Bệnh viện da liễu thành phố Hồ Chí Minh. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 CHỦ BIÊN TS BS NGUYỄN TRỌNG HÀO CHỦ BIÊN TS BS NGUYỄN TRỌNG HÀO BAN BIÊN SOẠN VÀ HIỆU ĐÍNH TS BS Nguyễn Trọng.
bệnh viện da liễu thành phố hồ chí minh HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU CHỦ BIÊN: TS.BS NGUYỄN TRỌNG HÀO 2019 CHỦ BIÊN: TS.BS NGUYỄN TRỌNG HÀO BAN BIÊN SOẠN VÀ HIỆU ĐÍNH TS.BS Nguyễn Trọng Hào TS.BS Châu Văn Trở BS CKII Nguyễn Thanh Hùng BS CKII Phạm Đăng Trọng Tường BS CKII Nguyễn Thị Phan Thuý THAM GIA BIÊN SOẠN TS.BS Nguyễn Trọng Hào TS.BS Châu Văn Trở BS CKII Nguyễn Thanh Hùng BS CKII Phạm Đăng Trọng Tường BS CKII Nguyễn Thị Phan Thúy BS CKII Nguyễn Kim Khoa BS CKII Trương Lê Anh Tuấn BS CKII Nguyễn Thị Bích Liên BS CKII Phạm Thúy Ngà BS CKII Trần Kim Phượng BS CKII Nguyễn Nhựt Trường BS CKII Trần Thị Hoài Hương ThS.BS Hà Văn Phước BS CKII Lê Quốc Trung BS CKII Trương Lê Đạo BS CKII Đặng Thu Hương BS CKII Nguyễn Hữu Hà BS CKII Nguyễn Thị Diễm Thu BS CKII Nguyễn Thị Thanh Thơ BS CKII Lê Phương Mai ThS.BS Vũ Thị Phương Thảo ThS.BS Trần Nguyên Ánh Tú THƯ KÝ BS CKI Ngô Duy Đăng Khoa ThS.BS Phạm Thị Uyển Nhi ThS.BS Võ Nguyễn Thúy Anh ThS.BS Nguyễn Thị Hồng Nhung ThS.BS Lưu Nguyễn Anh Thư ThS.BS Trần Vũ Anh Đào ThS.BS Dương Lê Trung ThS.BS Huỳnh Thị Thanh Thùy ThS.BS Hoàng Mai Loan ThS.BS Lê Thảo Hiền ThS.BS Phạm Thị Uyển Nhi BS CKI Ngô Duy Đăng Khoa BS CKI Trần Thế Viện BS CKI Đỗ Thị Thanh Tâm BS CKI Nguyễn Vũ Hoàng BS CKI Nguyễn Thị Minh Anh BS CKI Võ Thị Đoan Phượng BS CKI Lê Thị Nhãn BS CKI Lê Thị Minh Ngọc BS CKI Nguyễn Vũ Ngọc Anh BS CKI Nguyễn Thị Thu Thanh BS CKI Đỗ Thị Tuyết Thanh BS CKI Võ Thanh Phương LỜI NÓI ĐẦU Bệnh da liễu, bệnh da viêm mạn tính, thường có sinh bệnh học phức tạp nên diễn tiến kéo dài, hay tái phát nhiều thách thức điều trị Để kiểm soát bệnh cách hiệu quả, cần có hướng dẫn điều trị dựa vào y học chứng Được Bộ Y tế phân công đạo chuyên khoa da liễu cho 21 tỉnh/thành phía Nam, bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh nhận thấy trách nhiệm việc xây dựng, chuẩn hóa cập nhật phác đồ, phương pháp kỹ thuật điều trị chuyên ngành Để phục vụ cho mục tiêu nói trên, sách “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh da liễu” kết q trình lao động nghiêm túc, tích luỹ kinh nghiệm nhiều năm thực hành điều trị tìm tịi, cập nhật chứng y văn bác sĩ, chuyên gia bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh Xin chân thành cám ơn Ban Giám đốc, phòng chức thuộc Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, môn Da Liễu Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh mơn Da Liễu Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ủng hộ giúp đỡ chúng tơi hồn thành sách Mặc dù cố gắng tránh khỏi thiếu sót, mong quý đồng nghiệp góp ý để lần tái sau hoàn thiện THAY MẶT BAN BIÊN SOẠN CHỦ BIÊN: TS.BS NGUYỄN TRỌNG HÀO Giám đốc bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh III IV MỤC LỤC Chương 1: bệnh da sẩn vảy bệnh chàm Á vảy nến Vảy nến Vảy phấn đỏ nang lông 23 Vảy phấn hồng 26 Đỏ da toàn thân 30 Lichen phẳng 35 Vảy phấn dạng lichen 42 Viêm da tiếp xúc 45 Viêm da tiết bã 53 Chàm thể tạng (viêm da địa) 59 Chàm bàn tay 63 U hạt vòng 67 Sẩn ngứa dạng nốt 71 Chương 2: nhóm bệnh mày đay ban xuất huyết 75 Mày đay cấp tính 76 Mày đay mạn tính 80 Hồng ban đa dạng 87 Hội chứng Stevens - Johnson hoại tử thượng bì nhiễm độc 91 Viêm mạch 101 Hướng dẫn điều trị số bệnh viêm mạch thường gặp - Viêm nút quanh động mạch pan 104 Viêm mạch máu nhỏ da da 107 Viêm đa động mạch dạng nốt - Viêm đa động mạch dạng nốt da .110 Chương 3: bệnh lý mụn nước - bóng nước 115 Pemphigus thông thường 116 Pemphigoid sẹo 123 Pemphigoid thai kì 127 Bóng nước dạng pemphigus 131 Viêm da dạng herpes 137 Bệnh iga đường 142 Bệnh Hailey-Hailey 146 V Ly thượng bì bóng nước bẩm sinh 150 Ly thượng bì bóng nước mắc phải 154 Chương 4: bệnh lý nang lông –tuyến bã 157 Mụn trứng cá 158 Trứng cá đỏ 167 Viêm nang lông 172 Chương 5: bệnh mô liên kết 177 Lupus đỏ da 178 Viêm bì 192 Xơ cứng bì 199 Chương 6: rối loạn sắc tố da 207 Nám da 208 Bạch biến 216 Chương 7: bệnh da nhiễm trùng 227 Viêm quầng viêm mô tế bào 228 Chốc 232 Lao da 235 Ban lao 239 Lao da mycobacterium khác 241 Nhiễm herpes simplex 246 Thủy đậu 252 Zona 256 U mềm lây 262 Ghẻ 264 Nấm da 270 Nấm móng 277 Lang ben 281 Nấm da Candida 284 Nhiễm nấm mô da 287 Nhiễm nấm hệ thống 293 Loét chân nhiệt đới 303 Viêm kẽ vi khuẩn 306 Ấu trùng di chuyển da 308 VI Chương 8: bệnh lây truyền qua đường tình dục 311 Giang mai 312 Lậu 315 Viêm âm đạo 318 Viêm niệu đạo không lậu 323 Sùi mào gà 326 Hạ cam mềm 333 Chương 9: biểu da bệnh hệ thống 337 Porphyria da muộn 338 Hội chứng kháng phospholipid 342 Bệnh Buerger 346 Bệnh Pellagra 349 Chương 10: lơng – tóc – móng phần phụ 353 Dày sừng nang lông 354 Các bệnh móng thường gặp 357 Rụng tóc androgen 371 Viêm da quanh miệng 375 Chương 11: bệnh da tăng sừng 381 Bệnh sừng hóa nang lơng 382 Dày sừng lòng bàn tay, bàn chân 386 Hydroa vacciniforme 396 Bệnh dairier 399 Bệnh gai đen 403 Viêm da Demodex 407 Chương 12: bệnh da tăng bạch cầu đa nhân trung tính 411 Hội chứng Sweet 412 Mụn mủ lớp sừng 416 Viêm da mủ hoại thư 419 Chương 13: bệnh lý ung thư da tiền ung 423 Bệnh Bowen hồng sản Queyrat 424 Ung thư da thường gặp 428 Ung thư tế bào đáy 429 VII Ung thư tế bào gai 434 Bệnh Paget vú vú 447 Chương 14: bệnh da khác 453 Bệnh áp-tơ 454 Sẹo lồi - sẹo phì đại 458 Hồng ban nút 461 Erythema elevatum diutinum 465 Lichen xơ teo 468 Viêm da đầu chi thể ruột 473 Hồng ban vòng ly tâm 477 Viêm tuyến mồ hôi nung mủ 481 Hiện tượng Raynaud 489 Chương 15: thuốc 497 Retinoids hệ thống 498 Azathioprine 511 Cyclophosphamide 516 Cyclosporine 520 Methotrexate 527 Mycophenolate mofetil 539 Adalimumab 544 Infliximab 550 Ustekinumab 556 Secukinumab 562 Omalizumab 568 Chương 16: quy trình sử dụng thuốc sinh học 573 Quy trình sử dụng thuốc adalimumab 574 Quy trình sử dụng thuốc infliximab 582 Quy trình sử dụng thuốc ustekinumab 587 Quy trình sử dụng thuốc secukinumab 594 Quy trình sử dụng thuốc omalizumab 601 VIII Chương BỆNH DA SẨN VẢY VÀ BỆNH CHÀM HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 - Luôn theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng/nhiễm lao: sốt, ớn lạnh, ho, đau cơ, khó thở, giảm cân, rối loạn tiểu… Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng hay trước phẫu thuật tạm ngừng sử dụng thuốc - Tầm sốt lao lại sau 12 tháng - Công thức máu, chức gan, thận: tháng nghi ngờ có bất thường 3.6 Lưu Hồ sơ bệnh án - Các khoa có trách nhiệm lưu giữ hồ sơ bệnh án Sau tháng bệnh nhân không tiếp tục điều trị thay đổi phương pháp điều trị khác đóng hồ sơ bệnh án lưu phịng KHTH LƯU ĐỒ QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC: Tiếp nhận Bệnh nhân Khoa Khám bênh, Khoa Lâm sàng Khai thác tiền sử bệnh làm xét nghiệm sàng lọc Kết xét nghiệm bất thường Kết xét nghiệm giới hạn bình thường Lập Hồ sơ điều trị Lãnh thuốc Khoa Dược Tiêm thuốc theo dõi bệnh nhân Hẹn lịch tiêm thuốc đợt sau Lưu hồ sơ bệnh án 590 CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC Nhóm 1: lao hoạt động, nhiễm trùng nặng, viêm gan hoạt động (B,C) Nhóm 2: Lao tiềm ẩn, HBV bất hoạt người lành mang bệnh, … HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 4.1 Tầm soát điều trị lao 4.1.1 Lâm sàng - Lưu ý tiền sử bệnh, tiền tiếp xúc lao bệnh nhân, tiền sử tiêm phòng lao - Nhận biết triệu chứng điển hình lao sốt chiều, mồ đêm, sụt cân, ho kéo dài,… số triệu chứng lao phổi - Thăm khám kỹ lâm sàng phổi toàn thân 4.1.2 Cận lâm sàng - Chẩn đốn hình ảnh: chụp X quang tim phổi - Phản ứng Mantoux IDR (Tuberculosis Test – TST) - Xem xét test huyết có điều kiện (Interferon Gamma Release Assay – IGRA, Quantiferon Test) - Vi sinh: nên xem xét tìm BK ni cấy đàm theo tiêu chuẩn (trường hợp khó lấy đờm dịch dày, dịch rửa phế quản qua nội soi) X-quang, CT nghi ngờ có tổn thương - Khi có nghi ngờ nhiễm lao hoạt động/tiềm ẩn cần hội chẩn xin ý kiến chun gia lao - Tham khảo quy trình tầm sốt điều trị lao cuối 4.2 Tầm soát điều trị viêm gan siêu vi B, C tiềm ẩn 4.2.1 Cận lâm sàng - ALT, AST (có thể tầm soát thêm chức gan Bilirubin, Albumin, INR,… - HBsAg, HBcAb, HBsAb, anti-HCV - Nếu HBsAg (+) định lượng HBV-DNA, HbeAb 4.2.2 Điều trị - Men gan cao/viêm gan hoạt động: không điều trị thuốc sinh học - Khi bị nhiễm HBV, dù thể hoạt động hay tiềm ẩn, cần dùng thuốc kháng vi rút 1-2 tuần trước dùng thuốc sinh học, cần kéo dài thuốc kháng vi rút suốt thời gian điều trị thuốc sinh học bệnh nhân có HBsAg (+) - Hội chẩn chuyên khoa viêm gan, xem xét điều trị với thuốc kháng vi rút dự phòng cần trước bắt đầu trình dùng thuốc sinh học Tham khảo quy trình tầm soát viêm gan siêu vi B trước dùng thuốc sinh học cuối CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC 591 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 4.3 Các nhiễm trùng khác - Nếu nghi ngờ có nhiễm khuẩn làm thêm xét nghệm procalcitonin phải kết hợp với triệu chứng lâm sàng để xác định chẩn đoán - Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng nặng, khơng kiểm sốt trị liệu kháng sinh tương ứng, cần tạm ngưng thuốc sinh học tiếp tục điều trị kháng sinh Phản ứng Mantoux1, test IGRA2 X-quang ngực Phản ứng Mantoux test IGRA hai (+) Phản ứng Mantoux test IGRA (-) X-quang ngực nghi ngờ X-quang ngực (-) X-quang ngực (+) X-quang ngực (-) Có tổn thương hoạt động CT ngực CT ngực Nghi ngờ (-) BK3 Nghi ngờ (+) Hội chẩn chuyên khoa lao Điều trị lao hoạt động (+) BK3 (-) Hoàn tất điều trị lao Thuốc sinh học Điều trị dự phòng với thuốc (INH + Rifampicin) tháng; tiếp tục tháng tháng, sau dùng thuốc sinh học Phản ứng Mantoux: phản ứng IDR, Tuberculosis Skin Test - TST IGRA: Interferon Gamma Release Assay, Quantiferon Test, test huyết BK: nuôi cấy tìm vi khuẩn lao Bacille de Koch (trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis) Sơ đồ Quy trình tầm soát lao trước dùng thuốc sinh học (Nguồn: “Quy trình định theo dõi điều trị thuốc sinh học cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” Hội thấp khớp học Việt Nam 2014) 592 CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 Đánh giá tình trạng nhiễm HBV cho bệnh nhân trước dùng thuốc sinh học HBsAg, HbcAb, HbsAb, AST, ALT HBsAg (-) HBcAb (-) Tiêm ngừa vaccine HBV HBsAg (-) HBcAb (+) HBsAb (+/-) Định lượng HBV-DNA Không phát “HBV tải hoạt” Điều trị kháng virus Entecavir/ Tenofovir Cân nhắc điều trị phối hợp cho bệnh nhân có nguy cao Nếu HBV-DNA phát +/- AST/ ALT tăng HBsAg (+) HBcAb (+) “Khả nhiễm HBV tiềm ẩn” “HBV kiểm soát” Theo dõi sát AST, ALT, HBV-DNA Định lượng HBV-DNA Phát “HBV tiềm ẩn” Điều trị kháng virus (1-2 tuần trước tháng sau ngừng thuốc sinh học): Lamivudine Không phát Phát “Người mang virus thể bất hoạt” Dùng thuốc kháng virus (1-2 tuần trước tháng sau ngừng thuốc sinh học): Entecavir/ Tenofovir Người mang virus thể hoạt động” Dùng thuốc kháng virus (1-2 tuần trước 12 tháng sau ngừng thuốc sinh học): Entecavir/ Tenofovir Cân nhắc điều trị phối hợp cho bệnh nhân có nguy cao Sơ đồ Quy trình tầm sốt viêm gan siêu vi B trước dùng thuốc sinh học CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC 593 2019 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SECUKINUMAB MỤC ĐÍCH Thống cách thức sử dụng quản lý thuốc Secukinumab Bệnh viện Da Liễu TPHCM PHẠM VI ÁP DỤNG Quy trình áp dụng khoa: Khám bệnh, Lâm sàng 1, Lâm sàng 2, Xét nghiệm, Dược; phòng Kế hoạch-Tổng hợp NỘI DUNG QUY TRÌNH 3.1 Tiếp nhận bệnh nhân khoa Khám bệnh - Bệnh nhân đến khám khoa khám bệnh, nhập viện khoa Lâm Sàng - Bác sĩ khám, tư vấn cho định dùng thuốc bệnh nhân thỏa tiêu chí sau: + Từ 18 tuổi trở lên + Vảy nến mảng từ trung bình đến nặng (PASI >10 BSA >10), có định điều trị đường toàn thân quang liệu pháp + Viêm khớp vảy nến giai đoạn hoạt động đáp ứng không đầy đủ với trị liệu thuốc chống thấp khớp làm thay đổi diễn tiến bệnh (DMARD) + Hoặc vảy nến ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống bệnh nhân - Không sử dụng Secukinumab trường hợp: + Bệnh nhân mẫn cảm với Secukinumab hay thành phần thuốc + Bệnh lao thể hoạt động nhiễm trùng nặng nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng hội + Phụ nữ có thai cho bú 3.2 Khai thác tiền sử bệnh làm xét nghiệm sàng lọc - Khi bệnh nhân có định dùng thuốc sau bác sĩ tư vấn chấp thuận dùng thuốc, bác sĩ khai thác tiền sử bệnh (phơi nhiễm lao, nhiễm độc gan, ung thư, bệnh máu, bệnh thần kinh, đái tháo đường, tiền sử sử dụng thuốc, đặc biệt thuốc sinh học khác, tiêm vắc xin sống gần đây, suy tim sung huyết, nhiễm trùng nặng, có thai, cho bú, dị ứng cao su, latex…) định làm xét nghiệm sàng lọc 594 CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 - Chỉ định làm xét nghiệm sàng lọc: + Nhóm 1: xét nghiệm định điều trị: ● Công thức máu ● Chức gan ● Viêm gan siêu vi B & C ● X quang phổi, Test Quantiferon TB Gold + Nhóm 2: xét nghiệm phát bệnh có sẵn, cân nhắc điều trị: ● Đường huyết, Bilan Lipid ● Chức thận ● ECG ● Thử thai/nước tiểu thử thai/huyết (bệnh nhân nữ) ● Tổng phân tích nước tiểu - Khi có kết xét nghiệm giới hạn bình thường, bệnh nhân kê đơn để tiêm thuốc - Trường hợp xét nghiệm nhóm có kết bất thường, bệnh nhân khơng kê đơn tiêm thuốc: + Công thức máu bất thường: tăng giảm có ý nghĩa dịng tế bào máu + Chức gan: Nếu vàng da và/hoặc men gan ALT, AST cao gấp lần giới hạn bình thường, có triệu chứng dấu hiệu rối loạn chức gan + Viêm gan siêu vi B/C: Bệnh nhân có kết dương tính với viêm gan siêu vi B/C nên tư vấn đến khám chuyên khoa gan mật (tham khảo thêm “Quy trình sàng lọc VGSV B trước điều trị chế phẩm sinh học” đính kèm) + Lao: Xem thêm quy trình Tầm sốt điều trị lao trước dùng thuốc sinh học - Trường hợp xét nghiệm nhóm bất thường, cân nhắc mức độ nặng bệnh tác dụng phụ thuốc mang lại 3.3 Lập Hồ sơ bệnh án - Bác sĩ tham vấn cho bệnh nhân vấn đề bắt buộc phải tránh thai thời gian điều trị Secukinumab bệnh nhân phải ký đồng thuận tránh thai biện pháp an toàn - Bác sĩ lập Hồ sơ bệnh án: hồ sơ bệnh án ngoại trú cho bệnh nhân khoa khám bệnh hồ sơ bệnh án nội trú hồ sơ dùng cho thuốc sinh học, định dùng thuốc theo Phác đồ điều trị phê duyệt chịu trách nhiệm quản lý trình sử dụng thuốc bệnh nhân CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC 595 2019 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU - Liều dùng: + Vảy nến mảng từ trung bình đến nặng: liều 300mg tiêm da tuần lần tuần, sau tháng lần + Viêm khớp vảy nến: mắc đồng thời vảy nến thể mảng mức độ từ trung bình đến nặng bệnh nhân có đáp ứng khơng hoàn toàn với chất kháng TNFα, 300mg tiêm da tuần lần tuần, sau tháng lần - Đánh giá trước tiêm: + Dấu hiệu sinh tồn (Nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, mạch…) + Cân nặng + Kiểm tra kết xét nghiệm sàng lọc: Lao, viêm gan siêu vi B, nhiễm trùng khác… 3.4 Tiêm thuốc theo dõi bệnh nhân - Bệnh nhân đóng tiền tiêm thuốc khoa Điều dưỡng tiêm thuốc báo với khoa Dược đem thuốc lên để tiêm trực tiếp xuống lấy thuốc lên để tiêm (đối với khoa lâm sàng) - Điều dưỡng chuẩn bị trang thiết bị cần thiết để tiêm thuốc - Tiêm thuốc theo hướng dẫn - Tiếp tục theo dõi bệnh nhân vòng 30 phút sau tiêm, không xảy tác dụng phụ (phát ban, ngứa, mày đay, tăng tiết mồ hơi, khơ da, nhức đầu, chóng mặt, ngủ, buồn ngủ, buồn nơn, tiêu chảy, đau bụng, khó tiêu, mệt mỏi, đau ngực, sốt, đau cơ, đau khớp, khó thở, đánh trống ngực, nhịp tim chậm…) cho bệnh nhân kèm theo lời dặn dò, hẹn lịch tiêm thuốc + Dặn dò bệnh nhân: ● Thơng báo cho bác sĩ có phản ứng bất thường, tác dụng phụ ● Không tiêm vắc xin sống, cần tiêm phải tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị ● Tránh thai (đối với bệnh nhân nữ) - Bác sĩ tổng kết bệnh án sau kết thúc đợt điều trị lưu tạm hồ sơ khoa 3.5 Theo dõi điều trị - Đánh giá hiệu dựa triệu chứng lâm sàng, sử dụng thang điểm PASI, tự đánh giá bệnh nhân - Thời gian để đánh giá hiệu điều trị 3-6 tháng - Ln theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng/nhiễm lao: sốt, ớn lạnh, ho, đau cơ, khó thở, giảm cân, rối loạn tiểu… Trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng hay trước phẫu thuật tạm ngừng sử dụng thuốc 596 CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 - Tầm sốt lao lại sau 12 tháng - Cơng thức máu, chức gan, thận: tháng nghi ngờ có bất thường 3.6 Lưu Hồ sơ bệnh án - Các khoa có trách nhiệm lưu giữ hồ sơ bệnh án Sau tháng bệnh nhân không tiếp tục điều trị thay đổi phương pháp điều trị khác đóng hồ sơ bệnh án lưu phịng KHTH LƯU ĐỒ Q TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC Tiếp nhận bệnh nhân K Khám bệnh bệnh nhân nhập viện K Lâm sàng Khai thác tiền sử bệnh làm xét nghiệm sàng lọc Nhóm (Lao, VGSV-B, CTM,…) Không điều trị Kết xét nghiệm bất thường Nhóm Cân nhắc điều trị Kết xét nghiệm giới hạn bình thường Lập Hồ sơ điều trị Lãnh thuốc Khoa Dược Tiêm thuốc theo dõi bệnh nhân Hẹn lịch tiêm thuốc đợt sau Lưu hồ sơ bệnh án 4.1 Tầm soát điều trị lao ◙ Lâm sàng: - Lưu ý tiền sử bệnh, tiền tiếp xúc lao bệnh nhân, tiền sử tiêm phòng lao - Nhận biết triệu chứng điển hình lao sốt chiều, mồ hôi đêm, sụt cân, ho kéo dài,… số triệu chứng lao phổi CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC 597 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 - Thăm khám kỹ lâm sàng phổi toàn thân ◙ Cận lâm sàng: - Chẩn đốn hình ảnh: chụp X quang tim phổi - Phản ứng Mantoux IDR (Tuberculosis Test – TST) - Xem xét test huyết có điều kiện (Interferon Gamma Release Assay – IGRA, Quantiferon Test) - Vi sinh: nên xem xét tìm BK nuôi cấy đàm theo tiêu chuẩn (trường hợp khó lấy đờm dịch dày, dịch rửa phế quản qua nội soi) X-quang, CT nghi ngờ có tổn thương - Khi có nghi ngờ nhiễm lao hoạt động/tiềm ẩn cần hội chẩn xin ý kiến chuyên gia lao - Tham khảo quy trình tầm sốt điều trị lao cuối 4.2 Tầm soát điều trị viêm gan siêu vi B, C tiềm ẩn ◙ Cận lâm sàng: - ALT, AST (có thể tầm sốt thêm chức gan Bilirubin, Albumin, INR,… - HBsAg, HBcAb, HBsAb, anti-HCV - Nếu HBsAg (+) định lượng HBV-DNA, HbeAb ◙ Điều trị: - Men gan cao/viêm gan hoạt động: không điều trị thuốc sinh học - Khi bị nhiễm HBV, dù thể hoạt động hay tiềm ẩn, cần dùng thuốc kháng vi rút 1-2 tuần trước dùng thuốc sinh học, cần kéo dài thuốc kháng vi rút suốt thời gian điều trị thuốc sinh học bệnh nhân có HBsAg (+) - Hội chẩn chuyên khoa viêm gan, xem xét điều trị với thuốc kháng vi rút dự phòng cần trước bắt đầu trình dùng thuốc sinh học - Tham khảo quy trình tầm sốt viêm gan siêu vi B trước dùng thuốc sinh học cuối 4.3 Các nhiễm trùng khác ◙ Nếu nghi ngờ có nhiễm khuẩn làm thêm xét nghệm pro- calcitonin phải kết hợp với triệu chứng lâm sàng để xác định chẩn đốn ◙ 598 Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng nặng, khơng kiểm sốt trị liệu kháng sinh tương ứng, cần tạm ngưng thuốc sinh học tiếp tục điều trị kháng sinh CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 - Sơ đồ Quy trình tầm sốt lao trước dùng thuốc sinh học (xem Phụ lục 1) - Quy trình tầm sốt viêm gan siêu vi B trước dùng thuốc sinh học (xem Phụ lục 2) PhảnPhản ứngứng Mantoux test IGRA2 vàvàX-quang X-quang ngực Mantoux test IGRA ngực Phản ứng Mantouxvà test IGRA (-) X-quang ngực (-) Phản ứng Mantouxhoặc test IGRA hai (+) X-quang ngực nghi ngờ X-quang ngực (+) CT ngực X-quang ngực (-) CT ngực Có tổn thương hoạt động Nghi ngờ (-) BK Nghi ngờ (+) Hội chẩn chuyên khoa lao (+) BK (-) Điều trị lao hoạt động Hoàn tất điều trị lao Thuốc sinh Thuốc học sinh học Điều trị vớivới thuốc Điều trịdự dựphòng phòng thuốc (INH + Rifampicin) tháng; (INH + Rifampicin) tiếp tục tháng 22 tháng; tiếpđótục tháng tháng, sau dùng4thuốc sinh học tháng, sau dùng thuốc sinh học Phản ứng Mantoux: phản ứng IDR, Tuberculosis Skin Test – TST IGRA: Interferon Gamma Release Assay, Quantiferon Test, test huyết BK: ni cấy tìm vi khuẩn lao Bacille de Koch (trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis) Phụ lục Sơ đồ Quy trình tầm sốt lao trước dùng thuốc sinh học (Nguồn: “Quy trình định theo dõi điều trị thuốc sinh học cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” Hội thấp khớp học Việt Nam năm 2014) CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC 599 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 Đánh giá trạng tình trạng nhiễm HBVcho chobệnh bệnh nhân khikhi dùng thuốcthuốc sinh học Đánh giá tình nhiễm HBV nhântrước trước dùng sinh học HBsAg, HBcAb, HBsAb, AST, ALT HBsAg (-) HBsAg (-) HBcAb (+) HBcAb (-) HBsAb (+/-) Tiêm ngừa vắc xin HBV Phát phát Điều trị kháng virus Entecavir/ Tenofovir Cân nhắc điều trị phối hợp cho bệnh nhân có nguy cao Nếu HBV-DNA phát +/- AST/ALT tăng HBcAb (+) Định lượng HBV-DNA Định lượng HBV-DNA Không “HBV tái hoạt” HBsAg (+) “Khả nhiễm HBV tiềm ẩn” “HBV kiểm soát” Theo dõi sát AST, ALT, HBVDNA “HBV tiềm ẩn” Điều trị kháng virus (1-2 tuần trước tháng sau ngưng thuốc sinh học): Lamivudine Không Phát phát “Người mang virus thể bất hoạt” Dùng thuốc kháng virus (1-2 tuần trước tháng sau ngừng thuốc sinh học): Entecavir/ Tenofovir “Người “Người mang mang virus thể thể hoạt hoạt virus động” Dùng Dùng động” thuốc kháng kháng thuốc vi rút (1-2 vi rút (1-2 tuần tuần trước trước 12 12 tháng sau tháng sau khi ngưng ngưng thuốc thuốc sinh sinh học): học): Entecavir/ Entecavir/ Tenofovir Tenofovir Cân nhắc điều trịCân phối hợp nhắc điều trị phối cho cáchợp bệnh cho nhân có bệnh nguy nhân có nguy cao cao Phụ lục Sơ đồ Quy trình tầm sốt viêm gan siêu vi B trước dùng thuốc sinh học 600 CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC OMALIZUMAB MỤC ĐÍCH Thống cách thức sử dụng quản lý thuốc Omalizumab Bệnh viện Da Liễu TPHCM PHẠM VI ÁP DỤNG Quy trình áp dụng khoa: Khám bệnh, Lâm sàng 1, Lâm sàng 2, Xét nghiệm, Dược; phịng Kế hoạch-Tổng hợp NỘI DUNG QUY TRÌNH 3.1 Tiếp nhận bệnh nhân khoa Khám bệnh - Bệnh nhân đến khám khoa khám bệnh - Bác sĩ khám, tư vấn cho định dùng thuốc bệnh nhân thỏa tiêu chí sau: + Từ 12 tuổi trở lên + Mày đay tự phát mạn tính không đáp ứng đầy đủ với thuốc kháng histamin H1 - Không sử dụng Omalizumab trường hợp: + Bệnh nhân mẫn cảm với Omalizumab hay thành phần thuốc + Bệnh nhân bị nhiễm giun sán không đáp ứng với điều trị + Thận trọng: bệnh nhân bị bệnh tự miễn, bệnh qua trung gian phức hợp miễn dịch các bệnh nhân bị suy gan suy thận, phụ nữ có thai cho bú 3.2 Khai thác tiền sử bệnh làm xét nghiệm sàng lọc - Khi bệnh nhân chấp thuận dùng thuốc, bác sĩ khai thác tiền sử bệnh (nhiễm giun sán, bệnh tự miễn, bệnh qua trung gian phức hợp miễn dịch, suy gan, suy thận, có thai, cho bú…) định làm xét nghiệm sàng lọc - Chỉ định làm xét nghiệm sàng lọc: + Cơng thức máu + Xét nghiệm kí sinh trùng CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC 601 2019 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU - Khi có kết xét nghiệm tầm sốt giới hạn bình thường, bệnh nhân kê đơn để tiêm thuốc Trường hợp xét nghiệm bất thường, cân nhắc mức độ nặng bệnh tác dụng phụ thuốc mang lại 3.3 Lập Hồ sơ bệnh án ngoại trú - Bác sĩ tham vấn cho bệnh nhân vấn đề bắt buộc phải tránh thai thời gian điều trị Omalizumab bệnh nhân phải ký đồng thuận tránh thai biện pháp an toàn - Bác sĩ lập Hồ sơ bệnh án: hồ sơ bệnh án ngoại trú hồ sơ dùng cho thuốc sinh học, định dùng thuốc theo Phác đồ điều trị phê duyệt chịu trách nhiệm quản lý trình sử dụng thuốc bệnh nhân - Liều: 300 mg tuần lần Có thể kiểm sốt triệu chứng bệnh số bệnh nhân với liều 150 mg bốn tuần lần - Đánh giá trước tiêm: + Dấu hiệu sinh tồn (Nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, mạch…) + Cân nặng + Kiểm tra kết xét nghiệm sàng lọc: Cơng thức máu, kí sinh trùng 3.4 Tiêm thuốc theo dõi bệnh nhân - Bệnh nhân đóng tiền tiêm thuốc khoa Điều dưỡng tiêm thuốc báo với khoa Dược đem thuốc lên để tiêm trực tiếp xuống lấy thuốc lên để tiêm (đối với khoa lâm sàng) - Điều dưỡng chuẩn bị trang thiết bị cần thiết để tiêm thuốc - Tiêm thuốc theo hướng dẫn - Tiếp tục theo dõi bệnh nhân vòng 30 phút sau tiêm, không xảy tác dụng phụ (phát ban, ngứa, mày đay, tăng tiết mồ hôi, khô da, nhức đầu, chóng mặt, ngủ, buồn ngủ, b̀n nơn, tiêu chảy, đau bụng, khó tiêu, mệt mỏi, đau ngực, sớt, đau cơ, đau khớp, khó thở, đánh trống ngực, nhịp tim chậm…) cho bệnh nhân kèm theo lời dặn dò, hẹn lịch tiêm thuốc + Dặn dị bệnh nhân: ● Thơng báo cho bác sĩ có phản ứng bất thường, tác dụng phụ ● Tránh thai (đối với bệnh nhân nữ) - Bác sĩ tổng kết bệnh án sau kết thúc đợt điều trị lưu hồ sơ tạm khoa 602 CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 3.5 Theo dõi điều trị - Đánh giá hiệu dựa điểm số mức độ ngứa (ISS), điểm số hoạt động mày đay UAS7, triệu chứng lâm sàng phát ban, phù mạch, tự đánh giá chất lượng sống bệnh nhân - Thời gian để đánh giá hiệu điều trị sau tháng - Tầm sốt nhiễm kí sinh trùng nghi ngờ 12 tháng 3.6 Lưu Hồ sơ bệnh án - Các khoa có trách nhiệm lưu giữ hồ sơ bệnh án Sau tháng bệnh nhân không tiếp tục điều trị thay đổi phương pháp điều trị khác đóng hồ sơ bệnh án lưu phịng KHTH LƯU ĐỒ Q TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC Tiếp nhận bệnh nhân Khoa khám bệnh Lập hồ sơ bệnh án Lãnh thuốc Khoa Dược Tiêm thuốc theo dõi bệnh nhân Hẹn lịch tiêm thuốc đợt sau Lưu trữ hồ sơ bệnh án CHƯƠNG 16: QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC SINH HỌC 603 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC CHI NHÁNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Địa chỉ: 699 Trần Hưng Đạo - Phường - Quận Điện thoại: 028.3923 5648 Email: cnxuatbanyhoc@gmail.com HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU Chịu trách nhiệm xuất TỔNG GIÁM ĐỐC CHU HÙNG CƯỜNG Chịu trách nhiệm nội dung BSCKI NGUYỄN TIẾN DŨNG Biên tập: Sửa in: Trình bày bìa: Kỹ thuật vi tính: TS.BS TỪ THÀNH TRÍ DŨNG TỪ THÀNH TRÍ DŨNG MAI XUÂN HOÀI MAI XUÂN HOÀI Đối tác liên kết xuất bản: TS.BS NGUYỄN TRỌNG HÀO In 1.000 khổ 19 x 26.5cm Công ty Cổ phần Thương mại In Nhật Nam, 007 Lơ I, KCN Tân Bình, phường Tây Thạnh, quận Tân Phú Xưởng in: 410 Tân Kỳ Tân Quý, phường Sơn Kỳ, quận Tân Phú, TP Hồ Chí Minh Số xác nhận đăng ký xuất bản: /CXBIPH/1-81/YH ngày 12/6/2019 Quyết định xuất số: /QĐ-XBYH ngày 08/7/2019 In xong nộp lưu chiểu năm 2019 Mã ISBN: 978-604-66- ... Isotretinoin Bảng Điều trị lichen phẳng da HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 CHƯƠNG 1: BỆNH DA SẨN VẢY VÀ BỆNH CHÀM 41 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 VẢY PHẤN DẠNG... 1) 8.2 Điều trị lichen phẳng da (xem Bảng 2) 38 CHƯƠNG 1: BỆNH DA SẨN VẢY VÀ BỆNH CHÀM HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 8.3 Điều trị phối hợp - Điều trị tình trạng nhiễm trùng... BỆNH DA SẨN VẢY VÀ BỆNH CHÀM HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH DA LIỄU 2019 - Azathioprine: 2,5 mg/kg/ngày - Mycophenolate mofetil: - g/ngày 5.2.2 Điều trị triệu chứng Điều trị chỗ: - Da khơ,