Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate đơn liều

Bài viết Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng methotrexate đơn liều được nghiên cứu nhằm đánh giá các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân chửa ngoài tử cung bằng methotrexate đơn liều.

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG BẰNG METHOTREXATE ĐƠN LIỀU Vũ Văn Du1, Lương Thị Phượng2 Lê Thị Ngọc Hương1,* Bệnh viện Phụ sản Trung ương Trường Đại học Quốc Gia Hà Nội Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân chửa tử cung methotrexate đơn liều Chúng thực nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu bệnh viện Phụ sản Hà Nội Tổng số 108 hồ sơ bệnh án bệnh nhân chửa tử cung điều trị methotrexate đơn liều nghiên cứu Kết quả: Đau bụng 53,7%, chậm kinh 68,5%, máu 75,9%, chậm kinh - đau bụng - máu 31,5%, kích thước tử cung to bình thường 12%, phần phụ có khối 40,7%, đồ đau 11,1%, khơng có dịch đồ 70,4%, hình ảnh siêu âm khối âm vang hỗn hợp 50,9%, kích thước khối chửa < 3cm 88,9%, nồng độ βhCG < 1000IU/l 86,1%, tỷ lệ thành công điều trị Methotrexate đơn liều 92,6%, nhóm tiêm mũi tỷ lệ thành cơng 95,8%, nhóm tiêm mũi tỷ lệ thành cơng 88,0%, nhóm tiêm mũi tỷ lệ thành công 83,3% Nghiên cứu không ghi nhận trường hợp có biểu tác dụng khơng mong muốn thuốc Methotrexate… Tóm lại, đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị chửa tử cung methotrexate đơn liều cần thiết, qua giúp xử trí sớm tiên lượng biến chứng Từ khóa: Chửa tử cung, nội khoa, methotrexate đơn liều I ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung trường hợp trứng thụ tinh, làm tổ phát triển buồng tử cung,1 bệnh lý cấp cứu thường gặp sản khoa, chiếm khoảng - 2% tổng số trường hợp mang thai tỷ lệ ngày gia tăng.2 Chửa tử cung khơng chẩn đốn xử trí kịp thời để lại hậu ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ, tính mạng bệnh nhân Khối chửa ngồi tử cung vỡ lúc gây chảy máu ạt ổ bụng khơng cấp cứu kịp thời bệnh nhân tử vong Phương pháp điều trị chửa tử cung chủ yếu là: điều trị ngoại khoa điều trị nội khoa methotrexate… Với nhiều ưu điểm điều trị nội khoa tránh tai biến Tác giả liên hệ: Lê Thị Ngọc Hương Bệnh viện Phụ sản Trung ương Email: huongle0583@gmail.com Ngày nhận: 21/06/2022 Ngày chấp nhận: 24/07/2022 102 gây mê phẫu thuật, bảo tồn vịi tử cung, đồng thời ảnh hưởng mặt thẩm mỹ… phương pháp điều trị chửa tử cung methotrexate ngày ý Trên giới, người tiến hành điều trị chửa tử cung methotrexate Tanaka thực năm 1982 đạt tỷ lệ thành công 83%.3 Từ sau nghiên cứu có thêm nhiều nghiên cứu liên quan đến tác dụng điều trị chửa tử cung methotrexate với tỷ lệ thành công đạt 80% 4,5 Ở Việt Nam có số nghiên cứu điều trị chửa tử cung methotrexate với tỷ lệ thành cơng trung bình từ 86% đến 91,4%.6-8 Mặc dù giới Việt Nam có nghiên cứu điều trị chửa tử cung methotrexate, nhiên Việt Nam năm gần khơng có nhiều nghiên cứu điều trị chửa tử cung Metrotrexate đơn liều Phác đồ đơn liều phác đồ điều trị liều thời điểm Sau tùy theo loại điều trị thời điểm điều trị, liều nhắc lại.8 Vậy nên chúng tơi tiến hành TCNCYH 156 (8) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC nghiên cứu với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị chửa tử cung Methotrexate đơn liều II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Các hồ sơ bệnh án bệnh nhân chẩn đốn chửa ngồi tử cung điều trị Methotrexate đơn liều Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội có bệnh án lưu trữ phịng kế hoạch tổng hợp bệnh viện từ ngày 01/01/2021 đến hết ngày 31/12/2021 Thời gian địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu từ tháng 10 năm 2021 đến tháng năm 2022 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Tiêu chuẩn chọn - Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định chửa ngồi tử cung Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần có Z(1-α/2): hệ số giới hạn tin cậy, với α = 0,05 tương đương khoảng tin cậy 95% Z(1-α/2) = 1,96 p: tỷ lệ điều trị chửa ngồi tử cung thành cơng Methotrexate 87%, p = 0,87.9 ε: mức sai lệch tương đối, chọn ε = 0,055 Theo cơng thức tính số đối tượng nghiên cứu tối thiểu n = 97 đối tượng Trên thực tế, nghiên cứu lấy 108 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn Kỹ thuật chọn mẫu Chọn tất hồ sơ bệnh án điều trị chửa tử cung Methotrexate đơn liều bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 đảm bảo tiêu chuẩn lựa chọn - Được điều trị phác đồ Methotrexate đơn liều Thu thập thơng tin - Có kết siêu âm, βhCG trước sau điều trị Phác đồ đơn liều - Huyết động ổn định - Có hồ sơ bệnh án lưu trữ với đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - Hồ sơ không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu - Các trường hợp khối thai ổ bụng, buồng trứng, chửa ống cổ tử cung Phương pháp Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Thời gian nghiên cứu tháng (từ 10/2021 đến 6/2022) Cỡ mẫu Cỡ mẫu nghiên cứu tính cơng thức: n=Z p (1 - p) (1-α/2) TCNCYH 156 (8) - 2022 (p ε)2 Hồ sơ bệnh án - Tiêm bắp Methotrexate liều 50mg/m2 da mg/kg cân nặng - Định lượng nồng độ βhCG vào ngày thứ ngày thứ sau tiêm thuốc, nồng độ βhCG ngày thứ giảm > 15% so với ngày thứ 4, lâm sàng ổn định tiếp tục theo dõi hàng tuần nồng độ βhCG < 15 IU/l, siêu âm khối chửa biến - Chỉ định tiêm liều nồng độ hCG ngày thứ giảm chậm < 15%, giữ nguyên tăng lên so với ngày thứ 4, người bệnh giữ lại viện theo dõi tiếp Sau tuần định lượng βhCG siêu âm lại, đánh giá xử trí - Chỉ định tiêm liều liều - Trước lần tiêm thuốc người bệnh thử lại công thức máu, đánh giá chức gan, thận - Khoảng cách hai đợt tiêm thuốc ngày 103 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Phương pháp điều trị đơn liều gồm + Nồng độ βhCG sau tiêm không giảm tăng lên sau tiêm mũi Tiêm mũi, tiêm mũi, tiêm mũi + Phải chuyển sang điều trị phương pháp khác Các biến số, số nghiên cứu Triệu chứng lâm sàng: Các bước tiến hành - Cơ năng: đau bụng, chậm kinh, máu - Thực thể: kích thước tử cung, phần phụ, đồ Thu thập số liệu theo mẫu phiếu nghiên cứu có sẵn Xử lý số liệu Đặc điểm cận lâm sàng Siêu âm, định lượng βhCG huyết thanh… Kết điều trị: Thành công, thất bại Tiêu chuẩn xác định số tiêu nghiên cứu: - Thành công: + Lâm sàng ổn định, bệnh nhân hồi phục tốt sau điều trị, viện phẫu thuật + Nồng độ βhCG trở < 15 IU/l Số liệu nhập xử lý sử dụng phần mềm SPSS 20.0, tính tỷ lệ phần trăm cho biến định tính, biến định lượng biểu thị giá trị trung bình, độ lệch chuẩn phân bố chuẩn, trung vị, giá trị nhỏ nhất, lớn nhất, so sánh tỷ lệ % χ2 Fisher’s excat test Mức ý nghĩa thống kê < 0,05, độ tin cậy 95% Đạo đức nghiên cứu + Siêu âm thấy khối chửa biến nhỏ so với trước điều trị - Thất bại: + Có dấu hiệu vỡ khối chửa Nghiên cứu tuân thủ nguyên tắc đạo đức nghiên cứu y sinh học Tất bệnh nhân nghiên cứu bệnh án khơng có can thiệp trực tiếp người bệnh III KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 108 đối tượng điều trị chửa tử cung methotrexate đơn liều thu số kết sau: Bảng Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ % < 20 (19) 1,9 20 - 24 19 17,6 25 - 29 40 37,0 30 - 34 24 22,2 35 - 39 19 17,6 40 - 45 3,7 Trung bình: Số lần sẩy thai 104 29,1 ± 5,5 56 51,8 30 27,8 8,3 ≥3 13 12,1 TCNCYH 156 (8) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ % 74 68,5 21 19,5 ≥2 13 12 Đặt dụng cụ tử cung 4,6 Viêm đường sinh dục 47 43,5 Nạo hút thai 41 38,0 Chửa tử cung 11 10,2 Khơng có 35 32,4 Số lần mổ đẻ Tiền sử phụ khoa Tuổi trung bình 29,1 ± 5,5 tuổi Ở bệnh nhân điều trị chửa tử cung Methotrexate đơn liều, nhóm tuổi hay gặp nhiều nhóm tuổi từ 25 đến 29 tuổi chiếm 37,0% nhóm tuổi < 20 tuổi (19 tuổi) chiếm 1,9% Bệnh nhân chưa bị sảy thai chiếm 51,8%, chưa mổ đẻ chiếm 68,5%, viêm đường sinh dục chiếm 43,5% Bảng Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân điều trị chửa tử cung Methotrexate đơn liều Đặc điểm Lâm sàng Cận lâm sàng Số lượng Tỷ lệ % Chậm kinh 74 68,5 Đau bụng 58 53,7 Ra máu 82 75,9 Chậm kinh + đau bụng + máu 34 31,5 Tử cung to bình thường 13 12,0 Phần phụ sờ thấy khối 44 40,7 Cùng đồ đau 12 11,1 Cùng đồ khơng có dịch 76 70,4 Nồng độ βhCG < 1000 (IU/l) 93 86,1 Kích thước khối chửa: 1,5 - < 57 52,8 Hình ảnh siêu âm: khối âm vang hỗn hợp 55 50,9 Triệu chứng lâm sàng: máu chiếm tỷ lệ cao 75,9%, tam chứng chậm kinh - đau bụng - máu 31,5% 40,7% bệnh nhân có phần phụ sờ thấy khối Khơng có dịch TCNCYH 156 (8) - 2022 đồ chiếm 70,4%, nồng độ βhCG < 1000 (IU/l) huyết 86,1%, kích thước khối chửa 1,5 đến 3cm chiếm 52,8% 105 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Liên quan số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với nhóm điều trị tiêm mũi, tiêm mũi, tiêm mũi Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Số liều mũi tiêm Methotrexate Tổng số p (10,8%) 74 (100%) > 0,05 10 (17,2%) (8,6%) 58 (100%) 0,17 50 (61,0%) 20 (24,4%) 12 (14,6%) 82 (100%) 0,06 Nồng độ βhCG (IU/I) < 1000 65 (69,9%) 20 (21,5%) (8,6%) 93 (100%) 0,019 Phần phụ sờ thấy khối 29 (65,9%) 11 (25,0%) (9,1%) 44 (100%) 0,83 Cùng đồ đau (75,0%) (8,3%) (16,7%) 12 (100%) 0,37 Kích thước khối chửa (cm) 1,5 - 3cm 41 (71,9%) 10 (17,5%) (10,5%) 57 (100%) 0,29 mũi mũi mũi Chậm kinh 49 (66,2%) 17 (23,0%) Đau bụng 43 (74,1%) Ra máu Khơng có khác biệt tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng chậm kinh, đau bụng, máu, sờ khối phần phụ, đồ đau, kích thước khối chửa 1,5 đến cm nhóm tiêm mũi, tiêm mũi tiêm mũi (p > 0,05) Có khác biệt tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ βhCG < 1000 (IU/I) nhóm tiêm mũi, tiêm mũi tiêm mũi (p < 0,05) Bảng kết điều trị chửa tử cung Methotrexate đơn liều Kết điều trị Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Thành công 100 92,6 Thất bại 7,4 Tổng số 108 100 71 65,8 25 23,1 12 11,1 Tổng số 108 100 Số mũi tiêm Kết điều trị chửa tử cung Methotrexate đơn liều đạt tỷ lệ thành cơng 92,6%, thất bại 7,4% 106 Nhóm bệnh nhân tiêm mũi Methotrexate chiếm tỷ lệ cao 65,8%, thấp nhóm tiêm mũi chiếm tỷ lệ 11,1% TCNCYH 156 (8) - 2022 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Bảng Mối liên quan số liều Methotrexate tỷ lệ điều trị thành công Số liều Kết Thành công Thất bại mũi mũi mũi Tổng n 68 22 10 100 % 95,8 88,0 83,3 92,6 n 3 % 4,2 12,0 16,7 7,4 (p = 0,087) Nhóm tiêm mũi tỷ lệ điều trị thành công cao với 95,8%, cao nhóm bệnh nhân phải tiêm mũi mũi (p > 0,05) IV BÀN LUẬN Kết nghiên cứu Bảng cho thấy đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 19 đến 45 tuổi Trong nhóm tuổi từ 25 đến 29 chiếm tỷ lệ cao (37%), kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Văn Học,10và Vũ Thanh Vân Đây nhóm bệnh nhân độ tuổi sinh đẻ nên tỷ lệ chửa tử cung nhu cầu điều trị bảo tồn vòi tử cung cao độ tuổi khác Về tiền sử sản khoa, đa số người bệnh chưa có chiếm tỷ lệ 42,6% Đây nhóm người bệnh cịn nhu cầu sinh cao, nên ưu tiên điều trị nội khoa Về tiền sử phụ khoa, người có tiền sử nạo hút thai chiếm tỷ lệ 38% Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu đưa kết phá thai nguyên nhân gây chửa tử cung hậu nhiễm khuẩn sau phá thai, đặc biệt phá thai khơng an tồn, nghiên cứu Lê Thị Hòa nghiên cứu bệnh chứng mối liên quan phá thai với chửa tử cung cho thấy người có tiền sử phá thai có nguy bị chửa tử cung cao gấp lần so với nhóm khơng có tiền sử phá thai.11 Triệu chứng chậm kinh chiếm tỷ lệ 68,5% nghiên cứu Kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Văn Học chậm kinh TCNCYH 156 (8) - 2022 gặp 71.8% bệnh nhân.10 Đau bụng vùng hạ vị chiếm 53,7% phù hợp với kết nghiên cứu Nguyễn Thị Bích Thủy 60.5%,8 triệu chứng đau bụng thường đau nhẹ, đau âm ỉ bên khối chửa giai đoạn sớm, đến giai đoạn muộn khối chửa vỡ bệnh nhân có biểu đau tăng lên dội,12 bệnh nhân đến khám cần lưu ý đến triệu chứng để góp phần chẩn đốn bệnh giai đoạn sớm Ra máu âm đạo bất thường triệu chứng gặp nhiều chiếm 75,9%, kết thấp so với kết Nguyễn Thị Bích Thủy 83,7%,8 Vũ Thanh Vân 85,8%,6 bệnh nhân vào viện giai đoạn sớm triệu chứng chưa đầy đủ Đây triệu chứng báo hiệu sớm thai nghén không bình thường Nghiên cứu chúng tơi có 12,0% khám thấy tử cung to bình thường Kết phù hợp với nghiên cứu Cao Thị Thuỷ (96,1% khám thấy kích thước tử cung bình thường),13 Nguyễn Văn Tú có 83,1% tử cung kích thước bình thường.14 Tỷ lệ kích thước tử cung bình thường chiếm tỷ lệ cao người bệnh vào viện giai đoạn sớm, triệu chứng phụ thuộc vào chủ quan người khám 107 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Về dịch đồ siêu âm, đa số trường hợp lựa chọn điều trị nội khoa nghiên cứu siêu âm khơng có dịch đồ chiếm 70,4%, cịn lại có 32 trường hợp có dịch đồ siêu âm Theo nghiên cứu Ho Sikheang có 55,4%,15 Nguyễn Văn Tú có 57,5% khơng có dịch đồ siêu âm.14 Kết phù hợp với thực tế lâm sàng, đồ đầy đau thường gặp trường hợp chửa tử cung vỡ ưu tiên lựa chọn điều trị phẫu thuật Người bệnh chẩn đoán sớm chưa có dịch đồ siêu âm ưu tiên điều trị nội khoa Trong nghiên cứu chúng tơi khơng tìm khác biệt tỷ lệ bệnh nhân chậm kinh, đau bụng, máu, sờ khối phần phụ, đồ đau, kích thước khối chửa 1,5 đến cm nhóm tiêm mũi, tiêm mũi tiêm mũi (p > 0,05) Nghiên cứu có khác biệt tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ βhCG