khoeo D ng b t thư ng hay g p nh t đ u b ng chân bám vào l i c u xương đùi Đi b ch y nh y t o ch n thương l p l p l i đ ng m ch khoeo T n thương thành m ch t o phình m ch, gây bi n ch ng huy t kh i t c m ch ngo i biên R i lo n nh hư ng ch y u ngư i tr , cá nhân ho t đ ng, thư ng xu t hi n kèm theo h i ch ng thi u máu chi c p tính bán c p Phân bi t v i thuyên t c m ch vài trư ng h p (t n thương c bên) T c đ ng m ch chèn ép đ ng m ch ng khép hi m g p v n đ ng viên (h i ch ng ng khép) Nang đ ng m ch R i lo n đ c trưng b i nang thành đ ng m ch thư ng g p đ ng m ch khoeo (hình 9.9) M c đ h p ph thu c vào kích thư c nang Thư ng gây tri u ch ng thi u máu khơng liên t c Hình 9.9 Ch p m ch cho th y h p n ng đ ng m ch khoeo m t nang ngo i lai (adventitial cyst) Lo n s n xơ c ng Lo n s n xơ c ng không ch liên quan đ n đ ng m ch th n mà nh hư ng đ n đ ng m ch c nh, m ch m c treo đ ng m ch ch u Hình nh ch p m ch có đ c m h p liên ti p phình m ch (“ chu i h t”) Tăng ti u c u nguyên phát Tăng ti u c u nguyên phát th phát đa h ng c u có th gây bi n ch ng t c đ ng m ch đ c bi t đ ng m ch nh Thông thư ng, b nh nhân th y đau dai d ng đ u chi, đáp ng v i Aspirin li u đ u B nh đ ng m ch không rõ nguyên nhân đư c ch n đoán b ng đ m s lư ng ti u c u Vơi hóa m ch máu Vơi hóa m ch đư c ch n đốn phân bi t v i xơ c ng m ch t n thương ch y u l p t bào n i mô X-quang m ch không chu n b th y vơi hóa thành m ch (hình 9.10) Vơi hóa m ch máu thư ng th y b nh nhân đái tháo đư ng suy th n m n Hình 9.10 Vơi hóa đ ng m ch khoeo ( ch p m ch không chu n b ) 321 Các r i lo n viêm kh p th p Thư ng g p t n thương c t s ng c Viêm kh p d ng th p khơng nh ng có th gây viêm dính c t s ng, m t v ng viêm c ng kh p, mà phá h y dây ch ng đ t đ i b ng d ch r viêm làm l ch tr c đ t đ i ho c th m chí chèn ép t y s ng Xét nghi m thư ng th y tăng t c đ máu l ng (ESR), protein ph n ng C (CRP), thi u máu bình s c h ng c u bình thư ng, tăng ti u c u, gi m s t huy t Y u t d ng th p có xu hư ng dương tính giai đo n mu n Ch n đốn viêm kh p d ng th p đư c d a ti n s , tri u ch ng n hình (bi u hi n t i kh p), ch p X-quang xét nghi m Ch n đoán phân bi t Cân nh c ch n đoán phân bi t v i b nh lý sau: ➤ B nh mô liên k t (lupus ban đ h th ng xơ c ng bì h th ng) ➤ Đau đa d ng th p (b nh nhân 60 tu i) ➤ Viêm p dokhParvovirus ➤ Viêm kh xương p ngón tay( thư ng t kh i) R t hi m g p khó khăn ch n đốn phân bi t v i viêm kh p ph n ng R i lo n thư ng gây t n thương kh p khơng đ i x ng kèm theo dính kh p Hình 10.2 Viêm kh p d ng th p: xói mòn, h p khe kh p, gi m m t đ xương quanh kh p, H i ch ng Felty H i ch ng Felty h i ch ng hi m g p, bi u hi n toàn thân c a b nh viêm kh p d ng th p Đ c m n i b t gan to, lách to, gi m b ch c u, thư ng u tr ch ng loét da chi dư i Ph n l n b nh nhân có xu t hi n n t d ng th p, b nh h ch b ch huy t, hi u giá y u t d ng th p cao kháng th kháng nhân Y u t di truy n liên quan đ n HLA - DR4, b t g p 90% b nh nhân B nh Still ngư i l n Tri u ch ng lâm sàng B nh Still d ng hi m g p c a viêm kh p d ng th p T l nam gi i ph n dư i 40 tu i m c ph i Đ t viêm c p có bi u hi n s t cao, gai rét (thư ng 39°C) Đau kh p th m chí viêm kh p nh (đ c bi t c tay), kh p ngón tay, sút cân, ban màu h ng nh t thoáng qua tay, chân đ u chi nh ng bi u hi n đ c trưng Các tri u ch ng khác g m gan lách to, viêm h ch b ch huy t, ESR tăng, b ch c u tăng cao, ferritin huy t tăng r t cao Y u t d ng th p, kháng th kháng nhân âm tính Ch n đoán phân bi t: Cân nh c ch n đoán phân bi t v i nguyên nhân khác gây s t nhi m trùng viêm ru t bao g m b nh Crohn viêm loét đ i tràng H i ch ng Sjögren Đ nh nghĩa d ch t H i ch ng Sjögre đ c trưng b i viêm n l , n nư c b t n nhày (trong ru t đư ng hô h p) d n d n h i ch ng khô (sicca syndrome) H i ch ng có th ti n tri n m t h i ch ng nguyên phát ho c r i lo n kèm liên quan t i viêm kh p d ng th p b nh mô liên k t (b ng 10.1) T l b nh nhân n 50 tu i chi u 90% B ng 10.1 H i ch ng Sjưgren H i ch ng khơ b nh mơ liên k t Khô m t Khô mi ng Viêm kh p d ng th p Xơ c ng bì h th ng Lupus ban đ h th ng Viêm quanh đ ng m ch d ng n t Viêm da 339 10 Đau b nh kh p Hình 10.3 Khơ , r n lư i h i ch ng Sjögren b nh nhân n 79 tu i Hình 10.4 Sưng c hai n mang tai h i ch ng Sjögren B nh nhân n 50 tu i Tri u ch ng lâm sàng Khô d n đ n bi u hi n đ c trưng là: ➤ Khô m t (viêm giác k t m c khô, c m giác d v t, nóng rát đ ) ➤ Khơ mi ng (hình 10.3) kèm theo nu t kém, khàn gi ng sâu Các bi u hi n tái phát, đ i x ng, đau, phì đ i n nư c b t, đ c bi t n nư c b t mang tai (hình 10.4) Các tri u ch ng khác g m m t m i, s t, viêm kh p gi ng viêm kh p d ng th p ho c đau kh p c t tr , sưng h ch, viêm m ch loét, đ c bi t chân, b nh lý th n kinh T n thương th n hi m g p ( viêm th n k , toan ng th n) Có th chuy n sang u lympho ác tính Ch n đốn Máu l ng tăng cao Các bi u hi n n hình khác g m tăng gama globulin huy t, y u t d ng th p, kháng -SS-A (Ro), kháng th kháng -SS-B (La) Ch n đoán phân bi t Ph i cân nh c ch n đoán phân bi t v i u tr b ng thu c ch ng tr m c m (khô mi ng), b nh sarcoid nhi m HIV Ch n đoán h i ch ng Sjưgren đư c h tr tích c c b ng xét nghi m Shirmer dương tính (đo dịng ch y nư c m t), sinh thi t môi 340 Viêm kh p mãn tính thi u niên Phân lo i Viêm kh p m n tính thi u niên (JCA) đư c phân lo i theo bi u hi n lúc b t đ u b nh: ➤ D ng h th ng ( b nh Still) có bi u hi n s t kèm phát ban h ng cam, gan lách to, sưng h ch b ch huy t Thư ng theo sau b i viêm kh p ➤ D ng đa kh p, t n thương thư ng g p kh p ngón xa, trái ngư c v i viêm kh p d ng th p ngư i l n d ng này, y u t th p thư ng âm tính ➤ D ng kh p cho th y hai khía c nh đ c bi t: có th xu t hi n viêm m ng m t th mi h y ho i dư i b n tu i, tr có kháng th kháng nhân dương tính nên đư c khám th l c thư ng xuyên viêm m ng m t th mi có th khơng có tri u ch ng Khám th l c sau tám tu i thư ng có bi u hi n gi ng viêm kh p c t s ng dính kh p Ch n đốn phân bi t Ph i cân nh c ch n đoán phân bi t v i nguyên nhân sau: s t th p c p, viêm đa kh p nhi m khu n, lao, sarcoid Trong ch n đoán phân bi t ch c ho c sinh thi t màng ho t d ch c a kh p liên quan h u ích Các r i lo n viêm kh p th p B nh lý c t s ng Đ c m ph bi n B ng 10.2 li t kê t t c r i lo n nhóm b nh lý c t s ng Các b nh lý viêm xương kh p này, ph n l n m n tính có bi u hi n lâm sàng, X-quang, gi i ph u b nh y u t di truy n: ➤ Thư ng viêm kh p, ngo i vi liên quan đ n kh p c t s ng kh p ch u ➤ T n thương gân, m bám gân (viêm m bám gân) ➤ Bi u hi n kh p (m t, da, niêm m c, hi m tim ph i) ➤ Y u t gia đình liên quan đ n HLA - B27 Tăng cong c t s ng ng c, ph ng c t s ng dư i (hình 10.5) Viêm m bám gân achilles gân gan chân thư ng nguyên nhân gây đau gót T n thương kh p hơng d n đ n xu hư ng co c ng Ch n đoán M c dù ESR tăng n hình, có th bình thư ng Các thay đ i n hình kh p ch u phim ch p X-quang cho th y h p khe kh p, xơ c ng xói mịn (hình 10.6), cu i d n đ n dính kh p T n thương c t s ng có bi u hi n b ng c t hóa dây ch ng (hình 10.7) Các b nh thư ng đư c g i huy t âm tính (seronegative) th c t khơng tìm th y y u t d ng th p t kháng th Viêm c t s ng dính kh p (Bekhterev Disease) Tri u ch ng lâm sàng Viêm c t s ng dính kh p đ i di n cho b nh lý c t s ng c n R i lo n viêm m n tính nh hư ng đ n kh p ch u, kh p sư n c t s ng kh p liên m m c t s ng (facet joints) d n đ n dính kh p Thư ng nh hư ng đ n hơng vai, kh p khác liên quan Bi u hi n toàn thân thư ng hi m (viêm màng b đào trư c, viêm đ ng m ch ch gây suy đ ng m ch ch , xơ hóa ph i) Nam gi i thư ng b nh hư ng nhi u nghiêm tr ng n gi i Tri u ch ng đ u tiên thư ng b t đ u giai đo n 20 - 40 tu i Tri u ch ng n hình bao g m đau lưng dư i mông vào bu i tu i, lan xu ng m t sau c a g i V n đ ng làm gi m đau n m nh kh p ch u gây đau viêm (d u hi u Mennel ho c Patrick) T n thương tr c thư ng d n đ n dính kh p s m bi n d ng n hình B ng 10.2 T l HLA - B27 viêm kh p ch u viêm c t s ng dính kh p HLAB27 Viêm kh p (%) ch u (%) Viêm c t s ng dính kh p 95 100 Viêm kh p ph n ng (H i ch ng Reiter) 70 30 Viêm kh p v y n n 50 20 B nh lý kh p viêm ru t 50 20 H i ch ng SAPHO 40 30 B nh lý kh p c t s ng chưa phân bi t 50 20 Hình 10.5 Tư th n hình b nh nhân BEkhterev 341 10 Đau b nh kh p Hình 10.6 Hình 10.7 Kh p ch u b nh Bekhterew C t hóa dây ch ng d c c t s ng b nh Bekhterev Bi u hi n n i b t cho ch n đoán ti n s đau, bi u hi n lâm sàng, ch p X-quang Xét nghi m HLA B27 thư ng không c n thi t Viêm kh p v y n n Hình 10.8 Viêm kh p v y n n 342 Tri u ch ng lâm sàng D ng n hình viêm kh p v y n n có đ c m viêm t t c kh p ngón tay (kh p ngón gân, ngón xa bàn ngón) gây hi n tư ng viêm ngón (dactylitis) ho c ngón tay xúc xích (sausage finger) Trái v i viêm kh p d ng th p, kh p viêm kín da thư ng đ i màu đ xanh xám Viêm kh p có th xu t hi n sau t n thư ng da, nh ng trư ng h p đ c bi t x y tr em Bi u hi n n i b t phim X-quang bao g m c t hóa dính kh p q trình h y c t hóa lúc, Nh bi u hi n n hình, ch n đốn có th khơng kèm t n thương da (hình 20.8) Bi u hi n c a móng có th g p n t d u (oil spots) ho c bong móng, đ c bi t t n thương kh p ngón chân ngón tay giai đo n n hình c a viêm kh p v y n n có bi u hi n đ t b nh c p tính thuyên gi m kéo dài T n thương c t s ng kh p ch u (thư ng khơng đ i x ng), g p hơn, so sánh v i viêm c t s ng dính kh p Các r i lo n viêm kh p th p Ch n đoán phân bi t Đi m tương đ ng v i viêm kh p d ng th p (d ng t n thương kh p đ i x ng không t n thương kh p ngón xa), viêm xương kh p ngón tay (viêm kh p ngón g n ngón xa), viêm kh p ph n ng (bi u hi n sau viêm ru t ho c viêm ni u d c), b nh lý kh p tinh th (xét nghi m d ch kh p) Viêm kh p ph n ng (H i ch ng Reiter) Đ nh nghĩa Viêm kh p ph n ng m t d ng đ y đù c a h i ch ng Reiter H i ch ng có bi u hi n viêm kh p, viêm ti t ni u, viêm k t m c, thư ng kèm t n thương da niêm m c Thư ng g p nh t nam gi i đ tu i t 20 đ n 40 Nguyên nhân Sau nhi m trùng đư ng ru t t l nam gi i n gi i m c viêm kh p d ng th p Sau nhi m trùng ni u d c ph n l n b nh nhân nam gi i Các vi sinh v t gây b nh g m Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Brucella, Chlamydia Ureaplasma Trái v i viêm kh p nhi m khu n, vi sinh v t không xâm nh p vào mô ho c d ch kh p Tri u ch ng: Tri u ch ng đ u tiên viêm kh p ph n ng có th ti n tri n ch sau vài tu n viêm ru t ho c ni u d c M t m i, th nh tho ng s t, kèm m t vài bi u hi n khác Thư ng viêm c p kh p l n không đ i x ng chi dư i bi u hi n đ u tiên Các bi u hi n khác g m t n thương m t ngón tay ho c ngón chân kèm đ i màu da xanh xám [có th g i viêm ngón hay ngón tay xúc xích (sausage finger)], b nh lý c t s ng đau lưng dư i vào bu i sáng c ng kh p c t s ng, thư ng viêm không đ i x ng kh p ch u, viêm bao gân, gân dây ch ng Tri u ch ng ngồi kh p tìm th y da niêm m c (dày s ng, l u bàn chân bàn tay, ban đ d ng n t, loét mi ng), m t (thư ng viêm k t m c), đư ng ni u d c (viêm ni u đ o vô khu n, viêm bao quy đ u, viêm bàng quang), đư ng tiêu hóa (viêm ru t) Ch th nh tho ng có thay đ i móng, có th xu t hi n gi ng b nh v y n n Ch n đoán: Xét nghi m phân, ki m tra PCR huy t có th phát hi n tác nhân gây viêm ru t, Chlamydia nư c ti u giai đo n s m c a b nh Xác đ nh HLA-B27 khơng th c s góp ph n xác ch n đoán m c dù 70% trư ng h p cho k t qu dương tính Trong ch n đoán phân bi t v i viêm kh p l u c u viêm kh p nhi m khu n c n đư c cân nh c kĩ S t th p kh p Ví d n hình c a viêm kh p ph n ng s t th p kh p Hi n nay, t n thương r t hi m g p châu Âu Sau nhi m liên c u beta tan huy t nhóm A, có th ti n tri n d n đ n s t, viêm đa kh p, ch y u kh p l n, viêm tim, sau múa gi t nh , ban đ vịng có g thân đùi, h t th p dư i da Hi u giá anti - streptolysin nên đư c xem xét d a vào ti n s tri u ch ng lâm sàng hi u giá không đ c hi u cho viêm kh p d ng th p B nh lý kh p liên quan đ n viêm ru t Viêm loét đ i tràng b nh Crohn có th k t h p v i viêm c t s ng kh p ngo i vi chi m kho ng 10%-20% b nh nhân Các nguyên nhân hi m g p gây b nh lý kh p viêm ru t b nh Whipple, viêm kh p sau ph u thu t n i t t đư ng tiêu hóa b nh lý ru t gluten Tri u ch ng lâm sàng Trong viêm loét đ i tràng, b nh lý kh p thư ng ti n tri n sau tri u ch ng đư ng ru t Trái l i, t n thương kh p thư ng không ph i bi u hi n b nh Crohn, m c dù t n thương viêm đư ng tiêu hóa có th phát hi n giai đo n s m T n thương kh p tr c, viêm kh p ch u có th có trư c tri u ch ng ru t nhi u năm Tri u ch ng lâm sàng X-quang thư ng không phân bi t đư c v i viêm c t s ng dính kh p c n T n thương t i kh p ngo i vi thư ng ph n ánh ho t đ ng viêm chung ru t Tuy nhiên viêm c t s ng dư ng di n đ c l p Trái v i viêm c t s ng dính kh p, viêm kh p viêm ru t ch kéo dài vài ngày đ n vài tu n có th thay đ i v trí thư ng xuyên Viêm kh p ch u kèm b nh lý đư ng tiêu hóa thư ng khơng có tri u ch ng phát hi n tính c qua ch p X-quang ki m tra Bi u hi n toàn thân g m viêm màng b đào trư c (chi m t i 10%, thư ng kèm theo t n thương kh p tr c), đau viêm loét mi ng, ban đ d ng n t viêm m da ho i thư Trong b nh Whipple đau kh p ho c viêm kh p không phá h y thoáng qua kh p nh l n có th x y trư c bi u hi n b ng vài năm T n thương c t s ng kh p ch u, viêm c t s ng hi m g p B nh nhân nam gi i đ tu i t 40 đ n 60 nên ki m tra nhi m khu n Tropheryma whipplei n u viêm kh p không rõ ng n g c Tri u ch ng lâm sàng hàng đ u c a b nh Whipple có khó ch u b ng, tiêu ch y sút cân 343 10 Đau b nh kh p Hình 10.9 H i ch ng SAPHO v i sưng vùng đòn c sư n bên ph i Tăng nh nhi t đ , viêm h ch, hi m g p li t v n nhãn v t n thng nóo B nh Behỗet B nh Behỗet thu c nhúm b nh viờm m ch Ph n l n b nh nhân ngư i Đ a Trung H i Phương Đông Bi u hi n c a kh p g m viêm mãn tính bao ho t d ch kh p nh l n Ch n đoán d a vào hai tri u ch ng m t tri u ch ng ph Tri u ch ng lâm sàng Tri u ch ng : ➤ Loét niêm m c mi ng ho c đư ng tiêu hóa ➤ Loét sinh d c (âm h , dương v t, bìu) ➤ Bi u hi n m t (viêm màng b đào trư c, m ti n phòng, viêm m ch vòng m c) Tri u ch ng ph : ➤ T n thương da (ban đ d ng n t, viêm nang lông) ➤ Viêm kh p (ch y u g i ho c c chân) ➤ Tri u ch ng th n kinh (viêm màng não, t n thương th n kinh s ) ➤ B nh m ch máu (huy t kh i tĩnh m ch, phình đ ng m ch Tri u ch ng lâm sàng Đ c m n i b t không rõ ngu n ng c thư ng sưng đau không đ i x ng vùng địn c sư n (Hình 10.9) Thư ng g p bi u hi n dư i ➤ Phì đ i kh p c địn ➤ M n m gan bàn chân ➤ Viêm kh p tr c ➤ Viêm kh p ngo i vi, đ c bi t kh p l n Bi u hi n thư ng ti n tri n tu n t , tri u ch ng v da xương có th phát hi n nhi u năm trư c Đau lưng dư i, c ng kh p tr , sưng đau kh p , m t b nh lý kh p c t s ng khác M n m gan chân ( palmoplantar pustulosis) đ c trưng b i m n lan r ng b m t bàn chân, bàn tay Khác bi t v i b nh v y n n da thư ng khơng có Như m t bi n ch ng c a phì đ i kh p c địn, huy t kh i tĩnh m ch dư i đòn ho c tĩnh m ch ch có th xu t hi n chèn ép Chu n đốn Hình nh tăng tăng ho kh p đư c phát hi n t t nh t nh Đôi thay đ i xương có th gi ho c kh i u X quang Do đó, c n sâu t đ ng xương x hình xương viêm t y xương ki m tra chuyên B nh lý c t s ng chưa phân bi t H i ch ng SAPHO Đ nh nghĩa SAPH có bi u hi n thư ng g p là: viêm bao ho t d ch (synovitis), m n tr ng cá (acne), m n m (pustulosis), tăng t o xương (hyperostosis) viêm t y xương (osteomyelitis) 344 Có kho ng 30% b nh nhân b b nh lý c t s ng chưa đư c ch n đoán c th Nhi u bi u hi n c a b nh lý c t s ng có th bi u hi n khơng đ y đ tiêu chí c a b nh c th ví d viêm bao gân achilles ho c đau lưng vào bu i sáng s m nam gi i tr Do đó, ph n l n, ban đ u, d ng b nh lý c t s ng đư c phân lo i vào nhóm chưa đư c phân bi t Các r i lo n viêm kh p th p B nh lý kh p liên quan đ n r i lo n chuy n hóa Viêm kh p acid uric (B nh Gout) D ch t nguyên nhân Gout nguyên phát xu t hi n nam gi i cao g p 10 l n n gi i Nam gi i, Gout thư ng g p nh t đ tu i t 40 đ n 50, n gi i thư ng ch g p sau đ tu i 60 Các y u t gây g m b a ăn dinh dư ng giàu nhân purin ho c u ng nhi u rư u Tri u ch ng Cơn gout c p n hình thư ng r t đau, xu t hi n v đêm, b nh nhân không th l i đư c sưng kh p Đi n hình, kh p liên quan sưng, đ r t đau Theo quy lu t, tăng nh nhi t đô, tăng ESR, tăng b ch c u N u khơng u tr gì, đ t c p s gi m t t m t tu n, n u có t n thương kh p thư ng đau m t kho ng th i gian dài Thư ng g p đau kh p bàn ngón chân ngón cái, nhiên có th xu t hi n b t kì kh p Trong trư ng h p đó, c n xem xét cu n đoán viêm kh p nhi m khu n c p tính ho c viêm kh p ph n ng viêm kh p v y n n Cũng có th đ t c p c a viêm kh p d ng th p ngư i già ph i ch n đoán phân bi t v i gi gout (vơi hóa s n kh p) giai đo n sau c a b nh, có s l ng đ ng tinh th urat gân, túi m c kh p, giai đo n g i gout m n (hình 10.10) H t tophi thư ng g p nh t vùng c nh kh p t n thương, có th g p vành tai (hình 10.11) Ch n đốn Hình nh X-quang, có khuy t xương hình h c đ u xương, đ c trưng cho b nh gout ( hình 10.12) Ch n đoán b nh gout đư c h tr b ng xét nghi m tăng acid uric máu phát hi n th y tính th acid uric máu B nh sinh Nguyên nhân gây b nh gout nguyên phát đa nhân t Có kho ng 20% trư ng h p m khuy t enzym làm dư th a acid uric T t c b nh nhân cịn l i, acid uric khơng đư c ti t h t, có th suy t bào n i mô Bi n ch ng Bi n ch ng quan tr ng nh t c a gout bi n ch ng th n (gout kidney) Suy th n h u qu c a tăng acid uric máu tăng ti t acid uric qua th n Ki m tra mô h c cho th y thâm nhi m viêm th n k m t h u qu c a l ng đ ng acid uric song song v i viêm th n- b th n s i th n, t n thương m ch (xơ c ng th n) Nhi u b nh nhân gout ti n tri n tăng huy t áp Do có th r t khó đ phân bi t nguyên nhân th phát gây suy th n gout hay tăng huy t áp B nh lý gout th n, b n thân có th gây tăng huy t áp Tăng acid uric máu b nh gout thư ng kèm theo đái tháo đư ng, tăng lipoptotein máu tăng huy t áp Do gout đư c xem m t ch s nguy Cho dù gout có th t n t i đơn đ c ho c k t h p v i y u t nguy khác có th d n đ n xơ c ng m ch vành gây nhi u tranh cãi Gout th phát Bi u hi n c a b nh có th g p t t c b nh liên quan đ n tăng s lư ng t bào ch t (tăng sinh t y tăng sinh lympho bào) ho c u tr thu c làm gi m ti t acid uric thu c l i ti u Ngoài ra, tăng acid uric máu th tìm th y đa keton (nh n ăn, đái tháo đư ng m t bù, b a ăn giàu ch t béo), to vi n c c, cư ng suy c n giáp, nhi m đ c CO, nhi m đ c chì, phù niêm truy n đư ng fructose Vơi hóa s n ( B nh gi gout) L ng đ ng tinh th calci pyrophsphate có th d n đ n viêm kh p Đ t c p không th phân bi t lâm sàng v i đ t c p c a gout Ph n l n thư ng t n thương kh p kh p l n Có th phân bi t tinh th b ng ki m tra d ch kh p Ch p X-quang cho hình nh vơi hóa n hình có th th y s n chêm b m t s n kh p (hình 10.13) Trong các đ t gout c p có th kèm theo n ng đ caid uric máu bình thư ng ho c tăng nh Đi u đ c bi t nhân t làm tăng acid uric đư c l y trư c đ t c p ngư i già, b nh gi gout ( xem vơi hóa s n kh p dư i) thư ng ph i xem xét M c đ acid uric máu không tương quan v i tri u ch ng lâm sàng Tuy nhiên ph n l n b nh nhân có n ng đ acid uric máu tăng 600 mol/L s m hay mu n xu t hi n tri u ch ng Hình 10.10 H t tophi ngón tay tr b nh gout m n 345 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, © 2007 Thieme All rights reserved Usage subject to terms and conditions of license 10 Đau b nh kh p Hình 10.11 H t tophi vành tai b nh nhân nam 72 tu i Vơi hóa s n kh p thư ng ưu tiên ngư i trung niên ngư i già, có th x y b t kì l a tu i Thư ng vơi hóa s n kh p phát hi n kèm v i t n thương kh p (viêm xương kh p, viêm kh p sau ch n thương) ho c b nh chuy n hóa (cư ng c n giáp), đái tháo đ ng đen (hematochromatosis), b nh Wilson, gout, b nh mơ xám nâu (ochronosis) Hình 10.12 Nang dư i v xương b nh nhân gout .T n thương kh p tr c thư ng hi m có th vơi hóa đĩa gian đ t s ng Giai đo n b nh di n bi n âm th m lâm sàng, ch n đoán thư ng phát hi n tình c qua ch p X-quang c t s ng Tăng t o xương t phát lan t a (DISH) Hình 10.13 Vơi hóa s n chêm s n kh p Tăng t o xương tr c thư ng phát hi n tình c ch p X-quang Các r i lo n thư ng có bi u hi n m c t hóa v i c u xương t ng đ t s ng không làm h p l gian đ t s ng c t hóa dây ch ng d c T n thương thư ng ưu tiên bên ph i c t s ng ng c, nhiên, c t hóa có th phát tri n b t kì v trí bao g m c kh p ngo i vi Tăng t o xương thư ng kèm theo dính kh p lâm sàng hi m xu t hi n đau vùng vai, tri u ch ng nghiêm tr ng tăng t o xương m m vai làm kích ng vùng dư i đòn (va ch m) 346 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, © 2007 Thieme All rights reserved Usage subject to terms and conditions of license Các r i lo n viêm kh p th p Trong ch b nh sinh, r i lo n chuy n hóa có th nguyên nhân gây tăng t o xương, r i lo n chuy n hóa liên quan đ n r i lo n, ch ng h n gi m dung n p glucose, tăng lipid máu, tăng acid uric máu B nh mô xám ( B nh Alkapto ni u) Đ nh nghĩa b nh sinh B nh alkapto ni u r i lo n chuy n hóa b m sinh thi u h t homogentisic acid oxidase làm chuy n hóa khơng hồn tồn phenylalanine Chúng có th khơng bi u hi n tri u ch ng nhi u năm ch có thay đ i nư c ti u: acid homogentisic đư c ti t nhi u b oxy hóa nư c ti u chuy n sang màu xanh da tr i đ m Tri u ch ng lâm sàng Các n t đen (black spots) có th ti n tri n nhi u vùng thư ng tri u ch ng đ u tiên c a b nh đư c nh n th y Acid homogentiscic l ng đ ng s n kh p, gân c ng m c làm đ i màu mô nâu t i sang đen chúng đư c g i b nh mơ xám (hình 10.14) Ch nhi u năm sau, m i xu t hi n phá h y s n kh p Trong giai đo n này, nh ng thay đ i c t s ng, c t hóa m bám gân, đ c bi t hơng ch u làm thối hóa kh p hông g i, khu u tay Nh ng thay đ i c t s ng bao g m c t hóa nghiêm tr ng lát c t ngang c t s ng t o gai xương v i thối hóa đ a đ m Bi u hi n X-quang tiêu bi u c t s ng v i hóa đĩa đ m (hình 10.15) Thối hóa tinh b t ngun phát Hình 10.14 Đ i màu da vùng tai ngồi x m b nh mơ xám Hình 10.15 Băng vơi hóa đĩa gian đ t s ng b nh mơ xám Thối hóa tinh b t nguyên phát có th làm tăng l ng đ ng tinh b t (amyloid) mô ho t d ch s n su t, gây đau, c ng kh p gi m v n đ ng kh p t n thương Trong ch n đoán phân bi t, viêm kh p d ng th p viêm kh p khác nên đư c cân nh c, chúng có th d n đ n thối hóa d ng b t nguyên phát L ng đ ng s c t s t mô Tri u ch ng đ u tiên c a l ng đ ng s c t s t mô (hemochromatosis) thư ng x y giai đo n viêm Kho ng 20% b nh nhân, tri u ch ng kh p d u hi u đ u tiên giai đo n sau có kho ng 90% b nh nhân có m t vài tri u ch ng kh p Bi u hi n đ c trưng nh t t n thương kh p bàn ngón II III, ph n l n thư ng đ i x ng Trong giai đo n ho t đ ng, mơ quanh kh p có th sưng, nóng đ Nang, m t s n kh p ch i xương l n phía bên quay c a bàn tay thay đ i n hình X-quang 347 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, © 2007 Thieme All rights reserved Usage subject to terms and conditions of license 10 Đau b nh kh p Các xét nghi m đư c th o lu n chương 25 (bao g m k t qu sinh thi t gan xác đ nh đ t bi n gen HFE) B nh Wilson Loãng xương lan t a thư ng g p nh t b nh Wilson (thối hóa gan- nhân đ u) Có g p bi u hi n sau thay đ i thối hóa, đ c bi t kh p g i, vơi hóa c nh kh p viêm xương s n tách (osteochondritis disecans) Các b nh lý kh p khác R i lo n huy t đ ng B nh lý kh p r i lo n th n kinh Phá h y kh p nghiêm tr ng có th g p r i lo n đông máu Thi u máu huy t tán (thalassemia, b nh h ng c u hình li m), b ch c u c p, u lympho ác tính có th liên quan đ n viêm kh p (xem chương 13, 14 15) R i lo n th n kinh kh p có th gây phá h y lan t a kh p, chúng thư ng khơng đau Các thay đ i có th xu t hi n kèm theo r i lo n c m giác nông sâu, ch n thương nh l p l p l i có th d n đ n ph h y r ng kh p Các t n thương kh p tương t có th g p b nh giang mai bi n ch ng th n kinh (tabes dorsalis) b nh r ng t y Kho ng 10% b nh nhân b đái tháo đư ng b nh lý đa th n kinh s phát tri n thành b nh lý kh p th n kinh v i bi u hi n đ c bi t kh p c chân bàn ngón chân, hi m g p ngón tay Viêm kh p kh i u B nh lý xương kh p phì đ i Các r i lo n n i b t viêm kh p c n u đư c g i b nh lý xương kh p phì đ i thư ng x y trư c bi u hi n c a kh i u m t kho ng th i gian dài: ➤ Ngón tay dùi tr ng (clubbed fingers) móng tay hình đ ng h cát (hourglass nails) ➤ Đau kh p viêm kh p bàn tay, khu u, c chân, g i, bàn ngón ➤ X quang hình nh tăng sinh màng xương thân xương ➤ Ti u ch ng th n kinh (tăng ti t m hôi, tăng thân nhi t giãn m ch ngo i vi) ➤ Có th ch ng vú to nam gi i Hình nh đ y đ c a b nh lý xương kh p phì đ i thư ng g p ung thư ph qu n Tuy nhiên, có th tìm th y r i lo n l ng ng c (xem chương 3) B nh lý kh p r i lo n n i ti t B nh lý s n Viêm đa s n (viêm đa s n tái phát) thu c b nh mô liên k t có bi u hi n viêm phá h y m t ph n s n n hình mũi, tai, khí qu n qu n Bi u hi n viêm kh p không đ i x ng t n thương kh p l n nh Có th nh hư ng đ n m t (viêm thư ng c ng m c, viêm màng b đào) Tri u ch ng khác có th bao g m bi n đ i van tim ( suy van đ ng m ch ch ) ho c t n thương th n B nh hi m g p có th phát tri n m t b nh nguyên phát ho c liên quan đ n lupus ban đ h th ng, viêm kh p d ng th p ho c đa u t y xương Viêm xương s n bóc tách (osteochondritis dissecans) m t r i lo n ch n thương h c b m t kh p d n đ n b nh lý kh p Ph n l n thư ng liên quan đ n g i hơng, g p khu u R i lo n n i ti t to vi n c c, cư ng c n giáp, cư ng giáp, suy giáp có th liên quan đ n b nh lý kh p Dùng cortisone kéo dài có th theo sau b i ho i t ch m xương đùi Các bi n ch ng có th ti n tri n lupus ban đ h th ng xơ c ng bì 348 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, © 2007 Thieme All rights reserved Usage subject to terms and conditions of license Thối hóa kh p 10.2 Thối hóa kh p Viêm xương kh p D ch t Viêm xương kh p b nh kh p ph bi n, có xu hư ng xu t hi n đ tu i t 50 - 60 T l m c ph thu c ch y u vào tu i Ngo i tr kh p hông, t t c kh p c c b thư ng g p ph n Kh p g i, kh p ngón tay, kh p hơng (hình 10.16) kh p gian c t s ng thư ng g p nh t Tri u ch ng lâm sàng M t nhóm nh b nh nhân có tri u ch ng X-quang viêm xương kh p ti n tri n Trong giai đo n s m c a b nh, đau bư c đ u tiên, m t mang v t n ng nh ng tri u ch ng n hình Giai đo n sau, đau v đêm dai d ng, đ c bi t ho t đ ng Kích thích kh p thư ng g p nh t tràn d ch kh p c ng kh p Các khuy t xương viêm xương kh p ngón tay có th tương t viêm kh p d ng th p (b ng 10.3) Trong thăm khám lâm sàng, bao kh p dày, sưng khơng có l rị th m chí xương Trong giai đo n ho t đ ng kh p đau n g p (đau cu i giai đo n g p) H n ch v n đ ng tương quan v i m c đ nghiêm tr ng c a viêm xương kh p M t n t nh l ch tr c có th làm tăng phá h y kh p Các n t (bony protuberance) thư ng g p viêm xương kh p ngón tay giai đo n đ u mang tên ngư i phát hi n (n t Heberden kh p ngón xa, n t Vouchard kh p ngón gàn, viêm xương kh p Rhiz kh p bàn ngón tay) (hình 20.17) Ti ng l o x o xương b m t kh p khô, nhiên u chưa đư c ch ng minh viêm xương kh p gây M t n t nh l ch tr c có th làm tăng phá h y kh p Viêm xương kh p thư ng liên quan t n thương mô m m quanh kh p th phát có th bao g m đau thay đ i dây ch ng, gân Ch ng h n mô m m đ c bi t đau n Ch n đoán H p khe kh p, m t s n, ch i xương, xơ c ng dư i s n nang xương có th b t g p Các xét nghi m bình thư ng Bi n ch ng mu n Viêm xương kh p ngón tay hi m gây h n ch nghiêm tr ng m t ch c kh p B ng 10.3 Ch n đoán phân bi t viêm kh p d ng th p viêm xương kh p có khuy t xương ngón tay Viêm kh p d ng th p Viêm xương kh p Tu i 40–60 tu i 50–70 tu i Gi i Nam : N = : Nam : N = : 10 Di truy n (+) ++ Vùng t n thương C tay, bàn ngón, ngón g n, bàn tay Kh p ngón gân, ngón xa c a bàn tay, kh p c tay ngón tay ngịn tay Kh p sưng M m, không đ da C ng ch c thư ng đ da C ng kh p bu i sáng 30 phút Hình 10.16 Viêm xương kh p nghiêm tr ng c hai kh p hông 30 phút Tri u ch ng X-quang Gi m m t đ xương Tràn d ch kh p h p, khuy t xương ch bám c a bao kh p Không gi m m t đ xương H p khe kh p Ch i xương, Hi m khuy t xương dư i s n Xét nghi m D u hi u viêm ( ESR tăng, thi u máu, tăng ti u c u ) y u t d ng th p có th dương tính Khơng có b t thư ng Hình 10.17 Bi n d ng n hình viêm xương kh p ngón xa ngón g n (nh hơn) 349 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, © 2007 Thieme All rights reserved Usage subject to terms and conditions of license 10 Đau b nh kh p Đó trư ng h p đ c bi t viêm xương kh p hông g i Viêm xương kh p hơng có bi u hi u hi n giai đo n s m gi i h n xoay giai đo n sau gi i h n xoay giai đo n mu n t t c ch c đ u gi m Ngoài co th t lưng khép có th làm đau lưng Viêm hơng (viêm kh p háng) có bi u hi n đau s m g p, trái v i viêm xương kh p Trong trư ng h p b nh ti n tri n nhanh, v trí t n thương b t thư ng vai c tay c n lo i tr viêm kh p calci pyrophosphate (vơi hóa) Viêm xương kh p th phát Viêm xương kh p th phát có th ti n tri n sau ch n thương h c, bi n d ng kh p (disconfigurations joints) (ch ng h n ho i t ho c lo n s n xương) ho c b nh chuy n hóa, g m gout, b nh nhi m s c t s t mơ Thối hóa c t s ng (Viêm xương kh p c t s ng, thối hóa c t s ng Deformns) V trí thư ng g p nh t c a viêm xương kh p kh p c t s ng Thư ng liên quan đ n c t s ng c c t s ng lưng Thối hóa đĩa đ m làm h p khe kh p thay đ i th phát thân đ t s ng (thối hóa đ t s ng) kh p gian đ t s ng (viêm xương kh p c t s ng) Viêm xương kh p c t s ng c Thoái hóa nghiêm tr ng c t s ng c , theo sau h n ch v n đ ng (hình 10.18) Đau c , thư ng lan lên ch m lan cánh tay (đau cánh tay), kèm theo có ho c khơng t n thương r th n kinh Hình 10.18 Thối hóa c t s ng c 350 Có th xu t hi n chóng m t ù tai Thối hóa nghiêm tr ng có th d n đ n h p ng s ng th m chí b nh lý t y c , thư ng g p h i ch ng r Tê bì bàn tay cánh tay bi u hi n ph bi n thư ng không rõ ràng Đau c t s ng c c p có th v đĩa đ m c p thư ng kèm theo c ng c , đau lan t a h i ch ng r Thối hóa c t s ng th y rõ nh t ch p X-quang c t s ng c bên Tuy nhiên, n u có bi u hi n t n thương th n kinh, c n tìm nguyên nhân b ng MRI ho c CT Hình 10.19 Thối hóa xương s n th t lưng Thối hóa kh p a b HÌnh 10.20 Dày xương vùng c t s ng th t lưng a Ch p trư c sau b Ch p bên Viên xương kh p c t s ng th t lưng Thoái hóa c t s ng th t lưng thư ng gây đau vân đ ng sau kho ng nghi ngơi dài (sau ng i, đ ng dây, th c d y vào bu i sàng) sau t p luy n g ng s c (mang v t n ng tư th g p) Ch n đoán Các bi n đ i xương có th nhìn rõ phim ch p X quang (hình 10.19) Tuy nhiên viêm xương kh p c t s ng đánh giá t t nh t ch p c t l p (CT) Phương pháp chu n đốn hình nh có th phát hi n t t h p ng s ng ho c thoát v đĩa đ m MRI cho nhìn t ng quan v tồn b c t s ng Bi n ch ng Kèm theo nh ng thay đ i thối hóa gi m v n đ ng c t s ng co c nh s ng Thoát v đĩa đ m thay đ i xương có th d n đ n h i ch ng r gi r Sau 60 tu i, h p ng s ng h u qu thư ng g p c a thối hóa kh p Bi u hi n lâm sàng đau lan t a chân, kèm theo y u chi bu c b nh nhân ph i d ng l i (claudicatio spinalis) Thốt v đĩa đ m có th theo sau đau nghiêm tr ng tái phát c p ho c m n tính c t s ng th t lưng lan xu ng m t ho c c hai chân chèn ép t y s ng th t lưng, thư ng liên quan đ n v o c t s ng thư ng nhìn th y Đi n hình đau ho h t Nghi m pháp Lasegue dương tính ch có h i ch ng r t n thương c m giác, v n đ ng ph n x Thoát v đĩa đ m thư ng g p nh t đ t s ng lưng th Ch n đoán phân bi t Dày xương c t s ng c n đư c cân nh c ch n đốn phân bi t v i thối hóa c t s ng T n thương liên quan đ n béo phì , tăng acid uric máu, khơng dung n p glucose tăng lipid máu (hình 10.20) C t hóa r ng so v i thối hóa c t s ng Dày xương n hình có th th y c t s ng ng c thư ng c c b , bên ph i giai đo n s m, không th y h p l gian đ t s ng, trái v i b nh lý thối hóa 351 10 Đau b nh kh p 10.3 B nh th p kh p mô m m Đau xơ hóa Đ nh nghĩa D ng chung c a b nh th p kh p mô m m đư c g i đau xơ hóa Ph n g p nhi u đàn ông, đ tu i t 30 đ n 50 Tri u ch ng lâm sàng: Thư ng g p đau gân (tendomy-algia) có đ c m đau lan r ng, đ i x ng lan t a kèm theo tri u ch ng th n kinh th c v t ch y u m bám gân (hình 10.21) Các tri u ch ng kèm theo g m m t m i, r i lo n gi c ng , c ng kh p, kích thích đ i tràng, đau đ u tràm c m R i lo n c m giác đau đư c cho bi u hi n tiêu bi u m c dù ch chưa rõ ràng Y u t tâm lý r t quan tr ng Xét nghi m tri u ch ng X-quang bình thư ng Các m đau thư ng đ i x ng Ki m tra m khác kèm so sánh v i bên đ i di n Các m r t quan tr ng mô t h i ch ng đau nh ng bi u hi n c a đau Trong ch n đoán phân bi t, cân nh c ch n đoán v i viêm đa d ng th p, b nh lý c t s ng, b nh lý b nh mô liên k t Quan tr ng không r i lo n mô liên k t dư i da ch ng h n xơ c ng l p m dư i da (nhi u vùng nh , xơ c ng đau) ho c viêm l p m dư i da b nh lý t y sarcoid Hình 10.21 Đi m kích thích đau đ c trưng đau xơ hóa Ch m: hai bên, ch bám c a dư i ch m Đ t s ng c dư i: Hai bên, l gian đ t s ng c C5 C7 Cơ thang: Hai bên, m gi a b Cơ gai: hai bên, nguyên y, gai vai g n đư ng gi a Xương sư n th hai: Hai bên, ch ti p n i s n -sư n th hai M m l i c u ngoài: Hai bên, cách l i c u 2cm Mông: hai bên, 1/4 n p trư c , M u chuy n l n: hai bên, sau ph n l i m u chuy n G i: hai bên, gi a t ch c m g n đư ng kh p B nh lý quanh kh p Thay đ i mô m m quanh kh p, có th g p dây ch ng, m bám gân, cơ, túi ho t d ch B nh lý quanh kh p đ c bi t thư ng g p quanh kh p l n kh p vai, hông g i 352 Các t n thương mơ m m có th liên quan đ n b nh lý kh p nguyên phát ho c thối hóa q trình viêm c a mô m m Tài li u tham kh o B nh lý quanh kh p vai B nh lý quanh kh p vai thư ng nguyên nhân gây phàn nàn c a b nh nhân Nhóm vùng vai (rotator cuff) đóng vai trị quan tr ng, thư ng g p t n thương m t đơn đ c ho c k t h p v i khác H p kho ng dư i m m vai dày xương, thối hóa claci hóa (hình 10.22), ho c m t n đ nh gây đau v n đ ng Ch n đoán Khám lâm sàng h u h t đ c trưng T n thương đa d ng c u trúc liên quan có th đư c mơ t : đau khép t n thương gai, xoay cho dư i gai xoay cho dư i vai Đau ho c y u ám ch có viêm ho c th m chí rách m t ph n c u trúc liên quan Ch ng li t nh gi có th xu t hi n t n thương hồn tồn nhóm vùng vai, ví cánh tay ch có th kép đư c kho ng 30° Viêm bao ho t d ch dính d n đ n đ ng c ng kh p vai (fronzen shoulder) thư ng d n đ n c ng kh p vai hoàn toàn Ch p X-quang siêu âm đ ng (dynamic ultrasound) công c ch n đốn h u ích Ch n đốn phân bi t Trong ch n đoán phân bi t bênh lý quanh kh p, ph i cân nh c v i ch n đoán viêm kh p nhi m khu n, b nh kh p tinh th nguyên nhân ngồi kh p tràn khí màng ph i thâm nhi m kh i u Có khó khăn phân đ nh nguyên nhân đau c - cánh tay b nh lý thối hóa c t s ng c hay teo đau th n kinh vai, nên tìm ki m vùng li t v n đ ng m t ph n B nh lý quanh kh p khác B nh lý quanh kh p khác liên quan đ n khu u tay (b nh lý l i c u ch m xương quay hay đư c g i elbow tennis, b nh lý l i c u đ u xương tr hay đư c g i golfer elbow), viêm bao ho t d ch gân (ph n l n thư ng ch n thương h c m c, cịn m t bi u hi n ti m đ u tiên c a r i lo n th p h th ng), t n thương bao ho t d ch Giai đo n sau thư ng r t đau n m m Hình 10.22 B nh lý quanh kh p vai ( vơi hóa gân gai) Có th th y sưng đ Ch c d ch giúp đ nh hư ng ch n đoán Kh i u, h ch, áp xe, gout, ho c n t d ng th p đư c xem xét ch n đoán phân bi t Tài li u tham kh o Flores D, Marquez J, Garza M, Espinoza LR Reactive arthritis: newer developments Rheum Dis Clin North Am 2003; 29:37 59 Gerber NJ, Michel BA, So AKL, Tyndall A, Vischer TL Rheumatologie in Kürze Stuttgart: Thieme 1998 Henriksson KG Fibromyalgia – from syndrome to disease Overview of pathogenetic mechanisms J Rehabil Med 2003; 41 (suppl.): 89 94 Krauer P, Maire R, Hofer HO, Flury R, Vetter W, Greminger P Ar-thropathie bei Hämochromatose Schweiz Rundschau Med 1993; 82:1413 19 Müller W, Zeidler H Differentialdiagnosen rheumatischer Er-krankungen, Aufl Heidelberg: Springer 1998 Mumenthaler M, Mattle H Neurologie 10 Aufl Stuttgart: Thieme 1997 Stafford L, Youssef PP Spondylarthropathies: an overview Intern Med J 2002; 32:40 46 Wolfe F The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population Arthritis Rheum 1995; 38:19 28 353 ... tri u ch ng Đau ngh ngơi, t n thương da Đau ngh Không gi ng đau cách h i, đau ngh tình tr ng tư i máu đ ng m ch gi m nghiêm tr ng, không đáp ng đ nhu c u dinh dư ng b n đau Thư ng đau xu t hi... ch ng Tri u ch ng Đau cách h i Đ c m đau Đau xu t hi n ph thu c hoàn toàn vào ho t đ ng vùng chi b nh hư ng, thư ng b p chân Th i gian m c đ đau tương quan Hình 9.1 Tư th gi m đau n hình Trái:... hi n Đau kèm theo l p t c tri u ch ng thi u máu c c b Tùy thu c vào v trí c a c c máu đơng có th ph n nh thi u máu chi c p tính (da nh t, l nh, tê bì m t ch c năng) ho c đ t ng t kh i phát đau