BÀI GIẢNG: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ

BÀI GIẢNG: PHỤC HỒI CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ MinhdatRehab PHCN-Online.com I ĐẠI CƯƠNG 1 Định nghĩa đột quỵ: Đột quỵ (stroke) (còn gọi tai biến mạch máu não) thiếu sót thần kinh trung ương xảy đột ngột với triệu chứng khu trú lan toả, triệu chứng tồn 24 tử vong 24 giờ, nguyên nhân tổn thương mạch máu não (Warlow C cộng Stroke Lancet, 2003) 1.2 Dịch tể học: Đột quỵ bệnh lý thần kinh thường gặp (chiếm >50% trường hợp nhập viện bệnh thần kinh cấp), nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật, tử vong giảm khả Theo thống kê gần TCYTTG, tỉ lệ mắc đột quỵ nước phát triển thay đổi từ 500-600 người/100.000 dân Theo Lê Văn Thành cộng (1994), tỷ lệ mắc đột quỵ 416/100.000 dân, tỷ lệ mắc 152/100.000 dân Theo ước tính gần nhất, đột quỵ nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây tử vong giới nguyên nhân đứng hàng thứ ba nước phát triển Mỗi năm, đột quỵ gây khoảng 5,54 triệu trường hợp tử vong giới, hai phần ba số xảy nước phát triển đột quỵ nguyên nhân gây giảm chức trầm trọng, lâu dài Khoảng 1/2 bệnh nhân sống sót tháng sau đột quỵ sống năm, phần ba sống 10 năm Xấp xỉ 60% người sống sót phục hồi khả tự chăm sóc, 75% tự lại Khoảng 20% cần chăm sóc lâu dài viện, số cịn lại cần giúp đỡ gia đình, người thân Một điểm cần lưu ý giảm chức tâm lý phổ biến giảm chức thể chất Là nguyên nhân lớn gây giảm chức lâu dài, đột quỵ có tác động kinh tế-xã hội tình cảm lớn đến bệnh nhân, gia đình dịch vụ y tế Ở Anh, gánh nặng chi phí đột quỵ ước tính gần lần gánh nặng chi phí bệnh mạch vành 1.3 Các yếu tố nguy cơ: 1.3.1 Các yếu tố nguy không thay đổi được: -Tuổi tác, nguy tăng gấp đôi 10 năm sau tuổi 55 - Giới tính (nam>nữ) - Chủng tộc (da đen>da trắng>da vàng) - Tiền sử gia đình 1.3.2 Các yếu tố nguy thay đổi - Tăng huyết áp (yếu tố nguy cho nhồi máu não xuất huyết não, tăng nguy gấp lần) - Tiền sử đột quỵ/thiếu máu não thống qua trước - Bệnh tim (suy tim, bệnh mạch vành, bệnh van tim, rung nhĩ…) - Đái đường (tăng nguy gấp lần) - Hút thuốc - Sử dụng thuốc ngừa thai - Các tình trạng tăng đơng (tăng hồng cầu, thiếu protein S C, ung thư…) - Tăng lipid máu… 1.4 Phân loại: Đột quỵ xảy thể nhồi máu não chảy máu não 1.4.1 Nhồi máu não: Xảy mạch máu não bị tắc nghẽn, làm cho vùng não bị thiếu máu (đột quỵ thiếu máu cục bộ) dẫn đến hoại tử (nhồi máu) Loại tai biến chiếm 80% Trong nhóm đột quỵ nhồi máu não, 50% xơ vữa động mạch, 25% bệnh mạch máu nhỏ não (nhồi máu ổ khuyết), 20% thuyên tắc từ tim, 5% lại nguyên nhân gặp 1.4.2 Chảy máu não: Xảy mạch máu bị vỡ, máu chảy vào nhu mô não não thất Loại tai biến chiếm 20% (15% chảy máu não- liên quan đến huyết áp cao dị dạng động tĩnh mạch; 5% chảy máu nhện- liên quan đến vỡ phình động mạch não) Chảy máu não thường có biểu cấp tính, rầm rộ, tồn thể, gây rối loạn ý thức nhanh, mê tử vong cần phải xác định sớm xét nghiệm hình ảnh học (CT cấp cứu) Nhồi máu não chảy máu não Hình Hình ảnh CT đột quỵ II BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, DIỄN TIẾN, HẬU QUẢ CỦA ĐỘT QUỴ 2.1 Biểu lâm sàng: Đột quỵ bệnh lý thần kinh xuất cấp tính (giây, phút, giờ), biểu lâm sàng đa dạng tùy theo nguyên nhân, mức độ, vị trí tổn thương, thường khu trú lan tỏa Biểu lâm sàng quan trọng thường gặp đột quỵ liệt nửa người - yếu liệt tay, chân (do tổn thương bó tháp), kèm liệt mặt rối loạn tâm thần kinh (dễ khóc, dễ cười buồn bã, trầm cảm), - rối loạn ý thức: lơ mơ, hôn mê, thường gặp chảy máu não, dẫn đến tử vong - Các biểu khác, đa dạng, tuỳ theo nguyên nhân, vị trí, mức độ tổn thương: - rối loạn cảm giác (tê, buồn, đau, rát, nhức bên liệt, giảm cảm giác), - rối loạn thị giác: giảm thị lực, bán manh - rối loạn miệng họng ngơn ngữ: khó nói (dysarthria), rối loạn nuốt (dysphagia) thất ngôn (aphasia) (trường hợp tổn thương bán cầu não trội) - rối loạn cảm nhận không gian định vị thể (tổn thương bán cầu não phải kèm liệt nửa người trái): không ý bên (neglect) - dấu hiệu tổn thương thần kinh sọ não, rối loạn tiểu não đột quỵ vị trí thân não tiểu não - Các dấu hiệu màng não (đau đầu, nôn mửa, cứng cổ…) đột quỵ chảy máu nhện - Các dấi hiệu khác: động kinh, rối loạn trịn,… Vì tính chất cấp thiết phát kịp thời đột quỵ, cần giáo dục cộng đồng dấu hiệu phát sớm FAST: - F (Face drooping): liệt, xệ mặt - A (Arm weakness): Yếu, rũ tay chân - S (Speech difficulty): Nói khó, nói ú ớ, chí khơng nói - T(Time): Xảy đột ngột; Gọi cấp cứu 2.2 Diễn tiến đột quỵ Mẫu co cứng điển hình: Diễn tiến đột quỵ chia thành giai đoạn khác sau: - Tối cấp (0-24 đầu): nặng lên, cần vào viện để chẩn đoán can thiệp sớm - Cấp (24 giờ- ngày) (có thể dài hơn): chưa ổn định, cần theo dõi, can thiệp nội khoa - Bán cấp (7 ngày– tháng): hồi phục dần khiếm khuyết chức Có thể chia q trình hồi phục thành giai đoạn nhỏ sau: + Bán cấp sớm (3 tháng đầu sau đột quỵ): giải thích cho hồi phục tự phát sớm sau đột quỵ (giải yếu tố độc hại chổ; cải thiện tuần hoàn chỗ; hồi phục neuron bị tổn thương phần) + Bán cấp muộn (3-6 tháng, kéo dài đến 1-2 năm): liên quan đến tính mềm dẻo thần kinh (Neuroplasticity, brain plasticity) - Mạn tính (>6 tháng): di chứng, thích nghi với tình trạng chức cịn lại Thơng thường sau đột quỵ, người bệnh biểu tình trạng liệt mềm, trương lực giảm Sau vài ngày đến vài tuần, với phục hồi dần lực tình trạng gia tăng trương lực (liệt cứng) Điển hình, người bệnh giai đoạn có mẫu co cứng sau: - Đầu: đầu nghiêng bên liệt, mặt quay sang bên lành - Tay liệt: co cứng gập: Bả vai bị kéo sau, khớp vai khép, xoay - Khớp khuỷu gấp - Cẳng tay quay sấp - Khớp cổ tay gập phía lịng, bàn tay nghiêng phía trụ - Các ngón tay gấp, khép - Thân bên liệt: co ngắn kéo dài sau - Chân liệt: co cứng duỗi: - Hông bị kéo sau, lên trên, khớp háng duỗi, khép, xoay - Khớp gối duỗi - Cổ chân gập mặt lịng, ngón chân gập, khép Hình 2: Mẫu co cứng điển hình - 2.3 Hậu quả, biến chứng đột quỵ: - Sự phục hồi bệnh nhân đột quỵ hồn tồn để lại số di chứng, biến chứng cho người bệnh - Liệt nửa người, rối loạn thăng bằng, điều hợp… làm giảm khả vận động di chuyển, sinh hoạt, lao động - Rối loạn miệng họng -ngôn ngữ: bệnh nhân khó khăn giao tiếp, khó ăn uống… - Rối loạn tâm lý, nhận thức: khả hoạt động trí tuệ giảm, khó tính, khả thích nghi xã hội kém, khó khăn hồ nhập cộng đồng - Giảm, khả làm việc dẫn đến khó khăn việc làm, thu nhập kinh tế - Khả độc lập giảm, sống phụ thuộc vào người khác - Nhiễm trùng (viêm phổi hít, nhiễm trùng đường tiểu…) Đau vai, bán trật khớp vai - Co rút liệt, co cứng làm khó khăn vận động (đặc biệt khớp cổ bàn ngón tay, khớp háng, cổ bàn chân) - Huyết khối tĩnh mạch sâu chi biến chứng tắc mạch phổi - Loét đè ép: Do nằm lâu, giảm cảm giác, vận động - - Một số biến chứng thường gặp: - Ngã chấn thương ngã (đặc biệt nghiêm trọng gãy cổ xương đùi) Những đặc điểm lâm sàng cụ thể bệnh nhân đột quỵ tóm tắt đầy đủ cách sử dụng Khung Phân loại Quốc tế Khuyết tật (ICF), từ cho ta thấy rõ tranh tồn cảnh sức khoẻ người bệnh, từ đề mục tiêu giải pháp can thiệp phù hợp III PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ 3.1 Mục đích PHCN đột quỵ: Mục đích cuối PHCN đột quỵ giúp người bệnh (1) đạt mức độ độc lập chức tối đa, (2) giảm đến mức thấp suy giảm chức năng, (3) tái hịa nhập thành cơng vào gia đình, cộng đồng, (4) thiết lập trở lại sống có ý nghĩa Mục đích cụ thể thay đổi tuỳ theo mức độ khiếm khuyết giới hạn hoạt động, hạn chế tham gia người bệnh có tính đến đặc điểm tình trạng sức khoẻ (giai đoạn bệnh, bệnh kèm…), yếu tố cá nhân (lứa tuổi, động lực, mong muốn…), yếu tố môi trường liên quan (xem Khung ICF) 3.2 Những nguyên tắc PHCN đột quỵ: Có số ngun tắc nhằm đảo bảo hiệu can thiệp PHCN cho bệnh nhân đột quỵ, bao gồm: - Điều trị theo cá nhân: bệnh nhân với hoàn cảnh riêng (tuổi tác, trình độ, nghề nghiệp, yếu tố nguy cơ, bệnh lý kèm theo…) mức độ khiếm khuyết, giảm chức khác địi hỏi phải có phương pháp can thiệp riêng biệt phù hợp - Chăm sóc tồn diện: xã hội, nghề nghiệp, ý thể chất, tình cảm, kinh tế-xã hội - Điều trị theo nhóm: thành phần nhóm phục hồi thay đổi tuỳ theo bệnh nhân nguồn lực - Điều trị hướng đến mục tiêu chức kỹ cụ thể: bao gồm mục tiêu ngắn hạn dài hạn - Chú trọng vào học hỏi thích ứng - Môi trường điều trị tạo điều kiện thuận lợi cho trình học hỏi, phục hồi - Đảm bảo đủ thời gian điều trị: tham gia hoạt động chức lần/ngày - Chú ý vào vấn đề tâm lý xã hội - Trọng tâm vào gia đình: gia đình thành viên quan trọng nhóm phục hồi Có chương trình giáo dục cụ thể cho bệnh nhân gia đình 3.3 Các phương pháp PHCN: Các phương pháp PHCN cho bệnh nhân đột quỵ đa dạng phong phú Tùy theo loại mức độ khiếm khuyết giảm chức năng, người bệnh thường cần phải lượng giá, chăm sóc điều trị tiếp cận đa ngành với tham gia nhiều thành viên tạo thành nhóm phục hồi Các phương pháp PHCN cho bệnh nhân đột quỵ là: Vận động trị liệu: phục hồi vận động thô thân mình, chân, khả di chuyển, lại Hoạt động trị liệu: phục hồi hoạt động tinh tay, khả nhận thức, sinh hoạt hàng ngày Âm ngữ trị liệu: điều trị trường hợp rối loạn ngôn ngữ, rối loạn nuốt… Tâm lý trị liệu: nâng đỡ tâm lý lượng giá can thiệp nhận thức Chăm sóc điều dưỡng: trợ giúp đặt tư vận động giường, chăm sóc bàng quang đường ruột, chăm sóc da, giáo dục bệnh nhân Các phương thức điều trị vật lý: kích thích điện chức - Cung cấp dụng cụ chỉnh hình, trợ giúp - Giáo dục hướng nghiệp 3.4 PHCN giai đoạn: 3.4.1 Giai đoạn cấp (sau 24 giờ) Mục tiêu phòng ngừa biến chứng sớm, giảm thiểu khiếm khuyết cải thiện chức a Đặt tư đúng: Cần đặt người bệnh cho bên liệt quay phía mặt giường để khuyến khích người bệnh sử dụng phần thể liệt nhiều tốt Nhằm phòng tránh biến chứng co rút mẫu co cứng điển hình, nên đặt bệnh nhân tư nằm sau: - Tư nằm ngữa: đầu thẳng trục, kê gối khơng q cao Vai bên liệt có gối đỡ bả vai, dạng, khuỷu duỗi, cẳng tay xoay ngữa, cổ tay duỗi, ngón tránh co rút gập cách đặt vật mềm vào lòng bàn tay Chân liệt có gối đỡ khơng để xoay ngồi, bàn chân vng góc với cẳng chân gối đỡ - Nằm nghiêng sang bên liệt: Đầu có gối đỡ, cổ gập Thân nửa ngửa, có gối đỡ lưng Tay liệt tạo với thân góc 900, khuỷu cổ tay duỗi Chân liệt khớp háng duỗi, gối gấp, bàn chân vng góc với cẳng chân Chân lành có gối đỡ mức ngang với thân, háng gối gấp - Nằm nghiêng sang bên lành: đầu có gối đỡ Tay liệt có gối đỡ ngang thân tạo với thân góc 900, tay lành vị trí thoải mái Chân liệt có gối đỡ phía trước, khớp háng gối gấp, bàn chân vng góc với cẳng chân Chân lành tư duỗi háng gấp gối Nằm ngữa Nghiêng bên liệt lành Nghiêng bên Hình 3: Các tư nằm b Vận động sớm: Vận động sớm định nghĩa “quá trình giúp bệnh nhân vận động giường, ngồi dậy, đứng cuối đi” Tất bệnh nhân nhập viện đột quỵ cấp nên bắt đầu vận động sớm (trong vòng 24-48 sau khởi phát đột quỵ) khơng có chống định Hướng dẫn bệnh nhân/người nhà sử dụng tập vận động khớp hàng ngày để phòng ngừa biến chứng bất động: tập chủ động với phần chi lành, tập thụ động trợ giúp với phần chi liệt được, người bệnh dùng chi lành trợ giúp cho chi bệnh Các khớp cần đặc biệt lưu ý khớp vai (dễ đau, cứng khớp vai nằm lâu, tì đè , bán trật khớp vai), khớp cổ chân (dễ biến dạng gập lịng co rút gân gót) Một số tập hướng dẫn bệnh nhân giai đoạn đầu là: - Tay: - Bài tập vận động khớp vai: vận động vai liệt lên đầu với trợ giúp tay lành (hình 4) - Bài tập vận động khớp khuỷu: gấp duỗi khuỷu với trợ giúp tay lành - Bài tập vận động khớp cổ-bàn-ngón tay: vận động khớp cổ, bàn ngón tay với trợ giúp tay lành - Thân: Lăn sang bên liệt: nằm ngữa, nâng chân, tay lành, nâng đầu, đưa sang bên liệt để lăn nghiêng bên liệt Lăn - sang bên lành: bệnh nhân lấy tay lành cài vào tay liệt, dùng tay lành đỡ tay liệt lăn nghiêng phía bên lành - Bài tập bắt cầu: bệnh nhân nằm ngữa, hai gối gập, sau nâng lên khỏi mặt giường, ban đầu với hỗ trợ kỹ thuật viên/người nhà (hình 5) Hình 4: Tập vận động vai liệt với tay lành Hình 5: Bài tập bắt cầu - Chân: - Bài tập vận động khớp háng, gối - Bài tập vận động khớp cổ chân - Trợ giúp bệnh nhân dịch chuyển sớm sang tư ngồi đứng (cần kiểm tra huyết áp đảm bảo nguyên tắc an toàn): Dịch chuyển sớm từ nằm nghiêng sang ngồi dậy tập luyện tư ngồi (thăng ngồi, vận động tay chân) - - Tập chuyển từ tư ngồi sang tư đứng tập luyện tư đứng (thăng đứng, chuyển trọng lượng sang chân liệt) Trong PHCN bệnh nhân đột quỵ, tư nằm vận động sớm đóng vai trị quan trọng Tư nằm tập nói cần áp dụng sớm tốt mà cần thực suốt trình phục hồi kể chương trình tập luyện nhà c Một số can thiệp khác cần lưu ý giai đoạn sớm: - Lượng giá nuốt dinh dưỡng, can thiệp khó khăn nuốt phịng hít sặc (Âm ngữ trị liệu) - Lượng giá ngôn ngữ ngôn ngữ, loạn vận ngôn điều trị (Âm ngữ trị liệu) - Lượng giá hơ hấp phịng ngừa nhiễm trùng hơ hấp: xem PHCN hô hấp - Lượng giá tiểu tiện chăm sóc trường hợp đại tiểu tiện khơng tự chủ - Phòng ngừa biến chứng bất động, nằm lâu: loét đè ép, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới… - Bảo vệ khớp vai phòng ngừa bán trật khớp vai, đau vai 3.4.2 Giai đoạn hồi phục Sự hồi phục sau đột quỵ đường thẳng, mà theo đường cong, hầu hết hồi phục xảy tháng Mục tiêu giai đoạn tiếp tục cải thiện phòng ngừa khiếm khuyết, cải thiện bù trừ giới hạn hoạt động hạn chế tham gia a PHCN vận động: tập vận động tăng tiến, trọng đến chức (đi lại, sinh hoạt hàng ngày) - Tập luyện vận động thô: + Tiếp tục tập dịch chuyển giường, ngồi dậy, đứng lên với trợ giúp giảm dần + Ở tư ngồi: Tập tăng cường khả thăng bằng, tập mạnh hai chân, tập chuyển từ tư ngồi sang tư đứng + Ở tư đứng: tập đứng thăng bằng, dồn trọng lượng sang hai chân, dồn trọng lượng sang chân, trọng dồn trọng lượng sang chân liệt + Tập tăng tiến: có trợ giúp người khác, với dụng cụ trợ giúp Tập đường phẳng, đường gồ ghề, tập lên xuống cầu thang (bước lên bậc cấp với chân lành trước, bước xuống với chân liệt trước) Hình 6: Trợ giúp người bệnh đứng dậy lại + Một số kỹ thuật cho tập dáng đi: Tập với máy có nâng đỡ phần trọng lượng, tập với robot, Thuỷ trị liệu, … - Tập vận động tinh: Cần trợ giúp, hướng dẫn bệnh nhân tự thực hoạt động sinh hoạt hàng ngày: + Vận động vai, khuỷu, cổ bàn tay, động tác cầm, nắm, thả đồ vật với hình dạng, kích thước khác + Tự chăm sóc: chải đầu, đánh răng, tắm rửa, ăn uống, mặc, cởi quần áo, mang giày vớ, + Hoạt động khác bàn tay tắt mở đèn, viết, vẽ - Một số kỹ thuật cho tập chức chi trên: Trị liệu vận động đồng cưỡng (CIMT), Tập luyện với hai tay (Bilateral upper extremity training), Thực tế ảo (Virtual Reality), Trị liệu với Gương (Mirror therapy)… A Mặc áo B Mặc quần Hình Hướng dẫn người bệnh liệt nửa người mặc áo/quần bên liệt trước, bên lành sau b Cung cấp dụng cụ điều chỉnh vật dụng sinh hoạt hàng ngày cần thiết: - Xe lăn, gậy chống - Đai nâng bàn chân, nẹp chỉnh hình cổ bàn chân trường hợp bàn chân rũ - Đai nâng đỡ vai trường hợp bán trật khớp vai - Các dụng cụ trợ giúp sinh hoạt hàng ngày, chăm sóc vệ sinh… A B Hình 8: Một số dụng cụ chỉnh hình cho bệnh nhân đột quỵ: A: Đai đỡ vai; B: Nẹp cổ bàn chân (AFO) Tăng cường sờ vào bệnh nhân chăm sóc - Thường xuyên thăm khám để phát tổn thương - Bảo vệ vùng da giảm hay cảm giác - c Chăm sóc phục hồi cảm giác: - Tạo cho bệnh nhân hội cầm nắm vật có trọng lượng, hình dạng, kích thước, bề mặt khác (như loại vải có độ thơ mịn khác nhau, loại hạt có độ to nhỏ cứng mềm khác …) - Nếu bệnh nhân bị đau xem xét kỹ vị trí, kiểu đau, mức độ, thời gian đau … để can thiệp phù hợp d Phục hồi ngôn ngữ/giao tiếp rối loạn nuốt: thực hướng dẫn chuyên viên âm ngữ trị liệu e PHCN tâm lý- tâm thần: Nhiều bệnh nhân đột quỵ có biểu rối lọan tâm thần (khóc cười vơ cớ, trầm cảm, chối bỏ bệnh tật…) nên cần thông cảm với người bệnh có thái độ tiếp xúc phù hợp Một số trường hợp rối loạn tâm thần nặng cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa để có kế hoạch điều trị tâm lý, tâm thần phối hợp 3.4.3 Giai đoạn thích nghi cộng đồng Duy trì tăng tiến tự chăm sóc, làm việc nhà, giúp đỡ người khác - Duy trì tăng cường khả di chuyển (đi lại xe lăn), thực biện pháp an toàn phù hợp (như phòng ngã), đánh giá khả lái xe, di chuyển với phương tiện giao thông công cộng - Mục tiêu chủ yếu hỗ trợ bệnh nhân tái hồ nhập thành cơng vào sống gia đình, xã hội, nghề nghiệp, đảm bảo chất lượng sống - Thay đổi môi trường sống: kiến trúc nhà, bố trí đồ đạc nhà…cho phù hợp với tình trạng khuyết tật - Chăm sóc, điều chỉnh thay đổi tâm lý - Khuyến khích bệnh nhân tham gia hoạt động xã hội giao tiếp để tái hoà nhập với cộng đồng - Tái rèn luyện nghề cũ tư vấn cho bệnh nhân lựa chọn nghề phù hợp với khả lại để có thu nhập kinh tế Bên cạnh cơng tác PHCN tổ chức cộng đồng gia đình, điều cần lưu ý tích cực phịng ngừa tái phát cách theo dõi điều chỉnh yếu tố nguy (như tăng huyết áp, hút thuốc lá…) điều trị nguyên nhân IV KẾT LUẬN Đột quỵ bệnh lý thường gặp, để lại nhiều thương tật, di chứng cho người bệnh Thực tốt công tác PHCN sớm đầy đủ giúp người bệnh lấy lại khả bình thường họ hay làm cho họ thích nghi với thương tật di chứng mình, lấy lại niềm tin vào sống