VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG

BỘ Y TẾ ỦY BAN NHÂN DÂN TP HỒ CHÍ MINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH    ĐINH VĂN CƯỜNG VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUA.

TỔNG QUAN Y VĂN

Tổng quan về ung thư nội mạc tử cung

Giải phẫu học tử cung [2]

Tử cung là một cơ quan nằm trong vùng chậu, có kích thước trung bình khoảng 2x4x6 cm, với hình dạng nón cụt và đỉnh hướng xuống dưới Tử cung bao gồm ba phần chính: thân, cổ và eo, trong đó eo là phần thắt lại giữa thân và cổ tử cung.

Tư thế sinh lý bình thường của tử cung là gấp ra trước và ngã ra trước

Tử cung có hai mặt, hai bờ: mặt bàng quang và mặt ruột, bờ bên phải và trái, có dây chằng rộng bám

Dọc theo bờ bên của dây chằng rộng, động mạch tử cung nằm giữa hai lá Đáy tử cung tương ứng với bờ trên của thân tử cung, trong khi hai góc của thân tử cung kết nối với eo vòi trứng, nơi mà dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng bám vào.

Hình 1.1: Giải phẫu học tử cung [2]

Cổ tử cung có âm đạo bám vào chia làm 2 phần: trên âm đạo và phần âm đạo

Tử cung được cố định bởi các dây chằng kết nối với các thành phần khác trong chậu hông, bao gồm dây chằng rộng với hai lá phúc mạc, có cấu trúc hai mặt và bốn bờ Đáy dây chằng rộng chứa động mạch tử cung, cắt ngang trước niệu quản cách eo tử cung khoảng 1,5cm Ngoài ra, còn có dây chằng tròn, dây chằng tử cung cùng và dây chằng ngang cổ tử cung.

Buồng tử cung có hình dạng tam giác, với cạnh lồi hướng vào lòng buồng Hai góc bên của buồng tử cung kết nối với lỗ vòi trứng, trong khi góc dưới nối liền với kênh cổ tử cung.

Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm có ba lớp: lớp thanh mạc, lớp cơ và lớp niêm mạc

- Lớp thanh mạc: là lớp phúc mạc tạng bao bọc tử cung

Lớp cơ của tử cung bao gồm ba tầng chính: tầng ngoài có các thớ cơ dọc và ít cơ vòng, tầng giữa dày với các cơ đan chéo, và tầng trong chủ yếu là các thớ cơ vòng Ở cổ tử cung, chỉ có một tầng cơ vòng nằm giữa hai tầng cơ dọc mỏng.

Lớp niêm mạc tử cung mỏng và dính chặt vào lớp cơ, có kích thước thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt Động mạch tử cung, một nhánh của động mạch chậu trong, đi qua ba đoạn: đoạn thành bên chậu hông, đoạn đáy dây chằng rộng và đoạn bờ bên tử cung.

Tĩnh mạch tử cung (đám rối bờ bên tử cung hợp chung với đám rối buồng trứng) đổ về tĩnh mạch chậu trong

Bạch mạch ở thân và cổ tử cung kết nối với nhau, tạo thành một hệ thống chung chạy dọc theo bên ngoài động mạch tử cung Cuối cùng, chúng đổ vào các hạch bạch huyết của động mạch chậu và động mạch chủ bụng.

Thần kinh: đám rối thần kinh tử cung âm đạo tách ra từ đám rối thần kinh hạ vị dưới

Nội mạc tử cung là nơi tác động chính của Estrogene và Progesterone, được chia thành hai lớp: lớp nội mạc căn bản không thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt và lớp nội mạc tuyến biến đổi theo chu kỳ Các biến đổi này diễn ra qua ba giai đoạn liên tiếp: thời kỳ tăng trưởng, thời kỳ phân tiết và thời kỳ hành kinh.

Theo phân loại kinh điển, ung thư nội mạc tử cung được chia thành hai loại: loại I phụ thuộc vào Estrogene và loại II không phụ thuộc vào Estrogene.

Loại I của ung thư nội mạc tử cung chiếm 75% và liên quan đến tác động lâu dài của Estrogene, thường gặp ở phụ nữ mãn kinh có tiền sử sử dụng Estrogene, sinh ít con, thời gian không rụng trứng kéo dài, có kinh sớm và mãn kinh muộn Loại I thường có độ biệt hóa tốt hơn, dự hậu khả quan hơn và thường bắt nguồn từ tình trạng tăng sinh nội mạc tử cung không điển hình.

Loại II thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi đã mãn kinh, với sự tiến triển trên nội mạc đã thoái triển Mô học của loại này thường là bướu thanh dịch hoặc tế bào sáng, và không phát triển từ sang thương trước đó Loại II có xu hướng xâm lấn mạnh mẽ hơn và tiên lượng xấu hơn so với loại I.

Bảng 1.1: Bảng phân loại ung thư NMTC [49], [52]

Dựa theo phân loại của Bokhman

Phụ thuộc Estrogene Có Không

Tình trạng mãn kinh Tiền mãn kinh hoặc quanh mãn kinh

Tăng sinh nội mạc tử cung Có Không

Grade Thấp (Grade 1-2) Cao (Grade 3)

Mức độ xâm lấn Bề mặt Xâm lấn sâu

Nhạy cảm Progestogens Cao Thấp

Tỷ lệ sống còn sau 5 năm 86% 59%

Dựa theo đặc điểm lâm sàng và tế bào học

Mô học Dạng nội mạc Thanh dịch hay tế bàng sáng

Sự hiện diện của thụ thể

Giai đoạn tại thời điểm chẩn đoán

Muộn (FIGO stage III-IV)

Những biến đối GEN thường gặp

Bất thường trên kính hiển vi

Hệ thống phân loại ung thư nội mạc tử cung của Bokhman dựa trên đặc điểm lâm sàng, bệnh học và giải phẫu bệnh rất hữu ích, nhưng vẫn còn một số đặc điểm chưa được phân biệt rõ ràng giữa hai loại ung thư NMTC loại I và loại II Do đó, ngày càng có nhiều hệ thống phân loại mới được phát triển để khắc phục những nhược điểm này.

Tổn thương dạng lan tỏa trên lòng tử cung có thể khiến lớp nội mạc dày lên, xuất hiện nhiều nhú và polyp Các tổn thương này có khả năng xâm nhập vào cơ tử cung với mức độ khác nhau Khi bệnh tiến triển nặng, bướu có thể phá vỡ thanh mạc và lan ra ổ bụng.

Ung thư khu trú là loại ung thư chỉ xuất hiện tại một vùng nhất định của lòng tử cung, với ranh giới rõ ràng Phần lớn các khối u thường tập trung ở vùng đáy của lòng tử cung Tuy nhiên, theo một số nghiên cứu, có từ 17% đến 21% khối u xảy ra ở vùng eo tử cung và thường có xu hướng lan đến cổ tử cung.

Cấu trúc mô học cho thấy sự phân bố đồng đều của các tuyến trong mô đệm, với số lượng tuyến tăng lên biểu hiện sự không đồng đều và dị dạng Khi có dị dạng nhẹ, các nang tuyến có thể trông giống bình thường, nhưng nhân tế bào có dấu hiệu tăng sắc và chỉ số phân bào tăng dần Sự sắp xếp nhiều tầng và dị dạng tế bào có thể xảy ra, với khả năng bướu xâm nhiễm vào lớp cơ Xâm nhiễm mô đệm thường gặp ở dạng biệt hóa kém, trong khi ở loại biệt hóa tốt, sự xâm nhiễm này khó phát hiện và không phải là yếu tố quyết định để loại trừ ung thư.

Cộng hưởng từ

CHT là một kỹ thuật cắt lớp hình ảnh sử dụng từ trường và sóng radio để tạo ra hình ảnh chi tiết từ các mô trong cơ thể Khi bị tác động bởi từ trường và sóng radio, nguyên tử hydrogen trong các mô hấp thụ và phát ra năng lượng sóng vô tuyến khác nhau Quá trình phóng thích năng lượng này được máy thu nhận, xử lý và chuyển đổi thành tín hiệu hình ảnh, giúp bác sĩ chẩn đoán chính xác hơn.

Các chuỗi xung thường quy

- Chuỗi xung T1W: Nội mạc ung thư có tín hiệu thấp giống tín hiệu cơ tử cung bình thường Tín hiệu có thể không đồng nhất khi có xuất huyết

Giải phẫu tử cung trên chuỗi xung T2W cho thấy nội mạc tử cung bình thường có tín hiệu cao từ bên trong ra ngoài, trong khi vùng nối (junctional zone) là lớp trong của cơ tử cung có tín hiệu thấp Lớp ngoài của cơ tử cung có tín hiệu trung gian đến cao.

Mô ung thư NMTC có tín hiệu trung gian, cho phép phát hiện mức độ xâm lấn cơ tối ưu nhờ vào độ phân giải cao và tương phản tín hiệu rõ giữa mô u và cơ tử cung bình thường Tuy nhiên, trong trường hợp u có kích thước nhỏ, việc chẩn đoán có thể bị nhầm lẫn và bỏ sót Do đó, việc kết hợp với các chuỗi xung bổ trợ khác là rất hữu ích để nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán.

Các chuỗi xung bổ trợ

Chuỗi xung T1W-FS giúp xác định mức độ xâm lấn cơ của tổn thương ung thư bằng cách cho thấy nội mạc ung thư bắt thuốc tương phản ít hơn so với nội mạc bình thường và cơ tử cung Ngoài ra, chuỗi xung này còn rất hữu ích trong việc phát hiện các tổn thương đi kèm, như lạc nội mạc trong cơ tử cung, một bệnh lý có thể làm sai lệch đánh giá mức độ xâm lấn do ung thư nội mạc tử cung.

Chuỗi xung động học có tiêm thuốc tương phản từ (DCE-MRI) cho thấy nội mạc ung thư bắt thuốc tương phản sớm hơn so với nội mạc bình thường, giúp phát hiện các khối u nhỏ Mặc dù cơ tử cung bình thường bắt thuốc mạnh hơn nội mạc ung thư, nhưng sự tương phản tối đa giữa mô cơ và nội mạc ung thư xảy ra khoảng 90 giây sau khi tiêm thuốc, là thời điểm quan trọng để đánh giá mức độ xâm lấn cơ Nghiên cứu trên 548 bệnh nhân cho thấy độ nhạy và đặc hiệu của DCE-MRI lần lượt là 81% và 72%, trong khi đó chuỗi xung T2W có độ nhạy 87% và đặc hiệu 58%, cho thấy DCE có độ đặc hiệu cao hơn nhưng không có sự khác biệt thống kê đáng kể Sự kết hợp giữa DCE-MRI và T2W trong xếp giai đoạn ung thư nội mạc tử cung được khuyến cáo và có thể nâng cao độ chính xác chẩn đoán xâm lấn cơ tử cung lên đến 98%.

Chuỗi xung khuếch tán (Diffusion-weighted MR imaging) là một kỹ thuật hình ảnh chức năng quan trọng, cung cấp thông tin về chuyển động của nước, mật độ tế bào mô và sự toàn vẹn của màng tế bào Trong khi nội mạc ung thư thể hiện tín hiệu cao trên DWI và tín hiệu thấp trên bản đồ ADC, sự khuếch tán của nó bị hạn chế so với mô xung quanh Khi kết hợp với chuỗi xung T2W, khả năng đánh giá chính xác các khối u nhỏ cũng như mức độ xâm lấn vào cơ tử cung và cổ tử cung được cải thiện đáng kể, góp phần quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn bệnh qua cộng hưởng từ.

Giai đoạn I của ung thư tử cung được xác định khi khối u còn khu trú tại thân tử cung Trong giai đoạn IA, hình ảnh cho thấy sự dày đặc của nội mạc với tín hiệu cao hơn cơ tử cung trên chuỗi xung T2W, có thể phát hiện xâm lấn cơ nông dưới 50% bề dày cơ tử cung Hình ảnh không đều giữa bờ u và vùng nối có thể xuất hiện trong trường hợp xâm lấn mới Nếu vùng nối không rõ ràng nhưng giao diện giữa nội mạc và cơ tử cung vẫn trơn láng, được coi là chưa có xâm lấn Để tăng độ chính xác trong đánh giá mức độ xâm lấn cơ tử cung trước phẫu thuật, chuỗi xung T2W thường được kết hợp với chuỗi xung DCE và/hoặc chuỗi xung DWI.

Hình 1.2 trình bày mặt cắt sagittal trên chuỗi xung T2W, cho thấy tín hiệu thấp tại vùng chuyển tiếp (Mũi tên A) Đồng thời, hình ảnh từ chuỗi xung DCE cho thấy sự giao diện trơn láng giữa nội mạc và cơ tử cung.

Trên chuỗi xung T2W, việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u gặp khó khăn, trong khi chuỗi xung DWI và DCE cho thấy khối u không xâm lấn sâu Ở giai đoạn IB, khối u đã xâm lấn vào cơ sâu, phá vỡ vùng nối và lan ra ít nhất 50% bề dày của cơ tử cung, nhưng bờ ngoài của cơ tử cung vẫn còn nguyên vẹn Mức độ xâm lấn cơ có thể được đánh giá thông qua chuỗi xung T2W ở mặt phẳng sagittal và mặt phẳng axial oblique, cũng như sau khi tiêm thuốc phản từ.

Hình 1.4 minh họa sự dày lên của vùng chuyển tiếp và sự xâm lấn của u trên chuỗi xung T2W Đồng thời, hình ảnh từ chuỗi xung DCE và DWI cho thấy khối u xâm lấn sâu, được chỉ rõ bằng mũi tên.

Giai đoạn II của ung thư cổ tử cung đặc trưng bởi sự xâm lấn của u vào mô đệm cổ tử cung mà chưa lan ra ngoài tử cung Để đánh giá tình trạng này, hình ảnh qua mặt phẳng Sagittal và Axial trên chuỗi xung T2W được coi là tốt nhất Trong khi mô đệm cổ tử cung thường có tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2W, mô ung thư nội mạc lại có tín hiệu trung gian đến cao Việc khảo sát động học với thuốc tương phản trên chuỗi xung T1W có thể cải thiện đáng kể khả năng đánh giá tổn thương cổ tử cung Ở giai đoạn này, u gây ra sự mở rộng kênh cổ tử cung và lỗ trong cổ tử cung, đồng thời làm gián đoạn mô đệm.

Hình 1.5: (A) Trên mặt phẳng Sagittal chuỗi xung T2W và (B) mặt phẳng Sagittal chuỗi xung DWI, cho thấy hình ảnh tăng tín hiệu của u xâm lấn mô đệm cổ tử cung [52]

Giai đoạn III của ung thư là khi khối u lan ra ngoài tử cung nhưng chưa vượt quá vách chậu Trong giai đoạn IIIA, khối u xâm lấn vào thanh mạc tử cung hoặc phần phụ, thể hiện rõ trên chuỗi xung T2W với hình ảnh khối u lan ra bờ ngoài tử cung Trên chuỗi xung T1W sau khi tiêm thuốc tương phản, có sự gián đoạn ở bờ ngoài cơ tử cung, điều này cho thấy khối u có thể định vị tại buồng trứng, ngay cả khi không xâm lấn thanh mạc tử cung.

Hình 1.6: Trên mặt phẳng Axial oblique chuỗi xung T2W (A) và chuỗi xung DWI (B), u xâm lấn tới lớp thanh mạc tử cung (Mũi tên) [52]

Hình 1.7: Trên mặt phẳng Axial oblique chuỗi xung T2W (A) và chuỗi xung DWI (B), hình ảnh xâm lấn tới phần phụ bên phải (Mũi tên) [52]

Trên mặt phẳng Axial oblique, hình ảnh từ chuỗi xung T2W và DCE cho thấy sự di căn tới buồng trứng với hai khối tín hiệu thấp Ở giai đoạn IIIB, khối u gây tổn thương âm đạo hoặc chu cung, với sự xâm lấn vào vùng tín hiệu thấp của thành âm đạo Giai đoạn IIIC liên quan đến tổn thương hạch vùng, với hạch có tín hiệu thấp trên chuỗi xung T1W và tín hiệu trung gian trên chuỗi xung T2W Hạch di căn tương ứng với vị trí tổn thương ở tử cung, với các u ở đoạn giữa và dưới tử cung di căn tới hạch chu cung, cạnh cổ tử cung, và hạch bịt U ở đoạn trên và đáy tử cung di căn tới hạch chậu chung và cạnh động mạch chủ bụng Đối với hạch có kích thước ≥ 1cm, có thể phân biệt được hạch ác tính và lành tính với độ đặc hiệu lên tới 73%, đặc biệt trên chuỗi xung DCE Nghiên cứu năm 2017 cho thấy độ chính xác của CHT trên chuỗi xung DCE đạt 85.6%.

 Giai đoạn IIIC1: di căn hạch chậu

 Giai đoạn IIIC2: di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng

Giai đoạn IV của bệnh ung thư được phân chia thành hai giai đoạn nhỏ: Giai đoạn IVA và Giai đoạn IVB Giai đoạn IVA đặc trưng bởi sự xâm lấn trực tiếp vào niêm mạc bàng quang hoặc ruột, với dấu hiệu mất tín hiệu thấp trên chuỗi xung T2W cho thấy thành bàng quang, ruột và sự xuất hiện của nốt u trên niêm mạc của cơ quan bị xâm lấn Trong khi đó, Giai đoạn IVB liên quan đến sự di căn xa, có thể có hoặc không có di căn hạch bẹn đi kèm.

Di căn phúc mạc thường được bao quanh bởi dịch báng và có thể dễ dàng quan sát trên hình ảnh sau khi tiêm thuốc, nhưng di căn có kích thước nhỏ hơn 1cm lại khó xác định bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.

Di căn xa đến phổi, gan, xương…

Đánh giá giai đoạn ung thư nội mạc tử cung

Sau khi xác định bệnh, các đánh giá lâm sàng và kết quả trên CHT được sử dụng để chẩn đoán giai đoạn trước phẫu thuật của ung thư NMTC theo bảng phân loại FIGO 2009 Kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn kèm 2 phần phụ ± nạo hạch vùng là tiêu chuẩn vàng để đánh giá chính xác giai đoạn ung thư NMTC, cũng theo bảng phân loại FIGO 2009.

Bảng 1.2: Xếp giai đoạn ung thư nội mạc tử cung theo FIGO 2009 [58]

Ung thư còn khu trú ở thân tử cung

Không xâm lấn hoặc xâm lấn 0,05) Tỷ lệ di căn hạch chậu ở các trường hợp ung thư NMTC có kích thước tổn thương lớn hơn 20mm rất cao, đạt 93,3%, trong khi tỷ lệ này ở nhóm không di căn hạch cũng đáng kể, với 75,2% Để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, các biến nguy cơ đã được đưa vào mô hình hồi quy đa biến để phân tích.

Bảng 3.10: Mô hình hồi quy đa biến so sánh các yếu tố liên quan và tình trạng di căn hạch chậu của ung thư NMTC

Các yếu tố liên quan

Xâm lấn sâu cơ tử cung trên CHT

Kết quả mô học trên GPB

Khi xây dựng mô hình hồi quy đa biến với các yếu tố nguy cơ, những đặc điểm xuất hiện đồng thời sẽ hỗ trợ trong việc dự đoán nguy cơ di căn hạch chậu ở bệnh nhân ung thư NMTC.

- Nồng độ CA 125 tăng cao làm tăng nguy cơ di căn hạch châu lên

Bệnh nhân có đặc điểm mô học là carcinoma tuyến grade 3 hoặc các dạng mô học không phải carcinoma dạng tuyến có nguy cơ di căn hạch cao gấp khoảng 10,4 lần so với những bệnh nhân khác (p = 0,001).

Các trường hợp ung thư NMTC có tình trạng xâm lấn đến mô đệm CTC sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ di căn hạch chậu.

≈ 9,23 lần so với nhóm còn lại (p = 0,002).

BÀN LUẬN