CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ THEO TT512017 BYT Sốc phản vệ: tai nạn, rủi ro, biến cố không mong muốn trong quá trình dùng thuốc điều trị và trong sinh hoạt hàng ngày… Tần suất ≈ 0,5 – 5.5 % dân số, tỷ lệ xuất hiện ngày càng tăng, xã hội đặc biệt quan tâm vì có nhiều NB tử vong đáng tiếc. Tỷ lệ tử vong ước tính khoảng 0.65% 2%. Thực tiễn xử trí cấp cứu sốc phản vệ còn nhiều bất cập vì: Điều dưỡng không thể chẩn đoán được sốc phản vệ để dùng thuốc... Và Bác sĩ không thể có mặt kịp thời để quyết định chẩn đoán và xử trí.

1 CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ BS CKII NGUYỄN THẾ KHƠI NỘI DUNG TRÌNH BÀY 2 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỊNH NGHĨA, SINH LÝ BỆNH, PHÂN LOẠI PHẢN VỆ CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ XỬ TRÍ PHẢN VỆ DỰ PHỊNG PHẢN VỆ I ĐẶT VẤN ĐỀ  Sốc phản vệ: tai nạn, rủi ro, biến cố khơng mong muốn:  Trong q trình dùng thuốc điều trị: tiêm truyền, uống, bôi, …  Trong sinh hoạt: sử dụng thực phẩm, bị côn trùng đốt, …  Tần suất ≈ 0,5 – 5.5 % dân số, tỷ lệ xuất ngày tăng, xã hội đặc biệt quan tâm có nhiều NB tử vong đáng tiếc Tỷ lệ tử vong ước tính khoảng 0.65% - 2% (1)  Thực tiễn xử trí cấp cứu sốc phản vệ nhiều bất cập…  Điều dưỡng khơng thể chẩn đốn sốc phản vệ để dùng thuốc  Bác sĩ khơng thể có mặt kịp thời để định chẩn đốn xử trí Ben-Shoshan M, Clarke AE Anaphylaxis: past, present and future Allergy 2011 Jan;66(1):1-14 doi: 10.1111/j.1398-9995.2010.02422.x PMID: 20560905 NỘI DUNG TRÌNH BÀY 4 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỊNH NGHĨA, SINH LÝ BỆNH, PHÂN LOẠI PHẢN VỆ CHẨN ĐỐN PHẢN VỆ XỬ TRÍ PHẢN VỆ DỰ PHỊNG PHẢN VỆ II ĐỊNH NGHĨA Phản vệ (Anaphylaxis) phản ứng mẫn toàn thân nghiêm trọng, đe dọa tính mạng; đặc trưng khởi phát nhanh chóng với vấn đề đường thở, hô hấp tuần hồn đe dọa tính mạng thường, lúc kèm với thay đổi da niêm mạc Cardona et al World Allergy Organization Journal (2020) 13:100472 II ĐỊNH NGHĨA (tt) CÁC THUẬT NGỮ DỄ GÂY NHẦM LẪN  Phản ứng phản vệ - Anaphylactic reactions  Phản ứng dạng phản vệ - Anaphylactoid reactions  Phản vệ - Anaphylaxis Nghĩa rộng Anaphylaxis – trình tiến triển đe doạ tính mạng phản ứng phản vệ (Anaphylactic reactions) Nghĩa hẹp Anaphylaxis – giai đoạn phản ứng phản vệ (anaphylactic reactions) có kèm theo tình trạng tụt huyết áp: sốc phản vệ (Anaphylactic shock) II ĐỊNH NGHĨA (tt) PHẢN ỨNG DẠNG PHẢN VỆ LÀ GÌ? Anaphylactoid hay Pseudoanaphylaxis gọi dạng hay giả phản vệ phản ứng có hậu tương tự phản ứng phản vệ khác chế giải phóng chất trung gian (mediators):  Anaphylactic: mediators giải phóng qua đáp ứng miễn dịch nên coi immunologic anaphylaxis  Anaphylactoid: mediators giải phóng khơng qua đáp ứng miễn dịch mà phân hủy tế bào mast basophil trực tiếp tác nhân thuốc cản quang, NSAIDs, thuốc gây tê cục bộ, thuốc kháng thể đơn dịng tác nhân hóa trị liệu, nên coi non-immunologic anaphylaxis (1) ⇒ Non-immunologic anaphylaxis WAO khuyến cáo dùng Pseudoanaphylaxis Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, Cardona V, Ebisawa M, El-Gamal YM, et al International consensus on (ICON) anaphylaxis World Allergy Organ J 2014;7(1):9 thay cho danh pháp cũ Anaphylactoid hay III CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH PHẢN VỆ III CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH PHẢN VỆ (tt) 10 III CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH PHẢN VỆ (tt) CƠ CHẾ PHẢN ỨNG PHA MUỘN XI HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ PHẢN VỆ MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT (tt) 38 Phản vệ gây mê, gây tê phẫu thuật: a) Những trường hợp thường khó chẩn đốn b) Ngay nghi ngờ phản vệ, lấy máu định lượng tryptase thời điểm chẩn đoán c) Thuốc kháng độc (nhũ dịch lipid) kết hợp với adrenalin khơng thể biết chế phản ứng nguyên nhân ngộ độc hay dị ứng đ) Dùng thuốc kháng độc nhũ dịch lipid tiêm tĩnh mạch Lipofundin 20%, Intralipid 20% tiêm nhanh tĩnh mạch, có tác dụng trung hịa độc chất thuốc gây tê tan mỡ vào tuần hoàn Liều lượng sau: - Người lớn: tổng liều 10ml/kg, bolus 100ml, truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút - Trẻ em: tổng liều 10ml/kg, bolus 2ml/kg, truyền tĩnh mạch 0,2-0,5ml/kg/phút Trường hợp nặng, nguy kịch tiêm lần bolus cách vài phút NỘI DUNG TRÌNH BÀY 39 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỊNH NGHĨA, SINH LÝ BỆNH, PHÂN LOẠI PHẢN VỆ CHẨN ĐỐN PHẢN VỆ XỬ TRÍ PHẢN VỆ DỰ PHÒNG PHẢN VỆ XII THỬ TEST DA 40 Chỉ tiến hành test da trước sử dụng thuốc, vaccine, sinh phẩm dị nguyên người bệnh có tiền sử dị ứng với dị nguyên dị nguyên có liên quan khơng có thuốc thay Khi thử test phải có sẵn phương tiện cấp cứu phản vệ Việc thử test da phải theo quy trình kỹ thuật XIII DỰ PHỊNG PHẢN VỆ 41 Chỉ định đường dùng thuốc phù hợp nhất, tiêm không sử dụng đường dùng khác Không phải thử phản ứng cho tất thuốc trừ trường hợp có định bác sĩ Không kê đơn thuốc, định dùng thuốc dị nguyên biết rõ gây phản vệ cho người bệnh Tất trường hợp phản vệ phải báo cáo Trung tâm Quốc gia Thông tin Thuốc Theo dõi ADR Bác sĩ, nhân viên y tế phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, dị nguyên người bệnh trước kê đơn định sử dụng thuốc (phải ghi vào sổ khám bệnh, bệnh án, giấy viện, giấy chuyển viện) XIII DỰ PHÒNG PHẢN VỆ (tt) 42 Khi xác định thuốc dị nguyên gây phản vệ, bác sĩ, nhân viên y tế phải cấp cho người bệnh thẻ theo dõi dị ứng ghi rõ tên thuốc dị nguyên nhắc người bệnh mang theo khám, chữa bệnh Adrenalin thuốc thiết yếu, quan trọng hàng đầu, sẵn có để sử dụng cấp cứu phản vệ Nơi có sử dụng thuốc, xe tiêm phải trang bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu phản vệ Mọi sở khám bệnh, chữa bệnh phải có hộp thuốc cấp cứu phản vệ 10 Bác sĩ, nhân viên y tế phải nắm vững kiến thức thực hành cấp cứu phản vệ theo phác đồ 11 Trên phương tiện giao thông công cộng cần trang bị hộp thuốc cấp cứu PV 43 Tình tham khảo 44 BN nữ 30 tuổi, thai lần 2, đẻ khó phải mổ; Tiến hành phẫu thuật Sau mổ dùng thuốc giảm đau: feldene (NSAID) tĩnh mạch • Sau tiêm HA tăng 170/90mmHg, M 120l/p; khó thở, thở rít, khị khè, phù mi mắt, nói câu ngắn, … • Tiền sử: hay bị dị ứng loại thức ăn • Xử trí? – Tiêm Adrenalin? – Kháng Histamin? – Corticoid? – Truyền dịch? – Khí dung? Salbutamol? Diaphyllin? – Hạ huyết áp? Tình tham khảo 45 • Xử trí thực tế: – BS cho ống Dimedrol 10mg (TDD), lọ Solumedrol 40mg (TMC) – Khơng dùng adrenalin HA cao – Kết quả: khó thở dội, ngạt thở (khơng nói nữa, tím, M 140 l/p, HA 170/100) Xin ý kiến tham vấn chuyên gia – Điều trị : Adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục, sau phút nói câu dài hơn, dễ thở hơn, HA giảm 160/100, mạch 120 l/p – Sau 10 phút, dễ thở hơn, nói câu dài 4-5 từ, HA giảm 150/100, đỡ phù mặt Tình tham khảo 46 Bàn luận: – Khó thở cấp cứu, adrenalin có định tuyệt đối co thắt phế quản dị ứng (khơng thể khí dung khơng thở được), không ngại tăng huyết áp suy hô hấp phải xử trí – Liều thuốc phụ thuộc đáp ứng bệnh nhân, khơng có cơng thức cố định – Phải coi cấp cứu phản vệ giống cấp cứu ngừng tuần hồn Tình tham khảo 47 BN nữ, đến Thẩm Mỹ Viện X mổ cắt da thừa sau liệu trình giảm ký chữa béo phì Tiền sử khơng có đặc biệt • BS chưa mổ, gây tê chỗ với lidocain 2% 20 ml hịa lỗng 80ml NaCl 0.9% (chưa tiêm hết thuốc) đột ngột BN có co giật, tim rời rạc đẳng điện • BS xử trí cấp cứu ngưng tim với CPR, tiêm TM 54 mg adrenalin sốc điện 02 lần không hiệu BN tử vong Tình tham khảo 48 • Bàn luận: • Sốc phản vệ gây ngưng tim? • Ngộ độc thuốc tê? • Nếu gặp hồn cảnh tương tự ta phải làm gì? ⇒ Bolus Intralipid 20% ml/kg (có thể lập lại) Sau truyền TM 0,2 – 0,5 ml/kg/p (tổng liều 10 ml/kg) Bài báo 49 50 KẾT LUẬN  Phản ứng phản vệ diện đâu với loại thuốc dị nguyên  Diễn biến lâm sàng phong phú, phức tạp, khó lường trước  Cần nhận biết sớm tình phản vệ xảy ra, đồng thời sẵn sàng cấp cứu kịp thời hiệu  Adrenalin thuốc cứu sống người bệnh 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO Thông tư số 51/2017/TT-BYT Hướng dẫn phịng, chẩn đốn xử trí phản vệ Ben-Shoshan M, Clarke AE Anaphylaxis: past, present and future Allergy 2011 Jan;66(1):1-14 doi: 10.1111/j.1398-9995.2010.02422.x PMID: 20560905 Cardona et al World Allergy Organization Journal (2020) 13:100472 http://doi.org/10.1016/j.waojou.2020.100472 52 ... LOẠI PHẢN VỆ CHẨN ĐỐN PHẢN VỆ XỬ TRÍ PHẢN VỆ DỰ PHỊNG PHẢN VỆ VII HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ 17 VII HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ (tt) 18 VII HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ (tt) 19 VIII CHẨN ĐOÁN... PHÂN LOẠI PHẢN VỆ CHẨN ĐỐN PHẢN VỆ XỬ TRÍ PHẢN VỆ DỰ PHỊNG PHẢN VỆ IX HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CẤP CỨU PHẢN VỆ (TT 51/2017/TT-BYT) 25 Nguyên tắc chung Tất trường hợp phản vệ phải phát sớm, xử trí khẩn... 4 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỊNH NGHĨA, SINH LÝ BỆNH, PHÂN LOẠI PHẢN VỆ CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ XỬ TRÍ PHẢN VỆ DỰ PHỊNG PHẢN VỆ II ĐỊNH NGHĨA Phản vệ (Anaphylaxis) phản ứng mẫn tồn thân nghiêm trọng, đe dọa tính mạng;